WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОТЫ ВЛАГАЛИЩА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БАДАЕВА АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОТЫ ВЛАГАЛИЩА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ,

РОДАХ И ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Волков Валерий Георгиевич Воронеж – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ..………………………......... 4 ВВЕДЕНИЕ...…………………………………………………………........ 5-10 Глава БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ТЕЧЕНИЕ I.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА

СЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………….. 11-30

1.1. Бактериальный вагиноз как одна из причин послеоперационных осложнений

1.2. Послеоперационные осложнения после кесарева сечения…………. 23-30 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………. 31-38 Глава КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА III.

ОСБЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ………………………...………. 39-48 Глава IV. НАРУШЕНИЕ МИКРОБИОТЫ ВЛАГАЛИЩА И

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У

ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ТЕРАПИИ………………………………………………………………… 49-110

4.1. Оценка состояния влагалищного биотопа у беременных до и после лечения….………………………..…………………..……………... 49-55

4.2. Особенности течения беременности и родов и состояния новорожденных у обследованных пациенток ……………….…………. 55-64 Патоморфологическая оценка последов

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР – абсолютный риск БВ — бактериальный вагиноз ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГСО — гнойно-септические осложнения ДИ – доверительный интервал ИППП – инфекции, передающиеся половым путем КОЕ — колониеобразующая единица КС — кесарево сечение ОАГА – осложненный акушерско-гинекологический анамнез ОР — относительный риск ОШ – отношение шансов ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭ — послеродовой эндометрит ТОПЦ — Тульский областной перинатальный центр УАР — уменьшение абсолютного риска УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС — центральная нервная система ЧПНЛ — число пациентов, нуждающихся в лечении ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Кесарево сечение (КС) в настоящее время, как в России, так и за рубежом, является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций [4,10,36,87,133]. Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет 21,0%, то есть каждый пятый ребенок рождается оперативным путем [5,41,55,87,140].

Согласно данным О.Р. Баева, частота инфекционных осложнений после операции кесарево сечение достигает 47,7%, а риск эндометрита увеличивается в 10 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути [10]. Несмотря на широкое использование антибактериальных препаратов, количество гнойносептических осложнений (ГСО), после планового оперативного родоразрешения не имеет тенденции к снижению [1,9,17,64,99,115].

Наиболее значимыми возбудителями ГСО являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов [3,6,33,86]. Среди аэробных возбудителей ПЭ часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%) [3,6,39,54,90,153].

Отмечается также высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами Основными представителями анаэробной флоры при [49,60,83,86,121].

эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки - в 36%, пептострептококки - в 25%) [12,15,21,63,84]. В структуре причин развития ГСО после КС многими авторами рассматривается наличие БВ у беременной [2,68,79,94,118]. Инфицирование внутриутробное и постнатальное, послеродовые воспалительные заболевания многие авторы связывают с инфекционновоспалительными заболеваниями влагалища, частота которых среди беременных составляет 34-86% [12,63,86,121,153]. При этом на БВ приходится 30%-50% [16,74,82,86,93,121,136,157]. Проведенные масштабные исследования в Западной Европе показали распространенность у беременных женщин БВ и кандидозного вульвовагинита в 12-20% и 20-35%, соответственно, тогда как в США лидирующее место занимает БВ, на долю которого приходится 40-50% всех вульвовагинитов [130,135,137,142,145,151,156].

Заболеваемость БВ имеет различия в зависимости от страны [13,31,80,92,115,132,155]. Так, частота БВ среди беременных стран Запада составила 14-21%; среди японок в Азии – 13,6%, среди тайских женщин – 15,9% и среди женщин Индонезии – 18% [8,122,128,131,134,144]. В литературе имеются противоречивые данные [28,60,84,100,148,152]. Одни авторы указывают, что при беременности заболевание встречается у 15-20% женщин [50,103,154], являясь одним из трех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы, составляя среди них 30—35%, наряду с вагинальным кандидозом (20—25%) и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis (5—25%) [15,66,116,147]. Другие выявили нарушения микробиоты влагалища у 10-30% всех беременных женщин, причем 50% из них не имели никаких симптомов [7,11,72,86,106,143].

У пациенток акушерской клиники, страдающих бактериальным вагинозом, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2-4,2 раза [17,20,37,71,110,124,153]. Так, послеабортный эндометрит у пациенток с вагинозом развивается в 3 раза, а локализованные гнойно-септические осложнения после родов наблюдаются в 2,2-5,8 раза чаще [30,48,58,64,73,105].

Актуальность проблемы ГСО в акушерстве определяется отсутствием специфической картины воспаления при инфицированности некоторыми видами микроорганизмов [1,84,99,142,157]. Так, БВ у беременных, имеющий торпидное, а зачастую бессимптомное течение, затрудняет диагностику этого заболевания, что способствует возникновению серьезных осложнений в течение беременности и состоянии плода [10,33,87,104,113,145].

В настоящее время стало очевидным, что представление о вагинальных инфекциях как о сугубо изолированных процессах, которые не влекут за собой нарушений репродуктивного здоровья и осложнений беременности, ушло в прошлое [2,18,35,81,94,107]. Неоспоримым является факт зависимости БВ и преждевременных родов [22,67,102,129], преждевременного излития околоплодных вод [46,65,125], внутриутробного инфицирования плода а также послеродовых гнойно-септических осложнений [32,126,150], [34,40,52,153].

Таким образом, изучение возможных этиологических факторов и факторов риска развития послеоперационных осложнений после операции кесарево сечение должно иметь системный подход [3,29,42,85,123]. Разработка новых подходов к диагностике и лечению бактериального вагиноза среди беременных позволит оптимизировать изучение и стратегию преодоления проблемы осложнений после операции кесарева сечения.

Цель исследования Улучшить течение послеоперационного периода после оперативного родоразрешения у пациенток с бактериальным вагинозом путем оптимизации предоперационной подготовки.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития бактериального вагиноза у беременных и провести сравнительное изучение состояния влагалищного биотопа перед плановым родоразрешением в зависимости от лечения.

2. Определить особенности течения и родов и состояния новорожденного от женщин с бактериальным вагинозом до и после терапии.

3. Изучить патоморфологические особенности последов от родильниц с нарушением микробиоты влагалища, получавших предоперационную подготовку.

4. Оценить течение послеоперационного периода после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом до и после лечения и определить вероятность развития осложнений.

Научная новизна Впервые с использованием доказательной медицины проведен анализ эффективности лечения бактериального вагиноза в качестве предоперационной подготовки к кесареву сечению у беременных на сроке 37 недель.

Установлены особенности состояния влагалищного биоценоза у беременных с нарушениями влагалищного биотопа под действием терапии.

Оценены патоморфологические особенности строения последов у женщин с дисбиозом влагалища.

Впервые произведен расчет вероятностей послеоперационных осложнений у пациенток с бактериальным вагинозом.

Практическая значимость Практическая ценность работы состоит в том, что по результатам исследования подтверждена необходимость обследования беременных в сроке 37 недель на бактериальный вагиноз для проведения своевременного лечения в целях снижения послеоперационных осложнений при операциях кесарева сечения.

Научно обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике бактериального вагиноза во время беременности в рамках предоперационной подготовки перед плановым кесаревым сечением.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бактериальный вагиноз является значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений кесарева сечения и патоморфологических изменений в последе.

2. Лечение бактериального вагиноза на сроке 37 недель в качестве предоперационной подготовки перед плановым кесаревым сечением статистически значимо снижает риск развития осложнений послеоперационного периода.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому наблюдению и комплексному обследованию, амбулаторному и стационарному ведению 202 пациенток, включенных в исследование. Также автором лично проведен анализ полученных данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, произведена обработка собранной информации при помощи статистического анализа. Интерпретация полученных данных, выводы являются результатом самостоятельных исследований автора.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации внедрены к клиническую практику родильного дома и женской консультации ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и МУЗ «Родильный дом №1 г.

Тулы».

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов на курсах тематического усовершенствования.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на конгрессе «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2013); XXIII European Congress (Франция, Париж, 2012); ежегодной конференции Perinatal Medicine профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2012), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), на I международном конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию ак. РАМН В.А. Таболина и VI ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» (протокол №2 от 24 сентября 2014 года).

–  –  –

Структура и объем диссертации Диссертация построена по традиционному принципу в монографическом стиле, изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику обследованных беременных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 157 литературных источников, из них 128 отечественных авторов и 29 иностранных исследователей.

Работа иллюстрирована 56 таблицами и 20 рисунками.

ГЛАВА I. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ТЕЧЕНИЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Бактериальный вагиноз как одна из причин послеоперационных осложнений Инфекционно–воспалительные заболевания женских половых органов, вызываемые различными возбудителями, передаваемыми половым путем, или неспецифической микрофлорой, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [11,29,59,76,153].

Изучение микроэкологии влагалища (вагинального биотопа) начатое более 100 лет тому назад А. Дедерлейном, показало, что это очень сложная, многокомпонентная, гормональнозависимая и легко ранимая экосистема [8,60,122,147].

Она находиться в состоянии динамического равновесия с иммунной системой организма-хозяина и определяется следующими факторами:

уровнем гликогена в клетках эпителия влагалища, который в свою очередь связан с функциональным состоянием яичников, концентрацией лактофлоры, рН влагалищного содержимого, состоянием местного иммунитета Многочисленные исследования оппортунистической [19,78,119,132,153].

инфекции влагалища позволили выявить спектр заболеваний, обусловленных нарушением его микробиоциноза, представляющего собой единую экологическую систему, заселенную популяцией различных микроорганизмов, находящихся в синергических или конкурентных отношениях [2,43,100,107,119].

До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам [13,15,50,92,134]. В 1955 году H.L. Gardner и C.D.

Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым «неспецифическим бактериальным вагинитом» [16,80,127,139,152].

Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись в снижении количества молочнокислых бактерий и колонизации влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis В 1963 году этот микроорганизм переименовали в [2,3,30,44,85,149].

Corinebacterium vaginitis, а в 1980 году ему присвоили имя Gardnerella vaginalis в честь H.L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии [8,24,90,144].

Неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам – заболеваниям, вызванным Gardnerella vaginalis [25,47,90,122,149]. Однако позднее было установлено, что Gardnerella vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 40% здоровых женщин и что Gardnerella vaginalis являются не единственными возбудителями данного заболевания [28,45,53,70,96,138].

Значимость влагалищной инфекции определяется тем, что она затрагивает орган репродуктивной системы и, следовательно, оказывает влияние на репродуктивную функцию [12,28,60,69,98,155].

Бактериальный вагиноз – это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатно–анаэробных бактерий [16,28,89,92,114]. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) – вагиноз [2,3,11,63,119,141].

Резкое снижение кислотности среды влагалища и концентрации лактобацилл осуществляется не одним патогенным микроорганизмом, а совокупностью нескольких, вследствие чего бактериальный вагиноз является полимикробным заболеванием [2,12,49,78,99,141].

По определению многих авторов, бактериальный вагиноз - это дисбиоз биотопа влагалища, вызванный усиленным ростом преимущественно таких бактерий, как Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus genitalium et hominis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus достигающих количества 1010-1011 КОЕ\мл, и резким снижением spp., концентрации Н2О2-продуцирующих лактобактерий с одновременным увеличением количества атипичных лактобацилл [15,66,70,92,121,138,146].

Сложность в объяснении причин, вызывающих БВ, заключается в том, что не существует единого возбудителя заболевания, а микроорганизмы, вовлеченные в патологический процесс, зачастую встречаются и при нормоценозе влагалища;

большинство симптомов – субъективно, течение процесса – непатогномонично, и лишь тщательное обследование может позволить в большинстве случаев объективно оценить состояние пациентов и отдифференцировать этот патологический процесс от других [7,32,74,96,100,126,131,149].

В настоящее время БВ связывают в основном с такими облигатными анаэробами, как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginalis [32,93,102,107,144]. Это наиболее частые этиологические факторы развития дисбиотических состояний [53,67,96]. При проведении количественной оценки выявления Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Atopobium vaginalis, основанной на ПЦР в режиме реального времени для диагностики дисбиоза влагалища, было установлено, что качественное выявление данных анаэробов без количественной оценки не оправдано [8,11,65,74,92,135].

Gardnerella vaginalis чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину [2,60,103,138]. Цефалоспорины и аминогликозиды менее активны [60,62,100,136]. Приблизительно половина штаммов Gardnerella vaginalis резистентна к тетрациклину [62,119,138]. Препараты группы метронидазола достаточно эффективны в отношении простейших: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis; некоторых грамположительных микроорганизмов: Clostridium perffringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., а также грамотрицательных анаэробов: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens) и всех штаммов Gardnerella vaginalis, особенно in vivo [11,32,45,96,132].

По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте [22,30,90,114,126,139].

Частота бактериального вагиноза зависит от контингента обследованных женщин Среди женщин репродуктивного возраста [7,18,49,80,121,147].

бактериальный вагиноз встречается у 21—64% [65,92,119,157]. Частота БВ составляет 17–19% в клиниках планирования семьи и среди студентов [15,28,34,80,96,134]. Среди женщин с воспалительными заболеваниями женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40–60%, у беременных – 20–25% [3,7,35,70,121,139,156].

К факторам, приводящим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь длительное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно–кишечного тракта [31,43,49,74,102]. По данным ряда авторов, практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются нарушения микроэкологии кишечника [49,102,132].

Таким образом, можно предположить наличие единого дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его в репродуктивной и пищеварительной системе [60,85,92,121]. Кроме того, БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет) [8,17,100,155]. Возникновение БВ может быть обусловлено также и перенесенными или сопутствующими воспалительными заболеваниями женских половых органов [18,49,65,96,132]. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются вагиниты – до 65% [13,103,114,139].

В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами [25,32,53,80,126].

метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки [25,80,126]. На базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было обследовано 128 женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения из половых путей (средний возраст 24,3±0,9 года) [80,126]. Впервые выявленный БВ отмечен у 59,4% женщин (1 группа), тогда как рецидивирующий в течение 2–х и более лет БВ выявлен у 40,6% женщин (2 группа) [80,128]. Анализ состояния шейки матки показал, что в 1–й группе пациенток с БВ нормальная зона трасформации выявлена у 64,3%, тогда как во 2–й группе – у 29,3% женщин; эктопия шейки матки с нормальной зоной трансформации выявлена у 21,4% в 1–й группе и у 31,7% во 2–й группе;

атипическая зона трасформации – у 7,1% и 19,5% соответственно; лейкоплакия шейки матки – у 7,1% и 14,6%; неоплазия I–II степени выявлена во 2–й группе пациенток [80,126,128]. На основании проведенных исследований можно предположить, что длительно текущий с частыми рецидивами БВ приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего создаются предпосылки для развития в ней патологических состояний [16,47,81,115,137].

БВ в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и лейкоцитов во влагалищном отделяемом [7,11,46,89,107,149]. Отсутствие лейкоцитарной реакции некоторые авторы связывают с продуктом метаболизма бактерий рода – сукцинатом, присутствующим в высоких Bacteroides концентрациях в вагинальных образцах у женщин с БВ, и с гемолизином гарднерелл, которые нарушают функциональную активность лейкоцитов и тем самым предотвращают выраженную воспалительную реакцию [8,43,68,93,114,153].

Особенный интерес представляет изучение распространенности бактериального вагиноза у беременных [2,19,46,93,102,127,143].

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов [28,60,93,106,115,136].

В вопросе влияния гормональных изменений во время беременности на количественный и качественный состав микроорганизмов до сих пор нет единого взгляда [2,12,19,28,60,93,127,141].

Одни авторы считают, что под действием прогестерона в 1-2 триместрах беременности происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия, что способствует расщеплению гликогена лактобактериями в многослойном эпителии до молочной кислоты и обеспечивает поддержание нормального рН влагалищной среды, что приводит к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных бактерий, по мере увеличения срока беременности [30,67,92,119]. Однако в связи с постоянно низким показателем рН создаются благоприятные условия для количественного увеличения некоторых микроорганизмов транзиторной группы, таких как генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы (до 25-30%) [25,96,103,116,144].

К моменту родов у здоровых беременных женщин снижается уровень микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании лактобацилл, и ребенок рождается в условиях преобладания ацидофильных бактерий, обеспечивающих колонизационную резистентность родового канала [28,74,103,135].

После нормальных родов состав микрофлоры влагалища и цервикального канала значительно изменяется, что обусловлено резким снижением уровня эстрогенов, появлением лохий, травм и послеоперационным применением антибактериальных препаратов [26,61,86,126,153]. Отмечается существенное увеличение состава большинства групп бактерий, а число анаэробных видов на одну культуру возрастает с 2,5 в III триместре беременности до 4,9 на 3-й день после родов [38,47,100,105,146]. По мнению других авторов, во время беременности, когда происходит перестройка гормонального статуса в сторону превалирования гестагенов, и под их влиянием изменяется секреция шеечной слизи, увеличивается уровень рН, что приводит к смене микрофлоры влагалища и размножению условно-патогенной микрофлоры, которая характерна для нормы, но при увеличении популяции способна вызвать развитие воспалительных процессов [11,43,68,102,134,153].

Возникает «замкнутый круг»: с одной стороны, повышается кислотность влагалищной среды, что вызывает размножение анаэробной микрофлоры, а она, в свою очередь, вытесняет лактобактерии, которые способны поддерживать кислотность влагалища на необходимом уровне [2,8,60,80,96,119]. Таким образом, развивается БВ [2,7,60,119].

Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов и т.д. [2,8,23,51,101,147].

Инфицирование внутриутробное и постнатальное, послеродовые воспалительные заболевания многие авторы связывают с инфекционновоспалительными заболеваниями влагалища, частота которых среди беременных составляет 30-80%, на БВ приходится до 50% [12,63,86,121,153]. Проведенные масштабные исследования в Западной Европе показали распространенность у беременных женщин БВ и кандидозного вульвовагинита в 12-20% и 20-35%, соответственно, тогда как в США лидирующее место занимает БВ, на долю которого приходится 40-50% всех патологических процессов во влагалище [130,135,137,142,145,151,156].

Заболеваемость БВ имеет различия в зависимости от страны [13,31,80,92,115,132,155]. Так, частота БВ среди беременных стран Запада составила 14-21%; среди японок в Азии – 13,6%, среди тайских женщин – 15,9% и среди женщин Индонезии – 18% [8,122,128,131,134,144].

В доступной мировой литературе имеются противоречивые данные Одни авторы установили, что при беременности [28,60,84,100,148,152].

заболевание встречается у 15-20% женщин, являясь одним из трех наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы, составляя среди них 30—35%, наряду с вагинальным кандидозом в 20—25% наблюдений и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis от 5% до 25% случаев [28,50,81,100,152]. Другие выявили заболевание у 10-30% всех беременных женщин, причем 50% из них не имеют никаких симптомов [60,84,135,139,153,156].

По данным ряда исследователей, при обследовании беременных женщин в сроке до 20 недель беременности бактериальный вагиноз выявили у 16% [15,20,33,49,65,100].

Исследования последних лет показали, что инфекция нижнего отдела репродуктивного тракта может привести к развитию хориоамнионита, дородовому излитию околоплодных вод, возникновению преждевременных родов, развитию послеродовых гнойно-септических заболеваний, особенно у пациенток с оперативным родоразрешением [23,51,77,84,101,120,154].

Высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище пациенток, страдающих БВ, является фактором риска проникновения бактерий в более высокие отделы мочеполовой системы [11,19,32,50,72,96].

У пациенток акушерской клиники, страдающих бактериальным вагинозом, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2-4,2 раза [15,37,41,57,83,122]. Эндометрит после родов у пациенток с вагинозом развивается в 3 раза, а локализованные гнойно-септические осложнения после родов наблюдаются в 2,2-5,8 раза чаще [3,27,38,64,94,121,144].

Клиническая значимость и актуальность данной проблемы в акушерстве определяется трудностью диагностики БВ и последующим развитием серьезных осложнений в течении беременности и состоянии плода, что объясняется отсутствием специфической картины воспаления при этом заболевании у беременных и торпидным, а зачастую, бессимптомным течением БВ [22,43,72,86,93,104,147].

Некоторые авторы полагают, что существует положительная корреляционная связь между БВ и преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным инфицированием плода, а также послеродовыми гнойно-септическими осложнениями [3,27,38,104,121,154].

Все это требует новых подходов к диагностике БВ во время беременности, разработке методов коррекции дисбиоза влагалища и предродовой подготовки женщины, с целью снижения осложнений беременности и послеродового периода [52,73,89,96,109,152].

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации [32,66,78,121]. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами [13,32,67,78]. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато–зеленоватую окраску, становятся более густыми, слегка тягучими и липкими, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по стенкам влагалища [3,8,46,86,100]. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных [12,53,72,115,149,154]. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут вовсе отсутствовать или появляться периодически [22,78,92,107,142]. Вместе с тем следует отметить, что в 24–50% случаев БВ может протекать бессимптомно, без каких–либо клинических проявлений заболевания и диагноз БВ может быть поставлен только на основании лабораторных методов исследования [12,60,84,102,135].

Установлена тесная патогенетическая связь БВ с преждевременным прерыванием беременности, осложненным течением родов, учащением разрывов мягких тканей родового канала, внутриутробным инфицированием плода, респираторным дистресс-синдромом у новорожденных, послеродовыми воспалительными осложнениями [25,70,86,114,148,150,153]. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии БВ позволят избежать развития осложнений у матери и плода [2,49,84,86,121].

Для диагностики БВ используются клинический (оценка симптомов, расширенная кольпоскопия), микроскопический (выявление «ключевых» клеток в мазках, окрашенных по Граму) методы, определение pH вагинального секрета, тест с 10% раствором гидроокиси калия [55,75,80,122,132,135].

Наряду с традиционными методами диагностики БВ, используются методы ДНК-диагностики, к которым относится полимеразная цепная реакция, позволяющая провести типирование и количественное определение микроорганизмов в режиме реального времени [58,101,133].

В настоящее время диагностика бактериального вагиноза основывается на выявлении минимум трёх из четырёх возможных критериев — критериев Amsel, наличие которых является показанием для мероприятий, направленных на восстановление нормоценоза влагалища:

обильные белые или серые прозрачные гомогенные выделения, часто с неприятным запахом, покрывающие всю слизистую влагалища и шейки матки, легко удаляемые тампоном;

увеличение рН вагинального отделяемого более 4,5–4,7;

обнаружение в мазках характерных «ключевых клеток» (десквамированный эпителий влагалища, сплошь покрытый бактериями);

положительный «аминный тест» (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при добавлении 10% раствора КОН к влагалищным выделениям, которые содержат значительное количество летучих аминов (путресцина, кадаверина, триметиламина) — продуктов метаболизма облигатных анаэробов [12,35,81,100,135].

Количество Gardnerella vaginalis в норме составляет 106 КОЕ/мл [34,78,122,139]. В большем количестве Gardnerella vaginalis способны вызывать дисбиоз влагалища за счет таких факторов патогенности, как муколитические ферменты и гемолизин, а также выраженной адгезивной активности на влагалищном эпителии [8,32,78,147]. Mobiluncus выделяется не более чем у 5% здоровых беременных женщин (до 103 КОЕ/мл), при дисбиотических состояниях частота его обнаружения повышается до 30—50% случаев [75,102,149]. В ряде зарубежных работ было показано, что с Mobiluncus spp. и Atopobium vaginalis связана резистентность БВ к метронидазолу и другим антибиотикам, а следовательно, и с рецидивами после лечения [24,50,68,91,140].

Меры профилактики бактериального вагиноза врач женской консультации должен принимать уже при повышении pH более 4,4, осмотр пациентки без определения кислотности среды влагалища нельзя считать завершённым [49,88,102,137]. Иногда для активации собственных лактобактерий оказывается достаточно «программированного подкисления» влагалищного содержимого препаратами, содержащими органические кислоты [32,45,84,90,114,151]. Лечение бактериального вагиноза следует проводить амбулаторно и при необходимости продолжить в стационаре [2,70,86,109]. В идеале беременная должна поступить в роддом только в связи с начавшейся родовой деятельностью или накануне планового оперативного родоразрешения [17,49,56,74,108,117,156].

Основной принцип эффективной профилактики послеоперационных осложнений, связанных с активацией аутомикрофлоры, заключается в своевременном выявлении нарушений биоценоза влагалища и кишечника и адекватной их коррекции [11,55,78,102,153]. Своевременная санация половых путей беременной предотвращает инфицирование плода, его патологические состояния [47,72,80,86,135].

Санация влагалища, восстановление колонизационной резистентности влагалища и кишечника, коррекция иммунного статуса в течение беременности и перед акушерскими манипуляциями позволяют в 3–4 раза снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, в 2–3 раза – преждевременных родов, в 4–5 раз – преждевременного излития вод, в 2–6 раз – эндометрита, в 4–9 раз – нагноения послеоперационной раны [3,6,29,32,39,121].

Предоперационное лечение бактериального вагиноза обоснованно, поскольку спектр возбудителей, выделяемых из инфицированной раны передней брюшной стенки после кесарева сечения, в 70–80% наблюдений совпадает с представителями биоценоза влагалища и шейки матки [24,45,81,119,137]. Кроме того, в большинстве наблюдений возбудителями послеродового эндометрита оказываются ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, мигрировавших из нижнего этажа половых путей [6,15,60,70,153].

Соответствующая подготовка к акушерским и гинекологическим операциям позволяет в 4–9 раз снизить риск нагноения послеоперационной раны Особенно важна подготовка больных к внутриматочным [20,38,54,121].

вмешательствам и влагалищным операциям [10,36,73,100,139].

При невозможности проведения полного комплекса диагностики и лечения (экстренное кесарево сечение у необследованной женщины, гинекологическая операция, связанная с ургентными показаниями) профилактику инфекционных осложнений проводят в экстренном порядке [55,96,101,140].

Профилактика ГСО после операции КС в основном опирается на до- или интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия [23,55,73,87,109]. Основная задача – предотвратить инфицирование мягких тканей Однако вопросы санации влагалища перед оперативным [61,71,82].

родоразрешением не нашли должного отражения в современной литературе [5,20,39,64,99,105]. Хотя результаты недавно опубликованного обзора показали, что санация влагалища с помощью раствора повидон-йода перед проведением кесарева сечения снижает риск развития послеоперационного эндометрита [6,27,64,108]. Наиболее эффективным антисептический раствор оказался в случае разрыва плодных оболочек до начала операции кесарева сечения [73,86,99,120].

Выбор «идеального» препарата, рекомендуемого для санации влагалища перед гинекологическими операциями и для лечения инфекций нижних отделов половых путей у беременных, не так прост [26,57,76,94,115].

Лекарственное средство должно отвечать ряду конкретных требований:

• в состав препарата не должны входить антибиотики (во избежание формирования антибиотикорезистентности в рамках общего правила как можно реже назначать антибиотики);

• средство должно обладать широким спектром действия;

• действующее вещество не должно нарушать функциональную активность лактобацилл и подавлять их биологический цикл;

• препарат должен обладать хорошей переносимостью и быть разрешён к применению во всех триместрах беременности с минимальными побочными эффектами для матери и плода [8,17,33,41,52,57,80,91,94,101,114,155].

Метронидазол (Трихопол®) – противомикробное и противопротозойное средство эффективно используется для лечения различных инфекционновоспалительных заболеваний более 40 лет [75,100,113,115]. Эффективность и безопасность метронидазола подтверждены большим количеством исследований [28,74,99,109,148]. Метронидазол – «золотой стандарт» лечения бактериального вагиноза и трихомониаза [32,70,92,109,132,139,142,150].

Ученые сходятся во мнении, что БВ у беременных может быть расценен как маркер хронического воспаления и требует специфических мер лечения и профилактики [12,60,78,93,121]. Предлагаются разнообразные подходы к лечению БВ: назначение пробиотиков, антибиотиков, соблюдение режима питания и диеты [10,93,121,148,153].

Однако исследований, которые бы обосновывали назначение метронидазола беременным с установленным диагнозом «бактериальный вагиноз» с целью профилактики послеоперационных осложнений и патологии последа, в доступной литературе не найдено. Кроме того, исследование на предмет БВ не входит в программу обследования беременных перед КС.

Таким образом, изучение возможных этиологических факторов и факторов риска развития послеоперационных осложнений должно иметь системный подход. Разработка новых методов диагностики и лечения к диагностике и лечению бактериального вагиноза у беременных позволит оптимизировать изучение осложнений после операции кесарева сечения и разработать стратегию преодоления этой проблемы.

Послеоперационные осложнения после кесарева сечения 1.2.

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты кесарева сечения [4,10,17,23,38,77,82,99,118]. Однако, являясь относительно безопасным для плода, КС остается безусловно агрессивным методом родоразрешения для матери, так как частота интра- и послеоперационных осложнений при этом методе родоразрешения значительно выше, чем частота осложнений в процессе и после родов через естественные родовые пути [6,9,21,42,58,74,82,87,105,108,121].

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения изменилась, и на первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода - 64-80% всех операций [21,36,41,48,55,87,90,101,140]. У недоношенных новорожденных абдоминальное родоразрешение может способствовать снижению риска тяжелых гипоксическиишемических поражений ЦНС, дыхательной недостаточности, родовой травмы [1,6,17,42,83,99,101,140,153].

По России частота кесарева сечения составила 15,04% в 2001 г., а в крупных перинатальных центрах она превышает 30% [4,9,21,38,42,56,74,85,101,112]. В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на несколько процентов [10,17,23,36,42,71,82,87]. В 2002 году она составляла 15,5%, в 2004 г - 15,9%, в 2006 г - 17,9%, а в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии и более

- 28,0-40,0% [17,36,41,56,74,82,99,112].

В ведущих акушерских клиниках страны, где концентрируются больные с тяжелой патологией, оперируется каждая вторая беременная [58,99,108,124]. Еще более впечатляющие показатели в группе пациенток, беременность у которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий - 82-100% [33,42,64,82,101,124]. Расширение показаний к кесареву сечению объясняется целесообразностью снижения перинатальной смертности [21,57,71,82,99,140].

По данным некоторых авторов, за последние 12–15 лет КС в целом по стране проводилось в 13–14% по отношению ко всем родам [4,20,55,87,123]. По данным ВОЗ, приблизительный уровень родов посредством КС в популяции составляет не менее 5% и не более 15% [9,20,71,112]. В настоящее время существует тенденция к увеличению частоты выбора оперативного родоразрешения среди как первородящих, так и повторнородящих женщин [20,58,83,112,120]. В России за последние 10 лет частота КС возрастает, и уже значительно превысила оптимальный уровень в 10% и в 2011 г. составила 22,9% [17,36,79,112,133].

Так, в странах Европы частота кесарева сечения за последние годы выросла на 13,1 на 1000 живорожденных, по России прирост частоты КС составил 51,7 на 1000 родов [4,6,20,41,56,99,112].

Увеличение частоты КС создало новую акушерскую проблему - ведение беременности и особенно родоразрешение у женщин с оперированной маткой, увеличивая еще больше число абдоминальных родов за счет повторных операций [20,27,42,57,74,82,99,133]. Сегодня в акушерских стационарах на первом месте среди показаний к КС стоит рубец на матке [27,82,99,133].

В настоящее время обоснованность выбора КС в качестве способа родоразрешения является дискутабельной проблемой, как среди врачей, так и среди женщин [5,20,36,51,64,82,101,118].

Принципы перинатального акушерства предусматривают расширение показаний к оперативным родам за счет генитальной и экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности и родов, нарастающей гипоксии плода и их сочетания [6,21,38,79,87,124]. Следует учесть, что каждая третья операция выполняется в интересах плода, поскольку считается, что кесарево сечение является щадящим методом родоразрешения [20,58,77,99,108]. В связи с ростом частоты операций КС увеличивается и частота различных послеоперационных осложнений, достигая в среднем 20-30%, среди которых наиболее часто встречается эндометрит [17,33,41,60,82,90,101]. При этом на долю эндометрита приходится до 30-60% от всех инфекционных осложнений [1,48,64,87,105,133]. По результатам исследований ряда авторов, частота инфекционных осложнений после оперативного родоразрешения достигает 50%, а риск послеоперационного эндометрита увеличивается в 10 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути [3,10,51,64,85,94,117,124].

Однако в России нет убедительных данных, позволяющих прогнозировать развитие осложнений в послеродовом периоде в зависимости от выбора способа родоразрешения и предоперационной подготовки [86,140,155].

Послеродовые гнойно-септические заболевания являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности и отсутствия тенденции к снижению [1,37,60,85,99,120].

В современном акушерстве послеродовые инфекционные заболевания представляют одну из наиболее важных проблем [12,37,84,101,153,157].

Послеродовые гнойно-септические осложнения встречаются с высокой частотой, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении [60,81,122,149,157]. Так, их частота колеблется в пределах 5-26%, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 4,5–15% [1,40,73,86,110]. По данным Британского Королевского общества акушеровгинекологов частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 8% [3,84,105]. Гнойно-септические осложнения после кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов [4,6,17,33,51,86,101,120]. ГСО считаются наиболее часто встречающимися явлениями в структуре возможных осложнений после операции кесарева сечения и после родов через естественные родовые пути [29,36,42,60,94,108,153]. По данным литературы, в структуре материнской смертности ГСО занимают 2-4 место [1,39,90,105,121].

Кесарево сечение - наиболее распространённая родоразрешающая операция с высокой частотой гнойно-септических осложнений [17,60,94,105]. В связи с этим продолжается поиск новых методик абдоминального родоразрешения и способов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений [59,86,101].

В связи с ростом частоты операций увеличивается и частота различных послеоперационных осложнений [20,64,94,110,133].

Несмотря на широкое использование антибактериальных препаратов, количество гнойно-септических осложнений, после планового оперативного родоразрешения не имеет тенденции к снижению [39,41,55,86,99].

Негативное длительное воздействие антибиотиков на состояние микробиоциноза у женщин, а впоследствии и развитие медикаментозного дисбактериоза у ребёнка, обуславливает повышенный интерес к методам профилактики гнойно-септических осложнений [73,84,119,128].

Несмотря на колоссальные научные достижения последнего столетия (непрерывное совершенствование противомикробных агентов, внедрение инновационных технологий асептики/антисептики), специалисты отмечают общую тенденцию к росту послеродовой и послеоперационной гнойносептической заболеваемости в акушерстве и гинекологии [33,60,86,105,155].

Среди множества причин (невыполнение правил мытья рук медицинским персоналом, микробная контаминация инструментов и шовного материала, очаги хронического воспаления и др.) следует выделить две [3,33,51,60,94]. Первая — недостаточное внимание со стороны врача к восстановлению и поддержанию баланса влагалищной микроэкологии [50,63,86,93,106,119,126]. Неоправданная антимикробная терапия и/или отсутствие плановых мероприятий по восстановлению влагалищной лактофлоры способствуют развитию дисбиоза, многократно повышая риск инфекционных осложнений родов и различных инвазивных вмешательств на органах репродуктивной системы [2,19,23,40,63,104,125,140,153].

Вторая причина организационного характера [1,48,54,86,101]. Мировой опыт свидетельствует о том, что профилактика инфекционных осложнений на этапе подготовки к родоразрешению или гинекологическим операциям эффективна при минимизации сроков пребывания в круглосуточном стационаре (этот же показатель выступает одним из важных критериев качества медицинской помощи) [33,42,84,99,105]. Именно таким образом можно снизить риск контаминации внутрибольничной микрофлорой, устойчивой ко многим противомикробным средствам, причём не только к антибиотикам, но и к антисептикам [38,81,98,109,151].

По данным различных авторов, частота послеоперационных гнойновоспалительных заболеваний колеблется от 10 до 90 %, что на порядок больше, чем после родов через естественные родовые пути, причем на первом месте среди этих осложнений выступает эндометрит [1,9,23,39,42,54,71,86,105,123].

Перитонит после кесарева сечения среди всех форм гнойно-воспалительных заболеваний встречается гораздо реже [5,9,17,39,71,105,123].

Ведущее значение в развитии послеродовых гнойно-септических заболеваний имеет не столько фактор инфицирования, сколько способность материнского организма противостоять инфекции, то есть реактивность и резистентность макроорганизма, на состояние которых большое значение оказывают экономические условия и экологическая обстановка [1,15,29,40,51,60,84,105,121].

Выделяют следующие факторы риска развития осложнений в послеродовом периоде:

1. Нарушение правил гигиены родильницей

2. Нарушение правил асептики медицинскими работниками

3. Задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.)

4. Предшествующая анемия и расстройства питания

5. Затяжные роды

6. Длительный безводный период

7. Частые вагинальные исследования в родах

8. Кесарево сечение или другие оперативные роды

9. Предшествующие заболевания, передаваемые половым путем, и инфекционные заболевания органов малого таза

10. Послеродовые кровотечения

11. Диабет

12. Повторные аборты [5,6,23,36,40,56,73,85,101,117,140].

Выделяют неосложненные формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (гнойный эндометрит, гнойный эндомиометрит) и осложненные формы (прогрессирующий эндомиометрит), которые могут возникнуть как после вагинальных родов, так и после оперативного родоразрешения Прогрессирование эндомиометрита приводит к [3,6,17,23,51,87,118,133].

панметриту, образованию гнойных тубоовариальных образований и экстрагенитальных абсцессов, параметриту, панцеллюлиту, свищам, а после операции кесарева сечения прогрессирование эндомиометрита неизбежно приводит к частичной или полной несостоятельности рубца на матке [33,48,54,73,86,105,140]. При отсутствии адекватного лечения наиболее тяжелым послеродовым осложнением является сепсис [15,48,54,83,90,101,121].

Развитие наиболее распространенной формы послеродовой инфекции – послеродового эндометрита – происходит в родах путем восходящего инфицирования при лечебно-диагностических манипуляциях или в послеродовом периоде через раневую поверхность [6,15,37,51,60,86,94,110].

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

эндометрит считается послеродовым и внутрибольничным, и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов [95].

Возбудителями ПЭ являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору родовых путей женщин: стрептококки группы В, стафилококки, энтерококки, клебсиелла, кишечная палочка, бактероиды и др. [1,12,39,51,64,86,105,128,152].

Микоплазмы, хламидиии вызывают поздние формы эндометрита, развивающегося через 2-4 недели после родов [28,54,83,86,105,121,130,142,147].

Для постановки диагноза послеродового эндометрита достаточно 2 из выше перечисленных симптомов:

Повышение температуры тела (38C и выше) Болезненная матка при пальпации Выделения из половых путей с неприятным запахом Возможно умеренное кровотечение из половых путей [1,33,40,51,60,153].

Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции [7,13,48,101,117,121,155]. Температура тела до 38°С в течение 24 часов после родоразрешения, в том числе после кесарева сечения, допустима [9,20,37,71,82,94,110].

Важное значение в развитии послеродовых септических осложнений имеет инфицированность родовых путей [6,33,40,51,60,86,94,110].

По статистическим данным по кесареву сечению было выявлено, что обсемененность слизистой оболочки родовых путей микрофлорой до и после родов во многом зависит от времени между родами [16,43,59,81,104,148].

Отмечено, что у повторнорожавших и многорожавших женщин обсемененность микроорганизмами встречается чаще [2,49,86,126,147]. Отмечена к тому же общая закономерность повышения этого показателя в послеоперационный период [58,64,90,105,123,140,147]. Характерно, что микрофлора родовых путей после операции у многорожавших женщин была представлена более патогенными видами микроорганизмов, чем до операции [2,10,21,34,66,99,121,143,157].

Кроме того, количество патогенной микрофлоры закономерно повышалось с увеличением времени между операциями КС у женщин [17,30,32,64,83,102,106,131]. По проводимым многочисленным исследованиям в дооперационный и послеоперационный период выявлено значительное увеличение обсемененности родовых путей у женщин с поздними гестозами, вегетососудистыми дистониями, анемиями по сравнению со здоровыми женщинами [4,7,20,29,84,99,110,147,152].

Обращает на себя внимание высокая частота сочетания бактериальной инфекции влагалища и вышележащих отделов половой системы женщины с инфекцией мочевыделительной системы [11,35,74,96,132].

Среди наиболее распространенных возбудителей ГСО можно выделить ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, часто встречаются кишечная палочка и протей, причем к представителям анаэробной флоры при эндометрите относятся бактероиды, несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков: пептококки и пептострептококки [3,50,84,96,134,146,149,153]. В структуре причин развития ГСО после КС многими авторами рассматривается наличие дисбиоза влагалища у беременной [4,6,15,27,38,50,81,86,99,116,121,138,150].

Таким образом, с ростом частоты кесарева сечения увеличивается риск развития послеоперационных осложнений, в том числе и у беременных с бактериальным вагинозом. Необходимо разработать тактику ведения беременных с нарушениями микробиоты влагалища, выявленными в разные сроки беременности, в качестве предоперационной подготовки перед кесаревым сечением.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных в работе целей и задач нами было обследовано 202 беременных женщин с предполагаемым бактериальным вагинозом на этапе перед оперативным родоразрешением. Исследования проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр».

Критерии включения в проспективное исследование:

одноплодная беременность, 1.

роды в срок от 38 до 42 недель беременности, 2.

родоразрешение путем планового кесарева сечения.

3.

С 2010 по 2011 год этим беременным женщинам с их согласия проводились обследование на бактериальный вагиноз (парный мазок микрофлоры влагалища), а также посев влагалищного отделяемого на флору.

Критерии исключения:

1. многоплодие;

2. резус-конфликтная беременность;

3. наличие пороков развития плода;

4. роды в срок менее 38 и более 42 недель;

5. инвазивный рак шейки матки;

6. добровольный отказ от исследования.

На основании полученных результатов мы сочли целесообразным распределить обследованных беременных женщин на 2 группы. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн проспективного исследования

В I группу включены 152 беременные, у которых результатам анализа был установлены нарушения влагалищного биотопа. В зависимости от проводимого лечения женщины I группы (n=152) были разделены на подгруппы: IA (n=102) – пациентки с БВ, получавшие метронидазол (Metronidazole, «Акрихин») по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней; IB (n=50) – женщины с БВ, отказавшиеся от лечения. Во II (контрольную) группу (n=50) были включены беременные, у которых при клинико-лабораторном исследовании нарушений биоценоза влагалища обнаружено не было.

При обследовании беременных использовались следующие методы:

1. общеклиническое и акушерское обследование;

2. лабораторные и инструментальные методы исследования:

- бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого,

- эхография матки в послеродовом периоде,

- патоморфологическое исследование последов;

- оценка состояния новорожденного;

3. статистические методы обработки полученных данных.

Обследование беременных, включенных в исследование, проводилось в соответствии с приказами и стандартами обследования и ведения при беременности и родах (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»).

Для проведения исследования была разработана анкета исследования, в которую заносились все полученные данные о каждой пациентке (см.

Приложение). Осуществляли сравнительный анализ течения беременности, родов, послеоперационного периода и состояния новорожденного. Проводилось динамическое наблюдение за беременными, скрининговое ультразвуковое исследование и допплерометрия в установленные сроки. Состояние новорожденных оценивалось неонатологами перинатального центра.

Патоморфологические особенности последов были изучены на базе патологоанатомического отделения.

Исследование одобрено этической комиссией лечебного факультета Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет»

по вопросам медицинской этики. Регламентирующий этический кодекс был принят Ассамблеей ВМА в 1964г. в г. Хельсинки. Исследование не противоречит основным позициям декларации Всемирной медицинской ассоциации (2000) в области биомедицинской этики.

С каждой беременной перед началом исследования проводилась подробная беседа о проводимом исследовании, подписывалось информированное согласие.

При общеклиническом обследовании обращали внимание на:

1. возраст

2. образование

3. профессию

4. социальный статус

5. наличие вредных привычек, в частности курение

6. экстрагенитальные заболевания

7. наследственный анамнез.

Особенностями сбора акушерско-гинекологического анамнеза стали данные о репродуктивной функции, в том числе о времени начала половой жизни и количестве половых партеров, а также о наличии ИППП; паритете, особенностях течения предыдущих беременностей; гинекологических заболеваниях.

Исследование биоценоза влагалища 2.1.

Исследование биоценоза влагалища предполагала клиническую оценку критериев Amsel при поступлении в отделение патологии беременности и за день до планового оперативного родоразрешения.

Диагноз «Бактериальный вагиноз» устанавливался при обнаружении у обследуемой женщины при наличии не менее трех из перечисленных критериев

Amsel:

1. обильные выделения из влагалища с неприятным запахом (запах аммиака,или «рыбный запах»;

2. наличие «ключевых» клеток при микроскопии мазков из влагалища;

3. повышение рН влагалищной жидкости более 4.5 (т.е. сдвиг рН в щелочную сторону);

4. положительный аминный тест (содержимое влагалища смешивается с 10% КОН, появляется запах аммиака) [7,135].

Лабораторное исследование микробиологического материала с целью оценки состояния биотопа влагалища проводилось в клинической лаборатории ТОПЦ.

Микроскопия материала на предметном стекле с предшествующей окраской по Грамму использовалась для оценки количества лактобактерий, «ключевых клеток».

Посев отделяемого влагалища на бактериальную флору позволял идентифицировать Staphilococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Corynebacterium urealyticum, Peptostrepococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Escherichia coli.

2.2. Эхография матки Эхографическое исследование матки проводили на аппаратах Aloka 3500, Toshiba Xario (Япония) на 5-е сутки послеоперационного периода.

Всем родильницам выполняли трансабдоминальное сканирование конвексным датчиком 3.5 Мгц. При трансабдоминальной эхографии измеряли длину (А), ширину (Б) и переднезадний размер матки (С), оценивали размер полости, наличие патологических включений, состояние шва на матке.

Объем матки оценивали по формуле: V=0,5236*А*В*С.

Признаками патологического течения послеопрационного периода явились повышение температуры тела 37,5°C (лихорадка); количество лейкоцитов в общем анализе крови 9,0х109/л и эхографические признаки: патологические включения или сгустки крови в полости матки, воспалительные изменения рубца, гематома, увеличение полости и объема матки.

2.3. Патоморфологическое исследование последов Исследование последа проводилось в соответствии с приложением 4 к Приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. № 318/190, протокол (карта) патологоанатомического исследования — бланк 013/у [20,59,62,95,112,135]. Послед изучали морфологически с помощью макроскопии (определение состояния плаценты, плодных оболочек и пуповины, характеристика видимых в ней изменений); морфометрии (определение массы и размеров плаценты, видимых макроскопических изменений с помощью планиметрии). В гистологических препаратах производился подсчет ворсин с различной степенью васкуляризации (бессосудистых, слабоваскуляризированных, гиперваскуляризированных), определяли плотность расположения ворсин, степень развития и характер синцитиальных почек. По результатам патологоанатомического исследования последа были выявлены следующие нарушения: воспалительные изменения последа, расстройства кровообращения и нарушение созревания ворсинчатого хориона (табл. 1).

–  –  –

2.4. Обработка данных Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением методов математической статистики при помощи персонального компьютера, оснащенного системой модулей пакета программ Statistica 10.0, MS Office Excel 2003, программой анализа данных Attestat 12.5.

Цель исследования заключалась в выявлении возможных закономерностей по выборке и дальнейшей экстраполяции полученных результатов на генеральную совокупность (популяцию), из которой получена исследуемая выборка [14,97].

Выявление закономерностей производилось путем решения основных задач:

описание групп объектов исследования;

сравнение групп;

исследование взаимосвязей признаков.

В комплексе статистического анализа данных были использованы:

1. Описательная статистика. Описание количественных признаков производилось при помощи модулей системы Statistica с указанием числа объектов исследования, средних значений изучаемого признака, стандартного отклонения, стандартных ошибок среднего, 95% доверительных границ для среднего [14,97].

2. Сравнение групп по качественному бинарному признаку [14].

3. Сравнение групп по параметрам распределения признака [14].

4. Сравнение относительных частот в двух группах [14,97].

5. Сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах [14].

6. Производились оценка абсолютного риска (АР), уменьшения АР (УАР), относительного риска (ОР), числа нуждающихся в лечении (ЧПНЛ), а также сравнение относительных частот в двух группах [14].

АР – это вероятность события, которое может произойти, то есть вероятность воздействия при определенных условиях на состояние здоровья индивидуума или популяции.

УАР – разность между двумя АР, которая может описать подверженность событию (опасности или вмешательству).

УАР = АР1-АР2.

ОР – это отношение двух АР, то есть отношение рисков, которое напрямую связано с когортным исследованием и помогает судить о риске в перспективе. ОР – показатель связи между характеристиками группы и развитием исследуемого события (например, болезни или осложнений).

ОР = АР в исследуемой группе / АР в контрольной группе.

ЧПНЛ – это число пациентов, которых надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход.

7. Анализ взаимосвязи двух признаков по методу корреляционного анализа с расчетом достоверности и значимости показателей [14,97].

8. Логистический регрессионный анализ [97].

Отношение шансов (ОШ) – отношение шансов события в одной группе к шансам этого же события в другой группе.

ОШ = (А/В) : (С/D) Доверительные интервалы (ДИ) для ОШ.

Р-значения – достигнутый уровень значимости.

9. Простой линейный регрессионный анализ [14,97].

Основная задача метода – выполнить прогнозирование объясняемого признака по значениям объясняющих признаков.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БЕРЕМЕННЫХ В соответствии с поставленными целями и задачами были обследованы 152 беременные женщины с бактериальным вагинозом и 50 беременных с нормальным состоянием биоценоза влагалища, составивших контрольную группу.

В результате возрастного анализа было установлен диапазон, внутри которого колебался возраст обследованных – от 16 до 38 лет. Наибольшее количество женщин 29,7% – в возрасте от 26 до 30 лет и 28,2% – до 25 лет (рис.

2).

–  –  –

Достоверных различий по возрасту между группами установлено не было (р0,05, табл. 2).

Средний возраст беременных в подгруппе IA (n=102) составил 27,0±0,3 лет, в IB - 26,5±0,8 лет, в контрольной II группе - 26,8±0,76 лет, причем достоверных различий по этому показателю выявлено не было (p0,05).

При оценке данных анамнеза жизни установлено, что большинство женщин с бактериальным вагинозом (69,7%) являлись курильщицами, из них 68,6% в подгруппе IA и 72,0% - в IB соответственно, в то время как в группе контроля процент курящих женщин был значимо ниже (p0,05), однако также оставался достаточно высоким – 38,0% (таблица 3).

–  –  –

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,0009.

В результате анализа социального статуса и ролей обследованных женщин выявлен ряд особенностей, данные приведены в табл. 4-6.

–  –  –

- выявлены достоверные различия между I и II группами при р=0,026;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,028.

–  –  –

- выявлены достоверные различия между I и II группами при р=0,009;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,050;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,025.

–  –  –

- выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,01;

- выявлены достоверные различия между I и II группами при р=0,038;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,048.

Исходя из полученных данных, замужем значимо чаще были женщины группы контроля – в 78% случаев против 60,5% в I группе (p0,05), имели среднее образование значимо реже – 22% против 43% во II и I группе соответственно (p0,05). Достоверно чаще занимали руководящие должности – 54% против 31% во II и I группе соответственно (p0,05), значимо реже не имели постоянного места работы – 12% против 26% в группе контроля и I группе соответственно (p0,05).

Фертильный анамнез оценивался по следующим позициям (табл. 7).

–  –  –

При анализе установлено, что возраст наступления менструаций варьировал от 10 до 18 лет, а продолжительность цикла – от 2 до 8 дней. Обращало на себя внимание более раннее начало половых отношений в I группе по сравнению с группой контроля, однако достоверных различий установлено не было (р0,05).

Возраст сексуального дебюта среди женщин исследования варьировал от 13 до 21 года. Количество половых партнеров было достоверно выше в группе беременных с нарушениями биоценоза влагалища, чем в группе контроля (р0,05).

Гинекологический анамнез представлен в таблице 8.

–  –  –

р=0,0303.

Гинекологические заболевания достоверно чаще наблюдались в группе беременных с бактериальным вагинозом – в 43,4% (66/152) случаев, в то время как в группе контроля их частота не превысила 10% (5/50), р0,05. Установлены достоверные различия по количеству первородящих и повторнородящих в группах обследованных между подгруппой IB и группой II, количество первородящих в группе контроля было значимо выше, нежели в указанной подгруппе. Различия частот медицинских абортов, неразвивающихся и внематочных беременностей, хронического сальпингоофорита, нарушения менструальной функции и бесплодия в анамнезе в сравнимых группах не достигли уровня значимости, р0,05.

Особое внимание обращала на себя высокая частота КС в группах обследования от 28% до 30%, что связано с осложненным акушерскогинекологическим анамнезом и расширением показаний к оперативному родоразрешению. Кроме того, выявлена тенденция применения современных репродуктивных технологий в группе беременных с нарушениями влагалищного биотопа: 7,9% в I группе и 2,0% во II группе.

У обследованных женщин были обнаружены воспалительные заболевания влагалища и ИППП, диагностированные на сроке 16-24 неделе беременности (табл. 9). Частота инфекций нижних отделов генитального тракта в I группе (64%) достоверно выше, чем в группе контроля (48%), р=0,0465.

–  –  –

Примечание: 1 – выявлены достоверные различия между I и II группами при р=0,0002,

– выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,0001,

– выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,0213.

Установлено, что уже на сроке 16-24 недель беременности отмечалась высокая частота нарушений микробиоты влагалища в I группе по сравнению со II группой, р0,05.

Все женщины получали лечение, по итогам которого выполнялся контрольный мазок, результат получен отрицательный.

У обследованных женщин (n=202) была обнаружена экстрагенитальная патология, представленная в табл. 10.

–  –  –

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,0398.

Нами выявлено, что более высокая частота нарушений жирового обмена встретилась у женщин I группы (почти на 20%) по сравнению с группой контроля (p0,05). По остальным нозологическим формам группы были идентичны (p0,05).

Резюме:

В ходе изучения анамнестических данных установлены факторы, ассоциированные с наличием нарушений биоценоза влагалища:

1. низкий социальный статус (незамужние женщины, среднее образование, отсутствие постоянной работы),

2. наличие вредных привычек – курение,

3. ожирение и метаболический синдром,

4. большее количество половых партнеров,

5. повторная беременность,

6. сопутствующие инфекции нижнего отдела генительного тракта,

7. наличие гинекологических заболеваний,

8. бактериальный вагиноз во II триместре беременности.

IV. НАРУШЕНИЕ МИКРОБИОТЫ ВЛАГАЛИЩА И ОСЛОЖНЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КЕСАРЕВА

СЕЧЕНИЯ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

4.1. Оценка состояния влагалищного биотопа у беременных до и после лечения I группа (беременные с нарушениями влагалищного биотопа) Всем беременным женщинам был взят мазок и посев влагалищной флоры в день поступления в отделение патологии беременности (табл. 11,12) и за день до планового оперативного родоразрешения (табл. 13,14).

–  –  –

Установлено, что клинические и лабораторные признаки бактериального вагиноза присутствовали у преимущественного большинства женщин, как IA, так и IB подгруппы, достоверные различия между подгруппами не определялись, р0,05.

Несмотря на проведенное лечение бактериального вагиноза во втором триместре, у женщин I группы при поступлении в стационар снова обнаруживались признаки нарушения влагалищного биотопа.

–  –  –

Проведенный нами анализ показал, что наиболее часто встречается обсемененность бактериями Gardnerella vaginalis (48-53%), Mobiluncus spp. (48Ureaplasma urealyticum (36-38%). Обращает на себя внимание то, что обнаруженная бактериальная флора носила смешанный характер: в 48% (49/102) наблюдений в подгруппе IA и в 46% (23/50) случаев – в IB. Значимых различий между подгруппами IA и IB по частоте выявления отклонений в посеве на этапе поступления в родильный дом выявлено не было (p0,05).

–  –  –

После проведенного лечения метронидазолом в подгруппе IA отмечался выраженный положительный результат: значимое снижение частоты всех признаков бактериального вагиноза по критериям Амселя (р=0,000). Однако у 7% беременных IА подгруппы сохранялся хотя бы один из симптомов нарушения микроценоза влагалища (рис. 3).

Рис. 3. Результаты лечения метронидазолом беременных подгруппы IA (n=102).

–  –  –

В результате анализа данных контрольного посева было выявлено, что в подгруппе IA отмечалось значимое снижение частоты обнаружения Gardnerella vaginalis – с 53% до 6% (р=0,000), Mobiluncus spp. – с 48% до 8% (р=0,000), Corynebacterium urealyticum – с 22,5% до 6% (р=0,000). В подгруппе IB был установлен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans в пределах 2-4%, что обусловлено продолжительным нахождением пациенток в условиях стационара.

II группа (контрольная, беременные с нормоценозом влагалища) У женщин II группы не выявлено нарушений состояния влагалищного биотопа в соответствии с критериями Амселя (табл.15).

–  –  –

В результате анализа данных первичного и контрольного посевов установлен сходный рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans с I группой в пределах 2-4%, что также связано с длительностью пребывания пациенток в родильном доме (табл. 16).

–  –  –

Резюме:

В ходе оценки влагалищного биотопа у беременных мы выявили следующие особенности:

1. Коррекция влагалищного биотопа целесообразна в третьем триместре непосредственно при поступлении в стационар в качестве предоперационной подготовки перед плановым кесаревым сечением;

2. В контрольном мазке у беременных с бактериальным вагинозом после лечения метронидазолом отмечается значимое снижение признаков нарушения биоценоза влагалища по критериям Амселя;

3. В контрольном посеве влагалищного отделяемого на патогенную флору у женщин с бактериальным вагинозом после лечения выявлено достоверно значимое снижение частоты высеваемости Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp.

4. У женщин, находящимся в условиях стационара, вне зависимости от наличия нарушений биоценоза влагалища обнаружен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans на 2-4%.

4.2. Особенности течения беременности и родов и состояния новорожденных у обследованных пациенток I группа (беременные с нарушениями влагалищного биотопа) Преимущественное число беременных I группы 97% (148/152) встали на учет в женскую консультацию на ранних сроках до 12 недель беременности.

Среди осложнений беременности в подгруппе IA на первом месте оказалась анемия – 22%, на втором – угрожающий выкидыш и/или преждевременные роды – 43%. Сходные данные были получены по подгруппе IB: 20% и 38% соответственно.

Наиболее частым показанием к плановому кесареву сечению в подгруппе IA явились: рубец на матке – 28%, ОАГА (ЭКО) – 28%, неправильное положение плода – 19% и сочетанные показания – 37%; в подгруппе IB были получены сходные результаты: кесарево сечение в анамнезе – 28%, применения вспомогательных репродуктивных технологий по причине бесплодия – 22%, неправильное положение плода и сочетанные показания к оперативному родоразрешению – 18% и 28% соответственно.

Все женщины I группы были прооперированы посредством кесарева сечения в нижнем сегменте на сроке 38-41 недели беременности. В подгруппе IA роды в срок 38-39 недель беременности имели место в 42% (43/102) наблюдений, в сроке 40-41 недели – в 58% (59/102) случаев; в подгруппе IB - 48% (24/50) и 52% (26/50) соответственно.

Средняя продолжительность операции кесарева сечения составила в подгруппе IA 38,8±0,5 минут, в IB – 44,0±0,42 минут. Общий объем кровопотери был установлен на уровне 619,7±0,5 мл в подгруппе IA и 578,9±0,2 мл – в IB.

Оценка состояния новорожденных проводилась по таким критериям, как состояние новорожденного по шкале Апгар, средний вес, признаки патологии новорожденных, исследование слизи из ротоглотки на 1 минуте жизни и через 1 сутки.

Средний вес новорожденных от матерей IA подгруппы составил 3435±69 г, оценка по шкале Апгар – 8,1±0,04 балла, что соответствовало показателям здоровых новорожденных. Все новорожденные не имели признаков асфиксии и были рождены в удовлетворительном состоянии.

Было установлено, что в течение раннего неонатального периода у младенцев подгруппы IA наиболее часто встречались недоношенность – в 8,8% (9/102), гипотрофия и желтуха новорожденных – по 6,9% (7/102).

В слизи из ротоглотки новорожденных IA подгруппы на первой минуте жизни были обнаружены Gardnerella vaginalis в 2,0%, Mobiluncus spp. в 1,0%, Peptostreptococcus spp. в 1,0% и Corynebacterium urealyticum в 1,0%, что соотносилось с числом матерей, у которых в контрольном посеве обнаруживалась эта микрофлора, однако процент обсеменненности был ниже – у матерей в посеве до 7%, у новорожденных – не более 2%. В слизи из ротоглотки через 1 сутки после рождения увеличения частоты обнаружения микроорганизмов выявлено не было. В обоих анализах слизи в незначительном количестве обнаруживались Ureaplasma urealyticum до 6%, E.coli до 4-5%, Staphylococcus epidermidis 1%, значимой динамики выявлено не было.

В подгруппе IВ средний вес новрожденных достоверно не отличался от подгруппы IA и составил 3314±98 г, средний балл по шкале Апгар соответствовал преимущественно удовлетворительному состоянию новорожденных – 7,7±0,8 (р0,05).

Следует отметить, что среди патологических состояний новорожденности среди детей подгруппы ведущее место занимала гипотрофия и IB недоношенность – по 10,0% (5/50), однако достоверный уровень значимости между подгруппами IA и IВ достигнут не был, р0,05.

II группа (контрольная, беременные с нормоценозом влагалища) Все беременные женщины контрольной группы встали на диспансерный учет до 12 недель беременности.

Количество осложнений в группе контроля не превышало 18% по анемии и 34% по угрожающему выкидышу и/или угрожающим преждевременным родам.

Ведущими показаниями к плановому кесареву сечению во II группе беременных послужили те же причины, что и в I группе: рубец на матке – 30%, ОАГА (ЭКО) – 26%, неправильное положение плода – 16% и сочетание показаний – 32%.

Метод родоразрешения женщин II группы не отличался от беременных I группы. Кесарево сечение было проведено на сроке 38-39 недель в 46% (23/50) случаев, в 40-41 недель – у 54% (27/50) обследованных женщин.

Продолжительность операции в среднем составила 40,8±0,6 минут, средний объем кровопотери – 582,5±0,3 мл.

В табл. 17 представлены данные, иллюстрирующие особенности течения беременности у обследованных женщин.

–  –  –

Достоверных различий между I и II группами, в том числе с подгруппами IA и IB, выявлено не было, уровень значимости р оставался выше 0,05.

Частота показаний к плановому оперативному родоразрешению также не имела значимых различий внутри групп и подгрупп, p0,05 (табл. 18).

–  –  –

Длительность операции кесарева сечения занимала от 28 до 65 минут, объем кровопотери – от 560 до 645 мл. Средняя продолжительность операции и средний объем кровопотери были приблизительно равными по группам и в сравнении подгрупп с контрольной группой, достоверных различий выявлено не было, p0,05 (табл. 19).

–  –  –

В группе женщин с нормоценозом влагалища средний вес новорожденных составил 3491±34 г, оценка по шкале Апгар – 8,6±0,04 балла. В раннем периоде новорожденности все дети были в удовлетворительном состоянии (табл. 20), признаков асфиксии не наблюдалось.

–  –  –

Значимых различий состояния новорожденных по шкале Апгар установлено не было, р0,05.

Гипотрофия новорожденных встретилась в 8,0% (4/50) случаев, несмотря на то, что количество патологии у детей II группы было минимальным среди групп (табл. 21).

–  –  –

Процент высеваемости Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. и Corynebacterium urealyticum во II группе, как нами и ожидалось, был равен нулю.

При анализе данных было установлено, что в слизи из ротоглотки новорожденных IВ подгруппы на первой минуте жизни также обнаружены Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Corynebacterium urealyticum, но процент их был в 4-6 раз выше, чем в IA подгруппе, и составил 2В слизи из ротоглотки через 1 сутки после рождения обращала на себя внимание отрицательная динамика: по Garnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Peptostreptococcus spp. на 10% (табл. 22-23). В обоих анализах в незначительном количестве обнаруживались Ureaplasma urealyticum до 6%, E.coli до 4%, Staphylococcus epidermidis до 2% и Candida albicans до 2%, значимой динамики в смывах выявлено не было.

Было отмечено, что Mycoplasma hominis, выявленная в слизи из ротоглотки у новорожденных на первой минуте жизни в 2-4% случаев обеих подгрупп, имела транзиторное течение и в смыве через 1 сутки уже не высевалась.

–  –  –

Резюме:

В результате анализа особенностей течения беременности и родов и состояния новорожденных следует выделить следующее:

1. В течение беременности во всех группах преобладали такие осложнения, как анемия (до 22%) и угрожающий выкидыш и/или преждевременные роды (до 43%);

2. В структуре показаний к плановому кесареву сечению лидировали рубец на матке (до 30%), ОАГА (ЭКО) (до 28%), неправильное положение плода (до 19%) и комбинация показаний (до 37%);

3. Существенных различий по особенностям течения беременности, показаниям к плановому оперативному родоразрешению, средней продолжительности операции и объему кровопотери по группам и подгруппам выявлено не было (p0,05).

4. Достоверных различий в массе новорожденных, оценке по шкале Апгар и патологии раннего периода новорожденности выявлено не было;

5. У детей, матери которых отказались от лечения нарушений влагалищного биотопа, в слизи из ротоглотки обнаруживались Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Corynebacterium urealyticum в 2-8% наблюдений, что в 4-6 раз чаще, чем женщин, прошедших курс лечения метронидазолом;

6. В контрольном анализе слизи из ротоглотки новорожденных от женщин с бактериальным вагинозом, отказавшихся от лечения, обращала на себя внимание отрицательная динамика по Garnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Peptostreptococcus spp. с увеличением выявляемости на 10% на 2-е сутки жизни.

4.3. Патоморфологическая оценка последов после родов у обследованных родильниц и корреляционный анализ рисков воспалительных изменений последа Патоморфологическая оценка последов состояла из патологоанатомического анализа, включающего макроскопическое описание, оценку степени воспалительный изменений, расстройств кровообращения и нарушения созревания ворсин хориона.

I группа (беременные с нарушениями влагалищного биотопа) В подгруппе IA в ходе исследования были обнаружены воспалительные изменения последа – 38,2% (39/102), расстройства кровообращения – 10,7% (11/102) и нарушение созревания ворсин хориона – 25,5% (26/102) (рис. 4).

Рис. 4. Патологические изменения последа в подгруппе IA В структуре воспалительный изменений последа преобладали диффузный серозный париетальный и базальный децидуит – в 38,5% (15/39) наблюдений и диффузный париетальный очаговый плацентит – в 20,5% (8/39) случаев.

Патологоанатомическая картина умеренного децидуита представлена на рис. 5.

–  –  –

Частота воспалительных изменений последа женщин, получавших лечение метронидазолом перед оперативным родоразрешением, структурно представлена на рис. 6.

Рис. 6. Структура воспалительных изменений в последе в подгруппе IA Как видно из рис.7, среди дисциркуляторных изменений значимых различий по долям выявлено не было.

Рис. 7. Структура воспалительных изменений в последе в подгруппе IA В результате анализа было установлено, что в подгруппе IB патологические изменения в последе встречались чаще, чем в подгруппе IA: воспалительные изменения – в 56,0% (28/50), дисциркуляторные изменения – в 20,0% (10/50) и нарушение созревания ворсин хориона – в 28,0% (14/50) наблюдений (рис. 8).

–  –  –

Структура воспалительных изменений последа женщин IB подгруппы представлена на рис. 9.

Рис. 9. Структура воспалительных изменений в последе в подгруппе IВ Обращает на себя внимание высокая частота диффузного серозного париетального и базального децидуита – 35,8% (10/28), что сходно с подгруппой IA, а также серозного париетального децидуоамнионита и серозно-гнойного васкулита – по 21,4% (6/28).

Исходя из полученных данных, в подгруппе женщин с бактериальным вагинозом, отказавшихся от лечения, в последах частота флеботромбоза пуповины (рис. 10) и флеботромбоза в сочетании с различными нарушениями кровообращения в плаценте встречались в 2 раза чаще, чем обширные кровооизлияния в ткани последа (рис. 11).

–  –  –

Рис. 11. Расстройство кровообращения в последе в подгруппе IВ II группа (контрольная, беременные с нормоценозом влагалища) Среди женщин с нормоценозом влагалища патология последа встречалась наиболее редко: 12,0% (6/50) – воспалительные изменения ткани последа, 6,0% (3/50) – дисциркуляторные нарушения в плаценте, 16,0% (8/50) – нарушение созревания ворсин хориона (рис. 12).

Рис. 12. Патологические изменения плаценты в контрольной группе Среди воспалительных изменений наиболее часто наблюдался серозный париетальный децидуоамнионит – в 50,0% (3/6) случаев; остальные изменения носили единичный характер (рис. 13).

Рис. 13. Дисциркуляторные нарушения в плаценте во II группе Среди расстройств кровообращения в плаценте в группе контроля выявлено только смешанное нарушение: флеботромбоз пуповины в сочетании с нарушением кровообращения в оболочках и тканях плаценты – 100% (3/3).

По результатам анализа патологоанатомических данных о последах были выявлены воспалительные изменения в плацентах внутри подгрупп и группы контроля (рис. 14).

–  –  –

Воспалительные изменения в подгруппе IА наблюдались в 38,2% наблюдений, в IВ – в 56,0%, во II группе – в 12,0% случаев, установлены значимые различия между всеми группами, р0,05. Структура воспалительных изменений последа представлена в табл. 24.

–  –  –

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,0000;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,05;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,0049;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,0012;

– выявлены достоверные различия между подгруппами IА и IВ при p= 0,0395;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IА и группой II при р=0,0012;

- выявлены достоверные различия между подгруппой IВ и группой II при р=0,0000.

Абсолютный риск (АР) воспалительных изменений в последе составляет 56,0% в подгруппе IВ и 38,2% – в IA, то есть лечение метронидазолом снижает риск воспаления в последе на 18% (УАР). Относительный риск (ОР) развития воспалительных изменений в последе на 32% меньше при лечении, чем в его отсутствии.

6 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения развития воспалительных изменений в последе, p0,05 (ЧПНЛ).

Проведен логистический анализ, в ходе которого установлено, что отношение шансов воспалительных изменений в последе у родильниц с БВ (IВ) к шансу выявления воспалительных изменений при патологоанатомическом исследовании у женщин IА группы составляет 2,06 при 95%ДИ=[1,03;4,08] при р=0,050 (табл. 25).

–  –  –

По данным статистического анализа, ОШ воспалительных изменений в последе при лечении БВ (подгруппа IA) относительно здоровых женщин (II группа) составил 4,35 при 95%ДИ=[1,70; 11,18] при р=0,002 (табл. 27), в то время как при отсутствии лечения БВ (подгруппа IB) относительно здоровых женщин (II группа) этот показатель составляет 9,33 при 95%ДИ=[3,37; 25,87] при р=0,000 (табл. 26). При лечении БВ препаратами метронидазола по сравнению с отсутствием лечения риск воспалительных изменений в последе снижается в 2,1 раза (табл. 25).

Расстройства кровообращения в последе обнаружены в подгруппе IА – в 10,8%, в IВ – в 20%, в контрольной группе – в 6% наблюдений, установлены значимые различия между подгруппой IВ и II группой, р=0,04 (рис. 15).

Рис.15. Расстройства кровообращения в последе в подгруппах и группе контроля АР развития дисциркуляторных изменений в последе во IВ подгруппе составляет 20,0%, в IА подгруппе – 10,8%. Лечение БВ снижает риск расстройства кровообращения в последе на 9,2%. ОР нарушений кровообращения в последе на 46% меньше при лечении, чем в его отсутствии.

11 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения развития дисциркуляторных изменений в последе, p0,05.

Структура расстройств кровообращения последа представлена в табл. 28.

–  –  –

При лечении нарушений биотопа влагалища метрониазолом в качестве предоперационной подготовки перед кесаревым сечением выявлена тенденция снижения числа расстройств кровообращения в последе: частота дисциркуляторных изменений плаценты в подгруппе IA занимает промежуточное положение между значениями в подгруппе IB и контрольной группе, в то время как между подгруппой женщин с бактериальным вагинозом, отказавшихся от лечения, и II группой были установлены значимые различия по этому параметру (р=0,04).

По результатам логистического анализа было установлено, что риск возникновения расстройства кровообращения в последе во подгруппе IВ в 2,07 раза выше, чем в подгруппе IА группе, однако уровень р не достиг порога значимости (ОШ=2,07 при 95%ДИ=[0,81;5,26] при р=0,195, табл. 29).

–  –  –

Риск возникновения расстройства кровообращения в последе в подгруппе IВ в 3,92 раза выше, чем в группе контроля, достигнут уровень значимости р=0,047 (табл. 30).

–  –  –

По данным проведенного анализа, ОШ расстройств кровообращения в последе при лечении БВ (IА подгруппа) относительно здоровых женщин (II группа) составил 1,89 при 95%ДИ=[0,5; 7,12] при р=0,509 (табл. 31), в то время как у женщин с диагностированным БВ (IB подгруппа) относительно группы сравнения этот показатель составляет 3,92 при 95%ДИ=[1,01; 15,22] при р=0,047 (табл. 30). Лечение нарушений биоценоза влагалища у женщин перед плановым оперативным родоразрешением снижает риск возникновения расстройств кровообращения в последе в 2,3 раза.

В ходе патоморфологической оценки последа было выявлено нарушение созревания ворсин хориона в подгруппе IA – в 25,5%, во II – в 28%, в III – в 16% случаев, p0,05 (рис. 16).

Рис. 16. Нарушение созревания ворсин хориона в подгруппах и группе контроля АР развития нарушения созревания ворсин хориона во IВ подгруппе составляет 28,0%, в IА подгруппе – 25,5%. Лечение БВ снижает риск нарушения созревания ворсин хориона на 2,5%. ОР нарушения созревания ворсин хориона на 9% меньше при лечении, чем в его отсутствии.

40 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения нарушения созревания ворсин хориона, p0,05.

Отношение шансов нарушения созревания ворсин хориона у женщин IВ подгруппы к шансу нарушения развития последа у беременных IА подгруппы составляет 1,14 при 95%ДИ=[0,53;2,43] при р=0,893 (табл. 32).

–  –  –

Риск возникновения нарушений созревания ворсин хориона в IВ подгруппе в 2,04 раза выше, чем в контрольной группе (табл. 33), однако уровень р не достиг порога значимости (р=0,195).

–  –  –

Статистический анализ показал, что ОШ нарушений созревания ворсин хориона в IА подгруппе относительно II группы составляет 1,80 при 95%ДИ=[0,75; 4,32] при р=0,266 (табл. 34), в то время как при отсутствии лечения БВ (IВ подгруппа) относительно здоровых женщин (II группа) этот показатель составляет 2,04 при 95%ДИ=[0,77; 5,42] при р=0,227 (табл. 33). Шанс развития нарушений созревания ворсин хориона при отсутствии лечения БВ метронидазолом на 22% выше, чем при проведенном лечении, однако ОШ нарушений созревания ворсин хориона внутри групп не достигло значимых значений, (p0,05).

В ходе исследования было установлено, что у пациенток IА группы выявлены промежуточные результаты по сравнению с женщинами IВ и II групп. В подгруппе IВ отмечалось максимальное число патологии последа, в то время как в группе контроля результат был значимо лучше, p0,05.

Данные корреляционного анализа патологии плаценты в зависимости от лечения нарушений микроценоза влагалища представлены в табл. 35.

–  –  –

При анализе была установлена достоверно значимая положительная корреляционная связь слабой силы между наличием нарушений влагалищного биотопа и развитием воспалительных изменений в последе (K=0,17 при р=0,038), то есть при отсутствии лечения бактериального вагиноза (подгруппа IВ) возникновение воспалительных процессов в последе более вероятно, чем в подгруппе IА. Была также обнаружена корреляционная связь слабой силы между наличием бактериальным вагинозом и развитием расстройств кровообращения в последе, нарушением созревания ворсин хориона, однако достоверный уровень значимости достигнут не был (р0,05).

Был проведен корреляционный анализ между подгруппой IВ и контрольной группой (табл. 36).

–  –  –

При анализе была установлена достоверно значимая положительная корреляционная связь средней силы между наличием бактериального вагиноза и развитием воспалительных изменений в последе (K=0,46 при р=0,000); и связь слабой силы между выявленными нарушения биоценоза влагалища и расстройством кровообращения в последе, то есть при отсутствии лечения БВ (подгруппа IВ) возникновение воспалительных процессов и расстройства кровообращения в последе будет встречаться значимо чаще, чем во II группе.

Была также обнаружена корреляционная связь слабой силы между наличием бактериального вагиноза и нарушением созревания ворсин хориона, однако достоверный уровень значимости достигнут не был (р0,05).

–  –  –

Как видно из таблицы 37, достоверные различия в силе корреляционной связи были выявлены по зависимости наличия нарушений влагалищного микроценоза у беременной и его лечения и развития воспалительных изменений в последе (р=0,011). Таким образом, женщин группы контроля вероятность развития воспалительных изменений в последе ниже, чем у женщин с БВ, получавших курс лечения, и ниже, чем у беременных, не получавших терапию (группа IIIАIВ).

Резюме:

По результатам анализа данных патоморфологического исследования последов были сделаны следующие заключения:

1. В группе женщин с нарушениями микроценоза влагалища наиболее часто встречался децидуальный серозный париетальный и базальный децидуит, в то время как в группе женщин с нормоценозом влагалища первое место занял серозный париетальный децидуоамнионит;

2. Такие показатели, как воспалительные изменения и расстройства кровообращения в последе в группе беременных, отказавшихся от лечения, встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе;

3. Частота воспалительных изменений последа в группе женщин, отказавшихся от лечения бактериального вагиноза, была достоверно выше, чем в группе беременных, пролеченных метронидазолом;

4. Достоверных различий внутри групп по нарушению созревания ворсин хориона выявлено не было;

5. Группа женщин, прошедших коррекцию нарушений влагалищного биоценоза метронидазолом, занимает промежуточное положение по частоте возникновения патологии последа.

6. Риск возникновения патологии воспалительных изменений и расстройства кровообращения в последе значимо выше у женщин с нарушениями микробиоты влагалища, отказавшихся от лечения, по сравнению со здоровыми женщинами;

7. Выявлена значимая корреляционная связь между наличием воспалительных изменений и расстройств кровообращения в последе и наличием бактериального вагиноза.

4.4. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода и расчет вероятностей неспецифических осложнений у обследованных родильниц Проводилось мониторирование состояния родильниц в послеродовом периоде, оценивались как клинические, таки эхографические данные на 5 сутки после операции.

Следует отметить, что у всех обследованных женщин ранний послеродовой период протекал без осложнений.

I группа (беременные с нарушениями влагалищного биотопа) В подгруппе женщин с нарушениями биоценоза влагалища, получавших лечение, наблюдались следующие клинические и лабораторные особенности течения послеродового периода: повышение температуры 37,5°С – в 15,0% (15/102), лейкоцитоз 9,0х109/л – 20,0% (20/102).

По результатам эхографии матки у родильниц подгруппы IA патологические включения и сгустки встречались в 8,8% случаев. Размер полости матки был оценен как щелевидный в 60,8% наблюдений, до 10 мм – в 29,4%;

более 10 мм – 9,8% случаев. Средний размер полости матки был 4,2±0,1 мм, средний объем матки - 415,0±8,2 см3. Объем матки по данным эхографии в подгруппе IA соответствовал физиологической норме.

В подгруппе женщин с нарушениями микроценоза влагалища, отказавшихся от лечения, течение послеоперационного периода было осложнено лихорадкой в 36,0% (18/50) случаев, лейкоцитозом – в 28,0% (14/50) наблюдений.

При проведении ультразвукового исследования матки обращало на себя внимание больший процент патологических включений в полости матки, сгустков

– 16,0% (8/50), инфильтраций рубца и наличия гематом – в 14,0% (7/50) наблюдений. Размер полости матки был больше 10 мм в 20,0% (10/50) случаев, менее 10 мм и щелевидным – по 40,0% (20/50). Средний размер полости матки оказался 8,6±0,3 мм, средний объем матки – 505,9±7,1 см3. Субинволюция матки с объемом более 500 см3 выявлялась у 70,0% (35/50) женщин подгруппы IВ.

II группа (контрольная, беременные с нормоценозом влагалища) Следует отметить, что послеродовый период женщин с нормоценозом влагалища протекал сходно с женищнами, получавшими медикаментозную коррекцию перед операцией. Частота лихорадки не превышала 16,0% (8/50), лейкоцитоза – 22,0% (11/50). Патологические включения в полости матки при эхографии встречались у 8,0% (4/50) родильниц. Размер полости в преимущественном большинстве случаве – 60,0% (30/50) был щелевидным, в 28,0% (14/50) не превышал 10 мм и только у 12,0% (6/50) женщин был более 10 мм. Объем матки на 5 день послеоперационного периода в 100% случаев соответствовал норме. Средний размер полости матки установлен как 4,8±0,3 мм, средний объем матки - 393,5±6,9 см3.

Процент женщин с повышением температуры тела 37,5°C составил 14,7% (15/102) в IА подгруппе, 36,0% (18/50) – в IВ подгруппе и 16,0% (8/50) – во II группе (рис. 17).

–  –  –

Значимые различия выявлены между подгруппами IА и IВ (р=0,032), подгруппой IВ и контрольной группой (р=0,025). Таким образом, группа женщин, получавших лечение БВ, показала сходные результаты с группой сравнения, а женщины с БВ, отказавшиеся от лечения, значимо чаще демонстрировали повышение температуры тела 37,5°C.

Абсолютный риск развития лихорадки составляет 36% в IВ подгруппе и 15% в IА подгруппе. Лечение БВ снижало риск повышения температуры на 21%.

Относительный риск повышения температуры был на 58% меньше при лечении, чем в его отсутствии.

Около 5 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения развития повышения температуры тела в послеоперационном периоде, p0,05.

Был проведен логистический регрессионный анализ, в ходе которого выявлено, что отношение шансов повышения температуры тела 37,5С у женщин IВ подгруппы к шансу развития лихорадки у беременных при проведенной терапии (IА подгруппа) равно 3,26 при 95%ДИ=[1,47;7,23] при р=0,005 (табл. 38).

–  –  –

Риск возникновения лихорадки в послеоперационном периоде в IB подгруппе в 3,26 раза выше, чем в IА подгруппе (р=0,005).

Отношение шансов повышения температуры тела 37,5С у женщин IВ подгруппы к шансу развития лихорадки у здоровых беременных равно 2,95 при 95%ДИ=[1,12;7,22] при р=0,04 (табл. 39).

–  –  –

Риск возникновения лихорадки в послеоперационном периоде в IВ подгруппе группе в 2,95 раза выше, чем в группе контроля, при р=0,04.

Отношение шансов повышения температуры тела 37,5С у здоровых женщин к шансу развития лихорадки у обследованных, получавших лечение при нарушениях влагалищного биотопа, равно 0,91 при 95%ДИ=[0,36;2,21] при р=0,975 (табл. 40).

–  –  –

Значимых различий в риске развития лихорадки в послеоперационном периоде у здоровых беременных и у женщин, пролеченных от бактериального вагиноза, не выявлено, р=0,975.

Было проанализировано влияние лечения бактериального вагиноза на число лейкоцитов в общем анализе крови. Установлено, что процент женщин с количеством лейкоцитов 9,0х109/л составил 19,6% (20/102) в IА подгруппе, 28,0% (14/50) – в IВ подгруппе и 22,0% (11/50) – во II группе (рис. 18).

Рис. 18. Лейкоцитоз у обследованных родильниц

Значимых различий внутри групп исследования выявлено не было, р0,05.

АР развития лейкоцитоза в IВ подгруппе составляет 28,0%, в IА подгруппе

– 19,6%. Лечение БВ снижает риск лейкоцитоза на 8,4%. ОР лейкоцитоза на 30% меньше при лечении, чем в его отсутствии.

12 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения развития повышения количества лейкоцитов в послеоперационном периоде, p0,05.

Отношение шансов лейкоцитоза у женщин с БВ (IВ подгруппа) к шансу повышения количества лейкоцитов 9,0х109/л у беременных, получавших лечение (IА подгруппа), равно 1,59 при 95%ДИ=[0,73;3,50] при р=0,337 (табл. 41).

–  –  –

Риск возникновения лейкоцитоза в послеоперационном периоде в IB подгруппе в 1,6 раза выше, чем в IА подгруппе, однако показатель не достиг значимости, р0,05.

Отношение шансов повышения количества лейкоцитов у женщин с БВ (IВ подгруппа) к шансу развития лейкоцитоза у здоровых беременных (II группа) равно 1,38 при 95%ДИ=[0,55;3,43] при р=0,644 (табл. 42).

–  –  –

Терапия нарушений микробиоты влагалища метронидазолом снижает риск возникновения лейкоцитоза в послеоперационном периоде практически в 1,5 раза в IА подгруппе по сравнению со II группой, однако достоверный уровень значимости достигнут не был, p0,05.

Отношение шансов лейкоцитоза у здоровых женщин (II группа) к шансу повышения числа лейкоцитов в общем анализе крови у обследованных, получавших лечение нарушений биоценоза влагалища (IА подгруппа), равно 0,86 при 95%ДИ=[0,38;1,98] при р=0,897 (табл. 43).

–  –  –

Значимых различий в риске развития лейкоцитоза в послеоперационном периоде у здоровых беременных и у женщин, пролеченных от бактериального вагиноза не выявлено, р0,05.

По результатам проведенного УЗИ в послеоперационном периоде, патологические включения или сгустки крови и полости матки были обнаружены в 8,8% случаев в IА подгруппе, 16,0% – в IВ подгруппе и в 8,0% – в контрольной группе женщин, данные значимо не различались, р0,05.

АР патологических изменений в матке составляет 16% в IВ подгруппе и 9% в IА подгруппе. Лечение БВ снижает риск патологических включений, обнаруживаемых при эхографии матки, на 7%, ОР изменений в матке на 44% меньше при лечении, чем в его отсутствии.

14 женщин будут нуждаться в лечении БВ на каждый случай предотвращения развития патологических изменений в матке в послеоперационном периоде, p0,05.

Произведен анализ отношения шансов внутри исследуемых групп (табл. 44

–  –  –

Отношение шансов патологических изменений матки внутри групп не достигло достоверных значений, р0,05.

Однако только в подгруппе IВ в 14,0% наблюдений были выявлены инфильтрация рубца в сочетании с гематомой. У пациенток IА подгруппы и II группы подобной патологии не наблюдалось (р=0,000).

Проведена сравнительная оценка размеров полости матки по группам.

Результаты представлены в табл. 47.

–  –  –

– размер полости матки до 10 мм принимали за пограничный с нормой.

Значимые различия выявлены между подгруппами IА и IВ, подгруппой IВ и контрольной II группой, то есть группа женщин, получавших лечение БВ, показала сходные результаты со здоровыми родильницами. В этих группах размеры полости матки соответствовали абсолютной норме (щелевидная полость) с уровнем значимости р0,05.

Отношение шансов щелевидной полости матки у женщин IА подгруппы к шансу нормальных размеров полости матки в IВ подгруппе равно 2,33 при 95%ДИ=[1,16;4,64] при р=0,025 (табл. 48).

–  –  –

Шанс выявления методами ультразвуковой диагностики щелевидной матки в IА подгруппе в 2,33 раза выше, чем в IВ подгруппе (р=0,025).

Отношение шансов щелевидной полости матки у женщин II группы к шансу нормальных размеров полости матки в IВ подгруппе равно 2,25 при 95%ДИ=[1,01;5,01], однако достоверный уровень значимости достигнут не был, р=0,072 (табл. 49).

–  –  –

Отношение шансов нормальных размеров полости матки у женщин II группы к шансу выявления щелевидной полости матки у обследованных беременных IА подгруппы равно 0,97 при 95%ДИ=[0,48;1,93] при р=0,933 (табл.

50).

–  –  –

Значимых различий в шансе диагностики щелевидной полости матки методами эхографии на 5 день послеоперационного периода у здоровых беременных и у женщин, пролеченных от бактериального вагиноза, не выявлено, р0,05.

На основании данных ультразвукового исследования был проанализирован объем матки на 5 день послеоперационного периода (табл. 51).

–  –  –

У пациенток группы IB достоверно чаще - в 70% случаев (р=0,000) — наблюдалось повышение объема матки по сравнению с обследованными женщинами подгруппы IА и контрольной группы.

Кроме того, среди женщин, отказавшихся от лечения нарушений влагалищного биотопа, в 8 наблюдениях (16,0%) имело место сочетание изучаемых показателей (гипертермия, лейкоцитоз, эхографические изменения матки). Такая динамика в послеоперационном периоде потребовала дополнительной терапии, а в 2 наблюдениях (4,0%) выскабливания полости матки, что в совокупности привело к увеличению продолжительности нахождения родильниц в стационаре.

Проведен корреляционный анализ данных подгрупп IА и IВ, подгруппы IВ и II группы, направленный на выявление взаимосвязей между наличием нарушений биоценоза влагалища у женщины во время беременности и возникновением осложнений в послеоперационном периоде (табл. 52), а также на оценку влияния лечения препаратами метронидазола (табл. 53).

–  –  –

Была выявлена достоверно значимая положительная корреляционная связь между наличием нарушений микробиоты влагалища и развитием лихорадки, а также объемом матки более 500 см3 (р0,05), то есть при отсутствии лечения БВ возникновение осложнений после кесарева сечения более вероятно. Наиболее значимая корреляционная связь (К=0,73 – сильная корреляционная связь) была выявлена между наличием БВ и объемом матки по данным ультразвукового сканирования 500 см3, в то время как между БВ и повышением температуры тела коэффициент корреляции соответствовал связи слабой силы (К=0,23).

–  –  –

Нами обнаружена достоверно значимая положительная корреляционная связь между наличием БВ и развитием выше перечисленных осложнений (р0,05), то есть при наличии непролеченного БВ возникновение осложнений после кесарева сечения более вероятно. Наиболее значимая корреляционная связь (К=0,78 – сильная корреляционная связь) была выявлена между наличием БВ и объемом матки по данным ультразвукового сканирования 500 см3, в то время как между БВ и повышением температуры тела и лейкоцитозом коэффициент корреляции соответствовал связи слабой силы (К=0,24 и К=0,19 соответственно).

–  –  –

Достоверных различий по коэффициентам корреляции установлено не было, что косвенно подтверждает зависимость лечения нарушений влагалищного микроценоза у беременной и развития послеоперационных осложнений (табл. 54).

Проведен простой линейный регрессионный анализ, направленный на выявление взаимосвязи изменения объема матки и выявления нарушений влагалищной флоры и лечения патологии.

–  –  –

Уравнение простой линейной регрессии в случае зависимости исхода от лечения БВ (подгруппы IА и IВ, табл. 55, рис. 9): Y=0,959Х+415,03. Уравнение простой линейной регрессии в случае зависимости исхода от наличия БВ (подгруппа IВ и II группа, табл. 56, рис. 10): Y=0,982Х+393,52. Значение р для уравнения регрессии в обоих случаях меньше 0,05. Можно считать, что полученная модель адекватно описывает взаимосвязь признаков: наличие БВ статистически взаимосвязано с последующим увеличением объема матки в послеоперационном периоде.

R2 для первой модели равен 0,92, для второй – 0,96, то есть связь признаков сильнее во второй модели, однако достоверные различия достигнуты не были (p0,05).

Таким образом, можно утверждать, что у женщин с дисбиозом валагалища, получавших лечение (IА подгруппа), в послеоперационном периоде объем матки по данным эхографии соответствовал показателям женщин c нормоценозом влагалища.

Резюме:

Среди особенностей течения послеоперационного периода следует отметить некоторые особенности:

1. Повышение температуры 37,5С достоверно чаще встречалось среди женщин с нарушениями микроценоза влагалища, отказавшихся от лечения, в среднем на 20% при р0,05, лейкоцитоз – на 8% при р0,05;

2. Риск развития лихорадки при нарушении влагалищного биотопа практически в 3 раза выше, чем при нормоценозе влагалища.

3. В подгруппе женщин, отказавшихся от лечения, была выявлена инфильтрация рубца в сочетании с гематомой – 14% в отличии от групп сравнения, где подобная патология не наблюдалась;

4. Размеры полости матки при эхографии оставались в пределах нормы достоверно чаще у женщин, получавших лечение, и беременных с нормоценозом влагалища;

5. Субинволюция матки была выявлена только у женщин с нарушением микробиоты влагалища, отказавшихся от лечения;

6. Существует значимая положительная корреляционная связь между наличием дисбиоза влагалища и развитием гипертермии в послеродовом периоде и субинволюции матки;

7. В подгруппе женщин, отказавшихся от коррекции влагалищной флоры, в 16% случаев имели место сочетание послеоперационных осложнений, вследствие чего была увеличена продолжительность нахождения в условиях стационара.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящее время на фоне высокой частоты инфицированности половых путей у беременных наблюдается рост вульвовагинальных инфекций, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной микрофлоры [3,15,78,122,153,157]. Стало очевидным, что нормальная микробная флора половых путей при определённых условиях приобретает патогенные свойства [1,7,10,75,128,145]. В литературе появляется все больше сообщений о связи условно-патогенных возбудителей с развитием послеродовых осложнений, в том числе послеродового эндометрита [25,37,54,106,132,148,156].

На сегодняшний день термин «бактериальный вагиноз», несмотря на то, что и является общепринятым, не входит в реестр МКБ-10, поскольку комплекс нарушений биоценоза влагалища с его клинико-лабораторными проявлениями может быть спровоцирован любым из условно-патогенных микроорганизмов, входящих в эту нозологическую форму [3,16,50,63,78,86,121].

БВ считается синергическим полимикробным синдромом, который характеризуется снижением концентрации или полным отсутствием Lactobacillus spp. и интенсивным ростом облигатно- и факультативно-анаэробных условнопатогенных микроорганизмов Специфичными для [2,15,34,85,106,134,153].

бактериального вагиноза бактериями, заполняющими влагалищный биотоп, являются Gardenarella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides, Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Mobiluncus [2,3,8,11,63,81,102,119,126,142,149,151]. В большинстве случаев развития БВ обнаруживают Gardnerella vaginalis [2,8,50,81,102,142,151].

В отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз протекает без признаков воспалительной реакции с отсутствием лейкоцитов во влагалищном отделяемом При этом происходит [7,16,34,63,80,86,94,131].

замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности, бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднереллами, микоплазмами, Atopobium vaginae [28,32,44,72,89,116,139].

Распространенность бактерального вагиноза варьирует, по данным различных авторов, от 30% до 60-80% [3,11,49,60,78,132,155]. В современной литературе имеются сообщения о том, что БВ является фактором риска или даже причиной формирования тяжелых заболеваний женских половых органов и осложнений беременности — хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде [23,54,78,106,113,129]. Кира Е.Ф. и соавт. (2008) обращают внимание на то, что нарушение микробиты влагалища может спровоцировать тяжелые осложнения послеродового периода у женщин и новорожденных [43-45]. В то же время некоторые исследователи утверждают, что БВ не оказывает значимого влияния на частоту преждевременных родов, развития инфекционных осложнений после кесарева сечения и состояние новорожденных [55,61,72,103].

Кроме того, до сих пор в литературе не нашла отражения достоверная связь патологии послеродового периода у женщин, перенесших плановое кесарево сечение, структурных нарушений последов, отдельных случаев патологии новорожденных и нарушений микроценоза нижних половых путей во время беременности.

Таким образом, несмотря на многочисленные публикации и исследования, проведенные в России и за рубежом [4,63,82,96,105], вопрос о преимуществах коррекции биоценоза влагалища в качестве предоперационной подготовки беременных в плановому кесареву сечению остается до конца не решенным.

Целью нашего исследования явилось улучшение исходов после операции кесарево сечение у пациенток с нарушениями влагалищного биоценоза путем выбора метода лечения во время беременности.

Для решения поставленных в работе целей и задач нами было обследовано 202 беременных женщин с предполагаемыми нарушениями биоценоза влагалища на этапе перед оперативным родоразрешением.

Критериями включения в проспективное исследование являлись:

одноплодная беременность, роды в срок от 38 до 42 недель беременности, родоразрешение путем планового кесарева сечения.

С 2010 по 2011 год этим беременным женщинам с их согласия проводились обследование на бактериальный вагиноз (парный мазок микрофлоры влагалища), а также посев влагалищного отделяемого на флору.

В зависимости от полученных результатов мы сочли целесообразным распределить обследованных беременных женщин на группы:

I группа: 152 беременные, у которых результатам анализа был установлен дисбиоз влагалища.

В зависимости от проводимого лечения женщины группы исследования были разделены на подгруппы:

IA (n=102) – пациентки с БВ, получавшие метронидазол (Metronidazole, «Акрихин») по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней;

IB (n=50) – женщины с БВ, отказавшиеся от лечения.

II (контрольная) группа (n=50): беременные, у которых при клиниколабораторном исследовании нарушений биоценоза влагалища обнаружено не было.

При обследовании беременных использовались следующие методы:

1. общеклиническое и акушерское обследование;

2. лабораторные и инструментальные методы исследования:

- бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого,

- эхография матки в послеродовом периоде,

- патоморфологическое исследование последов;

3. статистические методы обработки полученных данных.

Анализируя данные анамнеза, мы установили, что большинство женщин с бактериальным вагинозом (69,7%) являлись курильщицами, однако и среди здоровых беременных процент курящих оказался достаточно высоким (38%). Тем не менее, мы обнаружили, что курящих пациенток в I группе в целом было достоверно (p0,05) практически в 2 раза выше по сравнению с группой контроля, в 1,8 и в 1,9 раза в IA и IB подгруппе соответственно. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы, где приводятся сведения о том, что табакокурение – один из важных факторов риска развития дисбиоза влагалища [12,16].

При анализе данных о социальном статусе обследованных беременных оказалось, что замужние женщины среди пациенток с БВ выявлялись значительно реже – на 17,5% (р0,05), чем среди здоровых женщин. Лиц с низким уровнем образования достоверно больше на 21% встретилось в группе женщин с нарушениями биоценоза влагалища по сравнению с контрольной группой, практически в 2 раза (р0,05), а не имели работы – на 14%, что оказалось больше в 2,2 раза (р0,05). Таким образом, мы сделали вывод, что значимым фактором риска развития нарушений состояния биотопа влагалища является низкий социальный статус женщин (не замужем, среднее образование, не имели постоянного места работы), что не нашло опровержений в опубликованной современной литературе [12,18].

Макаров И.О. и соавт. (2012) отмечают, что у женщин с большей сексуальной активностью БВ обнаруживается чаще, чем в общей популяции [12,65]. В наших исследованиях количество половых партнеров было достоверно выше более чем в 1,5 раза в группе беременных с нарушениями биоценоза влагалища, чем в группе контроля (р0,05), что согласуется с данными литературы [66].

В опубликованных работах Макарова И.О. и соавт. (2012), Павлютенковой Ю.А. (2010) высказываются мнения, что для развития БВ имеет значение паритет [65,78]. Мы подтвердили этот постулат, так как количество повторнородящих в группе с нарушениями микроценоза влагалища оказалось на 19% больше, что почти в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе (р0,05).

В литературе приводятся данные о взаимосвязи гинекологических заболеваний с развитием дисбиоза влагалища [65,78,122], что полностью соответствует полученным нами результатам. Проведенная оценка перенесенных гинекологических заболеваний показала, что патология половых органов достоверно чаще на 33% (р0,05) наблюдались в группе беременных с бактериальным вагинозом – в 43,4% случаев, в то время как в группе контроля их частота не превысила 10%, р0,05. Однако различия частот отдельных характеристик таких, как медицинские аборты, неразвивающиея и внематочные беременности, хронический сальпингоофорит, нарушения менструальной функции и бесплодие в анамнезе в сравнимых группах не достигли уровня значимости, р0,05.

Особое внимание обращает на себя высокая частота кесарева сечения в группах обследования от 28% до 30%, что связано с осложненным акушерскогинекологическим анамнезом и расширением показаний к оперативному родоразрешению, что не противоречит данным литературы. Так, в сообщении Федоровой Ж.П. и соавт. (2011), увеличение частоты оперативного родоразрешения ассоциировано с ростом количества нарушений микробиоты влагалища [119].

У обследованных женщин были выявлены воспалительные заболевания влагалища и ИППП, диагностированные на сроке 16-24 недель беременности:

частота инфекций нижних отделов генитального тракта в I группе (64%) достоверно выше в 1,3 раза, чем в группе контроля (48%), р=0,0465.

Павлютенкова Ю.А. (2010) в своих исследованиях делает акцент на высокой инфицированности половых путей у женщин с дисбиозом влагалища и взаимосвязи обсемененности микроорганизмами и развитием внутриутробного инфицирования плода [78].

Кроме того, нами было выявлено, что наличие бактериального вагиноза во II триместре беременности, несмотря на терапию, проводимую в условиях женской консультации, также является значимым фактором риска развития дисбиоза влагалища в III триместре.

К одному из факторов риска развития бактериального вагиноза является наличие экстрагенитальной патологии, причем отдельного внимания заслуживает нарушение жирового обмена, включающие ожирение и метаболический синдром.

Так, в наших исследованиях выявлено, что у женщин I группы метаболический синдром и ожирение встречались почти на 20% чаще, чем в группе контроля (p0,05). Это подтверждает мнение Макарова И.О. и соавт. (2012) о том, что нарушения жирового обмена на 42% увеличивают риск развития БВ и инфекций мочевыводящих путей во время беременности, что позволяет относить пациенток с нарушением жирового обмена в группу высокого риска [65].

Таким образом, можно сделать вывод, что частота встречаемости бактериального вагиноза в репродуктивном возрасте, в частности во время беременности, достаточно высока и по нашим данным составляет 45% (91/202) на сроке 16-24 недель. Достоверными факторами риска развития дисбиоза влагалища являются низкий социальный статус, табакокурение, ожирение и метаболический сидром, количество половых партнеров более 5, повторные роды, сопутствующие инфекции половых путей, наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, бактериальный вагиноз во II триместре беременности.

Особое внимание при обследовании беременных в нашей работе уделялось мазкам и посевам влагалищного отделяемого на флору. Забор материала проводился со стенки заднего свода влагалища. Оказалось, что процент женщин, имевших БВ и пролеченных от него по II триместре, был выше в 2,4 раза (р0,05) в I группе, чем в контрольной. В то же время между подгруппами IA и IB по этому критерию нами не получено достоверные различия (р0,05).

По данным литературы, к ассоциированным с бактериальным вагинозом микроорганизмам относят Porphyromonas, Prevotella (Bacteroidеs), Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др. [8,11,34,70,93,100,144,156]. Проведенный нами анализ показал сходные результаты. Наиболее часто встречалась обсемененность бактериями Gardnerella vaginalis (50%), Mobiluncus spp. (49%), Ureaplasma Обращал на себя внимание то, что обнаруженная urealyticum (37%).

бактериальная флора носила смешанный характер: в 48% наблюдений в подгруппе IA и в 46% случаев – в IB. Значимых различий между подгруппами IA и IB по частоте выявления отклонений в посеве на этапе поступления в родильный дом выявлено не было (p0,05).

После проведенного лечения метронидазолом в подгруппе IA отмечался выраженный положительный результат: значимое снижение частоты всех признаков бактериального вагиноза по критериям Амселя (р=0,000). Однако у 7% беременных IА подгруппы сохранялся хотя бы один из симптомов нарушения микроценоза влагалища. В результате анализа данных контрольного посева было выявлено, что в подгруппе IA отмечалось значимое снижение частоты обнаружения Gardnerella vaginalis – с 53% до 6% (р=0,000), Mobiluncus spp. – с 48% до 8% (р=0,000), Corynebacterium urealyticum – с 22,5% до 6% (р=0,000). В подгруппе IB был установлен рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans до 4%. В результате анализа данных первичного и контрольного посевов в группе контроля установлен сходный рост частоты Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Candida albicans с подгруппой IB в пределах 4%, что связано с длительностью пребывания пациенток в родильном доме.

Таким образом, в ходе предоперационной оценки влагалищного биотопа у беременных при поступлении в стационар мы установили, что коррекция дисбиоза влагалища целесообразна в III триместре непосредственно перед плановым кесаревым сечением. В контрольном мазке у беременных с бактериальным вагинозом после лечения метронидазолом отмечается значимое снижение признаков нарушения биоценоза влагалища по критериям Амселя, а также частоты высеваемости Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp.

При анализе особенностей течения беременности и родов у обследованных женщин было отмечено, что в течение беременности во всех группах исследования преобладали такие осложнения, как анемия (22%) и угрожающий выкидыш и/или преждевременные роды (43%). В структуре показаний к плановому кесареву сечению лидировали рубец на матке (30%), ОАГА (ЭКО) (28%), неправильное положение плода (19%) и комбинация показаний (37%).

Существенных различий по особенностям течения беременности, показаниям к плановому оперативному родоразрешению, средней продолжительности операции и объему кровопотери по группам и подгруппам выявлено не было (p0,05). Полученные данные полностью согласуются с мнением ученых, которые не отмечают принципиальных различий в течении беременности и родов у пациенток с БВ [162].

Что касается состояния новорожденных от женщин с БВ, то в литературе имеются противоречивые данные о частоте внутриутробных инфекций [9,14,49,66,72,119,135]. Мы проанализировали состояние новорожденных, в ходе которого нами не было выявлено достоверно значимых различий по средней массе, оценке по шкале Апгар, патологии раннего периода новорожденности по группам обследования (p0,05).

При подробном анализе слизи из ротоглотки новорожденных на первой минуте жизни и через сутки было установлено, что у новорожденных от женщин с нарушениями микроценоза влагалища, отказавшихся от лечения до оперативного родоразрешения, в слизи ротоглотки обнаруживались Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Corynebacterium urealyticum в 8% наблюдений, что в 6 раз чаще, чем в IA подгруппе (p0,05). Кроме того, у детей от женщин IB подгруппы в контрольном анализе слизи из ротоглотки на 2-е сутки жизни новорожденных обращала на себя внимание отрицательная динамика по Garnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Peptostreptococcus spp. с увеличением выявляемости на 10%.

В группе женщин с нормоценозом влагалища процент высеваемости Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. и Corynebacterium urealyticum, как нами и ожидалось, был равен нулю, что полностью соответствовало клиническим, лабораторным и инструментальным данным, полученным в ходе исследования.

Одним из важных этапов анализа явилась патоморфологическая оценка последов, которая состояла из патологоанатомического анализа, включающего макроскопическое описание, оценку степени воспалительных изменений, расстройств кровообращения и нарушения созревания ворсин хориона.

Во многих отечественных публикациях встречаются данные о большом значении инфекций половых путей, нарушений микроценоза влагалища в развитии внутриутробных инфекций плода и патологии плаценты [3,6,34,60,102,126], что также нашло подтверждение в результатах нашего исследования. Однако в настоящее время нет единой точки зрения на патоморфологическое состояние последа у женщин с нарушениями баланса условно-патогенной микрофлоры нижних половых путей.

Что касается нашего исследования, то мы наблюдали, что в целом в подгруппе IВ достоверно чаще встретились воспалительные изменения последа – в 56% по сравнению с подгруппой IA – в 38% (p0,05), однако мы не получили достоверных различий по расстройствам кровообращения – 20% против 11% (p0,05) и нарушению созревания ворсин хориона – 28% против 25,5% (p0,05).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА А.С. Крылов1, А.В. Насонов1, А.С. Семашко1, А.А. Черноморец1, В.В. Сергеев1, В.С. Акопян2, А.С. Родин2, Н.С. Cеменова2 Факультет вычислительной математики и кибернетики Факул...»

«ПЕРЕЧЕНЬ платных медицинских услуг, оказываемых в Государственном учреждении здравоохранения РМ "Ковылкинская межрайонная больница"1. Медицинские осмотры, проводимые:при поступлении на работу (предварительные), оплата за счет работодателей;периодические (в течение трудовой деятельности), оплата за счет работодателей...»

«57 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ ГД Серия Медицина. Фармация. 2013. № 4 (147). Выпуск 21 УДК 616.351-006.6-08:615.28 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОМОРФОЗА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛИМФОТРОПНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 5-ФТОРУРАЦИЛОМ Изучали морфологические проявления патоморфоза кол...»

«Социальные исследования 4 (2016) 17-25 Журнал “Социальные исследования” Формула прогрессивного налога на основе закона Вебера Фархад Назипович Ильясов a * a Независимый исследователь, кандидат философских наук по специальности "прикладная социология"О СТАТЬЕ АННОТАЦИЯ Прохождение статьи: В статье дается теоретическое обоснование и предлагаетс...»

«ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России Кафедра клинической иммунологии с аллергологией ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ Учебно-методическое пособие по общей иммунологии. Тверь 2008. HLA Класс II III I МНС DP DQ DR C2BfC4aTNF B C A Гены DP DQ DR B C A Продукты DP...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 24.06.2014 № 250-п г. Иваново О памятнике природы Ивановской области "Уводьское водохранилище" В соответствии с Федеральным законом от 14.03.1995 № 33-ФЗ "Об особо охраняемых п...»

«ГУД БАЙ, БЕРЛИН! TSCHICK Драма, Комедия, Семейный, Германия, 2016, 93 мин., 16+ Режиссёр: Фатих Акин В ролях: Ананд Батбилег, Тристан Гёбель, Николе Мерседес Мюллер, Аня Шнайдер, Уве Бом и др. Сайт фильма: www.tschick-film...»

«1 МУ 3.2.1756-03 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ 3.2. ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями 1. РАЗРАБОТАНЫ: Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского ММА им. И.М.Сеченова (В.П.Сергиев, Л.А.Ганушкина, А.М...»

«УДК 616.12-008.64:616.124.2 Оригінальні дослідження А. В. Молодан, С. Г. Подлужный, Н. Я. Доценко, С. С. Боев, И. А. Шехунова, В. А. Иващук ГУ "Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины" ремоделирование левого Желудочка у БольныХ с сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность, в связи...»

«mini-doctor.com Инструкция Заноцин Od таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия по 800 мг №5 (5х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Заноцин Od таблетк...»

«В настоящей инструкции по применению изложен метод ультразвуковой диагностики приращения плаценты во время беременности, использование которого позволит выявить беременных женщин с высоким риском массивных акушерских кровотечений и спонтанных...»

«ОРДЫНЕЦ Станислав Витальевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: член-корреспондент Р...»

«КУЗАНОВ Александр Иванович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 14. 00. 27 – Хирургия 14.00.22 – Травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кан...»

«RU 2 425 690 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61K 36/73 (2006.01) B01D 11/02 (2006.01) A61P 43/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБР...»

«Экстракорпоральная детоксикация в лечении больных с острым повреждением мозга Т.В. Мухоедова, З.М. Унароков, А.А. Малов ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" Аб...»

«Приложение 4. государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия" М инистерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ТюмГМА М инздрава России...»

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН Национальные координаторы: Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И., Кириенко А.И.Рабочая группа: Андрияшкин В.В. (Москва) Карпенко А.А. (Новосибирск) Бауэр...»

«РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического контактного дерматита сентябрь 2014 Москва, 2014 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ антигистаминные...»

«3 КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Калининград КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" И.о. проректора...»

«АНИСИМОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В СТРУКТУРЕ ДОРСАЛГИИ У ШКОЛЬНИКОВ (КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ)" 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении в...»

«Н.Н. Кочкина, М.Д. Красильникова, С.В. Шишкин ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОЦЕНКАХ НАСЕЛЕНИЯ Препринт WP8/2015/03 Серия WP8 Государственное и муниципальное управление Москва УДК 303.4:61 ББК 5в7 К76 Редакторы серии WP8 "Государственное и муниципальное у...»

«П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Практическое руководство Донецк 2007 ББК 54.561 Х 64 УДК 617 022 (076) Рекомендовано к изданию Ученым Советом Донецкого государственного медицинского университета (протокол № 6 от 17 мая 2007 года) Рецензенты: В.Г. Ярешко доктор медицинских наук, профес...»

«27 МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ВИТЕБСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ГОСУДАРСТВЕННАЯАКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ" КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ...»

«УДК 616.314-085.462 РОЛЬ КВАЛИА В АРТ-СТОМАТОЛОГИИ Д.Р. Шиленко, А.В. Марченко, Е.А. Писаренко, К.А. Удальцова Высшее государственное учебное заведение Украины "Украинская медицинская стоматологическая академия" Резюме Рассмотрена проблема квалиа...»

«http://Setelavka.Ru Препараты одобрены и разрешены к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации, зарегистрированы в Федеральном реестре, разрешены к применению Институтом питания...»

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАБЕТУ, ПРЕДИАБЕТУ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. EASD/ESC Рабочая группа по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD)....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Разрешено Минздравом Республики Беларусь для практического использования Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 30 декабря 2002 г. Регистрационный No 122–1102 Первичный пролапс митрального к...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.