WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 


Pages:     | 1 || 3 |

«Академия естественных наук России Кемеровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 2 г. Кемерово А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков Левосторонний ...»

-- [ Страница 2 ] --

Инфаркт селезенки при перевязке селезеночной артерии у больных с портальной гипертензией Ф. В. Харазов (1975) рассматривает как специфическое осложнение, встречающееся в 8,1% случаев. Вероятность его возрастает, если перевязка артерии проводится ближе к воротам органа. По нашему мнению, спленомегалия является предрасполагающим моментом для развития инфарктов этого органа. Профилактическими мероприятиями по данному осложнению являются перевязка селезеночной артерии строго в средней ее трети, а также воздержание от РПВА при спленомегалии, либо осуществление анастомоза в сочетании со спленэктомией.

Отметим, что вероятность инфарктов селезенки при РПВА ниже, чем при изолированной перевязке селезеночной артерии. Одновременное лигирование артерии и вены при РПВА, в соответствии с теорией В. А. Оппеля о редуцированном кровообращении, улучшает кровоснабжение органа по сравнению с перевязкой только артерии (Кунцевич В. В., 1979). Этот автор, в отличие от существующего мнения о бесполезности одновременной перевязки артерии и вены, в экспериментах на кошках показал, как на фоне перевязок артерий, вызывающих инфаркт в органе, одновременная перевязка соответствующего венозного ствола предупреждает его развитие. Тромбофлебит культи селезеночной вены также может быть источником гипертермии после РПВА.

После перевода больных из отделения реанимации в общехирургическое отделение лекарственное лечение сокращалось. Больные выписывались из стационара через две — три недели. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 20 ± 1,6 дней.

У 34 больных состояние в первые дни после операции оценивалось как удовлетворительное. При неосложненном течении послеоперационного периода отмечалась умеренная тахикардия, субфебрильная температура. Артериальное давление не претерпевало существенных колебаний, диурез соответствовал объему инфузионной терапии, болевые ощущения воспринимались пациентами как после любой лапаротомии.

У 10 больных состояние в послеоперационном периоде расценивалось как средней степени тяжести. Это было обусловлено основным заболеванием и рядом сопутствующих проявлений возрастного характера. Они в течение недели постепенно выходили из этого состояния, срок их пребывания в стационаре не удлинялся.

Тяжелое течение послеоперационного периода отмечено у трех больных; это было связано с самим оперативным вмешательством и возникшими осложнениями, лечение которых способствовало выздоровлению. Трое больных после операции умерло (6%). На этих больных и случаях осложненного течения послеоперационного периода мы остановимся ниже.

Динамика уровня биохимических показателей функционального состояния печени (билирубин, общий белок и его фракции, АлАТ и АсАТ, ПТИ и др.) характеризовалась общей для них тенденцией, а именно: в первые дни происходило отклонение показателей в худшую сторону; к концу недели и далее, до выписки пациентов, эти отклонения уменьшались, показатели нормализовывались или становились лучше исходных. Исключение из этой закономерности относится к -глобулинам, которые оставались на повышенном уровне у 33 больных, как и среднее значение этого показателя по всей группе (23,7 ± 3,4%).

Следовательно, у большинства больных в послеоперационном периоде после РПВА наступало обострение воспалительного процесса в печени. Продолжали оставаться нестабильными показатели свертывающей системы крови, особенно отмечался сниженным протромбиновый индекс. Все это связано с операционной травмой (как агрессии) и проведением анестезиологического пособия, при котором в определенной мере отмечается токсическое воздействие на печень применяемых препаратов для наркоза.

Приводим наблюдение, которое демонстрирует неосложненное течение послеоперационного периода.

Наблюдение 3. Больная З., 24 лет поступила в клинику 28.02.83 с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, желтушность кожи и склер, постоянную боль ноющего характера в области печени, зуд и шелушение кожи, частые носовые кровотечения и подкожные кровоизлияния, головные боли, тошноту и горечь во рту, снижение аппетита, запор и вздутие живота. Больна с марта 1979 года, когда стали появляться перечисленные симптомы, лечилась в стационаре. Состояние резко ухудшилось после родов с декабря 1980 года. В 1981 и 1982 годы снова лечилась в терапевтических отделениях и ввиду отсутствия стойкой ремиссии направлена для хирургического лечения.

Обследование. По данным радиоизотопной гепатографии поглотительная функция печени резко снижена, отток желчи нарушен — нет за 40 мин. Сканирование печени: печень несколько увеличена в размерах, выраженное снижение накопления препарата в левой доле, неравномерное в правой доле; селезенка несколько увеличена, накопление препарата высокое. Заключение: изменения в печени обусловлены хроническим гепатитом с возможным переходом в цирроз. Отмечалось умеренное повышение уровня трансаминаз. Консультация терапевта: хронический агрессивный гепатит, рецидивирующий с возможным переходом в цирроз.

12.03.83 выполнена операция – левосторонний РПВА. Портальное давление — 210 мм вод. ст. Венозный анастомоз шириной 1,7 см сформирован по типу "конец в бок" за 20 минут. Краевая биопсия печени, катетеризация пупочной вены для инфузионной терапии.

Гистологическое исследование печени № 4708-09: дольковый рисунок сохранен, гепатоциты в состоянии зернистой и жировой дистрофии. В портальных трактах умеренная гистиолимфоцитарная инфильтрация с разрастанием соединительнотканных элементов. Заключение: ХПГ.

Послеоперационный период без осложнений. Портальное давление в течение первых и вторых суток колебалось от 130 до 245 мм вод. ст., третьих — от 80 до 100, четвертых — от 45 до 80, пятых — от 80 до 100 мм вод. ст. Через пять суток катетер удален. Перистальтика кишечника появилась через двое суток, на третьи сутки стали отходить газы, мочеотделение от 1400 до 2000 мл/сут. Кожные швы сняты на девятые сутки, заживление операционной раны первичное. На 14 сутки больная выписана домой при значительном улучшении общего состояния: исчезли зуд и шелушение кожи, желтуха кожи и склер, нормализовался стул (исчезли запор и вздутие живота), значительно уменьшились головные боли и боли в области печени, не стало носовых кровотечений и подкожных кровоизлияний.

Снижение портального давления в раннем послеоперационном периоде в данном наблюдении можно объяснить, по нашему мнению, улучшением микроциркуляции и уменьшением проявлений воспаления в печени под влиянием ГКС левого надпочечника.

Осложнения в послеоперационном периоде Как было отмечено выше, у трех больных послеоперационный период протекал тяжело, у них возникли осложнения: анастомозит при симультанной резекции желудка, внутрибрюшное кровотечение и панкреонекроз. Приводим эти наблюдения.

Наблюдение 25. Больной М., 34 лет, поступил в клинику 6.01.87 с диагнозом ХАГ с переходом в ЦП, язва луковицы ДПК. Хронический гепатит развился после перенесенной болезни Боткина в 1984 году. С того времени ежегодно лечился по два — три раза в году в терапевтическом стационаре с обострением ХГ.

Последнее обострение больной перенес в декабре 1986 г., когда билирубин достигал 106 мкмоль/л (прямой — 85, непрямой — 21), тимоловая проба повышалась до 6,8 ед, АлАТ — до 6,0, АсАТ — до 2,07 мкмоль/л. Больной прошел месячный курс лечения, билирубин снизился до 21,02 мкмоль/л (прямой — 10,22, непрямой — 10,80), тимоловая проба возросла до 11,8 ед, отмечалась диспротеинемия (снижение альбуминов до 48,8% и повышение глобулинов до 26,5%), были повышены АлАТ (3,26 мкмоль/л) и АсАТ (1,76 мкмоль/л), протромбиновый индекс был равен 86%, АКТ — 14 сек. При сканировании печени отмечено увеличение правой доли и уменьшение левой доли, включение препарата было сниженным, имелись очаги фиброза. По гепатограмме отмечено значительное снижение поглотительной функции печени. Гистологическое заключение по биоптату печени: ХАГ с формированием микронодулярного ЦП.

По поводу всего этого больному было показано проведение РПВА, но, как выяснилось из анамнеза, он с 1975 г. страдает язвенной болезнью ДПК. С 1985 г. отмечаются сезонные обострения. Больному проведена ФГДС, на задней стенке ДПК выявлена язва размером до 1,5 см в диаметре, покрытая фибрином, с каллезными краями.

Решение вопроса о хирургической тактике оказалось сложным. Если осуществлять только РПВА, не затрагивая язвенной болезни, то на фоне гипокоагуляции и применения гормонов создавалась угроза развития кровотечения из язвы после операции. Если произвести только хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки (резекцию желудка или что-то другое), то после операции можно получить еще более выраженный активный процесс в печени с возможными последствиями развития печеночной недостаточности и комы. Было принято решение оперировать больного и при лапаротомии определить окончательный объем операции.

03.02.87, под ЭТН, произведена срединная лапаротомия. При ревизии обнаружено умеренное увеличение печени, она уплотнена, темно-багрового цвета с мелкозернистой поверхностью (начинающийся мелкоузловой ЦП).

При ревизии сосудов корня воротной вены и левой почечной вены установлено, что портализация крови возможна. Выполнен РПВА "конец в бок" на полный диаметр почечной вены. Ишемия левой почки с момента пережатия почечной артерии составила 25 минут. При дальнейшей ревизии выявлен спаечный процесс в области луковицы ДПК с ее деформацией, имелись сращения с печенью. Произведена мобилизация желудка и луковицы ДПК, выполнена резекция желудка в пределах его половины с формированием анастомоза по Витебскому шириной до 2 см. Брюшная полость зашита с установкой контрольной трубки к месту РПВА. По ходу операции кратковременно снижалось АД до 80/40 мм рт. ст., вводился преднизолон (60 мг), переливались глюкозо-солевые растворы, желатиноль, раствор соды, инфузионный объем составил три литра. АД к концу операции было на уровне 110/70 мм рт. ст.

Послеоперационный период протекал тяжело. Это было связано не столько с ухудшением функции печени, сколько с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. По биохимическим исследованиям крови отмечалось однократное повышение билирубина на четвертый день после операции до 26,86 мкмоль/л (прямой — 5,84, непрямой — 21,02), во все остальные дни он был в пределах нормы, нормализовались АлАТ и АсАТ (0,67 и 0,48 мкмоль/л), тимоловая проба (2,69 ед). Сохранились гипоальбуминемия (49,2%), гипергаммаглобулинемия (24,1%) и снижение протромбинового индекса (72%).

Проведенная резекция желудка в послеоперационном периоде осложнилась анастомозитом. В течение двух недель проводилось соотвествующее лечение, после чего функция культи желудка нормализовалась. Больной выписан на 21 день после операции в удовлетворительном состоянии.

Осложнение в данном случае связано с недостаточной шириной ГЭА и его следует отнести к осложнениям технического порядка. Уникальность приведенного наблюдения заключается в том, что одновременно проведено два сложных оперативных приема по поводу таких серьезных заболеваний, как ХАГ — ЦП и язвы ДПК. При этом не было значительного обострения воспалительного процесса в печени, и в раннем послеоперационном периоде наметилась положительная тенденция к регрессу ХГ.

Наблюдение 10. У больной К., 42 лет, на вторые сутки после операции диагностировано внутрибрюшное кровотечение, произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружено до одного литра крови и сгустков.

Источником кровотечения была мелкая артерия в зоне связки Трейтца, она коагулирована. Кровотечения в зоне анастомоза не отмечено, анастомоз проходим. После осушивания брюшная полость зашита наглухо. Кровопотеря была восполнена, но состояние больной оставалось тяжелым, стали присоединяться различные осложнения (трахеит, уретрит, левосторонний пиелонефрит). В области операционного рубца вскрыта нагноившаяся гематома. Кроме того, у больной развилась выраженная аллергическая реакция в виде ярко-красной мелкозернистой зудящейся сыпи на коже лица и конечностей. Отменены все медикаменты, оставлен только супрастин. Сыпь постепенно исчезла, но ощущение зуда кожи так и не прошло. Больная находилась в клинике 44 дня. При выписке гемоглобин, эритроциты, гематокрит были на исходном уровне. Билирубин, общий белок были в пределах нормы, уровень альбумина возрос с 39,2 до 55,3%, -глобулиновая фракция снизилась с 19,6 до 9,5%, а -глобулиновая фракция — с 28,2 до 23,2%, нормализовался уровень АлАТ (с 1,41 до 0,64 мкмоль/л) уровень АсАТ был и остался в пределах нормы, повысился протромбиновый индекс с 80 до 90%.

В данном случае, несмотря на возникшее осложнение, к моменту выписки наступило заметное улучшение биохимических показателей функционального состояния печени.

Наблюдение 40. У больного И., 41 года, развился геморрагический панкреонекроз, вызвавший другие осложнения — следствия. Больной поступил в клинику 30.03.88 с диагнозом: ХАГ с переходом в ЦП, спленомегалия, компенсированный портальный блок, ХНДП со снижением моторной функции, хронический гастрит, состояние после лапаротомии с рассечением связки Трейтца (РСТ). Болен около 15 лет, первоначально ставился диагноз гастродуоденита. В январе 1987 г. установлена язвенная болезнь ДПК, прошел курс лечения, но безуспешно. В марте предпринято хирургическое лечение, при лапаротомии язвы не найдено, выявлено увеличение печени и селезенки.

Установлен диагноз ХГ, операция закончилась биопсией печени и РСТ. В последующем больной прошел обследование по поводу ХГ. На сканнограмме выявлена картина ХГ с очагами деструкции и фиброза, более выраженных в левой доле, включение препарата было неравномерным. По гепатограмме отмечено снижение поглотительной функции печени. По УЗИ, помимо хронического гепатохолангита выявлены признаки хронического панкреатита.

Гистологическим исследованием биоптата печени установлен ХАГ. Больной в течение года лечился по поводу ХГ, но эффекта от лечения не отмечал и обратился в нашу клинику. При поступлении выявлено восемь клинических синдромов, но более всего были выражены астено-вегетативный, абдоминально-болевой, диспептический и геморрагический синдромы.

22.04.88 проведено формирование левостороннего РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги. Последний оперативный прием выполнен не только в связи с ХАГ, но и с имеющимся хроническим нарушением дуоденальной проходимости по гипомоторному типу. На операции выявлена спленомегалия (20 10 8 см).

Послеоперационный период на третьи сутки осложнился клиникой разлитого перитонита, по поводу чего была предпринята релапаротомия, при которой обнаружен очаговый геморрагический панкреонекроз тела и хвоста поджелудочной железы с геморрагическим выпотом в брюшную полость (до 700,0 мл), по брюшине имелись стеариновые бляшки. Произведена марсупиализация и дренирование сальниковой сумки тампонами. В подпеченочное пространство и полость малого таза установлены трубки. В корень брыжейки тонкой кишки был установлен катетер для введения новокаина с антибиотиком.

После операции состояние больного было тяжелым из-за выраженной интоксикации. Проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Через один — два дня осуществлялась гемосорбция в чередовании с плановыми релапаротомиями. Больному проведено пять гемосорбций и восемь релапаротомий. Во время пятой релапаротомии (05.05.88) обнаружен некроз селезенки, осуществлена спленэктомия. После этого явления перитонита стали стихать, оставаясь в пределах верхнего этажа.

Больной постепенно вышел из тяжелого состояния. После ликвидации перитонита проведена вторичная хирургическая обработка операционной раны с наложением вторичных швов. Через месяц после операции у больного возникло еще одно осложнение в виде правостороннего илеофеморального тромбоза. Объем правого бедра был увеличен на 6 см, проведено соответствующее лечение. На амбулаторное наблюдение был выписан при удовлетворительном общем состоянии. В отдаленном периоде наступило существенное улучшение общего состояния, в сравнении с дооперационным.

Это наблюдение демонстрирует целую цепочку серьезных осложнений:

панкреонекроз, перитонит, некроз селезенки, илеофеморальный тромбоз, каждое из которых могло бы привести к неблагоприятному исходу. После РПВА, в принципе, может развиться панкреатит из-за нанесенной травмы поджелудочной железе при выделении селезеночной вены и смещении железы кверху крючком, а также из-за нарушения кровообращения в железе при ПСС.

Развитию панкреонекроза в данном случае способствовало, видимо, то, что до операции у больного имелись явления хронического панкреатита, доказанные ультразвуковым исследованием. Ретроспективный анализ лечения показал, что только у этого больного в послеоперационном периоде отсутствовала профилактика послеоперационного панкреатита преднизолоном (из-за его отсутствия). Некроз селезенки следует, видимо, связать с панкреонекрозом и тромботическими процессами в сосудах коллатерального кровотока.

Возможно, что при значительной спленомегалии следует проводить спленэктомию, а не ограничиваться перевязкой селезеночных сосудов.

Естественно, с целью профилактики ишемических расстройств в селезенке, при выполнении РПВА следует строго соблюдать технику двух этапов операции — вскрытия малого сальника и перевязки селезеночной артерии.

Левая желудочно-сальниковая и короткие артерии желудка чаще отходят от ветвей селезеночной артерии, реже — непосредственно от самой селезеночной артерии. Лигирование ствола артерии нужно проводить до отхождения желудочно-сальниковой артерии. Из этих же соображений (сохранение окольного кровоснабжения селезенки) при вскрытии малого сальника через желудочно-ободочную связку следует избегать повреждения желудочносальниковой артерии.

Итак, были описаны три наблюдения с тяжелым течением послеоперационного периода, закончившиеся благополучным исходом. Было еще 10 больных, послеоперационный период которых протекал со средней степенью тяжести.

Это было связано с осложнениями со стороны различных органов:

обострение хронического пиелонефрита (3), послеоперационная пневмония (3), расстройства сердечного ритма (2), бронхит (1) эзофагит (1). Всем этим больным проводилось соответсвующее лечение, по согласованию со специалистами, и осложнения были купированы. В 8 случаях были осложнения со стороны операционной раны в виде серомы (3), гематомы (2), лигатурного свища (2) и в одном случае отмечен воспалительный инфильтрат, но эти осложнения не утяжеляли общего состояния больных. Гипертермию более трех — четырех суток после операции и умеренную болезненность в эпигастрии (6) мы связываем с тромбофлебитом культи селезеночной вены.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что операции РПВА не сопровождается каким-либо постоянным закономерным осложнением, препятствующим распространению данной операции в клинических условиях.

Анализ послеоперационной летальности В послеоперационном периоде было три случая смерти, которые свидетельствуют о том, что в начале освоения операции авторы не располагали знаниями о показаниях и противопоказаниях к РПВА.

Наблюдение 2. Больная К., 69 лет, переведена в нашу клинику из терапевтического отделения 25.05.82 с диагнозом: сформированный ЦП, декомпенсированный портальный блок, спленомегалия, асцит, ГЦН-2 ст. (класс С). Наряду с этим имелись ХИБС, генерализованный атеросклероз, НК-2А ст. Консервативное лечение было безуспешным, дважды у нее эвакуировали жидкость из живота (восемь и шесть литров). Хирургическое лечение в плане выполнения РПВА было сомнительное. Прогноз без операции был уже предопределен. В связи с тем, что первая операция РПВА больному с ЦП (класс В) прошла удачно, то было решено осуществить РПВА и данной больной. По лабораторным показателям не было больших отклонений.

Эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоцитарная формула, АлАТ, АсАТ, билирубин и общий белок крови были близки к норме. Имелась только диспротеинемия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента (0,6) и протромбинового индекса (61%).

02.06.82 проведена операция левостороннего РПВА "конец в бок" с правосторонней адреналэктомией. Операция прошла без осложнений. Давление в воротной вене было 270 мм вод. ст. и после наложения РПВА оно не изменилось. Во время операции АД снижалось до 80/50 мм рт. ст. (исходное давление было 110/80 мм рт. ст.). ОЦК восполнялся переливанием полиглюкина, плазмы и глюкозо-солевых растворов. АД стабилизировалось, к концу операции оно было на уровне исходного, больная переведена в реанимационное отделение.

Послеоперационный период протекал тяжело, отмечалась олигоурия, по катетеру из брюшной полости за сутки вытекало до одного литра асцитической жидкости. Через три недели наступил летальный исход от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, прогрессированию которой способствовала развившаяся двухсторонняя очаговая пневмония.

Наблюдение 7. Больная Р., 44 года, инвалид 1 группы, поступила в клинику 11.04.84 после продолжительного и безуспешного лечения в терапевтическом отделении по поводу сформированного ЦП, активной фазы, с прогрессирующим течением, компенсированным портальным блоком, спленомегалией, ГЦН-2 ст. (класс В). Больна в течение 13 лет. Первоначально лечение было эффективным. В последние два года к лечению подключены гормональные препараты, больная потеряла в весе 10 кг.

При поступлении больная жаловалась на постоянные тупые боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, зуд кожи (особенно ночью), общую слабость, недомогание. По клиническому анализу крови была отмечена умеренная анемия, тромбоциты были в пределах нормы. Билирубин крови составлял 37,56 мкмоль/л (прямой — 27,20, непрямой — 10,36), общий белок — 75 г/л, альбумины — 43,5%, глобулины: 1 — 5,0, 2 — 9,1, — 15,3, — 27,1%, АлАТ — 1,27, АсАТ — 0,78 мкмоль/л, протромбиновый индекс — 60%.

26.04.84 произведена операция РПВА со спленэктомией. На операции выявлена умеренно увеличенная, плотная, мелкобугристая печень. Селезенка была больших размеров, выступала из подреберья на 4 см. На девятые сутки благоприятного послеоперационного течения у больной открылось желудочное кровотечение на почве острых эрозий-язв, развившихся в связи с длительной гормональной терапией. Кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями, но оно ухудшило состояние печени, наступила декомпенсация её функции, развилась печеночная кома. На 32 день после операции наступил летальный исход.

Эти два наблюдения убедили нас в том, что осуществлять РПВА у больных с декомпенсированным ЦП, или протекающим на фоне высокой активности процесса в печени, противопоказано. Особенно осторожно стали относиться к больным, которые длительное время получали гормональные препараты. Если отмена их была невозможной, от операции отказывались.

Наблюдение 9. Больная М., 22 лет, поступила в клинику 14.05.84 с диагнозом: описторхоз, ХГ с переходом в ЦП, ГЦН-2 ст., поливалентная аллергия. Больна шесть лет. В 1980 г. проведена лапаротомия по поводу острого холецистита, но обнаружен гепатит, подтвержденный гистологическим исследованием (токсический некроз печени). Больная постоянно лечилась в терапевтических отделениях. В последние два года лечение практически не эффективно, больная потеряла в весе до 20 кг. Проведению эффективного комплекса консервативного лечения мешало наличие аллергии, отмечалась непереносимость к девяти препаратам (антибиотикам группы пенициллина, но-шпе, димедролу и другим препаратам). Аллергическая реакция проявлялась в виде озноба, удушья, генерализованной зудящейся сыпи по телу, создавалась угроза потерять больную от анафилактического шока при введении какого-нибудь препарата.

При поступлении в клинику больная жаловалась на постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, при ходьбе, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость. В клинических и биохимических анализах существенных отклонений от нормы не было, отмечалось только снижение протромбинового индекса до 60%.

31.05.84 больной проведена операция левостороннего РПВА "конец в бок". На операции выявлено, что правая доля печени изменена по типу ХГ, левая доля была атрофирована, уплотнена (возможен переход в ЦП). РПВА сформирован без особых технических трудностей, ишемия левой почки составила 20 минут. Гемодинамика во время операции была стабильной, переливались только глюкозо-солевые растворы (1200,0 мл). Продолжительность операции составила 2,5 часа. После операции больная переведена в реанимационное отделение со стабильным АД.

Послеоперационный период на вторые сутки осложнился коллапсом, АД снизилось до 60/40 мм рт. ст. (при исходном 120/80 мм рт. ст.). Брюшная стенка была напряжена, в дыхании участвовала слабо, имелся симптом Щеткина-Блюмберга, отмечалось притупление перкуторного звука по фланкам. Выполнен лапароцентез, выделилась мутная жидкость с хлопьями фибрина, диагностирован перитонит. Вскоре наступила остановка сердца.

Реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, дефибриляция и другие мероприятия) на короткое время возобновили сердечную деятельность, но затем наступила повторная остановка сердца, констатирована смерть.

На вскрытии был установлен диагноз: ХГ с циррозом левой доли печени. Септицемия, бактериальный шок. Острая почечная недостаточность, анурия. Дистрофические изменения внутренних органов, двухсторонний гидроторакс, гидропневмоперитонеум.

В данном случае поразила стремительность возникшего осложнения на фоне сенсибилизированности организма. Видимо, опистрохоз следует считать противопоказанием к РПВА.

Подводя итог анализу ближайшего послеоперационного периода, можно отметить, что, при выполнении РПВА по строгим показаниям, он протекает благополучно, больные сравнительно хорошо переносят эту операцию.

Имеющееся в первые дни после операции умеренное обострение воспалительного процесса в печени, легко устраняется с помощью проводимого лечения.

–  –  –

4.1.1. Влияние РПВА на состояние метаболической функции печени Саногенетические механизмы операции левостороннего РПВА (увеличение кровотока и улучшение микроциркуляции в печени, повышение оксигенации крови воротной вены, противовоспалительное действие ГКС левого надпочечника), по нашему мнению, должны способствовать улучшению функционального состояния гепатоцитов и снижению активности патологического процесса. С целью проверки правильности такого предположения были проанализированы некоторые биохимические показатели пигментной, белково-синтетической функций, жирового обмена и ферментативной активности печени. При этом дооперационные показатели сравнивались с таковыми при выписке, через три месяца, через год и через три года после операции.

Из анализа были исключены больные, у которых исследования не проводились через год и три года, а также больные, у которых РПВА формировался без перевязки селезеночной вены. После такого отбора анализируемую группу составили 24 больных, динамику биохимических показателей функционального состояния печени которых приводим ниже.

Билирубин. По сравнению с дооперационным уровнем билирубин снизился при выписке у 78% из обследованных больных (p 0,05, КЗ), через три месяца — у 52,4%, через год — у 61% и через 3 года — у 66,6% больных.

Средние значения уровня билирубина по указанным срокам, соответственно, составили: 22,68 ± 3,18; 14,04 ± 1,15; 17,66 ± 1,81; 21,65 ± 3,09; 18,93 ± 3,54 мкмоль/л, проявив четкую тенденцию к нормализации с повышенного уровня (табл. 5, стр. 91, 92). Прямой билирубин до операции составлял 36%, после операции нормализация его соотношения с непрямым билирубином наступила через год, составив 25%.

Белки. Уровень общего белка при выписке, по сравнению с дооперационным, повысился или остался без изменений у 50% обследованных больных, через 3 месяца после операции — у 54%, через год — у 56% и через 3 года — у 81% больных (р 0,05, КЗ). Средние величины общего белка в позднем послеоперационном периоде имели тенденцию к увеличению в пределах нормальных значений. По исследуемым срокам они равнялись: 73,4 ± 1,55; 71,8 ± 1,66; 74,4 ± 1,56; 73,7 ± 2,00; 78,6 ± 0,84 г/л (р 0,05).

Уровень альбумина сразу после операции снизился ниже нормального (р 0,05), а в последующие сроки позднего послеоперационного периода не отличался от исходного уровня, близкого к нижней границе нормального.

Средние величины по исследуемым срокам были следующими: 54,2 ± 1,23;

50,5 ± 1,27; 54,0 ± 1,57; 54,2 ± 1,50; 54,1 ± 1,71%. При анализе динамики больных с исходным уровнем альбумина ниже нормального оказалось, что перед выпиской уровень его достоверно повысился (p 0,05, КЗ) и эта тенденция сохранялась через три месяца, год и три года после операции. Средние значения альбумина в исследуемые сроки были следующими: 47,5 ± 4,2;

49,7 ± 6,1; 52,1 ± 5,6; 53,2 ± 10,9; 52,9 ± 3,7%. Динамика уровня глобулинов показывает, что существенных изменений их общего содержания не произошло. Так, -глобулины, в пределах нормального содержания, проявили тенденцию к увеличению в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Содержание -глобулинов в динамике не изменилось. Средний уровень глобулинов с повышенных значений до операции (20,4 ± 0,61%) нормализовался в позднем послеоперационном периоде. При этом содержание глобулинов снизилось при выписке у 48% обследованных больных, через три месяца — у 60%, через год — у 52% и через три года — у 54% больных.

Таблица 5 Динамика биохимических показателей функционального состояния печени при РПВА (n = 24) Время исследования Биохимические показатели крови перед через при выписке через год через 3 года операцией 3 месяца Билирубин: общий 22,68 ± 3,18 14,04 ± 1,15** 17,66 ± 1,81 22,65 ± 3,09 18,93 ± 3,54 прямой 6,10 ± 1,65 4,17 ± 1,20 4,27 ± 0,49 4,80 ± 1,16 5,9 ± 2,0 непрямой (мкмоль/л) 16,94 ± 2,35 9,91 ± 0,51* 13,16 ± 1,64 16,80 ± 2,34 13,26 ± 1,69 Общий белок (г/л) 73,4 ± 1,55 71,8 ± 1,66 74,4 ± 1,56 73,7 ± 2,00 78,6 ± 0,84* Альбумин (%) 54,2 ± 1,23 50,5 ± 1,27 54,0 ± 1,57 54,2 ± 1,50 54,1 ± 1,71 Альфа 1-глобулины 4,8 ± 0,29 5,6 ± 0,43 6,0 ± 0,39 5,5 ± 0,33 5,3 ± 0,42 Альфа 2-глобулины 7,8 ± 0,39 9,6 ± 0,59* 8,6 ± 0,49 8,4 ± 0,48 8,4 ± 0,56 Бета-глобулины 12,6 ± 0,57 12,8 ± 0,50 12,2 ± 1,01 12,1 ± 0,53 12,3 ± 0,63 Гамма-глобулины (%) 20,4 ± 0,61 21,2 ± 0,94 18,8 ± 0,77 19,7 ± 0,86 19,7 ± 1,18 Альбумино-глобулиновый 1,2 1,0 1,2 1,2 1,2 коэффициент Тимоловая проба (ед.) 3,00 ± 0,72 2,37 ± 0,51 2,57 ± 0,48 2,22 ± 0,52 2,33 ± 0,90 Сулемовая проба (мл) 2,02 ± 0,24 1,79 ± 0,04* 1,86 ± 0,04 1,92 ± 0,05 1,78 ± 0,06

–  –  –

Альбумино-глобулиновый коэффициент в позднем послеоперационном периоде оставался на дооперационном уровне без колебаний вплоть до трех лет (А/Г = 1,2), что свидетельствует о стабилизации патологического процесса в печени.

Уровень фибриногена повысился, по сравнению с исходным, при выписке (p 0,001) и через три месяца, а затем снизился до исходных значений.

Осадочные пробы. Считается, что выраженность осадочных проб связана с изменением физических свойств белков при обострениях воспалительного процесса в печени. Проанализирована динамика тимоловой и сулемовой проб. Средние показатели тимоловой пробы, по сравнению с исходным значением, во все сроки после операции снизились (см. табл. 5, стр. 91). Снижение значений этой пробы при выписке, через три месяца, год и три года произошло, соответственно, у 52, 53, 53,3 и 54,5% обследованных больных. Такая же четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой пробы при выписке (p 0,05, КЗ), через три месяца, год и три года. Снизились или остались без изменений показатели сулемовой пробы, соответственно срокам исследования, у 75, 66, 70 и 71% обследованных больных. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса в печени больных после операции РПВА.

Ферменты. Изучена динамика аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и щелочной фосфатазы. Эти ферменты являются индикаторами активности патологического процесса в печени, особенно АлАТ и АсАТ.

Средний уровень АлАТ до операции превышал нормальный и составил 0,90 ± 0,17 мкмоль/л. Тенденция к снижению его отмечена при выписке и нормализация через три месяца (0,60 ± 0,08 мкмоль/л, p 0,05, КЗ). Через год и три года показатели АлАТ стабильно сохранялись на нормальном уровне.

Соответственно срокам исследования, снижение их было, по сравнению с исходным, у 43, 77, 58 и 53% обследованных больных.

Средний уровень АсАТ до операции превышал нормальный и составлял 0,60 ± 0,08 мкмоль/л. В послеоперационном периоде прослеживалась четкая тенденция к снижению его при выписке (0,57 ± 0,08 мкмоль/л), через три месяца (0,49 ± 0,03, p 0,05, КЗ), через год и три года (0,47 ± 0,06 мкмоль/л). Снижение АсАТ, по срокам исследования, в сравнении с исходным уровнем, было у 60, 76, 68 и 54% обследованных больных.

Активность щелочной фосфатазы возвратилась к исходному среднему значению только через год, при незначительном повышении после операции в пределах нормальных величин, и снизилась через три года до 0,69 ± 0,08 ммоль/л от 0,90 ± 0,14 ммоль/л исходного.

Таким образом, активность исследованных ферментов в динамике снижалась в раннем и позднем послеоперационном периоде, что косвенно указывает на стихание воспалительного процесса в печени и стабилизацию его в течение трех лет.

Печеночные факторы свертывания крови. Анализу подвергнута динамика ПТИ и АКТ.

Протромбиновый индекс до операции был нормальным только у двух больных (8,8%), у остальных — пониженным. При выписке он был нормальным у 20%, а через три года у 36% обследованных больных. Увеличение значений ПТИ после операции, в сравнении с исходным, при выписке, через три месяца, год и три года, соответственно, произошло у 55, 73 (p 0,05, КЗ), 77 (p 0,01, КЗ) и 60% обследованных больных. Отмечена четкая тенденция к увеличению средних значений индекса в динамике: 79,6 ± 2,54 — 83,0 ± 3,20 — 83,0 ± 3,39 — 82,5 ± 2,41 — 86,0 ± 3,13%.

До операции повышенные значения АКТ были у 24% больных, при выписке — у 23%, через 3 месяца — у 12%, через год — у 24%; через три года больных с повышенным АКТ не было. Сниженным или без изменений, в сравнении с исходным, АКТ был при выписке у 70% обследованных больных, через три месяца — у 76%, через год — у 53% и через три года — у 80% больных. Среднее значение АКТ снизилось до нормальной величины уже при выписке, оставаясь нормальным через три месяца (p 0,05, КЗ), через год и три года (см. табл. 5, стр. 92).

Липиды. Общий холестерин сыворотки крови и -липопротеиды используются в качестве показателей функционального состояния печени. Увеличение их наблюдается при ХГ, СД, гипотиреозе и других заболеваниях.

Средние значения уровня холестерина после операции снизились, по сравнению с исходными, во все сроки исследования: при выписке — у 65% обследованных больных, через три месяца — у 65% (р 0,05, КЗ), через год — у 53% и через три года — у 63% больных.

Средний уровень -липопротеидов до операции находился на верхней границе нормы (см. табл. 5, стр. 92). В послеоперационном периоде, во все сроки исследования, среднее содержание -липопротеидов стало нормальным. Существенным снижение их оказалось через три месяца и через год после операции (р 0,01; 0,05, КЗ). По сравнению с исходным, уровень липопротеидов снизился при выписке у 63% обследованных больных, через три месяца — у 79%, через год — у 70% и через три года — у 60% больных.

Таким образом, исследование показало, что в позднем послеоперационном периоде (через три месяца, год и три года) улучшились биохимические показатели функционального состояния печени: билирубина, общего белка, -глобулинов, осадочных проб, холестерина и -липопротеидов, активности ферментов, значений AKT и ПТИ. Эти изменения свидетельствуют о том, что под влиянием операции РПВА уменьшилась выраженность синдромов цитолиза (снижение уровня АлАТ, АсАТ, билирубина), холестаза (снижение активности щелочной фосфатазы, снижение уровня холестерина и

-липопротеидов, гипербилирубинемия), воспалительного синдрома (снижение уровня -глобулинов, осадочных проб) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (увеличение уровня протромбина, общего белка и альбумина, снижение билирубина). Об улучшении функционального состояния гепатоцитов после РПВА свидетельствует и уменьшение через год количества больных с ГЦН 1 — 2 степени на 61,3%.

Состояние печени и углеводный обмен. Печень является ведущим органом в регуляции углеводного обмена. Заболевания печени, как доказано, являются факторами, способствующими нарушению толерантности к глюкозе и развитию СД. У больных с циррозом печени СД встречается чаще, чем среди общей массы людей. К такому выводу пришел Bloodworth (1961) на основе 5000 секционных исследований. Снижение толерантности к глюкозе при ЦП, как закономерное явление, отметили в своих исследованиях Akhoune (1964), Debry и Charles (1965), Mutting (1966). По данным Mutting (1966) нарушения углеводного обмена по диабетическому типу наблюдались в 25% случаев у больных ЦП. Клинически выраженный вторичный диабет Mincou с соавторами (1968) обнаружили у 14% больных с ЦП. Не случайно Creutzfeldt и Moench (цит. по Генесу С. Г., 1976), наблюдавшие 105 больных с сочетанием СД и ЦП, причем у большинства их первичным был ЦП, выдвинули даже положение о "печеночном" происхождении СД.

При остром вирусном гепатите признаки СД развиваются реже (Ярцева А. М. с соавт., 1960; Привен В. З., 1969; Herman et al., 1965), но, если острый вирусный гепатит возникает уже на фоне клинически явного СД, то у больных, как правило, повышается гликемия и глюкозурия. При этом появляется необходимость увеличения дозы или назначения инсулина больным, ранее его не получавшим (Москович Э. Г. с соавт., 1966; Космачевский В. В.

с соавт., 1967; Привен В. З., 1969; Herman et al., 1965). У пациентов с хроническими вирусными заболеваниями печени НУО выявлены в 40% (Ушакова О. В., Ягода А. В., 2005), причем установлена прямая корреляция тяжести клинического течения заболевания и морфологических изменений печени со степенью НУО.

Серьезные доказательства важности состояния печени в развитии и течении СД получила в своем исследовании В. А. Думбрава (1971). Установлено, что предшествуюшие заболевания печени и желчевыводящих путей ухудшают функцию островкового аппарата поджелудочной железы; функциональные печеночные пробы взаимосвязаны с инсулиновой активностью и уровнем гликемии; при декомпенсации СД снижается функция -клеток и функциональная способность печени и, наоборот, при компенсации СД через несколько месяцев статистически значимо улучшается функция печени и нормализуется инсулиновая активность. На основании результатов исследования автором сделан вывод об участии печени в регуляции инсулиновой активности и, возможно, в резистентности периферических тканей к инсулину;

о том, что печень играет важную роль в механизмах компенсации СД и участвует в устранении метаболических дефектов тканей.

О. И. Яхонтова с соавт. (1995) показали зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени — уровень ее возрастал от ХПГ к лобулярному и далее к агрессивному гепатиту (4,4 — 4,5 — 4,6 ммоль/л).

Истинность этих положений подтвердила О. А. Тачкова (1996). Дополнение к лечению больных ИНСД курсов эссенциале-форте приводило к уменьшению относительной инсулиновой недостаточности, что автор связывает с устранением инсулинорезистентности вследствие гепатопротекторного действия эссенциале-форте. С учетом изложенного большой интерес представляло изучение динамики уровня гликемии после РПВА у больных ХГ.

При анализе выделены больные с достаточной динамикой исследований (38 больных). До операции у восьми больных уровень гликемии натощак превышал нормальный и у двух был СД 1 типа. Уровень гликемии в течение первой недели после операции превышал исходный, но достоверным это повышение оказалось только в первый и седьмой день (р 0,05, КЗ), причем в первый день после операции средний уровень гликемии превысил нормальный (6,3 ± 0,49 ммоль/л), а на седьмой день он был на верхней границе нормы. На второй, третий и пятый дни после операции повышение среднего уровня гликемии было в пределах нормальных значений. Перед выпиской средний уровень гликемии вернулся к дооперационному, через три месяца и через год он стал ниже дооперационного, а через три года он равнялся дооперационному (рис. 9, стр. 98).

6,5 6,3 6,1 5,9 5,7 5,5 5,3 5,1 4,9 4,7

–  –  –

Динамика больных с повышенной гликемией, по тем же отрезкам времени, соответствовала вышеуказанным отклонениям уровня гликемии.

С целью изучения влияния РПВА на динамику гликемии в зависимости от ее исходного уровня больные разделены на две подгруппы. В первую подгруппу включены 18 больных, у которых исходная гликемия превышала 5,0 ммоль/л; во вторую подгруппу отнесены 20 больных с исходной гликемией до 5,1 ммоль/л.

Средний уровень исходной гликемии в первой подгруппе составил 5,9 ± 0,36 ммоль/л (рис. 10, стр. 99). Через три месяца после операции произошло достоверное снижение среднего уровня гликемии до 5,0 ± 0,13 ммоль/л (р 0,02). Через год среднее значение гликемии оставалось достоверно сниженным, по сравнению с исходным, по критериям T и U (5,1 ± 0,28, р 0,05). Через три года уровень гликемии оставался значительно сниженным (5,2 ± 0,24 ммоль/л, р 0,05). У четырех больных этой подгруппы с исходной гликемией более 5,7 ммоль/л средний ее уровень составил 7,8 ± 0,34 ммоль/л. У всех четырех (100%) больных при выписке наступило снижение уровня гликемии от исходного, а через три месяца произошло дальнейшее ее снижение, составив в среднем 4,9 ± 0,07 ммоль/л (р 0,001), что на 38% ниже исходного.

–  –  –

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде прослеживается достоверное гипогликемическое действие РПВА у больных с исходной гликемией близкой к верхней границе нормы или превышающей ее.

У больных второй подгруппы с исходной гликемией до 5,1 ммоль/л средний уровень ее составил 4,4 ± 0,01 ммоль/л (см. рис. 10). Через три месяца, год и три года после операции произошло достоверное повышение среднего уровня гликемии, но он не превысил 5,0 ммоль/л (p 0,001), что может свидетельствовать о регулирующем влиянии печени на уровень гликемии в результате РПВА.

Более наглядно влияние РПВА на уровень гликемии иллюстрирует динамика ее у больного ХГ с тяжелым СД 1 типа; приводим выписку из истории болезни.

Наблюдение 30. Больной Л., 34 года, история болезни № 1775, поступил в клинику общей хирургии 17.03.87 с жалобами на жажду в течение дня, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, никтурию до двух — трех раз, общую слабость. Болен СД с 1978 года, неоднократно лечился в стационаре.

Последнее время получал 80 ЕД инсулина (40 ЕД аморфного и 40 ЕД кристаллического); периодически отмечались приступы гипогликемии. Был госпитализирован для коррекции дозы инсулина в эндокринологическое отделение.

Попытка снизить дозу инсулина до 52 ЕД оказалась безуспешной — сохранялся высокий уровень гликемии, положительная реакция мочи на ацетон, печень выступала из-под реберной дуги на 3 см. Хирургом рекомендовано оперативное лечение.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожа сухая, тургор ее снижен. Сердце и легкие без особенностей, АД — 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин., морфологический состав крови и электролиты в норме. Диспротеинемия за счет увеличения -глобулинов, повышен уровень билирубина до 33,81 мкмоль/л с преобладанием непрямого, верхние границы нормы -липопротеидов, общих липидов, активности трансаминаз. Гликемический профиль: 22,4 — 10,99 — 15,8 ммоль/л, сахар суточной мочи 5%, положительная реакция мочи на ацетон. По данным изотопного исследования выявлено незначительное снижение поглотительной функции печени, нормальные сегменты ренограмм. В результате проведенного исследования установлен диагноз: тяжелый ИЗСД в стадии субкомпенсации, ХГ? гепатоз? 08.04.87 больному выполнен левосторонний РПВА с биопсией печени.

Гистологическое заключение: ХПГ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Доза инсулина колебалась от 42 до 52 ЕД., значительных отклонений показателей кислотно-основного состояния не было. К моменту выписки, через три недели после операции, доза инсулина составляла 50 ЕД, при этом колебания гликемии в течение суток составляли от 5,88 до 9,3 ммоль/л, реакция на ацетон в моче отрицательная, билирубин крови — 15,3 мкмоль/л. Жалоб при выписке больной не предъявлял.

Через три месяца после операции состояние больного удовлетворительное, выписан на прежнюю работу слесаря-сантехника. Доза инсулина 52 ЕД (32 аморфного и 20 кристаллического) в одной инъекции утром, как и до операции. Уровень глюкозы в крови до 9 ммоль/л, в суточной моче — не определяется.

Через пять месяцев проведено контрольное обследование в стационаре. В сравнении с дооперационным периодом уменьшилась жажда, нет приступов гипо- и гипергликемии, несмотря на некоторые нарушения диеты.

Морфологический состав крови, уровень билирубина, протеинограмма без особенностей. Уменьшилось содержание общих липидов, -липопротеидов, холестерина, активность трансаминаз. Доза инсулина 52 ЕД. Гликемический профиль: 13,0 — 6,3 — 7,05 — 7,8 ммоль/л. По данным внутривенной урографии и изотопной ренографии функция почек в норме. Как и до операции, сохраняется некоторое снижение поглотительной функции печени, определенной изотопным методом.

Через 12 месяцев больной демонстрирован нами на областном научнопрактическом обществе хирургов, как случай успешного применения РПВА.

Работает на прежнем месте. Получает 52 ЕД инсулина. Нет общей слабости, полиурии, полидипсии, никтурии, тошноты, бывших до операции. Динамика гликемии данного больного представлена на рис. 11.

исходный ч/з 3 мес. ч/з год ч/з 3 года Рис. 11. Динамика уровня гликемии больного СД 1 типа в сочетании с ХГ, после РПВА (наблюдение 30).

Снижение уровня гликемии у больного происходило на фоне уменьшения дозы инсулина на 30 ЕД.

Улучшение функционального состояния печени после РПВА иллюстрирует динамика биохимических показателей больной В.:

Наблюдение 20. Больная В., 16 лет, история болезни № 5249, поступила в клинику общей хирургии 08.09.86 с жалобами на общую слабость, сонливость, колющую боль в области сердца, периодические повышения температуры тела. Перечисленные жалобы стала отмечать три года назад, а пять месяцев назад, при гепатосканировании, обнаружено увеличение печени и селезенки (хронический гепатит, больше данных за цирроз). В детстве — частые простудные заболевания, боли в суставах. У старшей сестры пациентки имеется цирроз печени, осложнившийся однократным кровотечением.

После проведенного обследования установлен диагноз: Хронический гепатит, фиброз печени с переходом в цирроз, портальная гипертензия, спленомегалия. Сопутствующие заболевания: Ревматизм, неактивная фаза.

24.10.86 выполнена операция — формирование левостороннего РПВА.

При ревизии установлено, что печень увеличена в размерах, вся поверхность ее покрыта белесоватыми рубцами. Селезенка увеличена, плотная, размерами 15,0 10,0 6,0 см. В брюшной полости небольшое количество асцитической жидкости. Давление в воротной вене 210 мм вод. ст.

Выписана домой 15.11.86. Через год — жалоб не предъявляет, продолжает учебу в техникуме; обследование по органам отклонений не выявило. Динамика уровня биохимических показателей функционального состояния печени представлена в таблице 6 (стр. 103).

Из таблицы следует, что из 12 биохимических показателей крови через год, по сравнению с дооперационным периодом, улучшилось восемь. Динамика биохимических показателей соответствовала динамике сцинтиграмм печени (рис 12, стр. 103).

В заключение этого раздела уместно заметить, что если биохимические показатели функционального состояния печени (кроме уровня глюкозы) улучшались в результате портализации ГКС левого надпочечника, оксигенации воротной крови и улучшения микроциркуляции в печени, то гипогликеТаблица 6. Динамика биохимических показателей больной В. после РПВА Показатели До операции При выписке Ч/з 3 месяца Ч/з год Билирубин (мкмоль/л) 13,44 10,60 9,07 10,20 Общий белок (г/л) 76 70 65 82 Альбумин (%) 61,3 51,2 47,2 51,1 Гамма-глобулин (%) 19,9 20,6 19,7 19,0 Тимоловая проба (ед.) 3,85 0,50 2,99 1,78 Сулемовая проба (мл) 1,92 2,0 2,0 2,0 Общие липиды (г/л) 4,5 3,8 4,0 4,0 АлАТ (мкмоль/(чмл)) 0,42 0,59 0,32 0,55 АсАТ (мкмоль/(чмл)) 0,38 0,35 0,25 0,38 ПТИ (%) АКТ (сек.) 6 3,6 4,2 5,2 Глюкоза (ммоль/л) а б

Рис 12. Сцинтиграммы больной В. до и через год после операции РПВА:

а — печень умеренно увеличена, включение препарата неравномерное, активно контрастирует селезенка — хронический гепатит с переходом в цирроз; б — печень нормальных размеров, включение препарата интенсивное, равномерное, меньше в левой доле, селезенка контрастирует слабо — картина хронического гепатита.

мизирующее действие РПВА связано еще и с изменением метаболизма инсулина и глюкагона, обусловленным частичным шунтированием их в общий кровоток, минуя печень.

4.1.2. Сравнительная оценка влияния РПВА и резекции переднего печеночного сплетения на функциональное состояние печени Как отмечено ранее, при невыполнимости РПВА, больным проводились альтернативные операции, а среди них, в первую очередь, операция Малле-Ги. Поскольку механизмы лечебного действия на печень и сложность выполнения этих операций различны, представлялось важным сравнение эффективности их влияния на изучаемые показатели в пределах сроков наблюдения за больными. Однако практически это сделать оказалось весьма сложно из-за нескольких обстоятельств. Во-первых, только в эксперименте сравниваемые группы наблюдения исходно сопоставимы в большей степени, чем в клинических условиях. Слишком много факторов влияет на исходные биохимические показатели и их динамику после операции у больных. Так, первая группа больных, которым выполнялся РПВА, по степени поражения печени была тяжелее второй, с операцией Малле-Ги (26 больных). Во-вторых, общеизвестно, что у 30% больных с начальным циррозом печени биохимические показатели находятся в пределах нормальных, а при ХГ — более чем у 50% больных.

И, тем не менее, мы предположили, что в любом случае улучшение функции печени изменит уровень показателей в лучшую сторону, даже в пределах нормальных колебаний.

С учетом изложенного, предприняли не стандартный прием для сравнительного анализа, а именно вычисляли для каждого показателя в группах "коэффициент эффективности" (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя:

М2 + М3 + М4 +М… КЭ = М1

При этом, если показатель в динамике уменьшается, показывая улучшение функции печени, то КЭ становится меньше (например, АлАТ), а если увеличивается, то КЭ становится больше (например, ПТИ). Сравнение коэффициентов между группами выявило бльшую или меньшую эффективность влияния операции на биохимические показатели функционального состояния печени и уровень гликемии.

Подобный анализ проведен относительно всех 20 биохимических показателей, динамика которых была изучена в обеих группах больных. Оказалось, что РПВА был эффективнее относительно положительного влияния на 13 (65%) показателей из 20. Это касалось общего билирубина и его фракций, общего белка, - и -глобулинов, тимоловой пробы, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, АКТ и ПТИ (рис. 13, стр. 106).

Относительно четырех (20%) показателей КЭ оказался равным для обеих операций:

альбумина, 1-глобулинов, холестерина и фибриногена. Только для трех показателей эффективней оказалась операция Малле-Ги: 2глобулинов, сулемовой пробы и общих липидов.

Естественно, что на величину КЭ может оказывать влияние уровень исходного показателя. Анализ данных с этой точки зрения показал, что в первой группе больных большее отклонение от нормы было в 12 исходных показателях, а во второй — в восьми показателях. Из 12 показателей влияние РПВА было эффективнее на 11 и только на один (1-глобулины) влияние операций было одинаковым. Из восьми более высоких исходных показателей второй группы больных влияние РПВА было эффективнее на два (общий белок, ПТИ), на три показателя (альбумин, холестерин и фибриноген) влияние операций оказалось одинаковым и только на три показателя (общие липиды, 2-глобулины и сулемовая проба) эффективней повлияла операция Малле-Ги.

Таким образом, примененный прием анализа показал, что по эффективности влияния на функциональное состояние печени операция Малле-Ги уступает левостороннему РПВА в период наблюдения до трех лет после операции.

Общий билирубин РПВА Малле-Ги Прямой билирубин Непрямой билирубин

–  –  –

АКТ ПТИ 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Рис. 13. Влияние операций РПВА и Малле-Ги на биохимические показатели крови по коэффициентам эффективности.

По отдельности в каждой группе нами было изучено влияние РПВА и операции Малле-Ги на динамику гликемии в общей когорте больных и по подгруппам, сформированным в зависимости от исходного уровня глюкозы крови.

Динамика средних значений уровня гликемии в обеих группах по характеру была одинаковой: после повышения уровня гликемии в первые сутки после операции (на 26 и 23% по сравнению с исходным) в дальнейшем происходило его снижение (рис. 14). Но, если в первой группе уже на третьи су

–  –  –

тки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение, то во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального, и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее, КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии, при меньшей абсолютной величине исходного уровня, предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Кроме сравнительного анализа влияния операций РПВА и Малле-Ги на биохимические показатели функционального состояния печени, приводим сравнительную динамику ведущих клинических синдромов не только после хирургического лечения, но и после курса консервативной терапии в условиях стационара. Группы больных (РПВА — 30, Малле-Ги — 41, консервативное лечение — 39) были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания (Кузнецова Н. Н., 2000). Различие их заключалось в более тяжелом поражении печени в группе РПВА, в силу чего и выполнялась эта операция.

Большая тяжесть заболевания в этой группе выражалась манифестацией клинических синдромов: абдоминально-болевого, диспепсического, астенического и желтушного. Наличие этих синдромов в группах больных, выраженное суммой процентов и переведенное в единицы выглядело следующим соотношением: 1 — 0,9 — 0,9. В таблице 7 (стр. 109) представлены данные о выраженности синдромов через год после лечения. Из таблицы видно, что через год количество исчезнувших синдромов было больше после РПВА, меньше — после операции Малле-Ги и не было исчезновения синдромов у консервативно леченых больных. Соотношение количества имевшихся синдромов в группах больных до лечения как 1 : 0,9 : 0,9, через год стало 1 : 1,9 : 2,3, что свидетельствует о большей эффективности РПВА. Об этом же свидетельствует и количество сохранившихся синдромов, и их выраженность. После консервативного лечения исчезновения синдромов через год не зарегистрировано, а среди сохранившихся, в большинстве, выраженность их усилилась, что косвенно указывает на прогрессирование заболевания.

Таким образом, при хирургическом лечении ХГ наступает улучшение не только биохимических показателей функционального состояния печени, но и клинического течения заболевания, причем это улучшение более выражено после левостороннего РПВА.

–  –  –

позднем периоде была менее отчетлива. Сравнительную оценку изменений в группах давать весьма сложно ввиду того, что ряд исходных показателей были в пределах нормальных величин. И, тем не менее, это стоит сделать для того, чтобы ответить на вопрос — следует ли дополнять РПВА денервацией печеночной артерии для усиления эффекта операции? Поэтому приводим скрупулезный сравнительный анализ, проведенный с разных сторон.

Уровень общего билирубина при сочетанной операции в отдаленном периоде, в отличие от изолированного РПВА, оставался выше исходного через три месяца (124%) и через год (105%). В эти же сроки соотношение непрямого билирубина к прямому возросло до четырех, вместо исходных 3,4 и нормального — трех.

В раннем послеоперационном периоде у больных с сочетанной операцией степень повышения уровня АсАТ была выше (179, 169 и 155%), чем при РПВА (138, 131 и 142%). Уровень АсАТ стал ниже исходного через три месяца после операции (что позже, чем после РПВА) и через год вернулся к исходному уровню (100%). Степень повышения уровня АлАТ в раннем послеоперационном периоде была выше (177, 168 и 150%), чем после РПВА (133, 105 и 135%). Уровень АлАТ ниже исходного у больных с сочетанной операцией был достигнут только через год (92%) (после РПВА — уже при выписке — 86%).

Уровень альбумина, снизившийся в раннем послеоперационном периоде в большей степени, чем после РПВА, не вернулся к исходному уровню во все сроки отдаленного послеоперационного периода (после РПВА исходный уровень достигнут через год — 100,4%).

Динамика ПТИ в отдаленном периоде в обеих группах оказалась сходной: при выписке, через три месяца и через год его уровень превышал исходный, что свидетельствует о положительном влиянии обоих вариантов операции на функциональное состояние печени.

Средний уровень глюкозы после сочетанной операции стал ниже исходного только при выписке (94%), тогда как после РПВА он снизился на третьи сутки. Абсолютные значения гликемии после РПВА через три месяца и год достигли более значительного снижения (4,8 ± 0,15 и 4,9 ± 0,2 ммоль/л), чем после сочетанной операции (5,1 ± 0,15 и 5,1 ± 0,15 ммоль/л, соответственно).

Таким образом, как при РПВА, так и при РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги отмечалась положительная динамика биохимических показателей крови, отражающих функциональное состояние печени. Вместе с тем, очевидно, что дополнение РПВА денервацией печеночной артерии не усиливало положительного влияния операции на функциональное состояние печени, а также ее гипогликемизирующий эффект. Более того, в случае сочетания операций эффект РПВА несколько снижался.

При сравнительном анализе клинической эффективности левостороннего РПВА и сочетанной операции установлено, что через год процент больных, у которых исчезали основные клинические синдромы, был в 1,3 раза больше после РПВА. По абдоминально-болевому синдрому это преимущество было в 1,3 раза, астеническому — в 1,1 раза и по желтушному — в 1,5 раза. Только относительно влияния на диспепсический синдром различия между этими операциями не было. Это объясняется тем, что резекция переднего печеночного сплетения, кроме улучшения функционального состояния печени, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК, определяющюю ряд симптомов диспепсического синдрома.

Следовательно, ожидаемого потенцирования положительных эффектов двух операций и взаимоусиления их влияний на динамику биохимических показателей функционального состояния печени не происходит. Можно предполагать, что это связано с избыточной "артериализацией" печени, в клетках которой кислород используется в системе микросомального окисления. В результате неполного одноэлектронного его восстановления образуется супероксидный анион-радикал, являющийся продуктом нормального клеточного метаболизма (Chance B. et al., 1978). Однако, при увеличении его концентрации создается ситуация, угрожающая нормальному протеканию важнейших метаболических реакций. Такую возможность подтверждают результаты экспериментального исследования М. А. Ласкаржевской с соавт.

(1985). Они показали, что если ГБО на фоне гипоксии печени, вызванной CCl4, резко ограничивает развитие жировой дистрофии, нормализует pO2, усиливает гемоциркуляцию и восстановительно-обменные реакции обезвреживания аммиака, то в печени здоровых животных она приводит к снижению pO2 и нарушению обезвреживающих аммиак процессов в печени.

Исходя из изложенного, можно сделать вывод о нецелесообразности сочетанного применения операций левостороннего РПВА и Малле-Ги с целью лечения ХГ.

–  –  –

Из таблицы следует, что через три месяца после РПВА у 16,7% больных наступила нормализация сканограмм, у одного больного снято заключение о ЦП и уменьшилось количество заключений о картине ХГ-ЦП на 62,5% (три вместо восьми).

Через год количество больных с нормальной гепатосцинтиграммой увеличилось до 30%, исчезли больные с заключениями "ХГ с переходом в ЦП", уменьшились заключения о ЦП (с четырех до одного, причем у одного больного сцинтиграмма признана нормальной, а у двух дано заключение о картине ХГ).

По результатам анализа сканограмм можно заключить, что после РПВА прослеживалась четкая тенденция в сторону их нормализации и уменьшения косвенных признаков цирроза и фиброзно-дистрофических изменений в печени. Положительные изменения в сканограммах происходили в течение года после операции и сохранялись в более поздние сроки наблюдения.

–  –  –

При сравнении полученных данных через три месяца после операции с дооперационными показателями отмечено увеличение больных с нормальной РГГ в четыре раза, в том числе с нормальной амплитудой систолической волны — в четыре раза и с нормальной амплитудой диастолической волны — в два раза. Увеличилось количество заключений о нормальном кровенаполнении печени в 4,5 раза.

Для более достоверной трактовки полученных результатов мы провели статистическую обработку материала по уровням систолического и диастолического индексов (РИs и РИd). Систолический индекс принимался за норму от 0,9 до 1,8, а диастолический — от 0,4 до 0,5.

Средняя величина систолического индекса до операции составила 0,4 + 0,05, а после операции — 0,8 + 0,09 (р 0,001).

Средняя величина диастолического индекса до операции составила 0,25 + 0,04, а после операции — 0,43 + 0,05 (р 0,01).

Контрольные РГГ, проведенные через год после операции РПВА у 14 больных, показали, что достоверных однонаправленных изменений в сторону улучшения или ухудшения кровотока в печени, по сравнению с результатами исследования через три месяца после РПВА, не произошло. Систолический индекс составил 0,6 + 0,09, а диастолический — 0,4 + 0,07.

Таким образом, данные РГГ свидетельствуют об улучшении кровоснабжения печени после РПВА у подавляющего количества больных ХГ, которое сохранялось весь период наблюдения (в течение года).

Из изложенного следует, что левосторонний РПВА у больных ХГ улучшает кровоснабжение печени, вызывает регресс дистрофических, фиброзных и цирротических процессов в ней, уменьшает проявления синдромов цитолиза, холестаза, воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.

Все это проявляется улучшением метаболической функции печени, что подтверждено биохимическими исследованиями и радиогепатографией.

4.2. Влияние РПВА на состояние почек Состояние почек после РПВА было изучено Spenser с соавт. (1969) в экспериментальных условиях. На девяти собаках проводилась левосторонняя нефрэктомия с правосторонним РПВА. Клиренс инулина, парааминобензойной кислоты, креатинина, мочевины, pH и осмолярность мочи, содержание аммиака, экскреция глюкозы и белков определялись до операции, сразу после нее и повторялись через две недели и ежемесячно, до полугода. В сроки от одного до шести месяцев моча микроскопически была нормальной, не отмечалось альбуминурии и глюкозурии. Уровень мочевины крови, осмолярность и pH мочи, секреция аммония и экскреция воды после РПВА были схожи с дооперационными. Морфологических изменений в остающейся почке через полгода после РПВА не выявлялось. Давление в портальной вене не повышалось. Суммируя полученные результаты, авторы заключили, что функция оставшейся почки после РПВА остается нормальной.

Вместе с тем, временное повреждающее действие любого хирургического вмешательства на почки является общеизвестным фактом. При формировании РПВА выключаются артериальный приток и венозный отток от левой почки, что может вызвать более заметные морфологические и функциональные отклонения в ее деятельности. Опыт трансплантации почек показал, что для донорской почки тепловая ишемия не должна превышать 30 минут, за пределами этого времени могут наступать необратимые изменения в органе. Учитывая изложенное, у больных, которым сформирован РПВА при ХГ, прослежена динамика показателей общего анализа мочи, экскреторной урографии, изотопной ренографии, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды, уровня мочевины, креатинина, калия и натрия в сыворотке крови.

Общий анализ мочи Плотность мочи в раннем послеоперационном периоде колебалась в пределах нормальных показателей у всех больных. Через год у 37 (100%) обследованных больных плотность мочи не выходила за пределы нормальной (табл. 13, стр 121).

Содержание белка в моче или его отсутствие перед выпиской, по сравнению с дооперационным, не претерпело изменений у 34 (73,9%) из 46 больТаблица 13. Влияние РПВА на показатели общего анализа мочи При выписке (n = 46) Через год (n = 37) Без Без Показатели (норма) Ухуд- Улуч- Ухуд- Улучизме- изме- шение шение шение шение нений нений Плотность мочи 45 1 — 37 — — (1010 — 1026) Белок (нет) 34 8 4 35 1 1 Лейкоциты (6 — 8 в п/з) Эритроциты (ед. в п/з) 34 10 2 34 2 1 ных, у 8 (17,4%) больных белок появился или содержание его увеличилось, а у 4 (8,7%) уменьшилось. Через год изменений содержания белка в общем анализе мочи не произошло у 35 (94,6%) из 37 обследованных, у одного больного оно снизилось и у одного повысилось, не превышая 0,066 г/л.

Содержание лейкоцитов в общем анализе мочи в раннем послеоперационном периоде не изменилось у 37 (80,4%) больных из 46, а через год у 31 (83,8%) из 37 обследованных. Отклонения в сторону увеличения количества лейкоцитов в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы у семи (15,2%) обследованных (не превышая 20 в поле зрения), а через год — у трех (8,1%). Уменьшение количества лейкоцитов, соответственно срокам исследования, произошло у двух (4,4%) и трех (8,1%) больных.

Количество эритроцитов в моче в раннем послеоперационном периоде соответствовало дооперационному у 34 (73,9%) больных, у 10 (21,7%) их содержание увеличилось или они появились, а у двух (4,4%) эритроциты исчезли. Через год картина мочи по содержанию эритроцитов соответствовала дооперационной у 34 (91,9%) из 37 обследованных больных, у двух (5,4%) больных появились единичные эритроциты, а у одного (2,7%) их содержание уменьшилось. В период от момента операции до выписки больных, анализ динамики содержания эритроцитов в моче показал, что они не появлялись у 13 больных, а у 33 (71,7%) были от единичных до значительного количества в поле зрения. Как правило, эритроциты в моче появлялись в течение первых семи дней после операции и исчезали к концу второй недели. В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.

Наблюдение 15. Больной Б. 16 лет, история болезни №6004, учащийся СПТУ, поступил в клинику 25.2.85 с жалобами на постоянные ноющего характера боли и ощущение тяжести в правом подреберье, прогрессирующую общую слабость, желтизну склер.

Больным себя считает в течение года, после перенесенного вирусного гепатита. Боли в подреберье постоянные, периодически возникает желтуха, постепенно усиливается общая слабость. Курсы консервативного лечения улучшения не давали. Обеспокоенные судьбой сына родители дали согласие на хирургическое лечение. Анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Органы грудной клетки без особенностей, АД — 120/70 мм рт. ст., пульс — 68 в минуту. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, границы печени по Курлову — 14 12 10 см. Билирубин крови — 46,72 мкмоль/л, общий белок — 76 г/л, фибриноген — 2 г/л, АлАТ — 0,30 ммоль/л АсАТ — 0,25 ммоль/л. На сканограмме печени изменения характерные для хронического гипертрофического гепатита. Заключение терапевта: хронический постботкинский гепатит, активность I степени, гепатоцеллюлярная недостаточность 1 степени, нестойкая ремиссия.

06.12.85 выполнена операция — формирование РПВА. При ревизии органов брюшной полости установлено, что печень увеличена, ярко-красного цвета, поверхность мелкозернистая с белесыми рубцами, уплотнена. Селезенка увеличена. Портальное давление — 150 мм вод. ст. РПВА сформирован по типу "конец в конец", тепловая ишемия почки составила 32 минуты. Послеоперационный период протекал без осложнений. 23.12.85 больной выписан. Контрольные исследования проводились в 1986, 1987, 1988, 1990 годах.

Исчезли боли и чувство тяжести в правом подреберье, исчезла общая слабость, пациент трудоспособен. По данным биохимических и радиоизотопных методов исследования прогрессирования заболевания не выявлено.

Динамика показателей общего анализа мочи представлена в таблице 14.

Таблица 14. Динамика показателей общего анализа мочи после РПВА у больного Б.

Время исследования Показатель Исход- сутки годы ный 1 3 5 15 1986 1987 1988 1990 Плотность 1020 1018 1017 1018 1020 1020 1014 1025 1020 Белок 0,033 0,3 0,066 0,033 — — — — — Сахар — — — — — — — — — Лейкоциты ед. ед.

12—15 5—6 2—3 8—12 1—3 1—2 2—3 Эритроциты 1—3 7—10 — 0—1 — — — — — (свежие) Эритроциты — — — — — — — — — (выщелоч.) Эпителий ед. ед. ед. ед. ед. ед. ед. ед. 3—4 Цилиндры — — — — — — — — — Бактерии — — — — — — — — — Из таблицы следует, что под влиянием операции в моче произошло временное увеличение содержания белка и, в первые сутки послеоперационного периода, — количества свежих эритроцитов. Отклонений со стороны других показателей не было.

Таким образом, показатели общего анализа мочи косвенно указывают на то, что под влиянием операционной травмы и ишемического воздействия на левую почку, при формировании РПВА, происходит повреждение почечной паренхимы, в результате чего в моче временно появляются патологические отклонения в виде содержания белка (до 0,066 г/л), лейкоцитов (до 20 в поле зрения) и эритроцитов (от единичных до значительного количества в поле зрения). У подавляющего большинства больных эти изменения исчезают к моменту выписки из стационара, а через год происходит дальнейшее улучшение состояния мочи — изменения исчезли практически у всех больных (белок — у 96,3%, лейкоциты — у 91,9%, эритроциты — у 94,6%).

Внутривенная экскреторная урография Данное исследование проводилось до операции, через три месяца, через год после операции и позже, до восьми лет. Рентгенограммы выполнялись лежа через 3, 10, 15, 25, 30 минут после внутривенного введения контрастного вещества и одна рентгенограмма выполнялась стоя. Динамика урограмм, в сравнении с исходными, проанализирована у 37 больных.

У 31 больного через три месяца, год и более рентгеноурограммы были нормальными, как и до операции — контрастирование почек было своевременным и одновременным, размеры почек и состояние полостной системы без отклонений от нормы (рис. 15, стр. 125).

Отклонения от нормальной картины урограмм до операции были выявлены у 6 больных; в послеоперационном периоде картина хронического пиелонефрита справа сохранилась у пяти больных и слева — у одного больного.

Полная динамика экскреторных урограмм (исходная, через три месяца и через год после операции) прослежена нами у 16 больных. У двух больных до операции определялась картина хронического правостороннего пиелонефрита, сохранившаяся у одного больного через три месяца и через год, а у другого больного после операции картина урограмм стала нормальной.

Анализ внутривенных экскреторных урограмм показал, что РПВА не приводит, закономерно, к заметным этим исследованием изменениям функции и формы почек в отдаленном послеоперационном периоде.

а б Рис. 15. Внутривенные экскреторные урограммы (наблюдение 30, больной с ХГ и ИЗСД): а — до операции — низкая интенсивность контрастирования полостных систем с обеих сторон; снижение концентрационной функции почек; б — через 3 года — нарушения уродинамики нет; полостные системы контрастируются своевременно и одномоментно; размеры почек те же.

–  –  –

Анализ динамики ренограмм у больных после РПВА показал, что данная операция не накладывает специфического отпечатка на характер функционального состояния почек. Складывается впечатление, что в отдаленном послеоперационном периоде характер изотопных ренограмм зависит от каких-то других факторов, а не от проведенной операции. Во избежание ошибочности данного положения мы попытались провести сравнительный анализ изотопной ренографии и внутривенной экскреторной урографии.

Проанализированы экскреторные урограммы и изотопные ренограммы, выполненные больным одновременно по срокам исследования. Таких параллельных исследований оказалось 53. Из них урограммы были нормальными в 41 случае, ренограммы — в 20 случаях. Отклонения от нормы на урограммах выявлены в 12 случаях, а на ренограммах — в 33. Оба исследования соответствовали нормальным одновременно 19 раз, по отклонениям соответствие было 11 раз. Несоответствие в результатах урограмм и ренограмм отмечено 23 раза, причем в 22 из них отклонения от нормы были со стороны изотопных ренограмм.

Эти данные позволяют заключить, что внутривенная экскреторная урография и изотопная ренография не заменяют, а дополняют друг друга. В отдаленные сроки после формирования РПВА эти исследования не регистрируют отклонений со стороны почек, связанных с характером проведенной операции, в связи с чем можно сделать заключение, что последствия незначительных интраоперационных повреждений почек к этому времени исчезают.

Динамика некоторых лабораторных показателей функционального состояния почек Клубочковая фильтрация (КФ) в динамике (до операции, при выписке, через год) была изучена у 25 больных. До операции у 14 больных она была ниже нормы. Перед выпиской увеличение КФ, по сравнению с дооперационной, произошло у 13, а через год — у 15 больных, что соответствует динамике ее средних показателей (рис. 16, стр. 128). Так, среднее значение КФ до операции было несколько ниже нормального (0,07 ± 0,003 л/мин), при выписке — нормальным (0,09 ± 0,005 л/мин, p 0,01), а через год КФ достигла верхней границы нормы (0,12 ± 0,008 л/мин, p 0,001). Таким образом, РПВА существенно улучшает КФ почек в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Реабсорбция воды до операции была ниже нормальной у четырех больных из 25. При выписке больных и через 12 месяцев после операции реабсорбция воды оставалась ниже нормальной у одного больного. В среднем, в изучаемые сроки, величина реабсорбции воды колебалась незначительно, в пределах нормы.

Показатели мочевины, креатина, калия и натрия в крови, в изучаемые сроки, колебались у больных незначительно, в пределах нормальных величин. Средние показатели оказались также в пределах нормальных, существенно не отличаясь в динамике.

Рис. 16. Динамика средних показателей клубочковой фильтрации и количества больных (в%) с ее повышением.

–  –  –

Из таблицы 18 следует, что размеры почек, оказались неизменными в течение 23 месяцев наблюдения, что косвенно подтверждает отсутствие нарушений кровооттока от левой почки после операции РПВА.

4.3. Ферментативная реакция поджелудочной железы при РПВА Перевязка селезеночных сосудов при РПВА предполагает резкое изменение кровообращения в поджелудочной железе (ПЖ) и создает условия для развития тромботического процесса в селезеночной вене. Наряду с механическим травмированием железы во время операции, эти факторы способны вызвать послеоперационный панкреатит. По данным многих авторов, именно травмирование паренхимы ПЖ и нарушение кровообращения в ней относятся к наиболее частым причинам послеоперационного панкреатита (Лупальцев В. И. с соавт., 1981; Сырбу И. Ф. с соавт., 1981; Филин В. И, 1982; Винник Ю. С. с соавт., 1997). Послеоперационный панкреатит возможен при операциях на селезенке и ее сосудах, воротной вене и ее притоках. Опасность этого осложнения возрастает у больных, перенесших ранее острый панкреатит или страдающих хроническим панкреатитом (Филин В. И., 1982). По данным В. В. Уткина с соавт. (1988), после спленэктомии, выполненной по различным причинам у 337 больных, послеоперационный панкреатит развился у 28, что составило 8,3%. По данным Ю. С. Винника с соавт. (1997), после операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях это осложнение встретилось в 9%, а при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке — в 14,8%. Признаками послеоперационного панкреатита, по мнению авторов, являются выраженный болевой синдром, тяжесть в эпигастрии, интоксикация, амилазурия, повышение гликемии, билирубинемии. К числу достоверных признаков можно отнести амилазурию выше 120 мг/чмл по Каравею.

Для получения данных о реакции ПЖ на формирование РПВА из общего количества больных при анализе исключались больные, у которых, по различным причинам, динамика исследований оказалась недостаточной.

Шесть больных при анализе составили отдельную группу, потому что у них, в силу анатомических особенностей, при формировании РПВА селезеночная вена не перевязывалась и, следовательно, отсутствовали условия для развития тромбоза селезеночной вены.

Анализ показал, что средний уровень амилазы крови в обеих группах больных в послеоперационном периоде колебался, по срокам исследования, в пределах нормальных величин, без какой-либо закономерности, существенно не отличаясь от исходного (табл. 19, стр. 132). В первой группе больных, из восьми отрезков времени послеоперационного периода, только на третий Таблица 19. Динамика уровня амилазы крови при РПВА с перевязкой (1группа) и без перевязки селезеночной вены (2 группа).

Уровень амилазы (мг/чмл) Время 1 группа 2 группа исследования n n До операции 40 13,9 ± 1,9 6 17,6 ± 6,5

После операции:

1-е сутки 33 12,5 ± 1,7 4 19,4 ± 9,8 2-е сутки 23 11,6 ± 2,2 4 16,5 ± 7,1 3-и сутки 17 14,4 ± 2,6 2 19,6 ± 7,0 5-е сутки 23 13,5 ± 2,2 3 15,7 ± 6,5 7-е сутки 16 12,8 ± 2,5 3 14,1 ± 6,7 Перед выпиской 27 12,8 ± 2,3 4 11,9 ± 3,0 Через три месяца 31 13,1 ± 1,8 4 19,6 ± 8,9 Через год 16 9,7 ± 2,3 5 14,2 ± 3,3 день уровень амилазы превысил исходный уровень (14,4 ± 2,2 против 13,9 ± 1,9 мг/чмл). Во второй группе больных, без перевязки селезеночной вены, превышение исходного уровня амилазы отмечено в трех временных отрезках — в первый, третий послеоперационные дни и через три месяца (19,6 ± 7,0 против 17,6 ± 6,5 мг/чмл). Сумма средних показателей амилазы крови в послеоперационном периоде превысила исходный показатель в первой группе в 7,8 раз и во второй группе — в 8,2 раза.

На вторые и третьи сутки после операции средний уровень значений амилазы мочи имел тенденцию к превышению исходного значения, в пределах нормальных (до операции 44,0 ± 15,3; второй день — 50,6 ± 11,6; третий день — 70,2 ± 25,3; пятый день — 19,7 ± 8,4 мг/чмл (рис 17, стр. 133).

По всем срокам исследования процент больных, имеющих повышенные значения амилазы крови, колебался незначительно, без какой либо тенденции: до операции 10,4% и далее — 7,7% — 10,7% — 10,0% — 7,4% — г/лч исх. 1-е сут. 2-е сут. 3-и сут. 5-е сут.

Рис 17. Динамика амилазурии у больных после РПВА.

10,0% — 9,4% — 8,3% — 8,7%. Всего в раннем послеоперационном периоде превышение нормального уровня амилазы зарегистрировано у 10 больных.

Наряду с биохимическими показателями, нами детально проанализировано клиническое течение после операционного периода. У 8 из 10 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано незначительное превышение нормального уровня амилазы крови, это была неспецифическая реакция ПЖ на операционную травму как таковую (7) или на интоксикацию при пневмонии (1). В одном наблюдении оценка послеоперационного периода позволяет считать, что он осложнился острым панкреатитом. И, наконец, у одного больного развился панкреонекроз. Приводим краткую выписку из истории болезни этого больного (полностью наблюдение приведено в третьей главе) и анализ причин развития послеоперационного панкреонекроза.

Наблюдение 40. Больной И., 41 года, история болезни №2195, поступил в клинику 30.03.88. Болен 15 лет, год назад при гистологическом исследовании печени установлен диагноз ХАГ. Консервативное лечение оказалось неэффективным. При поступлении выявлено восемь клинических синдромов болезни. Клинический диагноз: ХАГ с переходом в ЦП, спленомегалия, компенсированный портальный блок; хронический панкреатит, подтвержденный УЗИ.

На третьи сутки послеоперационного периода развился перитонит, при релапаротомии обнаружен очаговый геморрагический панкреонекроз тела и хвоста железы. Многократные релапаротомии, спленэктомия. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Ретроспективный анализ истории болезни показал, что в первые сутки после операции амилаза крови и мочи были неактивными, только уровень глюкозы крови повышался до 8,6 ммоль/л. На третьи сутки зарегистрировано дальнейшее повышение уровня глюкозы крови (9,44 ммоль/л), высокая активность амилазы мочи (205,1 мг/чмл) и повышение уровня амилазы крови, по сравнению с дооперационным. На девятые сутки после операции все три показателя превышали нормальные значения: глюкоза крови — 13,4 ммоль/л, амилаза крови — 91,4 мг/чмл, амилаза мочи — 533 мг/чмл.

Предрасполагающими факторами развития острого послеоперационного панкреатита в данном случае явились: злоупотребление алкоголем и хронический панкреатит, а также отсутствие преднизолона, предусмотренного в комплексе лечебных мероприятий сразу после операции. Этот случай оказался единственным, не обеспеченным в раннем послеоперационном периоде лечением преднизолоном.

Следовательно, РПВА, как и многие другие операции, таит в себе угрозу развития послеоперационного панкреатита (4%), что требует проведения профилактических мероприятий. Оценку состояния ПЖ после операции следует проводить синхронным исследованием активности амилазы в крови и моче, а также уровня глюкозы крови в динамике.

Основываясь на сведениях литературы, можно было предполагать, что инкреторная функция ПЖ заметно не пострадает при ПСС во время операции. По данным Т. Г. Чолпонкулова с соавт. (1968) в эксперименте, при создании ишемии ПЖ перевязкой артерий, установлено, что на фоне участков с некробиотическими изменениями и дискомплекции паренхимы, изменений в островках Лангерганса не отмечено. Согласно исследованиям Г. Ф. Кинжибалова (1970), у кошек, в условиях редуцированного кровообращения (сочетание перевязки артерий и вен), нарушения инкреторной деятельности ПЖ носили временный характер и относительно быстро компенсировались.

Анализ динамики уровня гликемии в раннем послеоперационном периоде показал отсутствие достоверных различий ее после РПВА у больных с ПСС и без нее. Более того, через три месяца после РПВА с ПСС у всех больных с исходно повышенной гликемией наступила ее нормализация.

Следовательно, при неосложненном послеоперационном периоде не наступает существенных отклонений показателей функционального состояния поджелудочной железы, указывающих на специфичность их при РПВА.

Заметные отклонения в уровнях глюкозы и амилазы крови и амилазы мочи могут возникнуть при панкреонекрозе, осложнившем послеоперационный период. Исходя из этого, следует уделять серьезное внимание профилактике послеоперационного панкреатита после РПВА.

В период от пяти до 11 лет после операции (в среднем через 8,3 года) УЗИ поджелудочной железы проведено 12 больным. Одиннадцать из них не предъявляли жалоб, свойственных хроническому панкреатиту. У одной больной было несколько легких приступов панкреатита, купированных без госпитализации.

При УЗИ у шести больных ПЖ визуализировалась с четкими контурами, нормальной эхогенностью и эхоструктурой; у трех — неоднородность эхоструктуры за счет мелких очагов фиброза без клинических проявлений; у трех УЗ картина соответствовала хроническому панкреатиту, что совпадало с клиническими проявлениями только у одной больной (наблюдение 35).

Из 10 больных, обследованных в сроки от 15 до 22 лет после операции, восемь не предъявляли жалоб, характерных для хронического панкреатита. У одной больной (наблюдение 35) картина хронического панкреатита выражалась одним — двумя обострениями в год, которые купировались без госпитализации. Еще у одной больной через несколько лет после операции был один приступ острого панкреатита в легкой степени, связанный с погрешностью в диете.

При УЗИ у четырех больных ПЖ визуализировалась с четкими контурами, нормальной эхогенностью и эхоструктурой; у трех — контуры железы неровные, нечеткие, без клинических признаков поражения поджелудочной железы; у двух УЗ картина трактовалась как хронический панкреатит, что совпало с клиническими проявлениями, а у одной больной железа не визуализировалась, но не было и клинических проявлений хронического панкреатита.

Приведенные данные позволяют заключить, что ПСС при РПВА не приводит закономерно к хроническому панкреатиту, и в этом отношении РПВА не отличается от других операций частотой развития острого послеоперационного или хронического панкреатита.

4.4. Размеры селезенки после РПВА При выполнении операции ПСС, перед хирургом закономерно возникает вопрос — каковы ее последствия для селезенки? В литературе имеется рекомендация при перевязке селезеночной вены удалять селезенку из-за отсутствия у последней венозных коллатералей, аналогичных артериальным (Рагу Сальвадони и Гарольд Эллис, 2000). Однако, А. В. Фединец и А. А. Ольшанский (1954), при перевязке селезеночной вены в экспериментах не выявили значительных негативных последствий, кроме умеренного расширения вен в связках желудка и образования нежных спаек вокруг селезенки, а в анатомических исследованиях на трупах людей показали, что при нарушении кровотока в селезеночной вене в коллатеральное кровообращение включается вся венозная система желудка и нижней трети пищевода (экстраорганные и интраорганные вены).

Аналогичные данные получены на трупах одним из авторов данной монографии (Торгунаков С. А., 2000). Приводим два таких исследования без перевязки и с перевязкой воротной вены.

Лигированы селезеночные артерия и вена, нижняя брыжеечная вена;

через катетер, установленный в селезеночную вену, введено 400 мл рентгеноконтрастного вещества. На рентгенограмме определяются: селезенка, крупные вены большой и малой кривизны желудка, мелкая сеть вен желудка, верхняя брыжеечная вена с притоками, воротная вена, внутрипеченочная венозная сеть, нижняя полая вена с веной правой почки и печеночными венами, вены позвоночного сплетения, экстраорганные вены селезенки, три межреберные вены слева, вены эпикардиального отдела пищевода (рис. 18 а, стр.

138).

Лигированы селезеночные артерия и вена, нижняя брыжеечная вена, верхняя брыжеечная вена у устья и воротная вена; введено 350 мл контрастного вещества. На рентгенограмме определяются: селезеночная вена, селезенка, желудок с крупными венами по малой и большой кривизне, вены пищевода на протяжении 5 см, по две межреберные вены с каждой стороны, вены околопозвоночного сплетения, экстраорганные вены селезенки связывающие ее с грудной клеткой, густая сеть вен забрюшинного пространства в проекции привратника, головки и тела поджелудочной железы, фрагмент нижней полой вены с веной правой почки и печеночными венами. Воротная вена и ее ветви в печени не контрастированы (рис. 18 б, стр. 138).

Таким образом, эксперименты показали, что отток крови от поджелудочной железы и селезенки при ПСС может осуществляться через желудочно-пищеводные венозные связи, забрюшинные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. Эти коллатеральные пути контрастируются независимо от того, свободна ли воротная вена или она перевязана. Можно полагать, что в клинической практике после перевязки селезеночных сосудов часть крови от поджелудочной железы и селезенки будет обязательно шунтироваться, минуя печень, в полые вены из-за более высокого гидростатического давления в воротной вене. Эта разница давления в полых и воротной вене достигает в 2 — 3 раза (Дьяконова И. Н., Росселье А. Н., 1976; Фэгэрэшану И. С. с соавт., 1976).

а

–  –  –

Мы провели УЗИ у 10 больных (восемь женщин, двое мужчин), которым был выполнен РПВА с ПСС, в сроки от четырех до 20 лет после операции. Оказалось, что у восьми из них селезенка не увеличена; у одной пациентки, у которой до операции (сцинтиграфия) и интраоперационно зафиксировано увеличение селезенки и портальное давление 280 мм вод. ст., через 20 лет длина селезенки была на верхней границе нормы, а ширина в пределах нормы. Еще у одной больной до операции был выставлен диагноз гепатоспленомегалии — через шесть лет размеры селезенки 14,8 5,5 см. Эти сведения говорят о том, что ПСС не приводит к увеличению селезенки, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Ввиду важности полученного вывода, нами, позднее, в группе из семи пациентов, в сроки от 15 до 21 года после операции, изучено состояние селезенки УЗ методом — у всех ее размеры не превышали нормальных (длина — от 9,1 до 11,7 см и ширина — от 4,0 до 5,3 см). Даже складывается впечатление о тенденции к уменьшению размеров селезенки, по сравнению с нормальными. Приводим динамику размеров селезенки после изолированной ПСС у больной Ш. 52 лет, оперированной в клинике 7 февраля 2001 года с установленным диагнозом: ЖКБ, острый холецисто-панкреатит, хронический гепатит, артериальная гипертензия, скрытый сахарный диабет. После купирования острых проявлений заболевания выполнена холецистэктомия, биопсия печени. С целью коррекции АГ и нарушений углеводного обмена больной выполнена перевязка селезеночных сосудов. Динамика размеров селезенки после ПСС представлена в таблице 20 (стр. 140). Как видно из таблицы, после изолированной перевязки селезеночных сосудов, размеры селезенки и СИ в отдаленном послеоперационном периоде не превышают нормальных значений в течение 14 месяцев.

У трех больных, в рамках исследования по хирургической коррекции СД, проведена перевязка только селезеночной вены (Торгунаков С. А., 2005).

Динамика размеров селезенки одной из этих больных была следующей: до операции СИ был 48,45, через месяц после операции — 41,28, через пять меТаблица 20. Размеры селезенки больной Ш. после операции ПСС Сроки исследования Показатели Норма ч/з неделю ч/з 1,5 мес. ч/з 3 мес. ч/з 14 мес.

Длина (см) 10,4 — 16,5 9,3 8,7 9,0 10,5 Ширина (см) 7,0 — 10,5 4,1 3,5 3,8 3,6 СИ (среднее) 38,95 38,13 30,45 34,2 37,8 Примечание: СИ — селезеночный индекс (произведение длины и ширины) по А. И. Дергачеву (1995).

сяцев — 48,76, через 13 месяцев — 40,5 см2.

В медицинской литературе распространены сведения о "тромбофлебитической" селезенке. Наш опыт свидетельствует, что у ряда больных селезеночная вена тромбируется после ее перевязки (по данным УЗИ), а с оттоком крови справляются коллатеральные пути — спленомегалии не развивается.

Теоретически можно предположить, что спленомегалия возможна при условии первичного тромбоза коллатеральных путей оттока с переходом тромботического процесса на селезеночную вену (например, при панкреонекрозе).

4.5. Влияние РПВА на состояние желчного пузыря Наряду с другими исследованиями, до проведения операции РПВА, через три месяца и через год после нее, проводилась внутривенная холеграфия, при которой внутривенно вводилось гепатотропное контрастное йодсодержащее вещество, после чего выполнялся ряд снимков через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут. Оценке подвергнуты рентгенологические снимки до введения контрастного вещества и через два часа после данной процедуры. Для анализа взяты холеграммы 24 больных после РПВА с полной динамикой этого исследования.

Для вычисления объема желчного пузыря (ЖП) использовалась формула, предложенная Е. З. Поляк:

V = (d2)/4h, где d — наибольший поперечник ЖП, а h — его высота (длинник). Полученный результат умножали на поправочный коэффициент объема (k), который равен 0,62. По данным Л. Д. Линденбраттена (1971), объем ЖП в норме равен 30 — 40 мл. Поперечник в норме (по данным разных авторов) варьирует от 2,0 — 2,5 до 3,5 — 4,0 см, а длинник от 5,0 до 12 см. В нашем исследовании объем ЖП до операции колебался в пределах 30 — 160 мл.

Исходный средний размер поперечника был равен 3,56 см, через три месяца он практически не изменился — 3,57 см, а через год составил 3,69 см.

Изменение размера поперечника соответствует изменению объема ЖП и также имеет тенденцию к небольшому увеличению.

Длинник пузыря до операции был равен 8,22 см, через три месяца уменьшился до 7,85 см, а через год составил 8,05 см.

До операции было 81% больных с объемом ЖП до 100 мл; через три месяца после операции с таким объемом ЖП стало 78% и через год — 70% больных. Объем ЖП превышал 100 мл у 19% больных до операции, у 22% через три месяца и у 30% через один год после нее. Таким образом, процент числа больных с большим объемом ЖП возрос через три месяца и один год после проведения операции РПВА, по сравнению с исходным.

В среднем объем ЖП до операции составлял 82,14 см3; через три месяца — 82,18 см3, а через один год — 87,22 см3. Как видно, отмечается незначительная тенденция к увеличению объема ЖП через один год после операции РПВА, что не достоверно (p 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что операция РПВА не оказывает значимого влияния на объем ЖП, а имеющаяся тенденция к увеличению объема может свидетельствовать об улучшении функционального состояния печени.

До операции у девяти больных установлена дискинезия ЖП (у восьми — по гипомоторному типу, у одного — по гипермоторному); у 12 больных выявлено нарушение концентрационной функции ЖП.

Через год при обследовании выявлены следующие изменения: у восьми из девяти больных дискинезия ЖП исчезла, а у одного сохранилось исходное гипомоторное состояние за счет наличия ХНДП; у семи из 12 больных нормализовалась концентрационная функция ЖП, а у пяти она осталась на прежнем уровне.

Таким образом, операция РПВА у больных ХГ способствует нормализации моторной и концентрационной функции ЖП в отдаленном послеоперационном периоде.

4.6. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки до и после РПВА В клинической картине у больных ХГ ведущим является нарушение пищеварительных функций, выражающихся симптомами абдоминальноболевого и диспепсического синдромов, что может быть обусловлено вовлечением в патологический процесс желудка, кишечника и поджелудочной железы (Попов А. В., 1981; Martini G. A., 1975). Вопрос о связи между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени обсуждался еще в начале XIX столетия французской школой гастроэнтерологов. Позже С. П. Боткин (1887), описывая эпидемический гепатит, считал, что "… причина, производящая катар желудочный, составляет также причину изменения паренхиматозных органов — печени и селезенки".

Существуют две противоположные концепции о происхождении сочетанных заболеваний печени и органов желудочно-кишечного тракта: гепатиты рассматриваются как гастрогенные и, наоборот, гастриты, язвы желудка и ДПК имеют гепатогенное происхождение. Wichels (1932) в экспериментах доказал, что больная печень теряет способность обезвреживать токсины, которые поступают из желудочно-кишечного тракта, и тогда гепатогенным путем вызывается гастрит. Патогенез эрозивно-язвенных и воспалительных изменений желудка и ДПК, встречающихся при ХГ от 2,6% до 31,6% (Яхонтова О. Н., 1973), представляется весьма сложным и не все механизмы его раскрыты.

Одним из важных механизмов следует считать нарушение микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой. Установлено нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена в печени больных ХГ, что свидетельствует об универсальном и системном характере этих нарушений, не нормализующихся в течение нескольких месяцев и даже лет (Калюжный И. Т., Соломенцева Н. Н., 1978, 1985).

У больных ХГ снижается скорость кровотока в слизистой. Так, нормальная скорость кровотока в слизистой желудка составляет 24 мл/мин., а при ХГ — 12 мл/мин., что может играть роль в снижении ее устойчивости к ульцерогенным факторам.

В основе диспепсических расстройств у больных ХГ лежат различные изменения моторики желудочно-кишечного тракта, обусловленные нарушениями желчевыделения. Установлена зависимость между моторикой желчного пузыря и всеми отделами желудочно-кишечного тракта (Линденбратен Л. Д., 1971).

Внедрение в клиническую практику иммунологических методов исследования привело к выводу о том, что некоторую роль в развитии атрофии слизистой желудка могут играть аутоиммунные нарушения, о чем свидетельствуют значительная плазмоклеточная инфильтрация и метаплазия железистого эпителия. Более того, установлено, что патологические изменения в слизистой желудка и в ткани печени сходные (Зотина М. И., 1983; Altin M. et al., 1983).

Эндоскопическая семиотика желудка и ДПК. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 28 больным ХГ, которым осуществили левосторонний РПВА. До операции у 11 (40%) больных слизистая желудка и ДПК была не изменена, имела светло-розовую окраску, гладкую блестящую поверхность.

У 17 (60%) больных выявлены изменения слизистой желудка и ДПК: очаговые — у семи (25%), диффузные — у 10 (35%). Эти изменения характеризовались яркой гиперемией, очаговыми кровоизлияниями, усиленным сосудистым рисунком, бледной или матовой слизистой. У трех больных отмечены поверхностные эрозии в антральном отделе желудка, у восьми больных выявлен дуоденит и у двух — язва ДПК. Гистологическое исследование подтвердило нормальную структуру слизистой желудка только у 5 (14%) больных, а у остальных были выявлены изменения по типу хронического атрофического гастрита (очагового или диффузного).

Через год нормальная окраска слизистой желудка и ДПК имелась у 14 (64%) обследованных, а картина поверхностного гастрита при гистологическом исследовании установлена у 9 (33%) больных.

Второй эндоскопический признак воспаления — изменение рельефа слизистой желудка и ДПК в виде очаговой или диффузной гипертрофии складок, локализованной преимущественно в антральном отделе желудка и луковице ДПК. Этот признак до операции был установлен у 50% больных, через три месяца после РПВА — у 42%, а через год отмечен только в 31% случаев.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) до операции выявлен у 36% больных, через три месяца после РПВА — у 62%, а через год — у 40% больных.

Функциональное состояние привратника до операции было нормальным у 61% больных, через три месяца после РПВА — у 57% и через год — у 65% больных; появилась незначительная тенденция к уменьшению анатомической недостаточности привратника.

Таким образом, установлено, что через год после РПВА уменьшились воспалительные изменения слизистой желудка и ДПК, выражающиеся в нормализации цвета и рельефа слизистой (р 0,05), исчезновении эрозий (р 0,001), а существенных изменений в функции привратника не наступило, как и в проявлениях ДГР. Следует отметить, что на протяжении наблюдения у части больных ДГР сохранялся, у некоторых — появлялся, хотя при исходном состоянии он отсутствовал, а у части больных он исчезал. Так, через год из 20 обследованных ДГР исчез у 25% больных, у 35% — он постоянно отсутствовал, появился — у 30%, а у 10% отмечался на протяжении всего наблюдения. Вполне вероятно, что такая динамика ДГР связана с течением основного патологического процесса.

Показатели поэтажной манометрии. До операции исходное нормальное гидростатическое давление в ДПК было зафиксировано у 24% больных, через три месяца — у 36%, а через год — у 60% (соответственно: 131,6 ± 12,47; 150,7 ± 12,73; 115 ± 9,87 мм вод. ст.). Увеличение количества лиц с нормальным давлением происходило за счет уменьшения гипотонических (р 0,01) и гипертонических вариантов.

Нагрузочное давление в ДПК на нормальном уровне до операции было у 24%, через 3 месяца после операции — у 50%, через год — у 90% больных.

Финальное гидростатическое давление в ДПК на 30 минуте исследования до операции было нормальным у 40% больных, через три месяца после операции — у 50%, через год — у 60% больных, что соответствовало средним показателям: 148,5; 147,2; 110 мм вод. ст. Изменение показателей поэтажной манометрии, по сравнению с исходным, через год были достоверными (р 0,05; р 0,01) и в основном соответствовали нормальным значениям.

Параллельно с нормализацией гидростатического давления в ДПК, через год после операции отмечалось уменьшение на 10% (р 0,001) больных с анатомической недостаточностью привратника.

Рентгенологическая семиотика желудка и ДПК. Из всех функций желудка, связанных непосредственно с пищеварительным процессом, наиболее важной является моторная функция. Авторы, изучавшие моторноэвакуаторную функцию желудка и ДПК при ХГ, отмечают тенденцию к угнетению моторики. На основе электрогастрограмм у больных ХГ А. М. Ногаллер и К. Ю. Юлдашев (1977) в 70% случаев получили гипокинетические кривые. По материалам рентгеноскопий у 75% больных отмечено замедление эвакуаторной функции, у 24,4% — ускорение эвакуации и у 38,1% эвакуаторная функция не страдала (Усов Д. В., 1976).

У 85% наших больных до операции полная эвакуация бариевой взвеси из желудка проходила за 30 — 40 мин., через год после операции — у 83% больных. До операции полная эвакуация бария из желудка за 1,5 — 2 часа с первичной эвакуацией от четырех до шести минут проходила у 90% больных, через год после операции — у 91% больных.

До операции пассаж бариевой взвеси по ДПК меньше чем за 10 сек.

проходил у 73% больных, через три месяца после операции — у 58% и через год — у 63% больных. До операции пассаж бария в интервале 10 — 15 сек.

был у 10% больных, через три месяца после операции — у 42%, через год — у 29% больных (р 0,05). Это увеличение проходило за счет уменьшения количества больных с более длительным пассажем бария (более 15 сек.). Следовательно, установлена тенденция к улучшению пассажа бария по ДПК.

Нормальный тип расположения ДПК до операции был выявлен у 24% больных, через три месяца после операции — у 64% и через год — у 60% больных. Улучшение анатомического расположения дистального отдела ДПК можно отнести за счет выполняемого при РПВА рассечения связки Трейца. Дистальный перидуоденит уменьшился с 60 до 35% наблюдений.

Проксимальный периеюнит через пять месяцев и год после операции отмечен только у одного больного.

Кислотообразование в желудке. В большинстве исследований установлена закономерность, в которой, параллельно с развитием процесса "острый гепатит хронический гепатит цирроз печени гепатома", идет прогрессивное снижение секреторной функции желудка. Разноречивость результатов по уровню кислотообразования у больных ХГ связывают с длительностью и активностью процесса в печени, состоянием ДПК (Яхонтова О. И. с соавт., 1974; Попелюк П. Ф., Гунько Э. Г., 1984).

Анализ базального и стимулированного кислотообразования позволил сделать нам следующие выводы: 1) влияние РПВА на базальное кислотообразование сводилось к возрастанию числа нормальных вариантов в три раза (р 0,006) при первом контроле (через три месяца) и сохранению в таком соотношении через год после операции, причем прирост нормальных вариантов происходил за счет больных с исходно низким кислотообразованием (78%);

2) до операции пониженное стимулированное кислотообразование было у 63% больных. Влияние РПВА на стимулированное кислотообразование сводилось к увеличению количества больных с нормальным стимулированным кислотообразованием с 37% до 80% (р 0,001) через три месяца после операции и сохранением его через год у 62% больных. Таким образом, операция РПВА достоверно оказывала нормализующее влияние, как на базальное, так и на стимулированное кислотообразование.

В заключение раздела следует отметить, что установленное уменьшение воспалительно-эрозивных явлений со стороны слизистой, улучшение моторной и кислотообразующей функций желудка и ДПК не могло не сказаться на уменьшении клинических проявлений абдоминально-болевого и диспепсического синдромов при ХГ после РПВА. Улучшение морфофункционального состояния желудка и ДПК наступает в результате опосредованного влияния позитивных изменений функции печени, а перевязка селезеночной артерии влияет непосредственно, поскольку после нее приток крови к ветвям чревного ствола увеличивается на 45,6% (Хамидов П. М., 1983).

4.7. Состояние РПВА в отдаленном послеоперационном периоде Общеизвестна большая опасность тромбоза венозных анастомозов изза низкой объемной скорости кровотока. Предлагая РПВА для клинического применения, автор полагал, что риск тромбоза будет исключен за счет высокого объемного кровотока через почку и повышенной фибринолитической активности венозной почечной крови. Это позволило в послеоперационном периоде не применять актикоагулянтную терапию с целью профилактики тромбоза РПВА.

По различным обстоятельствам в течение 1992 — 1998 годов в клинику обратились 14 больных с РПВА, шесть из них вызывались для обследования в 1996 году. Послеоперационный период у них составил в среднем 7,5 лет при минимальном — четыре года и максимальном — 10 лет. У восьми больных РПВА был сформирован по типу “конец в бок”, а у шести — по типу “конец в конец”. Кроме прочих исследований, целенаправленно, с помощью ультразвукового сканера “Aloka-630” изучено состояние почек, левой почечной вены и зоны РПВА. Оказалось, что у всех обследованных больных сохранено нормальное, по размерам, соотношение левой и правой почек и сохранен кровоток по левой почечной вене, через РПВА, в воротную вену.

Через 15 — 22 года после операции РПВА оказался функционирующим у всех 10 больных, обследованных ультразвуковым методом.

В качестве иллюстрации к изложенному выше приводим одно наблюдение.

Наблюдение 29. Больная А., 23 лет, история болезни № 1474, поступила в клинику 03.03.87 с жалобами на постоянную боль ноющего характера в правом подреберье, общую слабость, быструю утомляемость, потерю веса, периодическую тошноту и головокружение, желтушность кожи и склер, горечь во рту, зуд кожи. Больна с 1984 года, когда после родов стала отмечать общую слабость, тошноту, рвоту. Наблюдалась у терапевта. В 1985 году появились боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер. Была госпитализирована в инфекционное отделение, затем лечение продолжалось в терапевтическом отделении. Наступило улучшение. В мае 1986 года по поводу очередного обострения заболевания лечилась в стационаре. В августе того же года выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Однако, общая слабость, желтушность склер, тошнота продолжали беспокоить. Больная стала терять вес. В феврале 1987 года произведена лапароскопия и биопсия печени (гистологическое исследование № 6782) — установлен диагноз хронического персистирующего гепатита. От предложенной операции воздержалась, а в марте поступила в клинику вновь.

Объективно: состояние удовлетворительное, питание умеренное, кожа обычной окраски, склеры иктеричные. Органы грудной клетки в норме, АД — 105/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный; пальпация печени болезненна, границы ее по Курлову — 13 11 8,5 см. Билирубин крови — 33,17 мкмоль/л, общий белок — 64 г/л, альбумины — 58%, глобулины: 1 — 3,4%, 2 — 5,2%, — 11,2%, — 22,2%, АлАТ — 0,26 мкмоль/л, АсАТ — 0,09 мкмоль/л., протромбиновый индекс — 62%, фибриноген — 2,0 г/л. На сканограмме — увеличение левой доли печени, неравномерное распределение препарата. По данным изотопной гепатографии экскреция желчи замедлена.

19.03.87 выполнена операция формирования РПВА. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольных исследованиях отмечалось улучшение состояния — исчезли рвота, горечь во рту; уменьшилась общая слабость, тошнота, боли в подреберье, кожный зуд, иктеричность склер, вес увеличился на 10 кг. Через три года по сканограмме печени “патологии” не выявлено, поглотительно — выделительная функция печени в пределах нормы. Изотопная ренография — умеренное снижение секреции мочи справа, слева отклонений от нормы нет.

31.05.93 проведено УЗИ: печень нормальных размеров, желчные ходы не расширены. Размеры правой почки 10,4 3,2 см, левой — 10,9 4,4 см, структурных изменений в них нет. Визуализируется зона РПВА, кровоток по нему определяется, диаметр воротной вены — 1,5 см (рис. 19).

Рис. 19. Ультразвуковое исследование больной А. через шесть лет после операции РПВА. Почечная вена в зоне анастомоза проходима.

Таким образом, проведенные наблюдения за больными с РПВА показали, что особенности почечного кровотока и свойств почечной венозной крови обеспечивают, при отсутствии технических погрешностей операции, нормальное функционирование анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 20).

Рис. 20. Эхограмма и допплерограмма больной П. (наблюдение 35) через 19 лет после операции РПВА.

4.8. Состояние левого надпочечника в отдаленном периоде Поскольку программа обследования больных, как до операции, так и в послеоперационном периоде была перенасыщена, и мы в начале исследования не располагали возможностью ультразвуковой визуализации надпочечников, их состояние объективными методами не изучалось. Во время операции пальпаторной ревизией исключались опухолевые поражения эндокринных желез. С появлением УЗИ и КТ, объективизацию состояния надпочечников до операции следует считать важнейшей необходимостью, с целью исключения опухолей, кист и правильного выбора хирургической тактики.

В послеоперационном периоде контроль состояния левого надпочечника важен и по другой причине. Как известно, на период формирования РПВА левая почечная вена пережимается. Даже при прекращении кровотока по почечной артерии в почечной вене создается повышенное давление, которое способно спровоцировать апоплексию в надпочечник и формирование геморрагической кисты. Как правило, это может происходить в скомпрометированный надпочечник — при гиперплазии и кистах мозгового слоя — и проявиться снижением АД во время операции или в первые сутки после операции. Такое осложнение, естественно, снизит эффективность операции, связанную с действием ГКС надпочечника на патологические процессы в печени.

В среднем, через 17 лет после РПВА, у пяти больных было проведено УЗИ надпочечников (один мужчина и четыре женщины). У двух больных этим методом надпочечники не визуализировались. У трех больных форма и размеры правого и левого надпочечников оказались нормальными.

При анализе хода операции у этих трех больных по протоколам в историях болезней установлено, что пережатие почечной артерии длилось от 20 до 38 минут, продолжительность операции была от двух часов 50 минут до трех часов, исходное портальное давление было 140 — 210 мм вод. ст. Артериальное давление во время операции и после нее было стабильным. Можно предполагать, что при отсутствии исходного патологического состояния левого надпочечника, под влиянием РПВА заметных изменений в нем не происходит.

В заключение главы о влиянии РПВА на состояние органов, связанных с операцией, следует отметить, что в отдаленном послеоперационном периоде заметно улучшается метаболическая функция печени; лабораторные показатели указывают на уменьшение проявлений синдромов холестаза, цитолиза, воспаления, печеночно-клеточной недостаточности и нарушений углеводного обмена. По эффективности влияния на состояние печени левосторонний РПВА превосходит операцию Малле-Ги. Улучшение функционального состояния печени подтверждается данными радиоизототопной гепатографии и сцинтиграфии. После РПВА не изменяются размеры селезенки и почек (в том числе и левой), улучшаются клубочковая фильтрация почек, эндоскопическая картина слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, моторноэвакуаторная и секреторная их функции. Не установлено негативного влияния РПВА на состояние поджелудочной железы, желчного пузыря и левого надпочечника. Сам РПВА оказался функционирующим у 100% обследованных больных в сроки до 22 лет после операции.

–  –  –

Отдаленные результаты хирургического лечения больных ХГ левосторонним РПВА были изучены через три месяца, год и в более поздние сроки после операции.

5.1. Результаты хирургического лечения больных через три месяца после операции Через три месяца после операции обследовано 42 (84%) больных. Изучение результатов проводилось по клинической симптоматике. Было взято шесть наиболее часто встречающихся у больных клинических синдромов: астенический — у 42, абдоминально-болевой — у 42, диспепсический — у 36, желтушный — у 12, вегето-дистонический — у 22 и геморрагический — у 13 больных. В каждом синдроме учитывались все симптомы. Динамика каждого симптома оценивалась как "полное исчезновение", "с уменьшением выраженности" и "с прежней выраженностью" (табл. 21, стр. 154).

Из таблицы следует, что через три месяца из всех 292 (100%) симптомов исчезло 182 (62,3%), уменьшилась степень проявления 52 (17,8%), не наступило изменений 58 (19,9%) симптомов.

Для того чтобы провести оценку результатов проведенного лечения в баллах, Ю. И.

Кривовым (1997) был разработан показатель эффективности (К), который вычислялся по формуле:

А – (В + 0,5 С + Д) К= 100%, А где А — количество симптомов до операции; В — количество симптомов, оставшихся после операции без перемен; С — количество симптомов, оставТаблица 21. Динамика клинической симптоматики у больных ХГ через три месяца после РПВА

–  –  –

До операции больных с ГЦН-0 не было. С ГЦН-1 было 24 больных, 16 из которых через три месяца после операции перешли в группу ГЦН-0, а восемь больных остались в группе больных с ГЦН-1.

С ГЦН-2 до операции было 18 больных, из них через три месяца после операции восемь перешло в группу с ГЦН-0, четыре — в группу с ГЦН-1, а шесть больных остались в группе с ГЦН-2.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что состояние больных по степеням ГЦН через три месяца после операции значительно улучшилось, в 57,1% случаев наступила функциональная компенсация состояния печени (ГЦН-0). Это позволило 28 больным приступить к своей работе, 14 человек еще находились на больничном листе.

Приводим два наблюдения, подтверждающие эффективность РПВА у больных с ХАГ и ХПГ через три с половиной и три месяца после операции.

Наблюдение 24. Больной Г., 18 лет, история болезни № 117, поступил в клинику 12.12.86 с жалобами на постоянные боли ноющего характера в правом подреберье, горечь и сухость во рту, общую слабость, снижение трудоспособности. Болен с ноября 1985 года, после перенесенной болезни Боткина, лечился в инфекционной больнице. В августе 1986 года прошел санаторно-курортное лечение, но улучшения не наступило. В течение месяца лечился в терапевтическом отделении с диагнозом: ХПГ, непрерывно рецидивирующее течение — улучшения не было. По сцинтиграмме печени картина ХГ. Госпитализирован в хирургическую клинику для дообследования. При лапароскопии, подтвердившей ХГ, выполнена биопсия печени. Гистологическое заключение № 2956-59: гепатоциты с набухшей зернистой цитоплазмой. Портальные тракты расширены, инфильтрированы круглоклеточными элементами. Очаги фиброза. Лимфоидно-клеточная инфильтрация портальных трактов проникает за пределы пограничной пластинки на окружающую паренхиму, местами разрушает ее. Заключение: ХАГ.

Операция выполнена 23.01.87. Продолжительность операции — три часа 10 минут, почечная артерия была пережата 27 минут, РПВА сформирован по типу "конец в конец". Портальное давление — 130 мм вод. ст., селезенка размерами 20 12 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 15 суток выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Через 3,5 месяца после операции состояние больного было удовлетворительным. В первые два месяца после операции отмечались боли в правом подреберье. В последующем боли возобновлялись после физической нагрузки (бег, физические упражнения, переноска тяжестей), но интенсивность их была незначительной, обычно ноющего характера, и после отдыха они исчезали. Исчезла общая слабость, тошнота, сухость и горечь во рту, улучшился аппетит.

Объективно: кожные покровы не изменены, цвет их обычный; язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется, границы ее по Курлову равны 8 8 7 см, селезенка также не пальпируется.

Общий анализ крови и мочи без особенностей.

Биохимическое исследование крови: билирубин — 19,10 (непрямой — 14,10 мкмоль/л ), сахар — 4,4 ммоль/л, общий белок — 70 г/л: альбумины — 55,2%, глобулины — 54,8% (1 — 7,1, 2 — 7,1, — 11,2, — 19,4), тимоловая проба — 2 ед., сулемовая проба — 1,94 мг, общие липиды — 6 г/л, беталипопротеиды — 30 усл. ед., холестерин — 5,3 ммоль/л, АлАТ — 0,26 мкмоль/л, АсАТ — 0,13 мкмоль/л, мочевина — 5,3 ммоль/л, креатинин — 0,13 ммоль/л, калий — 4,2 мэкв/л, натрий — 142 мэкв/л, коагулограмма: фибриноген — 2,88 г/л, фибриноген-В — отрицательный, АКТ — 12 сек., фибринолитическая активность — 190 мин., протромбиновый индекс — 80%.

Радиогепатография: поглотительная функция печени в норме, снижена экскреция желчи. Сканирование печени: нормальная структура печени (рис 21).

а б Рис. 21. Сцинтиграммы печени больного Г.: а — до операции; б — через 3,5 месяца после операции.

Через 18 лет (разговор по телефону): работает в краевом центре другого региона России; жалоб не предъявляет.

По данному наблюдению можно сделать заключение, что состояние больного за 3,5 месяца после операции значительно улучшилось, практически исчезла вся клиническая симптоматика ХГ, нормализовались основные биохимические показатели функции печени, нормализовалась ее структура и функция по данным радиоизотопных исследований. Результат лечения на тот период по показателю эффективности (К) был "отличным".

Наблюдение 26. Больная С., 26 лет, история болезни № 920, поступила в клинику 12.02.87 с жалобами на резкую общую слабость, быструю утомляемость при незначительных нагрузках, прогрессирующую потерю веса (15 кг за два года), частую отрыжку воздухом, постоянную боль и чувство тяжести в правом подреберье. В 1985 году ее муж переболел острым вирусным гепатитом, после чего у нее стали появляться указанные выше симптомы. В течение 1986 года трижды лечилась в терапевтическом отделении. При этом билирубин крови повышался до 50 мкмоль/л. Через месяц после последнего лечения состояние больной вновь резко ухудшилось. Была госпитализирована в хирургическое отделение для обследования и осуществления операции. Сделана пункционная биопсия печени. Из-за семейных обстоятельств операция проведена через два месяца. Во время операции проведена повторная биопсия печени. Морфологическая картина печени соответствовала ХПГ.

До операции в крови отмечалось повышение уровня билирубина (27,44 мкмоль/л), -глобулинов (23,9%), понижение ПТИ (69%), а по данным радиогепатографии — снижение функции печени. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 10 дней была выписана домой.

Через три месяца отмечена положительная динамика: уменьшились боли и исчезла тяжесть в правом подреберье, уменьшилась отрыжка воздухом, стабилизировался вес тела. Пришли к норме уровни билирубина, глобулинов, АКТ, тимоловой пробы, общих липидов, -липопротеидов, холестерина, щелочной фосфатазы; повысился уровень общего белка (76 г/л), альбуминов (50,8%), ПТИ (97%). По данным радиогепатографии сохранялась сниженная функция печени, однако картина сцинтиграмм улучшилась (рис.

22, стр. 159). Если до операции накопление препарата в массу печени было снижено диффузно, селезенка была несколько увеличена и активно накапливала препа рат (активность ее в 1,5 — 2 раза превышала активность печеа б Рис. 22. Сцинтиграммы печени больной С.: а — до операции; б — через три месяца после операции.

ни), то через три месяца накопление препарата в основной массе правой доли печени было интенсивное, равномерное; селезенка препарат не накапливала. Заключение: до операции — ХГ, активная фаза; через три месяца — ХГ, не активная фаза.

В приведенных наблюдениях можно отметить сравнительно быстрое регрессирование активности патологического процесса в печени после операции. Это прослеживается по клиническому проявлению заболевания, улучшению биохимических исследований и по данным сцинтиграмм. Вместе с тем, следует иметь в виду, что через три месяца окончательную оценку эффективности операции давать рано и, как показал анализ динамики биохимических показателей крови и послеоперационного течения, корректно это делать не раньше, чем через 12 месяцев. В этот период больные должны быть пунктуальны в соблюдении диеты, трудового режима (легкий труд).

5.2. Результаты хирургического лечения больных через год после операции Через год после операции РПВА в клинике обследован 31 (66%) больной; 11 больных, отмечая хорошее самочувствие, отказались от госпитализации в клинику, пять больных сменили место жительства, и мы не смогли их найти. Клинические проявления изучались по тем же степеням выраженности симптомов (табл. 23).

Таблица 23. Динамика клинической симптоматики у больных ХГ через год после РПВА

–  –  –



Pages:     | 1 || 3 |
Похожие работы:

«ФЕНОМЕН ЖЕНСКОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ Кочарян Г. С. Харьковская медицинская академия последипломного образования Описывается феномен женской эякуляции, обсуждаются различные точки зрения относительно возможного состава и места прод...»

«Трудности поведения школьника. Сознательная манипуляция или клиника? Как понять? Что делать? И.Н. Серегина В своей статье автор анализирует основные возможные причины девиантного поведения школьни...»

«mini-doctor.com Инструкция Парален Тимьян-Примула жидкость оральная по 100 мл во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Парален Тимьян-Примула жидкость оральная по 100 мл во флаконе Действующее вещество: Трава чабрец...»

«ДНП "Золотая Роща" 188839, Ленинградская область, Выборгский район, п. Майнило, ул. Дачная д. 1 П Р О Т О К О Л З А С Е Д А Н И Я П Р А В Л Е Н И Я № 15 о т 1 4.0 1.2017 Место проведения: административное здание ДНП "Золотая Роща" Д ата: 14.01.2017 Время: 10-00 Пр...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 18 (189). Выпуск 27 УДК 618.3 + 618.36 – 008.64:612.014.464 + 616 – 053.3 ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В статье при...»

«Цзинь Дань Морфо-функциональные критерии в оценке эффективности нейропротекторной терапии при глаукомной оптической нейропатии 14.01.07 глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М о с к в а – 2016 Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном...»

«УДК 612.015;612.32 Вестник СПбГУ. Сер. 3. 2012. Вып. 3 Л. Я. Либин, С. Г. Дагаев, Л. Г. Кубарская, Н. Д. Ещенко ВЛИЯНИЕ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ НА ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И АКТИВНОСТЬ СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗЫ В КОРЕ, СТРИАТУМЕ И ГИППОКАМПЕ К...»

«Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Охр...»

«uu ЗАО “МАССА-К” MASSA-K Весы электронные медицинские ВЭМ-150-"Масса-К" РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ (Хд2.790.029 РЭ) ME01 Прочтите перед эксплуатацией Благодарим за покупку весов ВЭМ-150-"Масса...»

«Учреждение образования "Гродненский государственный медицинский университет" ИНФОРМАЦИОННЫЙ ВЕСТНИК № 11 (к Единому дню информирования) Президент Республики Беларусь –гарант Конституции, прав и свобод человека Ноябрь, 2015 СОДЕРЖАНИЕ: 1. Президент РБ – гарант Конституции, прав и свобод человека..2 2. В помощь заме...»

«II научно-практическая конференция с международным участием "Клеточные технологии в онкологии и других областях медицины" Санкт-Петербург 21-22 мая 2014 г. Прибор Cell-IQ в работе Несмотря на прогресс в медицине, онко...»

«ПРОТОКОЛ № 10 Заседания Диссертационного совета Д001.017.02 по защите диссертаций на соискание степени кандидата наук, доктора наук при ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" от 19 июня 2015 года.ПРИСУТСТВОВАЛИ: 1. Бочарова О. А., д. б. н., 14.01.12 2. Ваш...»

«Некоммерческое партнерство "Национальное научное общество инфекционистов" КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года "Грип...»

«219 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 11 (182). Выпуск 26 _ ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ УДК 616.092.9 ВЛИЯНИЕ НОВЫХ МЕТАЛЛОКОМПЛЕКСОВ КОБАЛЬТА НА УСЛОВНЫЙ РЕФЛЕКС ИЗБЕГАНИЯ У КРЫС С.А. ШАХМАРДАНОВА1 В статье представлены результаты влияния двух новых металА.З.ШАХМАРДАНОВ2...»

«ЭКО "под ключ" Лаборатория ЭКО | Андрология | Криоконсервация | Генетика | Расходные материалы Компания БМТ осуществляет прямые поставки медицинского и лабораторного оборудования. Основное направление комплексное оснащение клиник лечения бесплодия. Профессионал...»

«Автоматизированная система расчетов BGBilling Документация BGBilling 7.1 Дата: 14.04.2017 6:20 Содержание 1 Описание основной части программы BGBilling 18 1.1 Как построено данное руководство 19 1.2 Логическая структура биллинга 19 1.3 Программная структура биллинга 20 1.4 Особенности установки под...»

«1 ПРОЕКТ 14.11.2005 (Курсивом –обновленная редакция), В проект 0504.2005 были внесены изменения относительно варианта 11.12.04. Отличия варианта 4.11.2005 1. 14.11.05. В п.1.13 исправлен " сложности в виде исключения ("...»

«5.2. Внутренние болезни УДК 616.8-07:[611.831+616.12-008.3-073.96] Авдюшенко1 С.А., Зуева2 Н.Г., Святогор3 И.А., Сергеев2 Т.В. РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ И КАРДИОРИТМОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГ...»

«Mы содействуем в создании здоровья www.naturpharma.org Made in Germany Наша компания Наша компания • Диетических продуктов питания для специальных “Натурфарма Болгария” ООО является международной м...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ "ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ" И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ "АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕ...»

«Гений Ортопедии № 4, 2013 г. © Группа авторов, 2013. УДК 616.718.55/.65-001.5-089.227.84 Анализ результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени при использовании комбинированного остеосинтеза М.С. Эдиев, В.П. Морозов, В.Н. Белоногов, А.А. Кувшинкин, В.Д. Балаян An...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.