WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 


Pages:   || 2 |

«Министерство Здравоохранения и Социальной Защиты Населения Республики Таджикистан Руководство по диагностике и лечению детей, больных туберкулезом Республики ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство Здравоохранения и Социальной Защиты Населения

Республики Таджикистан

Руководство по диагностике и лечению детей, больных

туберкулезом Республики Таджикистан

(учебное и практическое пособие)

Второе дополненное издание

Второе дополненное издание «Руководства по диагностике и лечению детей, больных

туберкулезом Республики Таджикистан, 2011 » разработано группой специалистов

Министерства Здравоохранения и Социальной Защиты Населения Республики Таджикистан

и миссии Врачи без границ (ВБГ) / Mdecins Sans Frontires (MSF), в Таджикистане:

Бобоходжаев О.И., доктор мед. наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии ТГМУ им.

Абуали ибни Сино, директор Республиканского Центра по борьбе с туберкулезом Юсупджанова Дж.М., кандидат мед. наук, специалист по туберкулезу РЦБТ Сироджидинова У.Ю. доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино Абдуллоев З.Х., заместитель директора Республиканского Центра по борьбе с туберкулезом Дусматова З.Ш., кандидат мед. наук, координатор по детскому МЛУ ТБ Махмудова М. страновой менеджер проекта KNCV в Республике Таджикистан Филипп ду Кро, ВБГ Себастян Дитрих, ВБГ Чарлс Ссонко, ВБГ Кристоф Хон, ВБГ Беатрис Лау, ВБГ Анн Акессон, ВБГ Кшиштоф Хербочек, ВБГ Данное руководство предназначено для использования в качестве учебного пособия для обучения студентов, магистров, клинических ординаторов Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, врачей Института последипломного образования, работников системы здравоохранения РТ, а также в ежедневной работе фтизиатров, педиатров, пульмонологов и семейных врачей.

Руководство утверждено распоряжением Министерства Здравоохранения и Социальной Защиты Населения Республики Таджикистан №394 от 09.06.2014 Напечатано при технической поддержке организации «Врачи без границ» ВБГ) / Mdecins Sans Frontires (MSF) в Республике Таджикистан Содержание Аббревиатуры

Предисловие

Введение

Раздел 1. Диагностика туберкулеза у детей

Стандартные определения случаев детского туберкулеза

Классификация по локализации инфекции

Случаи туберкулеза легких с положительной микроскопией мокроты

Случаи туберкулеза легких с отрицательной микроскопией мокроты

Случаи внелегочного туберкулеза

Классификация на основе предшествующего лечения туберкулеза (группа регистрации пациента)

Классификация на основе ВИЧ-статуса пациента

Классификация на основе лекарственной устойчивости

Диагностические алгоритмы

Алгоритм I. Обследование детей из контакта с больным туберкулезом

Алгоритм II. Обследование детей с подозрением на туберкулез (о контактах с больными неизвестно)

Приложение 1A. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Приложение 1 Б. Внелегочный туберкулез

Приложение 1 В. Индуцирование отделения мокроты

Приложение 1 Г. Отхаркивание мокроты

Приложение 1 Д. Получение промывных вод желудка

Приложение 1 Е. Туберкулиновая проба

Раздел 2. Лечение туберкулеза у детей

Лечение лекарственно-чувствительной формы туберкулеза

Лечение лекарственно-устойчивой формы туберкулеза

Дозировка препаратов для лечения ЛУ ТБ и побочные действия

Госпитализация

Приложение 2A: Определение режима лечения лекарственно-чувствительной, монорезистентной и полирезистентной форм туберкулеза

Приложение 2 Б: Выбор режима лечения МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ

Приложение 2 В. Лечение отдельных побочных действий

Приложение 2 Г. Дозировки препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Приложение 2 Д. Дозировки препаратов для взрослых и подростков с массой тела более 30 кг

Приложение 2 Е. Купирование побочных действий противотуберкулезных препаратов, применяемых для лечения лекарственно-устойчивой формы туберкулеза

Приложение 2 Ж. Туберкулезный менингит у детей

Приложение 2 З. Форма ДОТ

Приложение 2 И. Управление запасами лекарственных препаратов для лечения детского туберкулеза

Раздел 3. Диспансерное наблюдение и мониторинг

Неэффективное лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза

Определения исходов лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза

Раздел 4: Сочетанная патология туберкулез и ВИЧ у детей

Профилактика ко-тримоксазолом

Антиретровирусная терапия

Время начала антиретровирусной терапии

Рекомендуемые режимы АРТ для детей, проходящих лечение туберкулеза

Синдром реконституции иммунной системы

Профилактика

Раздел 5: Обследование контактных и ведение пациентов

Особые ситуации

Работа, проводимая в рамках НТП с детьми, из контакта с источниками туберкулезной инфекции

Организация в рамках НТП скрининга и лечения детей из контакта с больными туберкулезом 98 Раздел 6: Обязанности и сферы ответственности

Уровни лечебно-диагностической помощи

Раздел 7. Регистрация и отчетность

Раздел 8. Иммунизация детей вакциной БЦЖ

Аббревиатуры АЛТ аланинаминатрансфераза АРТ антиретровирусная терапия АСТ аспартат- аминотрансфераза БЦЖ бацилла Кальметта- Герена ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВЧД внутричерепное давление ДАИ дозрованный аэрозольный ингалятор ДОТ лечение под непосредственным наблюдением ИРЛ индивидуальный режим лечения КУБ кислотoустойчивая бактерия ЛУ-ТБ лекарственно устойчивый туберкулёз ЛЧ-ТБ лекарственно чувствительный туберкулёз МЛУ множественная лекарственная устойчивость НИОТ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НРЛ Национальная Референс Лаборатория ПАСК параамино-салициловая кислота ПТП противотуберкулезные препараты РГК рентгенография грудной клетки РТ Республика Таджикистан РЦБТ Республиканский Центр борьбы с Туберкулёзом ТБ туберкулёз ТБМ туберкулёзный менингит ТЕ туберкулиновая единица ТЛЧ тест лекарственной чувствительности УЗИ ультразвуковое исследование ЦНС центральная нервная система ЦРТ цель развития тысячелетия ЧСБ частота сердцебиения ШЛУ широкая лекарственная устойчивость ЭРЛ эмпирический режим лечения 3TC ламивудин ABC абакавир Am амикацин Amx/Clv амоксициллин/клавулоновая кислота (амоксиклав) AZT зидовудин Cfz клофазимин Cm капреомицин Cs циклосерин E этамбутол EFV эфавиренз Eto этионамид H изониазид HdH high dose of isoniazid - высокая доза изониазида Km канамицин Lfx левофлоксацин LPV/r лопинавир/ритонавир Lzd линезолид Mfx моксифлоксацин NVP невирапин PAS парааминocалициловая кислота Pto протеинамид RTV ритонавир R рифампицин SMX сульфаметоксазол TMP триметоприм Z пиразинамид Предисловие 2006 год, когда была разработана новая стратегия ВОЗ «Остановить туберкулез» и началась реализация Глобального плана «Остановить туберкулез» на 2006–2015 гг., определяющего этапы внедрения стратегии во всем мире, в будущем, вероятно, будет восприниматься как поворотный момент в глобальной кампании по борьбе с туберкулезом. Цель Стратегии «Остановить туберкулез» заключается в том, чтобы «обеспечить равный доступ к медицинской помощи в соответствии с международными стандартами для всех больных туберкулезом, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения, возраста — взрослых и детей, статуса в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), наличия или отсутствия лекарственно-устойчивого туберкулеза» (Стратегия «Остановить туберкулез», Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2006 г.). Таким образом, Стратегия направлена на то, чтобы устранить укоренившееся недостаточное внимание к борьбе с детским туберкулезом. Руководство по лечению туберкулеза у детей для национальных противотуберкулезных программ является своевременным ответом на решение задачи по обеспечению равного доступа к медицинской помощи в соответствии с международными стандартами для всех детей, больных туберкулезом.

При обновлении данного документа основное внимание было уделено интеграции диагностики и лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза путем включения глав, посвященных ЛУ ТБ, в существующее руководство и признания важных изменений в стратегии.

Во-первых, в отчетах национальных программ по борьбе с туберкулезом следует выделить три детские возрастные группы (0–4 года и 5–14 лет и 15-17 лет) и использовать квартальные отчетные формы. Отчет по этим возрастным группам обладает рядом преимуществ.

Определение числа детей, больных туберкулезом, — важнейший шаг на пути приведения их лечения в соответствии с принципами Стратегии «Остановить туберкулез» в рамках мероприятий национальной программы по борьбе с туберкулезом на 2010-2015 годы в Республике Таджикистан. Разбивка по возрастным группам имеет большое значение для правильного планирования заказов лекарственных препаратов (поскольку для детей в возрасте 0–4 лет особенно важны лекарственные формы, удобные для применения у детей) и для наблюдения за тенденциями заболеваемости в этих двух возрастных группах (так как дети в возрасте 0–4 лет наиболее уязвимы и наличие инфекции в таком раннем возрасте означает недавнюю передачу). Кроме того, постоянный сбор данных в рамках национальной программы по борьбе с туберкулезом обеспечит важную и рациональную коммерческую информацию о потребностях в детских формах противотуберкулезных препаратов.

В настоящее время пересмотрена рекомендованная доза этамбутола, которая составляет 20 мг/кг (в пределах 15–25 мг/кг) в день. Ранее этамбутол часто не включался в число противотуберкулезных препаратов, рекомендуемых для детей, что отчасти было связано с предполагаемой токсичностью препарата (в частности из-за риска возникновения неврита зрительного нерва). Однако новейшие данные, представленные в медицинской литературе, свидетельствуют о том, что применение этамбутола в таких дозах не представляет опасности для детей.

К числу основных рекомендаций, содержащихся в настоящем документе, следует отнести следующие положения:

Лечение детей, больных туберкулезом, должно проводиться в соответствии со Стратегией «Остановить туберкулез» в рамках мероприятий, предусмотренных национальной программой борьбы с туберкулезом;

Необходимо обеспечить основные средства диагностики, включая рентгенографию грудной клетки и проведение туберкулиновых кожных проб;

Необходимо использовать дополнительные средства диагностики лекарственно-устойчивого туберкулеза, такие как Xpert/MTB и посев;

Обязательному обследованию подлежат дети, имеющие тесный контакт с больными туберкулезом с положительным результатом микроскопии мазка мокроты;

Особое внимание следует уделять диагностике и лечению туберкулеза у ВИЧинфицированных детей, поэтому все дети, больные туберкулезом, должны проходить обследование на наличие ВИЧ и консультирование; для детей с ВИЧ-инфекцией должен предоставляться весь спектр медицинских услуг по лечению ВИЧ-инфекции;

Приоритетное значение имеют диагностика и лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей;

В соответствии с требованиями Расширенной программы иммунизации, в странах с высокой распространенностью туберкулеза необходимо проводить прививки всех новорожденных вакциной БЦЖ.

Введение Согласно оценкам, треть населения планеты инфицированы M.tuberculosis (бактерией, вызывающей туберкулез), при этом каждый год приблизительно у 9 миллионов человек развивается туберкулез, 2 миллиона из них умирают. Из регистрируемых ежегодно 9 миллионов около 1 миллиона случаев (11%) приходится на детей в возрасте до 15 лет. 75 % из этих случаев заболевания у детей регистрируются в 22 странах с наибольшим бременем туберкулеза, на которые в общей сложности приходится около 80% случаев туберкулеза, регистрируемых во всем мире. В целом в разных странах на долю детей приходится от 3 до более чем 25% от общего числа заболевших туберкулезом.

Как правило, инфицирование микобактериями туберкулеза происходит при дыхании в результате попадания в легкие воздушно-капельных частиц, которые выделяются при кашле больного легочным туберкулезом. Для детей источником инфекции обычно является взрослый больной, находящийся в близком контакте с ребенком (чаще всего, проживающий в одной семье). В результате заражения развивается первичное специфическое воспаление и формируется комплекс, состоящий из пораженного участка легочной паренхимы (очаг Гона) и зоны туберкулезного воспаления в регионарных лимфатических узлах. Иммунный ответ (гиперчувствительность замедленного типа и клеточный иммунитет) развивается через 4– 6 недель после первичного инфицирования. Чаще всего иммунный ответ подавляет рост M.tuberculosis на этой стадии. Однако в организме могут сохраниться немногочисленные дремлющие бациллы. О наличии в организме инфекции может свидетельствовать лишь положительный результат туберкулиновой кожной пробы (ТКП).

В некоторых случаях иммунный ответ оказывается недостаточно сильным, чтобы сдержать развитие инфекционного процесса, тогда через несколько месяцев развивается заболевание туберкулезом. Риск развития заболевания увеличивается, если заражение происходит в доподростковом возрасте (до 10 лет) — в особенности у детей младшего возраста (0 – 4 года), а также у детей с ослабленным иммунитетом. Развитие заболевания может происходить несколькими путями: i) прогрессирование первичного очага в легком с образованием или без образования каверн; ii) прогрессирование патологического процесса в лимфатических узлах; iii) распространение процесса гематогенным и (или) лимфогенным путем.

Как правило, туберкулез у детей развивается в течение первых двух лет после контакта и инфицирования, т.е. у детей развивается первичный туберкулез. У незначительного числа детей (как правило, старших возрастных групп) развивается постпервичный туберкулез в результате реактивации латентной туберкулезной инфекции или повторного заражения.

Туберкулез может развиваться у детей в любом возрасте, но чаще всего в возрасте от 1 до 4 лет.

Количество выявляемых случаев детского туберкулеза зависит от степени распространенности заболевания среди населения, возрастной структуры детского населения, имеющихся средств диагностики, а также от интенсивности работы по выявлению контактов.

Стратегия «Остановить туберкулез», которая базируется на стратегии ДОТС, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным союзом борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких, играет ключевую роль в снижении бремени туберкулеза в мире и в защите детей от туберкулезной инфекции и развития заболевания (Таблица 1). Лечение детей, больных туберкулезом, должно проводиться в соответствии со Стратегией “Остановить туберкулез” с учетом специфики эпидемиологических и клинических проявлений заболевания у детей.

Вставка 1 Стратегия «Остановить туберкулез»

–  –  –

Компоненты Стратегии «Остановить туберкулез» и подходы к реализации

1. Способствовать расширению и совершенствованию качественной ДОТС Политическая приверженность в сочетании с увеличением и поддержкой финансированием Выявление случаев заболевания на основе качественных бактериологических исследований Проведение стандартного лечения под контролем, оказание поддержки больным Эффективная система лекарственного обеспечения и управления запасами лекарственных средств Система мониторинга и оценки, в том числе количественная оценка результатов лечения

2. Решение проблем, связанных с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ, МЛУ ТБ и др.

Проведение совместных мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией Профилактика и контроль МЛУ ТБ Решение задач, связанных с борьбой с туберкулезом среди заключенных, мигрантов, других категорий населения, относящихся к группам высокого риска, и в особых ситуациях

3. Содействие укреплению систем здравоохранения Активное участие в проведении мероприятий по совершенствованию политики в области здравоохранения, развития кадровых ресурсов, финансирования, управления, предоставления медицинских услуг и развития информационных систем Обмен инновационными подходами в сфере укрепления систем здравоохранения, включая Практический подход к здоровью легких Внедрение инновационных подходов из других областей медицины и здравоохранения

4. Вовлечение всех поставщиков медицинских услуг Использование подходов, основанных на сотрудничестве как между государственными организациями, так и между государственным и частным секторами Применение международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом

5. Активное участие больных туберкулезом и населения в целом Просветительская работа, информирование и социальная мобилизация Привлечение общественности к оказанию помощи больным туберкулезом Хартия пациентов о медицинской помощи больным туберкулезом

6. Поддержка и развитие научных исследований Прикладные научные исследования на основе программ борьбы с туберкулезом Научные исследования, направленные на разработку новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин Международные стандарты оказания медицинской помощи больным туберкулезом, Руководство ВОЗ по лечению больных туберкулезом и Учебное пособие для врачей по оказанию медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, применимы к пациентам всех возрастных групп. Настоящее руководство предназначено не только для того, чтобы дополнить уже существующие национальные и международные руководства по реализации Стратегии «Остановить туберкулез», но и восполнить пробелы, с тем, чтобы дети, инфицированные возбудителем туберкулеза или уже заболевшие туберкулезом, выявлялись в кратчайшие сроки и получали эффективное лечение.

Для успешной борьбы с заболеванием национальные противотуберкулезные программы должны руководствоваться стандартными режимами лечения, основанными на наиболее убедительной доказательной базе. Важно обеспечить участие всех медицинских работников в проведении противотуберкулезных мероприятий среди детей (педиатров и врачей других специальностей). Стандартные подходы к лечению туберкулеза у детей необходимо включить в действующие руководства и стратегии, разработанные национальными программами борьбы с туберкулезом. Для снижения бремени детского туберкулеза потребуется изменить и улучшить многое в существующей медицинской практике, в частности, меры по выявлению и исследованию контактов детей с больными туберкулезом.

Пандемия ВИЧ-инфекции подрывает усилия по борьбе с туберкулезом, особенно в странах Африки. Дети с ВИЧ-инфекцией подвергаются риску заболевания туберкулеза. С учетом этого в настоящее руководство включены рекомендации в отношении ВИЧ-инфицированных детей.

В основу настоящего руководства положена надежная доказательная база. Однако следует иметь в виду, что эпидемиологических данные по туберкулезу у детей в странах с высокой распространенностью туберкулеза недостаточны. Иммунный ответ и клиническая картина заболевания в детском и взрослом возрасте различны, что в значительной степени определяет специфику профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей.

Необходимы дальнейшие исследования эпидемиологии детского туберкулеза, а также разработки вакцин и лекарственных препаратов, более совершенных методов диагностики, оптимальных составов и доз противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда для лечения туберкулеза у детей.

Настоящий документ должен служить руководством для медицинского персонала, участвующего в оказании комплексной противотуберкулезной помощи. В нем охватываются все аспекты детского туберкулеза. Руководство разработано специально для Таджикистана с учетом контекста страны и структуры ее системы здравоохранения. Оно поможет медицинским специалистам в изучении всех аспектов детского туберкулеза.

Раздел 1. Диагностика туберкулеза у детей Успешная диагностика туберкулеза у детей зависит от тщательного и внимательного рассмотрения всех данных, включая анамнез, результаты клинического обследования и соответствующих исследований (см.

вставку 2 далее). У большинства детей, больных туберкулезом, развивается легочная форма заболевания, хотя внелегочный туберкулез чаще встречается у детей, чем взрослых. Хотя метод бактериологического подтверждения заболевания не всегда доступен, но по возможности, он должен использоваться, например, микроскопия мокроты при подозрении на легочный туберкулез у ребенка (дети старшего возраста могут откашлять образец самостоятельно, для сбора образца у детей младшего возраста можно применить индукцию отделения мокроты).

Не следует прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с диагностической целью. Решение о медикаментозном лечении необходимо принимать продуманно, и, как только такое решение принято, ребенок должен пройти полный курс химиотерапии.

Вставка 2. Рекомендуемый подход к диагностике туберкулеза у детей

1. Тщательное исследование анамнеза (включая контакты ребенка с больными туберкулезом и симптомы заболевания туберкулезом)

2. Физикальное обследование (с учетом динамики роста), обследование состояния периферических лимфатических узлов

3. Туберкулиновая проба (Манту с 2 ТЕ)

4. По возможности — взятие образца для микроскопии, посева или анализа на Xpert MTB/RIF (самостоятельная сдача мокроты или индукция)

5. Исследования, необходимые при подозрении на туберкулез легочной и внелегочной локализации (рентгенография грудной клетки, общий клинический анализ крови, люмбарная пункция, тонкоигольная аспирационная биопсия, аспирация асцитической или плевральной жидкости)

6. Тест на ВИЧ

7. Лабораторные исследования (общий анализ крови, исследование мочи, биохимия крови) После всех вышеописанных шагов, решение о назначении ребенку лечения основывается на одном из следующих факторов:

активная форма туберкулеза подтверждается результатами молекулярно-генетического или микробиологического исследования;

или наблюдаются ключевые признаки активной формы туберкулеза.

У большинства детей после контакта с заразным больным туберкулезом проявляются симптомы, характерные для хронического течения заболевания.

Основные факторы риска представлены во Вставке 3.

Вставка 3. Основные факторы риска в отношении заболевания туберкулезом:

• семейный контакт с больным туберкулезом с положительным результатом микроскопии мокроты;

• возраст младше 5 лет;

• наличие ВИЧ-инфекции;

• сильное истощение.

Туберкулез у детей может протекать более остро и напоминать острую тяжелую пневмонию.

При слабой реакции на антибиотики следует подозревать туберкулез. Множественные хрипы различной локализации, которые не проходят после применения бронхолитических средств и наличие других типичных симптомов туберкулеза не характерны для детского туберкулеза. В таких случаях часто можно найти источник инфекции — как правило, это мать.

Вставка 4.

Основные признаки заболевания туберкулезом Наличие трех и более факторов, перечисленных ниже, указывает на большую вероятность заболевания туберкулезом:

• хронические симптомы, указывающие на возможность заболевания туберкулезом;

• физические признаки, ясно указывающие на возможность заболевания туберкулезом;

• положительный результат туберкулиновой кожной пробы;

• результаты рентгенографии грудной клетки, характерные для туберкулеза.

У ребенка с непроходящими симптомами туберкулеза и положительной туберкулиновой пробой и (или) сильным подозрением на туберкулез, связанным с тесным контактом с больным открытой формой легочного туберкулеза, велика вероятность наличия активной формы туберкулеза.

Рекомендуемый подход к диагностике туберкулеза у детей Тщательный сбор анамнеза (включая контакты ребенка с больными туберкулезом и симптомы заболевания туберкулезом) Тесный контакт имеет место в случае проживания в одной семье или нахождения в постоянном контакте (например, в случае опекунства) с больным легочным туберкулезом с положительным результатом микроскопии мокроты.

При диагностике туберкулеза у детей важно соблюдать следующие принципы, связанные с контактами:

Все дети в возрасте до 4 лет, а также дети возрасте от 5 лет с симптомами заболевания, имевшие контакты с больными туберкулезом, должны обследоваться на туберкулез (см. Алгоритм 1).

Если у ребенка (младше 15 лет) диагностирован туберкулез, необходимо предпринять меры по выявлению источника заражения (обычно это взрослый больной легочным туберкулезом с положительным результатом микроскопии) и других недиагностированных случаев заболевания в семье.

Если у ребенка обнаружен туберкулез с бактериовыделением, необходимо выявить и обследовать все контакты данного ребенка, как это делается во всех случаях при обследовании контактов больных туберкулезом с бактериовыделением. Больного ребенка следует рассматривать как источник туберкулезной инфекции, если у него обнаружена легочная форма заболевания с положительным результатом микроскопии мокроты или кавернозная форма туберкулеза по результатам рентгенографического обследования.

Симптомы заболевания туберкулезом В большинстве случаев у детей с симптомным течением заболевания наблюдаются хронические симптомы.

К наиболее распространенным из них относятся:

Кашель Продолжительный кашель без видимого улучшения в течение 14 дней и более Повышенная температура Температура выше 38 оС в течение 14 дней при исключении других заболеваний (например, пневмонии) или субфебрильная температура в течение продолжительного времени.

Снижение веса или отставание адекватного нарастания веса, подтвержденное графиком возрастной нормы соотношения массы тела и роста Клиническое обследование (включая оценку роста ребенка) На внелегочный туберкулез точнее всего указывают недавно появившийся горб, который может быть симптомом туберкулеза позвоночника, и безболезненное увеличение лимфатических узлов шеи с образованием фистулы, указывающее на туберкулезную лимфаденопатию (аденит).

Снижение веса или отставание адекватного нарастания веса несмотря на лечебное питание четко указывают на хроническое заболевание, а, следовательно, могут быть признаками туберкулеза.

Другие признаки, указывающие на необходимость обследования на внелегочный туберкулез:

менингит, плевральный и перикардиальный выпот, асцит, безболезненное увеличение лимфатических узлов шеи даже без образования фистулы, безболезненная опухоль суставов и признаки гиперчувствительности к туберкулину.

Туберкулиновая кожная проба (Манту) Согласно действующему в Таджикистане руководству по лечению туберкулеза, результат кожной туберкулиновой пробы считается положительным при размере папулы более 5 мм во всех случаях, вне зависимости от того, получал ли ребенок вакцину БЦЖ, или высокого риска заражения (ВИЧ-инфекция, тяжелое истощение с явными признаками алиментарной дистрофии или квашиоркора).

Согласно рекомендациям ВОЗ, результат кожной туберкулиновой пробы считается положительным при диаметре папулы более 5 мм у детей с высоким риском заражения (ВИЧинфекция, тяжелое истощение) и более 10 мм у остальных детей вне зависимости от того, получал ли ребенок вакцину БЦЖ.

Положительный результат туберкулиновой пробы указывает на инфицированность туберкулезом, но необязательно на активный процесс.

Следует также заметить, что отрицательный результат туберкулиновой пробы не исключает туберкулезную инфекцию, поскольку результат по многим причинам может быть ложноотрицательным; к этой группе относятся 15–25% случаев активного туберкулеза.

Туберкулиновую пробу можно повторить через 2–3 месяца после увеличения веса ребенка или улучшения общего состояния.

Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография органов грудной клетки служит важным средством диагностики у детей в отсутствие бактериовыделения или при невозможности сдать мокроту.

Для интерпретации рентгенограммы в наличии должен быть качественный негатоскоп, предыдущие рентгенограммы, причем все снимки должны быть сделаны в прямой и боковой проекции. При оценке качества снимка необходимо обратить внимание на угол проведения и жесткость съемки, а также прозрачность легочных полей.

На туберкулез могут указывать следующие изменения на рентгенограмме:

увеличены прикорневые и бифуркационные лимфатические узлы, наблюдается затемнение в легких;

Увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы, сегментарные / долевые затенения милиарные рассеянные затемнения в легких;

каверны или рентгенографические проявления взрослого типа (как правило, встречаются у детей в более старшем возрасте);

хотя плевральный и перикардиальный выпот видно на рентгенограмме грудной клетки, это формы внелегочного туберкулеза, которые, как правило, встречаются у детей в более старшем возрасте.

Выраженные изменения на рентгенограмме грудной клетки без признаков дыхательной недостаточности (частое дыхание, втяжение грудной клетки) могут указывать на туберкулез.

Однако при диагностике туберкулеза нельзя полагаться исключительно на результаты рентгенографии.

Микробиологическое подтверждение диагноза Диагноз всегда рекомендуется подтверждать с помощью любых доступных образцов и средств диагностики. Из предполагаемого очага следует взять необходимые образцы на микроскопию, молекулярное исследование и посев, а также гистологическое исследование. В качестве образца берут мокроту, промывные воды желудка и другой материал (например, биоптат лимфоузла).

Было доказано, что тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфоузлов для микроскопии, посева и гистологического исследования служит полезным исследованием и дает высокий бактериологический выход.

У пациента необходимо собрать три образца мокроты по 2 мл каждый. Один образец используется для микроскопии и анализа на Xpert MTB/RIF, второй — для посева и, при необходимости, ТЛЧ, третий — для повторения анализа Xpert MTB/RIF, если результат первого оказался отрицательным.

Стерильные внелегочные образцы объемом 0,5–1 мл (спинномозговая жидкость, биоптат, плевральная, асцитическая и синовиальная жидкость) инокулируются непосредственно в пробирку MGIT. Нестерильные образцы (например, гной) также можно направлять на посев в контейнере для сбора мокроты.

Для анализа на Xpert MTB/RIF можно также использовать следующие образцы: гной, промывные воды желудка, биоптат, плевральную жидкость, спинномозговую жидкость.

Забор материала Отхаркивание: у детей старше пяти лет с подозрением на туберкулез всегда следует собирать мокроту. У детей младшего возраста, особенно младше пяти лет, мокроту получить сложно, и микроскопия мазка обычно отрицательна. Бактериовыделение происходит интенсивнее у детей более старшего возраста (старше пяти лет) и подростков, а также детей всех возрастов с тяжелой формой болезни. Поскольку на первом этапе все диагностические обследования будут проводиться в больничных условиях, следует собрать 3–4 утренних образца мокроты под присмотром медицинского персонала. Если нет возможности доставить ребенка в медицинское учреждение для получения образца, следует собрать один образец на месте и еще один рано утром. Если ребенок не может откашлять мокроту, следует назначить процедуру индуцирования отделения мокроты.

Индуцирование отделения мокроты: Индуцирование отделения мокроты признано безопасной и эффективной процедурой для детей всех возрастов. Поэтому все дети, в том числе дети с признаками внелегочного туберкулеза, не способные самопроизвольно отхаркивать мокроту, должны проходить процедуру индуцирования отделения мокроты. Для того чтобы собрать минимальное количество образца (6 мл), может потребоваться до 3-х процедур индуцирования отделения мокроты с интервалом минимум 2 часа (не более 2 раз в день).

Необходимы специально обученный персонал, соответствующие материалы для обеспечения безопасности пациента и успешного результата процедуры. Следует соблюдать строгие меры инфекционного контроля, т.к. индуцирование отделения мокроты сопровождается распылением мокроты, частицы которой могут содержать высокую концентрацию микобактерий. Требования к инфекционному контролю, процедура и материал, необходимый для индуцирования отделения мокроты, подробно описаны в Приложении 1В.

Промывные воды желудка: для сбора мокроты у маленьких детей, которые не могут отхаркать мокроту самостоятельно и не хотят проходить процедуру индукции, может использоваться назогастральный питательный зонд. Сбор материала проводят каждое утро в течение двух дней подряд, после чего образцы отправляют на микроскопию, анализ на Xpert MTB/RIF и посев (см. Приложение 1 Д).

Процедуры лабораторного подтверждения Микроскопия: мокрота и другие образцы могут использоваться для микроскопии с окрашиванием по Цилю-Нильсену и флуоресцентной микроскопии, хотя эта процедура показывает низкую чувствительность, а также низкую специфичность при исследовании образцов промывных вод желудка. Эти процедуры проводятся в лаборатории туберкулезной больницы.

Молекулярно-генетические исследования: доказано, что молекулярно-генетические экспресстесты обладают экономической эффективностью и улучшают исходы лечения туберкулеза.

Предпочтительный метод — анализ Xpert MTB/RIF, с помощью которого за два часа определяется наличие МТБ и устойчивости к рифампицину. Кроме того, можно использовать систему Hain для раннего выявления монорезистентности к изониазиду или рифампицину.

Посев и ТЛЧ: посев и ТЛЧ проводится в лаборатории в Мачитоне, качество работы которой оценивается лабораторией Гаутинга, Германия.

Обследование на ВИЧ Обследование на ВИЧ и консультирование рекомендуется проводить для всех пациентов с туберкулезом в качестве рутинной процедуры.

Стандартные определения случаев детского туберкулеза Установление диагноза туберкулеза подразумевает определение заболевания в активной фазе, т.е. выявление пациента с симптомами заболевания, вызванными туберкулезной инфекцией.

Кроме диагностики туберкулеза, определение случая должно включать выявление формы заболевания туберкулезом, что определяет выбор надлежащего лечения и оценку исходов лечения. Определение случая заболевания туберкулезом включает: (i) локализацию патологического процесса; (ii) результаты всех видов бактериологических исследований; (iii) тяжесть протекания заболевания и (iv) сведения о ранее проведенном лечении туберкулеза. Все дети, больные туберкулезом, должны быть зарегистрированы национальной программой борьбы с туберкулезом по следующим категориям: случаи туберкулеза легких с положительной микроскопией мокроты; случаи туберкулеза легких с отрицательной микроскопией мокроты;

случаи внелегочного туберкулеза; впервые выявленные или проходившие лечение ранее случаи.

Стандартные определения приводятся ниже.

Бактериологически подтвержденный туберкулез — биологический образец положителен при исследовании методом микроскопии, посева или одобренным ВОЗ экспресс-методом (например, Xpert MTB/RIF). О всех подобных случаях следует сообщать, вне зависимости от того, было ли начато лечение туберкулеза.

Клинически диагностированный туберкулез — пациент не соответствует определению бактериологически подтвержденного случая, однако активная форма туберкулеза была диагностирована врачом или другим медицинским работником, который принял решение назначить пациенту полный курс лечения туберкулеза. К этому определению относятся случаи, диагностированные на основании изменений, выявленных при рентгенографии, результатов гистологического исследования, указывающих на туберкулез, а также случаи внелегочного туберкулеза, не подтвержденные лабораторным путем. Клинически диагностированные случаи, которые позже были подтверждены бактериологически (до или после начала лечения) должны классифицироваться заново как бактериологически подтвержденные.

Бактериологически подтвержденные или клинически диагностированные случаи также классифицируются по следующим параметрам:

локализация инфекции;

пройденное ранее лечение;

лекарственная устойчивость;

ВИЧ-статус.

Классификация по локализации инфекции Случаи туберкулеза легких с положительной микроскопией мокроты

Данная категория определяется по одному из следующих критериев:

положительные результаты двух или более проб мокроты при микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии;

один положительный результат микроскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии плюс рентгенологическое заключение врача, указывающее на заболевание туберкулезом в активной фазе;

один положительный результат микроскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии плюс положительный результат культурального исследования на M.tuberculosis.

У детей любого возраста и подростков, если легочный туберкулез протекает в тяжелой форме, то вероятность положительного результата микроскопии мокроты резко повышается.

Случаи туберкулеза легких с отрицательной микроскопией мокроты К данной категории относятся все случаи заболевания легочным туберкулезом, не отвечающие вышеприведенным критериям. К этой категории относятся также случаи, когда тесты не дают определенных результатов, что довольно редко встречается у взрослых больных, но относительно часто имеет место у детей.

В соответствии с требованиями надлежащей клинической практики и практики здравоохранения, диагностические критерии случаев легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты включают:

не менее трех проб мокроты с отрицательным результатом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии; и результаты рентгенографического исследования, указывающие на наличие легочного туберкулеза в активной фазе; и отсутствие эффекта от лечения антибиотиками широкого спектра действия; и решение врача приступить к проведению полного курса противотуберкулезной химиотерапии.

Случаи внелегочного туберкулеза К данной категории относятся дети, у которых диагностирован только внелегочный туберкулез.

Дети, у которых диагностированы и легочная, и внелегочная формы туберкулеза, подлежат учету как случаи легочного туберкулеза.

Классификация на основе предшествующего лечения туберкулеза (группа регистрации пациента) В классификации на основании лечения, которое пациент проходил ранее, несколько акцент ставится на лечении, которое пациент проходил ранее, без учета наличия бактериологического подтверждения диагноза или локализации инфекции.

Новый пациент — пациенты, ранее не получавшие лечение туберкулеза или принимавшие противотуберкулезные препараты менее 1 месяца.

Пациенты, получавшие лечение ранее — ранее проходили лечение противотуберкулезными препаратами в течение месяца и более.

Такие пациенты далее классифицируются по исходу последнего курса лечения следующим образом:

Пациент после рецидива — проходил лечение ранее, последний курс был завершен с исходом «излечен» или «лечение завершено», и теперь диагностирован повторный эпизод туберкулеза (истинный рецидив или новый эпизод туберкулеза, вызванный повторным заражением).

Пациент после неудачного лечения — проходил лечение ранее, последний курс завершился с исходом «неэффективное лечение».

Пациент после потери наблюдения — проходил лечение ранее, последний курс лечения завершился с исходом «потери наблюдения» (ранее это описывалось как «лечение после отрыва»).

Прочие пациенты, проходившие лечение ранее — проходили лечение ранее, но его исход неизвестен или не задокументирован.

Больной с неизвестной историей лечения туберкулеза — не удовлетворяют ни одному из приведенных выше категорий.

Новые случаи и рецидивы называются случаями заболевания туберкулезом.

Классификация на основе ВИЧ-статуса пациента ВИЧ-положительный пациент ВИЧ-отрицательный пациент Пациент с неизвестным ВИЧ-статусом Классификация на основе лекарственной устойчивости Случаи классифицируются по категориям на основе результатов теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ), проведенного на клиническом изоляте M.

tuberculosis:

Монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулезных препаратов первого ряда.

Полирезистентность — устойчивость к нескольким противотуберкулезным препаратам первого ряда (но не изониазиду и рифампицину одновременно).

Множественная лекарственная устойчивость — устойчивость к, по меньшей мере, изониазиду и рифампицину одновременно.

Широкая лекарственная устойчивость — устойчивость к любому фторхинолону и, по меньшей мере, одному из трех инъекционных препаратов третьего ряда (капреомицину, канамицину и амикацину) в дополнение к множественной лекарственной устойчивости.

Устойчивость к рифампицину — устойчивость к рифампицину, выявленная с помощью фенотипических или генотипических методов, вне зависимости от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Подразумевается любая устойчивость к рифампицину, как в качестве монорезистентности, так и в составе полирезистентности, множественной и широкой лекарственной устойчивости.

Эти категории не являются взаимоисключающими. При сообщении о случаях туберкулеза с устойчивостью к рифампицину следует также указывать и, например, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ).

С помощью рентгенографии и объективного обследования отличить лекарственночувствительный туберкулез от лекарственно-устойчивого у детей невозможно, единственное возможное отличие — наличие у детей, больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, тесного контакта с источником лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Лекарственная устойчивость выявляется с помощью лабораторного исследования.

Лекарственно-устойчивый туберкулез у ребенка подозревают при наличии тесного контакта с больным, у которого подтвержден или подозревается лекарственно-устойчивый туберкулез или у пациента или источника инфекции отсутствует реакция на лечение.

Таким образом, больных, у которых туберкулез не выявляется при посеве, невозможно обследовать на лекарственную чувствительность, чтобы подтвердить диагноз.

В таком случае для выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза следует использовать следующие признаки:

ребенок из тесного контакта с заразным больным лекарственно-устойчивым туберкулезом (домашний или частый контакт, например, бабушка и дедушка или воспитатель);

ребенок был в тесном контакте с больным туберкулезом, который умер, и есть основания полагать, что у больного был лекарственно-устойчивый туберкулез;

туберкулез подтвержден бактериологическим методом, но реакция на лечение ПТП 1-го ряда отсутствует, несмотря на то, что приверженность была обеспечена.

Тактика выявления случаев детского туберкулеза:

активные попытки получить бактериологическое подтверждение и данные ТЛЧ у всех детей при госпитализации в Детское туберкулезную больницу или Республиканскую больницу Мачитон;

проверка домашних контактов всех взрослых с подтвержденным лекарственноустойчивым туберкулезом. Все дети должны пройти полное обследование на туберкулез (см. Алгоритм 1) для как можно более раннего выявления ЛУ ТБ, даже если у них отсутствуют симптомы (симптомы могут проявиться позже). Дети младше 5 лет должны обследоваться с помощью туберкулиновой пробы и рентгенографии;

обучать врачей-фтизиатров клинической настороженности в отношении МЛУ ТБ у детей, чтобы повысить количество выявляемых и направляемых случаев из областных и районных больниц.

По мере расширения программы стратегия выявления случаев лекарственно-устойчивой формы туберкулеза среди детей будет включать в себя:

Поддержка в расширении применения посева и ТЛЧ для диагностики взрослых (особенно в непилотных районах) как потенциальных источников заражения ЛУ ТБ.

Внедрение процедуры индуцирования отделения мокроты и анализа Xpert MTB/RIF в областных туберкулезных больницах.

Поддержка в увеличении выявляемости туберкулеза посредством внедрения диагностических алгоритмов в использование в учреждениях первичного звена здравоохранения.

Диагностические алгоритмы Использование адаптированных алгоритмов (см. приложения I и II) — это практический способ прийти к решению, одновременно следуя схеме действий, приведенной выше (в Таблице 2), обращая внимание на основные признаки, указывающие на активный туберкулез, и проводя тесты для подтверждения.

Детский туберкулез может быть выявлен либо в результате скрининга, если у ребенка есть симптомы и признаки, указывающие на туберкулез, либо после проверки контактов пациента с подтвержденным туберкулезом.

Алгоритм I. Обследование детей из контакта с больным туберкулезом

–  –  –

ПРИ УМЕРЕННОЙ ТЯЖЕСТИ:

Амоксициллин п/о: 80 мг/кг/сут., разделить на три дозы, в течение 7 дней Лечить амбулаторно. Рекомендовать вернуться на повторный осмотр, если антибиотики не подействуют в течение 48 часов.

Если ребенок из контакта с ВИЧ или ВИЧ-инфицирован, рассмотреть вариант добавления котримоксазола п/о:

120/24 мг/кг/сут. в три приема в течение 21 дня*

–  –  –

*Детям от года с80 mg/kg/day in 3 divided doses for 7 days и не проходившим профилактику ко-тримоксазолом Amoxicillin P.O.: сильно ослабленным иммунитетом следует назначить п/о: 80 мг/кг/сут., разделить на пневмонии.в течение 7 дней Амоксициллин пробное лечение пневмоцистной три дозы, В остальных случаях этот вариант надо рассматривать, если стандартное лечение не приносит эффекта в течение 48 часов ** Признаки тяжелой пневмонии: цианоз, гипоксия (SaO2 90%), раздувание крыльев носа, втяжение грудной клетки, клокочущее дыхание, тахипноэ, проблемы сантибиотикиу широкого спектра не исключает туберкулез.

В случаях умеренной тяжести реакция на кормлением грудных детей Родителей или опекунов необходимо проинструктировать о том, что в случае возвращения симптомов следует обратиться за повторной консультацией.

д У детей старшего возраста, которые могут самостоятельно откашливать мокроту, следует взять образцы для диагностики. У детей младшего возраста забирается индуцированная мокрота или промывные воды желудка. Забор образцов должен производиться специально обученным персоналом в безопасном помещении с соблюдением требований инфекционного контроля.

е Среди симптомов внелегочного туберкулеза, видных на рентгенограмме, среди детей старшего возраста встречаются увеличение прикорневых лимфатических узлов, затемнение в тканях легких, милиарные рассеянные затемнения в легких, каверны (как правило, у детей более старшего возраста), плевральный или перикардиальный выпот.

Приложение 1A. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких Заболевание Комментарий

–  –  –

Приложение 1 Б. Внелегочный туберкулез Внелегочный туберкулез распространен среди детей и проявляется по-разному в зависимости от возраста. Ниже приводятся симптомы разных видов внелегочного туберкулеза в зависимости от локализации и исследования, необходимые для выявления каждого вида. Симптомы различаются в зависимости от локализации процесса, обычно трудно поддаются лечению, прогрессируют и протекают на фоне снижения веса или низкой прибавке в весе.

При оценке клинического состояния, следует принимать во внимание следующее:

–  –  –

а Как правило, при микроскопии наблюдается жидкость пшеничного цвета, экссудат с высоким содержанием белка и лейкоцитов (преимущественно, лимфоцитов) б При туберкулезном менингите или туберкулезе костей и суставов рекомендуется режим 2HREZ/10HR.

Приложение 1 В. Индуцирование отделения мокроты Перед процедурой ребенка следует тщательно обследовать. Последний прием пищи должен быть не менее трех часов до процедуры.

Объясните процедуру ребенку и (или) сопровождающему его взрослому и получите согласие.

Следует проверить и зарегистрировать следующие показатели:

Объективные данные: частота дыхания (количество вдохов в минуту), признаки дыхательной недостаточности, например, меж- и подреберная ретракция, раздувание крыльев носа или центральный цианоз Сердечный ритм (количество ударов в минуту) Кислородная сатурация (посредством пульсовой оксиметрии) Аускультация дыхания: обследовать на наличие затруднения на вдохе, стридор, шумы Назначить развернутый анализ крови Определить ясность сознания Противопоказания

1. Ребенок ел последний раз менее трех часов до процедуры. Процедура проводится только натощак.

2. Тяжелая дыхательная недостаточность: частота дыхания более 50 вдохов в минуту, сильный кашель, умеренная или тяжелая обструкция нижних дыхательных путей (хрипы), нет реакции на ингаляцию сальбутамола (2 дозы) перед процедурой, стридор, гипоксия, насыщение кислородом ниже 92%, выраженный цианоз, пульс более 120 ударов в минуту, кровохарканье, большой плевральный выпот.

3. Низкое содержание тромбоцитов, тенденция к кровотечениям, сильное носовое кровотечение

4. Угнетенное сознание Медицинский персонал и родители на время процедуры должны одевать респираторы (N95), защитные очки и латексные перчатки, а также стоять сзади пациента.

Все нежелательные явления, имевшие место во время процедуры, должны быть занесены в медицинскую карту.

Проведение процедуры Мокрота индуцируется с помощью ингаляции гипертонического солевого раствора и приемов физиотерапии. После этого ребенок откашливает мокроту самостоятельно, или образец забирается из носоглотки.

Предварительная бронходилатация

1. Для предотвращения бронхоконстрикции дать пациенту сальбутамол через дозированный аэрозольный ингалятор (100 мкг на вдох) со спейсером (AeroChamber) и лицевой маской.

Ребенок должен сделать два вдоха (200 мкг) с интервалом в 10 секунд.

2. После ингаляции следует повторно осмотреть ребенка и записать частоту дыхания, пульс и насыщение кислородом.

При насыщении кислородом ниже 90% в течение 20 секунд и более, ускорении пульса более чем на 30% по сравнению с первоначальным, появлении признаков обструкции нижних дыхательных путей, усилении кашля или сильном кровотечении при ингаляции, проведение процедуры следует прекратить.

Ингаляция гипертонического раствора После приема бронходилатирующего средства должно пройти не менее 10 минут.

С помощью ультразвукового ингалятора со скоростью потока 4 л/мин. провести ингаляцию 5 мл стерильного гипертонического солевого раствора [6% NaCI].

Продолжать ингаляцию, пока не кончится раствор, но не дольше 15 минут. Если у ребенка начнется продуктивный кашель раньше, процедуру следует остановить и незамедлительно забрать образец.

Активация отделения мокроты Чтобы облегчить отделение мокроты, надо использовать некоторые физиотерапевтические приемы. Грудная клетка перкутируется и подвергается вибрационному массажу с левой и правой сторон спереди и сзади. Если ребенку меньше шести месяцев, для активации отделения мокроты его следует осторожно встряхнуть.

Получение индуцированной мокроты

1. Положить ребенка на бок спиной к себе. Чтобы во время забора образца ребенок лежал неподвижно, его необходимо запеленать.

2. Отсосать содержимое носовых проходов с помощью стерильного катетера размером 6 или 8 по французской шкале, чтобы очистить их от слизи.

3. Подсоединить аспирационную трубку к сосуду-ловушке. После этого отсасывается несколько порций мокроты.

4. Для того чтобы оценить глубину, на которую следует вставлять аспирационную трубку, надо измерить расстояние от ноздри до козелка ушной раковины.

5. Произвести отсос материала из носоглотки с помощью нового стерильного катетера, подсоединенного к сосуду-ловушке плотной трубкой. Объем полученного образца должен быть не меньше 2 мл.

6. Аспирационную трубку следует ополоснуть примерно 1 мл обычного физраствора, чтобы обеспечить оптимальные условия сбора и объем носоглоточного аспирата.

7. Дети старше пяти лет, как правило, могут произвести образец самостоятельно. Перед процедурой следует проинструктировать их, как сдавать образец. Следует отметить цвет, плотность и происхождение аспирированного материала.

Если дыхание ребенка становится затрудненным, процедуру следует прекратить, дать 200 мкг через ДАИ и, если необходимо, кислород.

Если у ребенка появится тяжелый кашель или хрипы до или во время ингаляции, необходимо остановить процедуру и обследовать ребенка на дыхательную недостаточность (см. критерии для прерывания процедуры). При насыщении кислородом ниже 92%, давать оксиген.

Возможные побочные реакции Приступы кашля (40%) При тяжелом приступе следует остановить процедуру, дать сальбутамол через спейсер. В наличии должен быть кислород, который также можно применять в случае тяжелого приступа.

Кровотечение (8%) Следует прекратить процедуру и прижать среднюю часть носа до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено. NB: в полученном образце часто содержится кровь (80% образцов).

Примесь крови в образце не является побочным эффектом.

Умеренные хрипы (1%) Внимательно следить за состоянием ребенка. Если хрипы усилятся, прекратить процедуру.

В наличии должен быть кислород, который также можно применять в случае сильных хрипов.

Рвота (1%) Остановить процедуру и тщательно следить за состоянием ребенка, пока рвота не прекратиться.

Дальнейшие действия После сбора образца крышку контейнера следует плотно закрыть. Все контейнеры с образцами должны маркироваться.

Все образцы мокроты и должным образом заполненные сопровождающие документы должны храниться в усолвиях пониженной температуры до момента доставки в микробиологическую лабораторию. Если такой возможности нет, образцы должны храниться в холодильнике до транспортировки в лабораторию.

Образцы следует транспортировать в тот же день, когда они собраны, в течение четырех часов после сбора.

Сведения о всех нежелательных реакциях должны документирвоаться, а о серьезных нежелательных реакциях следует сообщать врачу-специалисту.

Все биологически отхоты следует уничтожать согласно правилам инфекционного контроля, принятым в больнице.

Ловушки для мокроты используются один раз, а спйсер, ингалятор и аспирационная трубка, через которую отсасывается мокроты, используются повторно и дизинфицируются.

Между применениями маску и спейсер следует промыть с мылом и оставить сушиться на солнце, после чего протереть раствором хлоргексидина в 70% спирте и дать спирту испариться. Аспирационную трубку и ингалятор следует отправить на стерилизацию.

Меры инфекционного контроля Обработка материалов Спейсеры предпочтительно стерилизовать после каждого применения, либо дезинфицировать после каждого применения, для этого спейсер поместить в Гексаниос на 15 минут, после чего тщательно промыть и вытереть насухо.

Маски, трубки, катетеры и шприцы следует дезинфицировать в 2% растворе хлора и выбрасывать.

Для защиты ингалятора, баллона с кислородом и отсасывающего устройства, если они есть, во время каждого применения следует подбирать и использовать новые антибактериальные фильтры.

Проветривание помещения После проведения процедуры индуцирования мокроты в помещение не входить, окна оставить открытыми, включить вытяжной вентилятор, по меньшей мере, на 30 минут для достаточного проветривания помещения. Чтобы способствовать лучшему проветриванию, может понадобиться вентилятор. Пока помещение достаточным образом не проветрено, не следует входить в него без респиратора. На время проветривания помещения на двери должен быть знак «Без респиратора не входить».

Описание физиотерапевтических методов Выстукивание и вибрационный массаж Выстукивание и вибрационный массаж проводятся на правой и левой сторонах грудной клетки, над передним и задним легочными полями. Выстукивание проводится сложенной чашеобразно ладонью, по грудной клетке, со стороны, противоположной той, на которой лежит ребенок, по 2 минуты с каждой стороны поочередно. Детям в возрасте до 6 месяцев, а также очень тяжело больным детям (см. Критерии исключения) проводится только вибрационный массаж.

Вибрационный массаж для отделения мокроты проводится всем детям. Следует сделать пять вибрационных массажных движений с обеих сторон грудной стенки поочередно.

Противопоказания к перкутированию Возраст меньше 6 месяцев (осторожно встряхивать вместо вибрационного массажа) Тяжелая дыхательная недостаточность Плевральный выпот или эмпиема Приложение 1 Г. Отхаркивание мокроты Все образцы материалов, полученных у детей, должны направляться на микроскопию и, при возможности, для проведения культуральных исследований. Следует иметь в виду, что дети, которые способны отхаркивать мокроту, могут оказаться больными туберкулезом, поэтому у них, как и у взрослых, процедура должна проводиться на открытом воздухе или в специально предназначенном для этого помещении. Нельзя проводить сбор мокроты в закрытых помещениях (например, в туалетах). Для получения оптимальных результатов необходимо исследовать три пробы мокроты. Пробы собирают 3 дня подряд: первую — во время посещения медицинского учреждения (при первом обследовании), вторую — дома, утром, после пробуждения, третью — во время посещения медицинского учреждения (при повторном визите).

Описание процедуры

1. Чтобы придать ребенку чувство уверенности, необходимо объяснить его родителям назначение сбора проб.

2. Попросить ребенка прополоскать рот водой, перед тем как приступить к сбору пробы.

Это делается для удаления остатков пищи и бактерий из ротовой полости.

3. Попросить ребенка сделать два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд после каждого вдоха, а затем сделать медленный выдох. Далее, попросить ребенка сделать еще один вдох и резко выдохнеть, затем вдохнуть еще раз и откашляться. Эта процедура помогает получить образец мокроты из глубоких отделов легких. Далее ребенок должен выплюнуть отделившуюся мокроту в контейнер, поднесенный близко ко рту.

4. Если количество полученной мокроты недостаточно, процедуру следует повторять до тех пор, пока не будет получено необходимое количество мокроты. Следует учесть, что у многих маленьких пациентов не получается быстро отхаркивать мокроту из нижних отделов дыхательного тракта, поэтому ребенку нужно дать достаточно времени для этого.

5. При отсутствии результатов необходимо уничтожить использованный контейнер в установленном порядке.

Приложение 1 Д. Получение промывных вод желудка Материал собирается рано утром (около 7 часов утра) персоналом стационара, пока ребенок все еще в постели и жидкость не начала продвигаться далее по пищеварительному тракту.

Материал собирается рано утром два дня подряд.

Процедура используется для получения материала для исследования у детей младше 5 лет, или если не удается получить образец с помощью индуцирования отделения мокроты.

Противопоказания Ребенок принимал пищу менее чем за 4 часа до процедуры Низкий уровень тромбоцитов, склонность к кровотечениям Описание процедуры Процедура проводится с утра натощак.

Процедура проводится, пока ребенок еще в постели.

Ребенок не должен есть в течение 3–4 часов до процедуры.

Содержимое желудка забирается с помощью желудочного зонда 8 размера.

В желудок на 2–3 минуты через трубку вводится 20–25 мл нормального физраствора.

Извлекается не менее 20 мл и помещается в специальный контейнер с зеленой крышкой, содержащий раствор гидрокарбоната натрия.

Если собрано недостаточно материала, через зонд вводится по 5–10 мл физраствора, пока не будет получено не менее 20 мл.

После процедуры Для нейтрализации кислотного содержимого желудка сразу после забора образец помещается в фосфатный буфер (приготовленный по описанному способу). Материал добавляется в буфер в соотношении 2:1, например, 2 мл промывных вод в 1 мл буфера.

Добавление фосфатного буфера предотвращает гибель микобактерий в кислой среде желудка). Материал следует тщательно размешать в буферном растворе.

Контейнер с образцом следует протереть спиртом или хлоргексидином, чтобы избежать контаминации, и маркировать.

На маркировке указывается полное имя ребенка, больница, дата.

Образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 4 часов. Если это невозможно, до транспортировки образцы следует держать в холодильнике (4–8 °C).

Образцы, собранные перед выходными в районных и лабораториях, помещаются в холодильник и отправляются в понедельник. Образцы транспортируются в сумке-холодильнике. Важно, чтобы в таких больницах всегда был в наличии фосфатный буфер для незамедлительной нейтрализации материала после сбора.

Образцы исследуются методами микроскопии, посева и молекулярногенетического анализа на Xpert MTB/RIF.

После процедуры ребенка следует накормить в обычном порядке.

Лаборатория Измельчение и обработка содержимого желудка и индуцированной мокроты Образцы должны быть доставлены микробиологическую лабораторию в течение четырех часов после того, как были получены. Если это невозможно, образцы следует хранить в холодильнике до транспортировки.

Содержимое желудка должно быть нейтрализовано фосфатным буфером сразу после сбора (описание процедуры см. ниже).

В лаборатории образцы измельчаются и обрабатываются. Содержимое желудка и мокрота исследуются методами прямой микроскопии мазка мокроты (исследование на КУМ с окрашиванием методом Циля-Нильсена), посева и молекулярно-генетического анализа на Xpert MTB/RIF.

Обработка образцов NALC-NaOH

Измельченные гомогенизированные образцы обрабатываются следующим образом:

Добавить в равных объемах 0,5% NALC и 4% NaOH (с конечной концентрацией NaOH 2%).

Обработать на шейкере (Vortex) и инкубировать в течение 15 минут при комнатной температуре.

После инкубирования добавить раствор фосфатного буфера до достижения объема 50 мл.

Хорошо перемешанные образцы поместить в центрифугу и концентрировать материал центрифугированием с силой 3000g в течение 15 минут при 4 С.

Полностью слить надосадочную жидкость в брызгозащищенный контейнер, оставить в пробирке только осадок, снова развести, добавив несколько капель изотонического раствора.

Размешать осадок в шейкере.

Распределить одну каплю осадка в пределах кружка на предварительно приготовленном предметном стекле для окрашивания КУМ и промаркировать стекло соответствующим образом.

Оставшийся объем образца использовать для посева: поместить 0,5 мл инокулировать в пробирку MGIT с питательной добавкой OADC и смесью антибиотиков PANTA, 2– 3 капли инокулировать на скошенную среду Левенштейна-Йенсена.

Приготовление фосфатного буфера для посева промывных вод желудка Двузамещенный фосфорнокислый натрий, 70 г (Na2HPO4 * 12 H2O, Merck 1.06579.0500) Растворить в 100 мл кипящей воды, пока раствор не станет прозрачным Добавить 1–2 мл горячего раствора в 30–50 мл пробирки Буфер застывает при комнатной температуре.

Хранить при комнатной температуре не дольше 12 месяцев.

Другой вариант При использовании готового буфера Merck № 1.06559.0500 Описание: двузамещенный фосфорнокислый натрий безводный для лабораторных исследований, размер частиц 0,2–1 мм, (18–80 меш) EMSURE® SLASZNL0118 двузамещенный фосфорнокислый натрий, порошок, 500 грамм Приготовить раствор в кипящей воде в соотношении 4 г порошка на 1 мл Использовать 1 мл фосфатного буфера на 2 мл патологического материала Приложение 1 Е. Туберкулиновая проба Туберкулиновая Проба проводится с использованием одной дозы одноразового шприца, с помощью которого вводится 2 международные единицы (МЕ) туберкулина внутрикожно на вентральной стороне (стороне руки, в которой ладонь открывается вверх) предплечья.

Для проведения туберкулиновой пробы с помощью одноразового шприца с ладонной стороны руки интердермально (в кожу) вводится 2 международные единицы (МЕ) туберкулина посредством одного впрыскивания.

Интерпретация результатов проводится квалифицированным медицинским работником по истечении 48–72 часов после инъекции. Замеряется область уплотнения (папулы, которую можно прощупать) вокруг места инъекции. Диаметр измеряется с помощью линейки в миллиметрах поперек предплечья. Эритема (покраснение) вокруг уплотненной области не замеряется, поскольку покраснение не указывает на реакцию.

Побочные реакции Умеренный зуд, вздутие — распространенные реакции и не являются противопоказанием для проведения пробы в будущем. Пациента необходимо проинформировать о том, что место инъекции необходимо держать сухим и не расчесывать, а также не наносить на него лосьоны или пластыри. При дискомфорте приложить сухой холод.

Положительная реакция: по стандартам, принятым в Таджикистане, реакция считается положительной при размере папулы 5 мм у взрослых и детей (вне зависимости от того, получал ли ребенок вакцину БЦЖ).

Согласно рекомендациям ВОЗ, реакция считается положительной при диаметре папулы 5 мм у детей из групп высокого риска (ВИЧ-инфекция, тяжелое истощение) и 10 мм у остальных детей (вне зависимости от того, получал ли ребенок вакцину БЦЖ).

Реакция, которая появляется через несколько минут или несколько часов после инъекции (иногда даже после 24 часов), но которая исчезает на следующий день, не имеет особого значения.

Гиперергическая реакция: 17 мм у детей, 21 мм у взрослых. При наличии некроза, везикул и лимфангита реакция считается положительной вне зависимости от размера уплотнения.

На практике проба Манту имеет меньшее диагностическое значение при высоком годовом уровне инфицирования и покрытия вакцинацией БЦЖ. Пробу Мaнту можно использовать в качестве одного из компонентов алгоритма обследования.

Pезкоположительная реакция (папулa 17 мм и более) или тяжелая кожная реакция указывают на активную форму туберкулеза, однако ее не достаточно для выбора лечения. При тяжелых местных кожных реакциях с риском изъязвления можно применять наружные кортикостероиды.

Ложноположительные реакции Иногда проба дает положительный результат даже в отсутствие туберкулезной инфекции.

Причины ложноположительной реакции могут быть следующими:

микобактериозы нетуберкулезной этиологии, вакцинация БЦЖ ранее, неправильное введение пробы, ошибка в интерпретации результатов, использование не того антигена.

Ложноотрицательные реакции Иногда проба дает отрицательный результат даже при наличии туберкулезной инфекции.

Причины этих ложноотрицательных отрицательных реакций могут быть следующими:

недавнее инфицирование (8–10 недель после контакта), долговременная туберкулезная инфекция (много лет), новорожденный и ранний грудной возраст (менее 6 месяцев), недавняя вакцинация живой вирусной вакциной (например, корь), недавние вирусные (грипп, корь) или бактериальные (коклюш) инфекции, плохое общее состояние (истощение), туберкулез в тяжелой форме, некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа), неправильное введение кожной пробы, неправильная интерпретация результата.

Примерно у 30% детей с активной формой туберкулеза проба дает ложноотрицательный или сомнительный результат. В целом, после получения положительного результата пробы Манту повторное проведение пробы не назначается Раздел 2. Лечение туберкулеза у детей После принятия решения о лечении ребенка, больного туберкулезом, определение режима лечения туберкулеза будет основываться на наличии устойчивости к рифампицину, результатах анализа Xpert MTB/RIF и (или) отслеживания тесных контактов больного с источником заражения ЛУ ТБ (рис. 2.1). Режим лечения будет индивидуализироваться в соответствии с результатами ТЛЧ пациента и его близких контактов, согласно рекомендациям, изложенным в Приложениях 2А и 2Б.

Рис. 2.1: Принятие решения о лечении

–  –  –

Основные цели противотуберкулезного лечения:

вылечить туберкулез (путем быстрого уничтожения большей части МБТ), предотвратить смертельный исход от активной формы туберкулеза, предотвратить рецидив туберкулеза (путем устранения дремлющих микобактерий), предотвратить развитие лекарственной устойчивости (используя комбинацию препаратов), сократить дальнейшее распространение туберкулеза.

Лечение лекарственно-чувствительной формы туберкулеза Обычно у детей наблюдается олигобациллярная форма легочного туберкулеза, поскольку кавернозная форма у детей до 13 лет встречается довольно редко (не более 6% случаев).

И наоборот, внелегочная форма туберкулеза чаще встречается у детей, чем у взрослых. Тяжелая и диссеминированная формы (например, туберкулезный менингит и милиарный туберкулез) встречаются особенно часто у детей младшего возраста (младше 3 лет). Эффективность лечения может зависеть и от бактериальной нагрузки, и от формы заболевания.

Среди детей, как правило, наблюдаются хорошие результаты лечения, даже среди детей младшего возраста и детей с ослабленным иммунитетом, подверженных высокому риску прогрессирования и образования диссеминированной формы заболевания. Однако лечение следует начинать незамедлительно. Риск развития побочных действий, связанных с использованием рекомендуемых схем лечения, низок.

ВОЗ рекомендует использовать во время интенсивной фазы лечения этамбутол, когда высок уровень развития устойчивости к изониазиду, и в других особых клинических обстоятельствах. ВОЗ не рекомендует использовать стрептомицин даже для лечения туберкулезного менингита. ВОЗ также не рекомендует интермиттирующее лечение на фазе продолжения лечения в особых клинических и программных обстоятельствах. Лечение детей по режиму для категории II более НЕ рекомендуется.

Принимая во внимание эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом и уровень развития системы здравоохранения в Таджикистане, рекомендуются следующие режимы лечения:

–  –  –

регистрировать всех детей, получающих противотуберкулезное лечение, в соответствующем журнале;

следить за тем, чтобы начатое лечение было доведено до конца. «Пробное лечение туберкулеза» в качестве способа диагностики не допускается. Особое внимание следует уделить приверженности к проведению полного курса лечения, а также ее поддержке;

выбрать кого-либо из семьи ребенка для помощи в проведении DOT. Медицинские работники несут ответственность за обеспечение DOT;

следить за тем, чтобы все дети грудного возраста продолжали оставаться на грудном вскармливании на протяжении всего курса противотуберкулезного лечения. При кашле или чихании матери должны надевать маску или прикрывать рот.

Необходимо надлежащее ведение и лечение всех сопутствующих заболеваний:

для ВИЧ-инфицированных детей o начать профилактическую терапию ко-тримоксазолом, o в течение 2–8 недель начать антиретровирусную терапию (АРВ), обеспечить лечебное питание детей с тяжелым истощением, предоставить готовые к употреблению дополнительного продовольственные наборы для всех остальных детей (см. диетическое руководство);

пиридоксин обычно не назначается, но рекомендуется для детей с тяжелым истощением и ВИЧ-инфицированных детей.

В документе Rapid Advice 2009 года, ВОЗ рекомендовала увеличить дозу изониазида до 10– 15 мг/кг, рифампицина до 10-20мг/кг и пиразинамида до 30–40 мг/кг при лечении туберкулеза у детей. В приведенной ниже таблице изложено практическое руководство по дозировке противотуберкулезных препаратов при использовании комбинированных препаратов с фиксированной дозой с учетом веса больного. В ходе лечения дети набирают вес, что объясняет необходимость регулирования доз препаратов.

Таблица 2.2 Дозировка противотуберкулезных препаратов для больных лекарственночувствительной формой туберкулеза при лечении комбинированными препаратами с фиксированной дозой Лекарственные режимы: 2HRZE/4HR или 2HRZE/10HR

–  –  –

Туберкулезный менингит:

Туберкулезный менингит довольно часто встречается у детей, а также у 60–70% больных милиарным туберкулезом. Эта форма связана с высокой смертностью и высоким уровнем возникновения остаточных явлений, и поэтому требует специализированного сестринского ухода и вспомогательной терапии, в том числе кортикостероидами (см. Приложение 2Ж).

Кортикостероиды:

Согласно результатам клинических исследований, на поздней стадии туберкулезного менингита кортикостероиды облегчают течение заболевания, способствуют снижению смертности, поэтому они показаны при лечении всех больных туберкулезным менингитом. С этой целью у детей наиболее часто применяется преднизолон в дозах от 2 мг/кг в день, в наиболее тяжелых случаях туберкулезного менингита дозы увеличиваются до 4 мг/кг в день.

Максимальная доза может составлять 60 мг в сутки в течение 4 недель (см. Приложение 2Ж, «Туберкулезный менингит»). После этого срока доза препарата постепенно снижается в течение 1–2 недель до полного прекращения приема препарата.

Кортикостероиды следует применять с осторожность, если не известны результаты исследования лекарственной чувствительности, причем детям требуется усиленное наблюдение.

Лечение лекарственно-устойчивой формы туберкулеза

Лечение лекарственно-устойчивой формы туберкулеза показано в следующих случаях:

у ребенка лабораторным путем выявлен устойчивый штамм туберкулеза;

лечение от ЛУ ТБ также показано всем детям с предварительным диагнозом ТБ и;

детям, которые имели близкий бытовой контакт с ЛУ ТБ в течение двух последних лет;

или дети не соответствующие требованиям (вес, конверсия мокроты, клинические признаки) к концу второго месяца соответствующего лечения от ЛЧ ТБ.

Составление режима лечения предполагаемой и подтвержденной формы лекарственноустойчивого туберкулеза:

все решения, связанные с лечением ЛУ ТБ, все режимы лечения и дозировка противотуберкулезных препаратов должны быть утверждены на врачебном консилиуме;

тактика лечения МЛУ ТБ: начинать лечение согласно эмпирическому режиму, после получения полных результатов исследований лекарственной чувствительности переходить к индивидуальному режиму лечения;

тактика лечения лиц из контакта с больными монорезистентной или полирезистентной формами туберкулеза определяется в индивидуальном порядке.

–  –  –

Эмпирический режим лечения МЛУ ТБ:

Эмпирический режим должен состоять из пиразинамида, препарата из ряда фторхинолонов, инъекционного препарата второго ряда, протионамида, циклосерина и ПАСК. Выбор фторхинолона и инъекционного препарата основывается на данных о лекарственной чувствительности предполагаемого источника инфекции, если он известен. Если данные о лекарственной чувствительности источника заболевания (еще) не известны, эмпирический режим должен состоять из Z-Cm-Lfx-Pto-Cs-PAS.

Индивидуальный режим лечения МЛУ ТБ:

Индивидуальный режим лечения должен состоять, по меньшей мере, из пиразинамида, препарата из ряда фторхинолонов, инъекционного препарата второго ряда, протионамида и циклосерина. Этамбутол вводится в режим лечения, если больной ранее не принимал его.

ПАСК вводится в режим лечения только в том случае, если полные данные о лекарственной чувствительности больного (или его тесных контактов) указывают на устойчивость к инъекционным препаратам второго ряда и (или) фторхинолону (пре-ШЛУ или ШЛУ ТБ).

При ТЛЧ может быть выявлено расширение спектра лекарственной устойчивости, поэтому при выборе индивидуального режима лечения следует также учитывать, какое лечение пациент получал после сдачи диагностического образца.

При выборе препаратов необходимо руководствоваться результатами ТЛЧ, как указано ниже.

–  –  –

Продолжительность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Как правило, продолжительность лечения такая же, как у взрослых. В целом лечение детского туберкулеза должно длиться не менее 18 месяцев. Лечение должно продолжаться в течение 18 месяцев после конверсии посева. Лечения ШЛУ ТБ должно длиться не менее 24 месяцев.

Однако в случаях с сильно ограниченным туберкулезным процессом продолжительность лечения может быть сокращена до 12–15 месяцев (туберкулез внутригрудных и средостенных лимфатических узлов без осложнений или некавернозный туберкулез на начальной стадии с отрицатлеьным результатом посева).

Лечение МЛУ ТБ, как и лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза, делится на фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

В течение интенсивной фазы, продолжительность которой составляет не менее 8 месяцев и не менее 4 месяцев после конверсии посева, в режим лечения входит инъекционный препарат второго ряда. После конверсии посева и улучшения клинического состояния по истечении 4 месяцев с начала лечения можно рассмотреть возможность сокращения количества инъекций до 3 в неделю, чтобы уменьшить вероятность потери слуха во время лечения МЛУ ТБ.

При отсутствии данных культуральных исследований, интенсивная фаза автоматически назначается на 8 месяцев по схеме 8 Z-Cm-Lfx-Pto-Cs-E.

На фазе продолжения лечения, как правило, отменяется прием инъекционного ПТП второго ряда, режим состоит из не менее 3 препаратов, и лечение продолжается не менее 12 месяцев, например: 12 -Z-Lfx-Pto-Cs-E Режимы лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью Если по результатам TЛЧ выявляется устойчивость к R и H (МЛУ ТБ), следует провести исследование лекарственной чувствительности к препаратам творого ряда (по крайней мере, к инъекционным препаратам и фторхинолонам).

В схему лечения формы туберкулеза с ШЛУ должно входить не менее трех препаратов, к которым чувствителен штамм возбудителя. Следовательно, она должна состоять из E, Z, Flq, инъекционного препарата второй группы, Cs, Pto, PAS, Cfz, E и Amx/clv. E включают в режим лечения, если больной не принимал его ранее на протяжении более одного месяца и чувствительность к нему подтверждена данными ТЛЧ. Линезолид — дорогостоящий препарат, поэтому он назначается и заказывается, только если диагноз ШЛУ ТБ подтвержден результатами ТЛЧ.

Следует использовать инъекционный препарат, к которому чувствителен штамм возбудителя, и рассмотреть продолжение лечения (12 месяцев или на всю продолжительность лечения, при этом количество инъекций можно сократить до 3 в неделю, если произошла конверсия посева).

При наличии устойчивости ко всем инъекционным препаратам рекомендуется использовать тот, который пациент не принимал ранее.

Следует использовать фторхинолоны последнего поколения, например, моксифлоксацин.

Следует рассмотреть возможность назначения изониазида в крупных дозах, если низкий уровень устойчивости подтвержден лабораторным путем или не выявлено мутации гена KatG.

Продолжительность лечения ШЛУ ТБ должна составлять не менее 24 месяцев, в том числе 12 месяцев интенсивной фазы и не менее 12 месяцев фазы продолжения лечения (лечение должно продолжаться не менее 18 месяцев после конверсии посева). На фазе продолжения лечения в схему лечения может входить инъекционный препарат второго ряда три раза в неделю в зависимости от обширности поражения легких и времени, когда наступила конверсия посева.

Режимы лечения монорезистентного и полирезистентного туберкулеза Выбор режима лечения будет зависеть от результатов TЛЧ предполагаемого источника заражения и (по мере получения) результатов TЛЧ и истории лечения пациента. Варианты режимов лечения и факторы, определяющие выбор режима лечения, приведены в Приложениях 2А и 2Б.

У больных, которые в ожидании результатов TЛЧ на протяжении более двух месяцев находились на лечении лекарственно-чувствительного туберкулеза, к моменту начала лечения ЛУ ТБ может сформироваться множественная лекарственная устойчивость. Таким пациентам следует назначить эмпирический режим лечения (см. описание лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью выше) и еще раз взять у них образцы мокроты для определения лекарственной чувствительности. Только после подтверждения результатами TЛЧ монорезистентности или полирезистентности можно назначить индивидуальный режим лечения.

–  –  –

Изониазид в таблетка 100 и Гепатит, периферическая крупных дозах 15–20 мг/кг 1 р./сут. 300 мг невропатия Пиразинамид таблетки 400мг Гепатит, миалгия 30–40мг/кг таблетки 100мг, Этамбутол 400мг Ретробульбарный неврит 15–25мг/кг # Для детей более 30 кг назначить линезолид по 600 мг в день и уменьшить до 300 мг в день после конверсии посева или через 2 месяца, если посев отрицательный.

Госпитализация Дети, которым предписано противотуберкулезное лечение, госпитализируются только в том случае, если этого требует тяжесть заболевания (например, туберкулезный менингит, тяжелые побочные действия), или в ожидании организации надлежащего амбулаторного лечения.

Выбор места проведения лечения пациента зависит от различных факторов: социальных и экономических условий жизни пациента, тяжести побочных эффектов, общего состояния больного, обеспечения мер инфекционного контроля и так далее.

Важно предоставить пациенту как можно больше вариантов проведения лечения под непосредственным наблюдением, обращая больше внимания аспекту поддержки, нежели контроля.

Три варианта проведения лечения:

1. госпитализация — пациент находится в стационарном учреждении днем и ночью;

2. амбулаторное лечение — пациент посещает амбулаторное медицинское учреждение (поликлиника, СВП, ФАП). Комната в амбулаторном медицинском учреждении, где пациенты получают противотуберкулезные препараты, называется ДОТ-уголком;

3. лечение на дому — медицинские работники посещают пациента на дому, где пациент принимает препараты под непосредственным наблюдением.

–  –  –

Критерии выписки из стационарного учреждения на амбулаторное лечение:

• стабильное клиническое состояние,

• переносимость лекарственных средств,

• обеспечены условия для лечения под непосредственным наблюдением в амбулаторном режиме или на дому.

В принятии решения о госпитализации или ее прекращении нельзя полагаться исключительно на результаты бактериоскопии или посева.

–  –  –

В случаях с сильно ограниченным туберкулезным процессом продолжительность лечения может быть сокращена до 12–15 месяцев (туберкулез внутригрудных и средостенных лимфатических узлов без осложнений или некавернозный туберкулез на начальной стадии с отрицательным результатом посева) Если пациент ранее не принимал ПТП 2-го ряда или у контактов пациента по результатам ТЛЧ не выявлено устойчивости к ПТП 2-го ряда, лечение ПАСК можно прекратить Пиразинамид следует назначать во время интенсивной фазы. Если по результатам TЛЧ штамм возбудителя чувствителен к пиразинамиду, препарат назначается и в фазе продолжения лечения. Если по результатам TЛЧ выявлена устойчивость, пиразинамид отменяется в конце интенсивной фазы или раньше, если у пациента появляются серьезные некупируемые побочные эффекты Если по результатам ТЛЧ выявлена устойчивость, этамбутол следует отменить Приложение 2 В. Лечение отдельных побочных действий Тошнота и рвота Возможная причина: Eto, Pto, ПАСК, H, E, Z, Amx/Clv, Cfz

Пошаговый подход к купированию тошноты и рвоты:

Следует всегда проверять наличие опасных симптомов, связанных с тошнотой и рвотой:

следить за появлением признаков обезвоживания (жажда, сухость во рту, запавшие глаза, слабость);

исключить другие возможные причины тошноты и рвоты, например, гепатит (желтуха или боли в правом подреберье);

выяснить у пациента наличие примесей крови в рвотной массе, и при необходимости лечить кровоточащие язвы.

Интенсивное купирование тошноты и рвоты 1-ая стадия: скорректировать прием препаратов, не снижая дозы:

ПАСК давать через час после приема других противотуберкулезных препаратов;

если пациент принимает суточную дозу ПАСК одноразово, разбить на два приема;

успокоить пациента и объяснить ему, что тошнота и рвота чаще всего ослабевают в течение первых нескольких недель и со временем могут пройти совсем.

2-ая стадия: назначить противорвотные препараты:

начать с ондансетрона, доза назначается в зависимости от массы тела: 2мг каждые 12 часов при массе тела менее 10 кг, 4 мг каждые 12 часов при массе тела более 10 кг, максимальная суточная доза составляет 32 мг в день.

если ондансетрон отсутствует, назначить прометазин: не назначать препарат детям младше 2-х лет. Дети от 2 до 10 лет: 12,5 мг каждые 8 часов по мере необходимости.

Дети старше 10 лет: 25 мг каждые 8 часов.

3-ая стадия: снизить дозу или отменить препарат:

если пациент принимает ПАСК в дозе более 200 мг/кг/сут., рассмотреть возможность снижения дозы. Если состояние не улучшается, и у больного нет пре-ШЛУ или ШЛУ, отменить ПАСК при условии, что в режиме остается не менее четырех активных препаратов;

если пациент принимает протионамид в дозе более 15 мг/кг/сут., рассмотреть возможность снижения дозы. Если состояние не улучшается, рассмотреть возможность отмены протионамида при условии, что в режиме остается не менее четырех активных препаратов;

если пациент принимает клофазимин, сократить дозу до 2 мг/кг 1 р./сут. Примечание:

клофазимин может вызывать клиническую картину острого живота.

В случае крайней необходимости прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов до полного исчезновения всех симптомов.

Диарея Возможные причины: ПАСК, фторхинолоны, Pto, Eto Диарея, метеоризм и кишечные спазмы могут вызвать серьезные неудобства для больных, но редко приводят к прекращению приема препаратов. ПАСК часто вызывает диарею после начала приема. Необходимо объяснить пациенту, что после нескольких недель диарея проходит или значительно ослабевает.

Прежде всего, необходимо выяснить тяжесть обезвоживания и принять соответствующие меры.

Затем необходимо исключит возможность инфекции (примесь крови в стуле и (или) повышенная температура).

При легкой диарее больному можно назначить периодический прием лоперамида, особенно если ребенку необходимо посетить какое-либо мероприятие или вернуться в школу. Не следует принимать препарат ежедневно. Лечение лоперамидом: дети 2–5 лет — 3мг в день в 3 приема, 6–8 лет — 4 мг в день в 2 приема, дети старше 8 лет — 6 мг в день в 3 приема. Лоперамид можно назначать только детям старше 2 лет. Посоветовать пациенту перетерпеть жидкий стул и вздутие. Посоветовать пить больше жидкостей.

При тяжелой диарее, особенно если она сопровождается примесью крови в стуле, сильными болями в животе или температурой выше 38,5 °C, следует рассмотреть возможность иных причин, например, острого бактериального энтерита или псевдомембранозного энтероколита (C.difficile), связанных с приемом фторхинолонов. Проверить солевой баланс и назначить регидратационной раствор. Нельзя назначать лоперамид при кровавом поносе или диарее, сопровождающейся высокой температурой.

Гастрит и боли в животе Возможные причины: ПАСК, Eto, Pto, Cfz, фторхинолоны, H, E и Z.

Противотуберкулезные препараты могут вызывать широкий спектр побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, от тошноты и вздутия живота до язвы желудка и некупируемой боли в животе. К симптомам, связанным с гастритом, относится жжение или дискомфорт в эпигастральной области, кислый привкус во рту и усугубление симптомов утром и перед приемом пищи. К симптомам язвы желудка относятся боль после приема пищи, рвота с кровью и мелена.

Кроме того, отложение кристаллов клофазимина может привести к сильным спазмам в животе.

При диспепсии, отрыжке, повышенной кислотности и эпигастральных болях назначить омепразол 1–3 мг/кг (менее 2,5кг), 5–10 мг (2,5–5 кг), 10–20 мг (6–20 кг) и 20–40 мг (более 20кг) один раз в сутки перорально. Нельзя назначать антацидные средства, так как они могут препятствовать всасыванию фторхинолонов. Если лечение не дает положительных результатов, следует рассмотреть другие возможные причины побочных эффектов.

Боли в животе также могут быть вызваны серьезными побочными действиями, например, панкреатитом, лактатацидозом и гепатитом. При подозрении на любое из этих состояний следует провести необходимые лабораторные исследования для подтверждения диагноза и временно исключите из режима лечения препарат, который, предположительно, вызвал побочный эффект. Прием клофазимина также может вызывать сильные боли в животе (клинические проявления как при остром животе). Прием клофазимина следует приостановить при сильных болях в животе.

Артралгия Возможные причины: Z, фторхинолоны.

Как правило, со временем артралгия разрешается даже без лечения. Назначить противовоспалительные средства, давать ибупрофен 30 мг/кг в день в три приема, как показано в таблице ниже. Детям от 3 месяцев до 6 лет следует давать препарат через градуированную пипетку, с помощью которой отмеряется доза, соответствующая массе тела ребенка.

Возраст До 3 месяцев От 3 месяцев до 5 лет От 6 до 15 лет Старше 15 лет Масса тела менее 5 кг 5–20 кг 20–35 кг более 35 кг использовать Суспензия градуированную 100 мг/5 мл - пипетку перорально не назначать 1–2 таб. 3 р./сут. 2 таб. 3–4 р./сут.

200 мг таб. мг таб. - - - Если симптомы не разрешаются, следует рассмотреть возможность снижения дозы лекарственного средства, которым, предположительно, вызван побочный эффект (чаще всего пиразинамид), при условии, что это не скажется существенно на эффективности режима лечения в целом.

Нет необходимости определять содержание мочевой кислоты, поскольку ее уровень всегда повышается при приеме пиразинамида, и аллопуринолом его не снизить.

Приложение 2 Г. Дозировки препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

–  –  –

*Для приготовления детских доз: PASER® (Jacobus) поставляется с дозировочной ложкой, градуированной в миллиграммах, MONOPAS® (Macleods) поставляется с дозировочной ложкой, градуированной в граммах.

–  –  –

Приложение 2 Ж. Туберкулезный менингит у детей

Ключевые положения:

1. Туберкулезный менингит — неотложное состояние с высоким коэффициентом смертности.

2. При подозрении на туберкулез ребенку следует назначить эмпирическое лечение туберкулеза, не дожидаясь получение результатов молекулярно-генетических или микробиологических исследований.

3. Обязательно проводятся следующие исследования спинномозговой жидкости:

микроскопия, определение уровня белка и глюкозы, посев на МБТ и другую флору, а также исследование лекарственной чувствительности.

4. При наличии истории заболевания туберкулезом, тесного контакта с МЛУ ТБ или плохой клинической реакцией после двух недель лечения, несмотря на соблюдение всех предписаний, следует рассмотреть возможность начала лечения МЛУ ТБ.

5. Прогноз туберкулезного менингита тесно связан со стадией заболевания на момент установления диагноза и надлежащего начала лечения. Дети с туберкулезным менингитом подвержены высокому риску долговременной инвалидизации, поэтому при любой возможности они должны проходить лечение под наблюдением специалиста.

Эпидемиология: туберкулезный менингит является наиболее частым проявлением туберкулеза ЦНС и чаще встречается у детей, чем у взрослых. Туберкулезный менингит наблюдается у 60–70% детей с милиарным туберкулезом, поэтому детям с таким диагнозом следует обязательно проводить люмбарную пункцию.

Патогенез: туберкулезный менингит возникает в результате попадания микобактерий туберкулеза в субарахноидальное пространство через кровь из места легочной инфекции.

У детей диссеминирование обычно происходит на ранних стадиях, и риск вовлечения ЦНС в туберкулезный процесс наиболее высок в течение первого года после заражения.

Наиболее подвержены риску развития туберкулезного менингита дети младше 3 лет и дети с ослабленной иммунной системой (ВИЧ и истощение).

Клинические характеристики (см. вставку 1) Симптомы и признаки раннего туберкулезного менингита могут быть неспецифическими в прoдромальном периоде с малозаметным изменением в поведении, вялость, апатия и анорексия. Дети старшего возраста могут жаловаться на головную боль. Среди прочих выраженных симптомов на этой стадии болезни сильные головные боли, высокая температура, рвота, кашель и запор.

По мере прогрессирования болезни развиваются локализованные признаки и симптомы, тесно связанных с основной патологией головного мозга и степенью вовлеченности паренхимы. Клинические проявления объясняются комбинированным эффектом повышенного внутричерепного давления, васкулита и инфаркта.

Описание неврологических симптомов и признаков:

Раздражение мозговых оболочек: раздражительность и сонливость. Головные боли (особенно у детей старшего возраста) или чрезмерный плач.

Угнетенное сознание: степень и течение угнетенного сознания лучше описываются по одной из существующих шкал определения степени комы, например, шкала комы Глазго (GCS), шкала AVPU (в сознании – реакция на голос – реакция на боль – без сознания), шкала британского Совета по медицинским исследованиям и шкала Тигербургской детской больницы, которые остаются ценными простыми критериями прогнозирования туберкулезного менингита, а также оценки течения заболевания для объективного определения неэффективности лечения. Это может стать аргументом в пользу назначения лечения МЛУ ТБ у детей в отсутствие подтверждения туберкулезной этиологии заболевания.

Шкала по определению стадии комы Тигербургской детской больницы Стадия Клинические проявления Фиксирует и удерживает внимание, реагирует на боль с обеих сторон Фиксирует и удерживает внимание, но реагирует на боль только с одной 2a стороны Не фиксирует и не удерживает сознание, но реагирует на боль с одной 2b или с обеих сторон Не фиксирует и не реагирует на боль Повышенное внутричерепное давление: признаки и симптомы повышенного внутричерепного давления зависят от возраста ребенка и формы (острой или хронической). У младенцев острое повышение внутричерепного давления в связи с гидроцефалией, вызванной туберкулезным менингитом, сопровождается выбуханием родничка. У детей всех возрастов часто внезапно появляется косоглазие. Хроническое повышение внутричерепного давления у младенцев с туберкулезным менингитом часто проявляется в виде слишком быстрого роста головы, расширением черепных швов, а у детей более старшего возраста проявляется в виде отека диска зрительного нерва.

Двигательный паралич: двигательный паралич, особенно гемипарез, обычно встречается на более поздних (2 и 3) стадиях заболевания.

Двигательные расстройства: могут проявляться крупноразмашистый тремор, хорея и дистония.

Исследования (см. вставки 2 и 3)

При подозрении на туберкулезный менингит проводятся следующие исследования:

1) спинномозговая пункция (при отсутствии противопоказаний), собрать не менее 3 мл спинномозговой жидкости, распределить по трем стерильным пробиркам.

Один образец направляется на микроскопию (на КУБ и клетки Лангерганса), определение уровня глюкозы и белка и анализ Xpert MTB/RIF, второй образец — на посев на MGIT в лабораторию Гаутинга, третий образец — посев и ТЛЧ;

2) компьютерная томография с контрастом для выявления других повреждений головного мозга или гидроцефалии;

3) рентгенография грудной клетки;

4) кровь из вены на общий анализ крови, мочевину, креатинин, электролиты, сахар, тест на ВИЧ.

Терапия:

Так как до у 75% пациентов с туберкулезным менингитом появляются психомоторные осложнения, терапию следует направить не только на сохранение жизни, но и на снижение этих негативных последствий.

Для этого следует принять следующие меры:

1) незамедлительное начало противотуберкулезной терапии

2) оптимальное купирование угнетенного сознания и судорог: АТФ-связывающие транспортеры, диазепам, кислород, глюкоза

3) вспомогательная терапия: стероиды

4) терапия гидроцефалии и повышенного внутричерепного давления

1. Противотуберкулезная терапия Категория Интенсивная фаза Продолжительная фаза Новый случай лекарственно- 2 H-R-Z-E 10 H-R чувствительного туберкулеза Новый случай лекарственно- 8 E-Z-Cm-Lfx-Pto-Cs-ПАСК 12 Lfx-Pto-Cs-ПАСК устойчивого туберкулеза Стрептомицин не рекомендуется использовать в лечении в связи с высокими показателями устойчивости.

2. Судороги у детей с туберкулезным менингитом:

У детей с предположительным или подтвержденным туберкулезным менингитом следует сразу лечить судороги. Притом, что судороги сами по себе опасны для мозга, происходящие во время судорожного приступа метаболические нарушения, кислородное голодание в связи с нарушением дыхания и кровообращения, могут нанести мозгу еще больший вред.

Кислород: подключить кислород 3 л/мин. через назальные канюли. Во время процедуры должна присутствовать медсестра. Произвести аспирацию для очистки ротоглотки, ввести дыхательную трубку. Если у ребенка апноэ, использовать мешок Амбу и вентиляционную маску. Вентиляцию легких продолжают не менее 20 минут.

Диазепам: 0,5 мг/кг ректально, не более 10 мг.

Примечание: Развести 10 мг (2 мл) диазепама в 8 мл глюкозы 5%.

Дать еще одну дозу, если судороги длятся дольше 5 минут. Если вторая доза не дает эффекта, принимать меры как при эпилептическом состоянии.

Эпилептическое состояние Несколько отдельных припадков, между которыми не происходит полного восстановления сознания, или непрерывный припадок продолжительностью более 10 минут.

Предохранить от травмы, ослабить одежду Поддерживать дыхание, при необходимости обеспечить искусственную вентиляцию (как описано выше) Вставить внутривенный катетер Вводить глюкозу 50% медленно внутривенно, 1мл/кг Если после назначения диазепама (см. выше) припадок не прекратился, назначить внутривенно раствор фенобарбитала в декстроозе 5%.

o Детям младше 12 лет: 20 мг/кг (не более 1 г), при необходимости 2,5–5 мг/кг один или два раза в день; вводить путем внутривенной инфузии в течение 20 минут (не более 1 мг/кг/мин.).

o Детям старше 12 лет: 10–20 мг/кг (не более 1 г), затем при необходимости вторая доза 5–10 мг/кг внутривенно (не более 60–100 мг/мин.).

o После прекращения судорог уменьшить дозу инфузионного раствора.

Контроль уровня глюкозы: при уровне глюкозы 54 мг/дл (или ммоль/л): лечить гипогликемию и вводить медленно глюкозу 50%, 1мл/кг

3. Дополнительная терапия — кортикостероиды:

В следующей таблице приведена схема постепенного уменьшения дозы преднизолона в течение 6 недель, согласно ВОЗ:

Неделя Доза преднизолона 2 мг/кг 1 р./сут.

2 мг/кг 1 р./сут.

2 мг/кг 1 р./сут.

2 мг/кг 1 р./сут.

1 мг/кг 1 р./сут.

0,5 мг/кг 1р./сут.

Если ребенок серьезно болен, дозу преднизолона можно увеличить до 4 мг/кг (не более 60 мг), поскольку при совместном приеме с рифампицином сокращается концентрация кортикостероидов, однако крупные дозы кортикостеройдов связаны с риском большего подавления иммунитета.

4. Диагностика и лечение внутричерепной гипертензии и гидроцефалии при туберкулезном менингите:

Без лечения внутричерепная гипертензия может привести к смертельному исходу, а снижение перфузии головного мозга могут вызвать или усугубить ишемию мозга.

Однако при незамедлительном оказании необходимой помощи гидроцефалия эффективно поддается лечению. Различить сообщающуюся и несообщающуюся гидроцефалию сложно, однако наиболее часто встречается сообщающаяся гидроцефалия, поэтому представляется целесообразным сразу лечить гидроцефалию как сообщающуюся.

Следующие клинические признаки указывают на внутричерепную гипертензию:

реагирует только на боль, брадикардия и артериальная гипертензия на фоне гидроцефалии, очаговые неврологические симптомы, атипичные положения тела и позы, зрачки расширены, разного размера, плохо реагируют на свет, отек диска зрительного нерва, симптом кукольных глаз.

При подозрении на внутричерепную гипертензию пациенту следует оказывать помощь в отделении интенсивной терапии.

Мониторинг:

1. Обеспечить вентиляцию легких и дать кислород, если при оценке по шкале Глазго результат составил менее 10 баллов

2. Наклонить голову пациента под углом 30 градусов к туловищу

3. При симптомах внутричерепной гипертензии и невозможности принимать пищу через рот назначить внутривенные инфузии и установить назогастральный зонд.

Следует избегать гипотонических жидкостей.

4. Необходимо проверять частоту дыхания, частоту сердечных сокращений и проводить оценку неврологического статуса каждые 15 минут в течение первых двух часов, а затем с периодичностью, в зависимости от состояния сознания.

5. Ежедневно следить за весом и окружностью головы

6. Купировать судорожные припадки (см. описание лечения судорог)

7. Следить за уровнем глюкозы (см. лечение гипогликемии)

8. Ежедневно проверять уровень электролитов (натрия)

Лечение:

1. Ацетазоламид 100 мг/кг/сут. и фуросемид 1мг/кг/сут. (в 3 приема) в течение 1 месяца.

2. Через месяц повторить КТ с контрастом (проверить размер желудочков и наличие отека в околожелудочковых областях).

При отсутствии реакции на лечение диуретиками в течение 1 месяца необходимо произвести вентрикулоперитонеальное шунтирование, если имеется возможность.

Реабилитация: после исчезновения симптомов менингита (ребенок не раздражителен, наблюдается стабильное состояние), необходимо направить его к специалистам для получения психосоциальной помощи и к физиотерапевту в больнице для оценки развития и физиотерапии.

Выявление контактов: обратиться в поликлинику, за которой закреплен пациент, за помощью в отслеживании контактов.

Литература:

- Thwaites G et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection (2009) 59, 167–187

- Schaaf S & Zumla A. Tuberculosis A Comprehensive reference. Chapter 38. 413-418

- Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. WHO 2006

- R van Toorn, P Springer et al., Value of different staging systems for predicting neurological outcome in childhood tuberculous meningitis. IJTLD, 16(5):628-63

–  –  –

Приложение 2 И. Управление запасами лекарственных препаратов для лечения детского туберкулеза Для достижения хороших результатов лечения туберкулеза необходимо обеспечение бесперебойного функционирования цикла отбора, закупок, распределения и использования противотуберкулезных препаратов. Следование этому циклу обеспечит успех противотуберкулезной программы, доступ к качественным противотуберкулезным препаратам и правильное их использование.

Отбор ПТП 1-го и 2-го ряда для лечения детского туберкулеза в Таджикистане В Республике Таджикистан препараты для Национальной программы борьбы с туберкулезом отбираются на основе Национального списка основных лекарственных средств и стандартов противотуберкулезной терапии препаратами 1-го и 2-го ряда.

Препараты первого ряда В настоящее время в Национальный список основных лекарственных средств (утвержденный приказом МЗ РТ №705 от 31 декабря 2011 г.) включены следующие противотуберкулезные препараты (детские дозировки): изониазид (таблетки) 50 мг, 100 мг, этамбутол (таблетки) 100 мг, пиразинамид (таблетки с насечкой) 150 мг, изониазид+рифампицин 60/30 мг, изониазид+рифампицин 60/60 мг. Кроме этих препаратов в соответствии со стандартными протоколами лечения также рекомендован и в настоящее время используется трехкомпонентный комбинированный препарат изониазид+рфиампицин+пиразинамид 60/30/150 мг.

Препараты второго ряда В Национальный список основных лекарственных средств не включены детские формы препаратов второго ряда, и согласно действующим в стране протоколам лечения туберкулеза препараты, рекомендованные для лечения взрослых, также применяются для лечения детей.

Закупка препаратов для лечения детского туберкулеза Основным источником детских противотуберкулезных препаратов для Национальной программы борьбы является Детский грант Global Drug Facility. В рамках этого гранта страна получает следующие детские препараты: изониазид (таблетки) 100 мг, этамбутол 100 мг, изониазид+рифампицин 60/30 мг, изониазид+рифампицин (таблетки) 60/60 мг и изониазид+рифампицин+пиразинамид (таблетки) 60/30/150 мг. Расчет потребности в этих препаратах проводится на основе показателей заболеваемости за предыдущий год с учетом 20% резервного запаса. Расчет проводится Национальным координатором по лекарственному обеспечению. Закупка ПТП второго ряда финансируется различными организациями в рамках их проектов (Программа развития ООН, Глобальный Фонд, Проект HOPE, MSF, USAID).

Распределение препаратов для лечения детского туберкулеза Распределение противотуберкулезных препаратов проводится на ежеквартальной основе в Хатлонской области и 13 районах республиканского подчинения раз в полгода в Согдийской области и Горно-Бадахшанской автономной области. Распределение препаратов для лечения детей проводится до областного уровня (областные больницы, областные туберкулезные кабинеты).

Когда регистрируется случай детского туберкулеза, районный фтизиатр заказывает детские ПТП из областного центра и получает их в необходимом количестве ежеквартально.

ПТП первого ряда поставляются с запасом на три месяца, ПТП второго ряда — с запасом на месяц. После этого препараты каждый месяц распределяются по медицинским учреждениям первичного звена в количестве, необходимом для месячного курса для каждого пациента (26 доз).

Использование противотуберкулезных препаратов в лечении детей Противотуберкулезные препараты 1-го и 2-го ряда применяются в лечении детей в соответствии с действующими в стране протоколами лечения.

Раздел 3. Диспансерное наблюдение и мониторинг Мониторинг при лекарственно-чувствительном туберкулезе Большинство пациентов с лекарственно-чувствительной формой туберкулеза хорошо поддаются лечению и уже в первые несколько недель начинают чувствовать себя лучше.

Для контроля химиотерапии, а также в случае ухудшения клинического состояния и отсутствия реакции на лечение собирается мокрота (если ребенок не может сдать образец самостоятельно, проводится индуцирование отделения мокроты). Контрольный осмотр фтизиатра проводится после двух недель лечения, а затем каждый месяц на протяжении всего курса лечения.

При каждом контрольном осмотре необходимо взвешивать ребенка, тщательно фиксировать все данные и по мере необходимости корректировать дозировки назначенных препаратов.

Приверженность лечению и завершение полного курса лечения может оказаться трудной задачей для пациента. Ребенка, родителей и других членов семьи следует детально проинформировать о туберкулезе и о том, как важно пройти весь курс лечения. Поддержка родителей и близких родственников крайне важна для успешного завершения лечения.

Выдавать препараты и контролировать их прием может медицинский работник, но если это неудобно для семьи, этим может заниматься специально обученный человек из местного населения (желательно, чтобы это были не родители и не близкие родственники). Все дети должны получать лечение бесплатно, вне зависимости от наличия бактериовыделения.

По возможности следует использоваться комбинированные препараты с фиксированными дозами, чтобы облегчить прием и улучшить приверженность. Для фиксирования приверженности лечению рекомендуется использовать медицинские карты, представленные в Приложении 2 З.

Рассказать о возможных побочных действиях, подчеркнув при этом, что в лечении детей противотуберкулезные препараты хорошо переносятся и безопасны.

Подробно объяснить ребенку и тому, кто о нем заботится, что даже если самочувствие улучшилось, важно завершить весь курс лечения.

Обратить внимание на факторы риска для приверженность, например, удаленность от медицинского учреждения или проблемы с транспортом, сиротство (особенно если у ребенка нет матери), плохое состояние здоровья тех, кто заботится о ребенке, подростковый возраст. Оказать необходимую поддержку и помощь.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки не требуется, если у ребенка наблюдается хорошая реакция на лечение. Повторная рентгенография необходима при ухудшении клинического состояния ребенка.

Наиболее серьезная неблагоприятная реакция на противотуберкулезную терапию — гепатит, обычно проявляющийся в виде желтухи, тошноты и рвоты. Могут наблюдаться боли в животе, болезненность и увеличение печени. При подозрении на гепатит следует немедленно прекратить лечение и направить пациента в стационарное учреждение на осмотр к фтизиатру.

Обследовать на наличие желтухи, проверить уровень АЛТ.

Проверить в истории болезни, какие из назначенных препаратов могли вызвать поражение печени.

Рассмотреть необходимость проведения УЗИ и других лабораторных исследований для исключения других причин поражения печени (вирусный гепатит A, B, C).

Когда побочный эффект вылечен, обсудить на врачебном консилиуме вопрос о возобновлении противотуберкулезной и необходимости пересмотреть режим лечения.

Если после двух месяцев лечения клиническое состояние больного ухудшается, или отсутствует конверсия посева, случай необходимо вынести на консилиум для оценки приверженности лечению, выявления других возможных причин ухудшения состояния или возможности развития лекарственной устойчивости. Если больной пропускает дозы препаратов, лечение продлевается на количество пропущенных дней лечения на данной фазе лечения.

Таблица 3.1 График диспансерного наблюдения при лечении лекарственночувствительного туберкулеза

–  –  –

В таблице указаны обязательные консультации психолога, при необходимости могут быть проведены дополнительные консультации Национальная противотуберкулезная программа отвечает за организацию лечения детского туберкулеза в соответствии с требованиями Стратегии «Остановить туберкулез», за регистрацию случаев заболевания туберкулезом и результатов лечения и отчетность. Большое значение имеет надежная коммуникация между противотуберкулезной программой и лечащими врачами. Лечащие врачи обязаны направлять в НТП информацию обо всех случаях побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Реконституция иммунной системы Иногда после начала противотуберкулезной терапии наблюдается временное ухудшение клинического состояния, известное также как «парадоксальная реакция» (появляются новые или обостряются имевшиеся симптомы, ухудшается рентгенологическая картина), связанная с восстановлением способности иммунной системы запускать воспалительную реакцию.

Течение болезни может ухудшиться и сопровождаться повышением температуры, увеличением лимфатических узлов или туберкулем. Реконституция иммунной системы может иметь место на фоне улучшения алиментарного статуса или в непосредственно противотуберкулезной терапии.

У пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ухудшение клинического состояния на фоне иммунной реконституции, может наблюдаться после начала антиретровирусной терапии (АРТ) и известно как синдром реконституции иммунной системы (СРИС). Следует обязательно продолжать лечение. В отдельных случаях может помочь применение кортикостероидов. Если возникают сомнения в успешном исходе, больного необходимо перевести под наблюдение более опытного медицинского персонала.

Таблица 3.2: Стандартные лабораторные исследования при лекарственно-чувствительном туберкулезе Исследование На начало Интенсивная Фаза продолжения лечения лечения фаза

–  –  –

Масса тела/ карта X X X X X X X физического развития При положительном результате микроскопии мазка мокроты после двух месяцев лечения или ухудшения клинического состояния следует взять два образца на посев и ТЛЧ (если пациент не может сдать образец самостоятельно, провести индуцирование отделения мокроты).

При положительном результате микроскопии мазка мокроты после 2 месяцев лечения взять образец мокроты на посев и TЛЧ.

Не проводить исследование, если результат микроскопии в начале лечения или после двух месяцев лечения отрицателен.

При внелегочном туберкулезе провести рентгенографию грудной клетки и дополнительную визуализацию пораженных участков.

Рентгенография также проводится при туберкулезе позвоночника в начале и в конце курса лечения.

Неэффективное лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза У большинства детей, больных туберкулезом, улучшение клинического состояния становится заметным уже через 2–4 недели после начала лечения. Через 1–2 месяца после начала терапии следует провести оценку состояния пациента.

Лечение считается неэффективным, если несмотря на противотуберкулезную терапию происходит следующее:

Симптомы не исчезают или усугубляются Пациент продолжает терять вес Положительный результат микроскопии мазка мокроты после 2 месяцев лечения Слабая приверженность лечению — одна из частых причин неэффективного лечения. Если после прерывания лечения менее чем на 2 недели на интенсивной фазе и менее чем на 2 месяца на фазе продолжения лечения появляются симптомы, следует начать сначала курс препаратов первого ряда. Неудачный исход лечения чаще встречается у ВИЧ-инфицированных детей.

Неудачный исход лечения предполагает возможность развития формы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и требует тщательной оценки состояния пациента.

Парадоксальные реакции или синдром реконституции иммунной системы также могут быть причиной ухудшения клинического состояния во время лечения, особенно в случае внелегочного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Такая вероятность всегда должна рассматривать на врачебном консилиуме в качестве возможной причины неэффективного лечения.

Таблица 3.3 Мониторинг больных лекарственно-устойчивым туберкулезом

–  –  –

клинического состояния, обратной конверсии посева или ухудшения результатов рентгенографии.

При появлении симптомов поражения печени проводятся дополнительные исследования уровня АЛТ.

В течение первого месяца лечения линезолидом общий анализ крови проводится раз в неделю.

Повторить тест на ВИЧ через 12 месяцев, если во время лечения был риск заражения.

Осмотры врача после успешного завершения лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза проводятся по истечении трех, шести, 12 и 24 месяцев после завершения курса.

Определения исходов лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза Исходы лечения чувствительного и устойчивого туберкулеза

–  –  –

Врачебный консилиум Все решения, связанные с лечением пациентов, должны коллективно приниматься врачебным консилиумом. В состав врачебного консилиума входят врачи противотуберкулезных учреждений (как местные, так и международные сотрудники), участковые фтизиатры, по возможности, представитель отдела психосоциальной поддержки (например, ответственный консультант района).

Во время обсуждения случаев на консилиуме требуется предоставлять выдержку истории болезни, все предыдущие рентгеновские снимки, все необходимые результаты лабораторных исследований, историю приверженности лечению и, если необходимо, комментарии консультанта по психосоциальной поддержке. Подготовкой и предоставлением данной информации на консилиуме занимается лечащий врач пациента.

–  –  –

а Помимо улучшения состояния больных благодаря специфической химиотерапии, еще большего лечебного эффекта можно добиться с применением АРТ.

б Иногда может иметь место острое начало и развитие заболевания, в особенности, у детей с ослабленным иммунитетом.

Профилактика ко-тримоксазолом Ежедневное профилактическое лечение ко-тримоксазолом (20 мг триметоприма (ТМР) + 100 мг сульфаметоксазола (SMX) детям в возрасте до 6 месяцев; или 40 ТМР + 200 мг SMX детям в возрасте до 5 лет; или 80 мг ТМР + 400 мг SMX детям от 5 лет и старше) продлевает жизнь ВИЧ-инфицированным детям и снижает заболеваемость респираторными инфекциями и частоту госпитализации. До настоящего времени исследования среди ВИЧ-инфицированных детей больных туберкулезом не проводились, но результаты ряда исследований, проведенных среди взрослых ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, подтвердили эффективность метода. Недавно ВОЗ пересмотрела временные рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей, согласно которым детям с сильно ослабленным иммунитетом обязательно назначается ко-тримоксазол.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«АССОЦИАЦИЯ "КВАНТОВАЯ МЕДИЦИНА" НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ИНСТИТУТ КВАНТОВОЙ МЕДИЦИНЫ" ПРИМЕНЕНИЕ КВАНТОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСТАНОВОК РИКТА-05 В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОСКВА Квантовая медицина в спорте высоких достижений и в комплексном лечении тяжлых больных. Методическое пособие по...»

«ш Коломяги Ижорец­ ИНКОН 24 мая 2015 года. Первенство Санкт­Петербурга. 7­й тур Футбольный клуб "Коломяги". Официальная программа №3 (48) "Зенит" подождет Пять команд ФК "Коломяги" пробились в полуфинал Кубка Санкт­Петербурга Практически ни один матч не б...»

«УДК 159.937.53:613.83 Зенцова Наталья Игоревна Zentsova Natalia Igorevna доктор психологических наук, D.Phil. in Psychology, Head of Psychotherapy, руководитель отделения психотерапии, Psychological Intervention психологической коррекции и ресоциализации and Resocialization Department, Научно-исследовательского и...»

«АНТИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И СОВРЕМЕННАЯ СЕМИОТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ Е. А. НАЙМАН Томский государственный университет enyman17@rambler.ru EVGENY NAYMAN Tomsk State University, Russia ANCIENT MEDICAL SYMPTOMATOLOGY AND MODERN SEMIOTIC THEORY ABSTRACT. This...»

«Федеральное агентство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Росздрава" ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Методическое пособие 1    Авторы: Чукаева И.И.,...»

«Зайнутдинова Гузель Халитовна ИММУНО-ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРЕДНИХ УВЕИТАХ, ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОГНОЗА И ТЕРАПИИ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Уфа – 20...»

«Обзор требований к гигиеническим зонам на фармацевтических и медицинских производствах Др. Томас Шрайнер, 2005 Доктор Фармацевтики Томас Шрайнер – один из ведущих экспертов по GMP и руководитель подразделения GMP-экпертизы Фармаплан ГмбХ, Германия. С 1985 по 1988 год работал в немецком концерне "Фрезениус" в том...»

«1 Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 33.02.01 Фармация Организация – разработчик: Медицинский...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) (11) (13) RU 2 547 703 C2 (51) МПК G06K 9/40 (2006.01) G06K 9/50 (2006.01) G06T 7/40 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 2013103431/08, 17.05.2011 (21)(22) Заявка: (72) Автор(ы): С-...»

«УДК 614.253:17 О СОСТОЯНИИ НРАВСТВЕННОГО САМОСОЗНАНИЯ ВРАЧЕБНОГО СООБЩЕСТВА Силуянова И.В. Нравственная культура врача – важнейший элемент медицинского профессионализма. Как правило, в понятие "медицинский профессионализм" включается уровень специальных знаний и подготовки, освоение методов и практ...»

«ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ISSN 1998-4235. Український неврологічний журнал.— 2014.— № 2.— С. 49—52. УДК 616.85-009.86-055.1-06+616.831-005-055.1-02 О. В. РОМАЛИЙСКАЯ, А. В. ДЕМЧЕНКО, А. В. РЕВЕНЬКО, О. В. НИКИТЮК, В. А. ХАРЬЯКОВ Запорожский государственный медицинский университет Особенности вегетативной регуляции у мужчин молодого...»

«mini-doctor.com Инструкция Уронефрон гель по 100 г в тубах ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Уронефрон гель по 100 г в тубах Действующее вещество: Средства, способствующие растворению мочевых конкрементов Лекарственная форма: Гель Фармакотерапевтическая гр...»

«НИИ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ ММА ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА ГУ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ Практическое пособие для врачей Раздел 11 Медико санитарное прос...»

«А.И.Николаев, Л.М.Цепов, Д.А.Наконечный САНИТАРНОГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТАХ ОТДЕЛЕНИЯХ На основе СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиолог...»

«НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП Михайлов Ю.М., Налитов В.Н.ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Санкт Петербург 2002 Web верси...»

«ISO 15189:2012 ГОСТ Р ИСО 15189-2015 Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности. Эмануэль А.В. Основная цель применения ISO 15189 – признание результатов. До 80% работ в лаборатории по СМК относятся не к требованиям ISO 15189, а к "хорошей лабораторн...»

«КЛІНІЧНА ТА ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА © Загуровский В. М. УДК 616-039. 31:[616. 89-06:616. 1]-083. 98:615. 851 Загуровский В. М. ФАКТОРЫ КОНСОЛИДАЦИИ СТРУКТУРЫ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ ЛИЧНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Харьковс...»

«3 БІОМЕХАНІЧНІ, ІНФОРМАЦІЙНОКОМУНІКАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ РОЗДІЛ ТА КОНСТРУКТОРСЬКІ РОЗРОБКИ У ФІЗИЧНОМУ ВИХОВАННІ ТА СПОРТІ УДК531/ 539:61 Бегун П.И., Кривохижина О.В., Лебедева Е.А., Толкачёв П.И., Сергеев Т.В., Щепилина О.В.ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ И СТРУКТУР ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ И...»

«Genre Author Info Ольга Владимировна Романова Живительная сила серебряной воды Ольга Владимировна Романова Живительная сила серебряной воды Целебник. Лечит природа Название: Живительная сила серебряной воды Автор: Романова Ольга Серия: Целебник. Лечит пр...»

«Автоматизированная система расчетов BGBilling Документация BGBilling 7.1 Дата: 14.04.2017 6:20 Содержание 1 Описание основной части программы BGBilling 18 1.1 Как построено данное руководство 19 1.2 Логическая структура биллинга 19 1.3 Программная структу...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения БРИЛИНТА® _ наименование лекарственного препарата Регистрационный номер: ЛП-003779 Торговое наименование: Брилинта® (Bri...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.