WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 


Pages:     | 1 | 2 ||

«Академия естественных наук России Кемеровская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 2 г. Кемерово А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков Левосторонний ...»

-- [ Страница 3 ] --

Через год после операции, из 16 больных с ГЦН-1, 13 перешло в группу ГЦН-0, а трое больных остались в той же группе. С ГЦН-2 до операции было 15 больных (48%), из них шесть перешло в группу ГЦН-0, семь — в группу ГЦН-1, а двое больных остались в той же группе. Полученные результаты через год после операции, по степеням ГЦН, свидетельствуют о том, что состояние больных значительно улучшается, в 61,3% случаев наступила функциональная компенсация состояния печени (ГЦН-0), уменьшение больных с ГЦН-1 на 20% и с ГЦН-2 — на 42%.

Приводим многолетнее наблюдение за больным с ХПГ, после применения РПВА.

Наблюдение 23. Больной О., 19 лет, история болезни № 6771, поступил в клинику 27.11.86 с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки, общую слабость, желтизну склер и кожи. В 1978 году перенес вирусный гепатит, желтуха продолжалась в течение месяца, но за медицинской помощью не обращался. В последующем желтуха повторялась, обращался в поликлинику, осматривался терапевтом, но никакого лечения не проводилось. При очередном обострении был в неотложном порядке доставлен в инфекционную больницу, где установили наличие ХГ, больной был выписан под наблюдение терапевта. Дважды, в периоды обострения, лечился в терапевтическом отделении (1982, 1984), выписывался с улучшением. Очередное обострение наступило в октябре 1986 года;

снова прошел курс консервативного лечения в терапевтическом отделении;

эффекта не получено и больной переведен в нашу клинику для решения вопроса о хирургическом лечении.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, телосложение астеническое, кожные покровы чистые, склеры иктеричные. Язык чистый, влажный; живот правильной формы, мягкий при пальпации, слегка болезненный в правом подреберье, размеры печени по Курлову — 8 7 6 см.

Больному проведена лапароскопия и пункционная биопсия печени. При лапароскопии печень не увеличена, поверхность ее гладкая, вишневого цвета с множеством звездчатых (рубцовых) вкраплений, край ее закруглен. Выставлен диагноз: ХПГ.

Показатели общих анализов крови и мочи без изменений, билирубин крови повышен до 41,75 мкмоль/л за счет непрямой фракции (38,0 мкмоль/л), имеется диспротеинемия с уменьшением 2-фракции (6,6%) и увеличением фракции (24,1%), остальные биохимические показатели были в пределах нормы.

По гепатограмме — замедленная экскреция желчи, по сканнограмме — фиброзные изменения печени, более выраженные в левой доле, не исключалось наличие очагов деструкции (чего не отмечалось на предыдущей сканнограмме печени от 1984 г., рис. 23 а, стр. 163). По РГГ — сглаженность амплитуды систолической волны, умеренное снижение кровенаполнения печени.

Учитывая восьмилетний период течения ХГ с частыми обострениями, усугубляющими изменения в печени, было решено оперировать больного.

19.12.89 выполнен левосторонний РПВА на полную ширину почечной вены (2 см), операция прошла без осложнений. Селезенка немного увеличена, плотная, серого цвета, белесые рубцы по поверхности. Операция закончилась катетеризацией пупочной вены, измерением портального давления до и после наложения РПВА (соответственно, 115 и 120 мм вод. ст.), операционная рана зашита наглухо. Послеоперационный период протекал обычно, рана зажила первичным натяжением, на 19 день после операции выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Через три месяца после операции, кроме умеренной иктеричности склер больного ничего не беспокоило (билирубин крови — 39,71 мкмоль/л). По сканнограмме фиброзный процесс в печени уменьшился (рис. 23 б), очагов деструкции нет. По РГГ улучшилось кровоснабжение печени, реографическая кривая соответствует норме.

а б в

Рис. 23. Сканограммы печени больного О.:

а — перед операцией РПВА: печень уменьшена в размере, положение и форма сохранены, контуры левой доли нечеткие, включение препарата в массу печени снижено, распределение неравномерное; более выраженные изменения в левой доле, где не исключено наличие очагов деструкции. Заключение: ХГ;

б — через три месяца после операции: печень обычной формы, нормальных размеров и положения, контуры четкие, включение РФП в массе печени интенсивное, равномерное, выражена междолевая щель. Заключение:

ХГ (компенсированный);

в — через три года после операции: положение, форма, размеры печени обычные, включение РФП в массе печени равномерное, нормальной концентрации. Заключение: нормальная гепатосканограмма.

Через три года после операции (выезжал за пределы области) состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял, желтушность склер исчезла, ни разу за этот период не было обострения процесса в печени.

Объективно: язык чистый, живот правильной формы, операционный рубец линейный, заживший первичным натяжением. Брюшная стенка при пальпации мягкая, боли в животе нет. Печень, селезенка не пальпируются, перкуторные границы их в пределах нормы. В клинических и биохимических показателях отклонений от нормы нет (билирубин крови — 16,45 мкмоль/л ).

По гепатограмме — незначительное снижение поглотительной функции печени и замедление выхода изотопа в кишечник. На сканнограмме форма и размеры печени обычные, накопление радиопрепарата в массе печени равномерное, нормальной концентрации (см. рис. 23 в, стр. 163). Клиренс крови от коллоида (Т 1/2) составляет 2,8 мин, печеночный кровоток не нарушен. Заключение: нормальный гепатоскан.

Через 18 лет состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную тяжесть в правом подреберье после еды, периодическую желтизну склер; активен, работает, за весь период после операции обострений не было. Билирубин крови — 28,51 мкмоль/л, АлАТ — 0,63, АсАТ — 0,69 мкмоль/л.

По УЗИ печень нормальных размеров, контуры ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхогенность незначительно повышена. Сам больной положительно оценивает результат операции.

Данное наблюдение показало, что избранная тактика проведения хирургического лечения больного была правильной, левосторонний РПВА не только снизил активность течения ХГ, но и привел к уменьшению патологических изменений в печени, которые имели место до операции.

Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность РПВА у больного ХАГ.

Наблюдение 28. Больной Г., 26 лет, история болезни № 740, поступил в терапевтическую клинику 23.01.87 с жалобами на боли распирающего характера в правом подреберье, чувство тяжести в этой области при ходьбе, общую слабость, потливость, сухость во рту.

В 1967 году перенес болезнь Боткина, в детстве часто были простудные заболевания. Заболел 10.01.87, после ночной смены, когда появились перечисленные жалобы. Обратился в здравпункт завода 14.01.87 и в течение недели лечился в поликлинике, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: ХПГ смешанного генеза (вирусного и токсического), активная фаза. После 5-недельного курса лечения состояние улучшилось незначительно. Диагноз ХПГ подтвержден гистологическим исследованием печени. 27.02.87 больной переведен в хирургическую клинику для оперативного лечения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые не изменены; легкие и сердце — без особенностей, АД 140/90 мм рт. ст. Пальпируется плотный (болезненный) край печени, расположенный на уровне реберной дуги. Показатели общих анализов крови и мочи без отклонений от нормы, в крови повышено содержание АлАТ (до 0,86 мкмоль/л) и -глобулинов (до 26,3%).

Изотопная гепатография показала незначительное снижение поглотительной функции печени; на сканограмме печени распределение препарата неравномерное, накопление его в левой доле снижено, селезенка увеличена. По реогепатографии кровенаполнение печени снижено, повышен тонус внутрипеченочных сосудов, замедлен венозный отток.

При ФГДС отмечены признаки недостаточности кардиального и пилорического жомов с дуоденогастральным рефлюксом большими порциями, явления бульбодуоденита, гастрита; по данным поэтажной манометрии выявлено ХНДП по гипомоторному типу. Обследование почек выявило наличие хронического левостороннего пиелонефрита; по внутривенной холеграфии — снижение концентрационной функции желчного пузыря.

12.03.87 проведена операция: РПВА по типу "конец в бок", биопсия печени, катетеризация пупочной вены. Продолжительность операции — четыре часа, тепловой ишемии почки — 35 минут. Портальное давление до создания анастомоза — 160 мм вод. ст., после завершения операции — 180 мм вод. ст, в следующие три дня оно колебалось от 120 до 160 мм вод. ст.

Гистологическое исследование № 7721 от 10.04.87: Дольковая архитектоника не нарушена, гепатоциты сохраняют балочное строение, цитоплазма с едва заметной зернистоглыбчатостью, ядра пузырьковидные. В умеренно расширенных межбалочных пространствах застой крови – четко контурируемые эритроциты. Портальные тракты умеренно расширены, густо инфильтрированы лимфогистиоцитами. В отдельных участках клеточная инфильтрация выходит за пределы терминальной пластинки. В сосудах системы портальной вены застой крови. Эпителий желчных протоков набухший гиперхромный. В отдельных участках определяется пролиферация желчных ходов. Заключение: ХАГ (Хронический гепатит, гистологический индекс активности – 11 – 12 баллов. Степень фиброза слабая, гистологический индекс – 1, рис. 24).

Лечение в послеоперационном периоде проводилось по схеме. Течение ближайшего послеоперационного периода обычное. На втоРис. 24. Картина ХАГ, наблюдение 28 рые сутки отмечено повыокраска — гематоксилин-эозин 40) шение билирубина до 37,35 мкмоль/л (непрямой — 28,33 мкмоль/л) и АлАТ — до 0,90 мкмоль/л. Через трое суток уровень билирубина нормализовался, а АлАТ снизилась до 0,72 мкмоль/л только через две недели. 30.03.87 больной выписан в удовлетворительном состоянии. Обследование проведено через три месяца, три года и девять лет после операции. В течение первого года все клинические проявления ХГ исчезли и пациент приступил к своей основной работе (аппаратчик завода). Проведенные исследования по основным показателям функции печени (биохимические показатели крови, гепатография, сканирование) были в пределах нормы. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек были без существенных отклонений. По данным ФГДС кардиальный сфинктер и привратник смыкаются достаточно плотно, отсутствует дуоденогастральный рефлюкс, нет признаков бульбодуоденита, имеются умеренные признаки поверхностного гастрита.

Приведенное наблюдение показывает, что левосторонний РПВА значительно улучшил состояние больного, привел к регрессированию патологического процесса в печени и, практически, к выздоровлению больного.

В следующем наблюдении мы умышленно опустили детали лабораторных и других исследований. Хотим обратить внимание читателя на тяжелое исходное дооперационное состояние больного ХГ вирусной этиологии с ГЦН-2, на положительную динамику субъективных ощущений после РПВА, на состояние зоны РПВА при повторной операции по поводу желчнокаменной болезни, а также на морфологическую картину печени в период первой и второй операции через полтора года.

Наблюдение 8. Больной П., 23 лет, история болезни № 523, заболел вирусным гепатитом в сентябре 1979 года, пребывая на службе в армии.

Два месяца лечился в военном госпитале. Через три месяца от начала заболевания перенес аппендэктомию, которая обострила патологический процесс в печени. Лечился в инфекционном отделении, отмечал общую слабость, желтуха не исчезала. Больной комиссован из рядов вооруженных сил.

В 1982 году усилились боли в правом подреберье, желтуха стала постоянной, лечился в терапевтическом отделении. В течение последующих двух лет отмечал постоянную желтизну склер, чувство слабости и недомогания.

Приехал из другого региона в Кемерово для лечения. После курса консервативного лечения улучшения не последовало и больной 23.04.84 переведен в клинику общей хирургии КГМИ для хирургического лечения. До операции в крови повышены: билирубин (44,81 мкмоль/л), -глобулины, АлАТ, щелочная фосфатаза.

Операция РПВА проведена 11.05.84. Послеоперационное течение осложнилось правосторонней пневмонией, через 23 дня выписан из стационара. Через 40 дней после РПВА в крови отмечена нормализация уровня билирубин, АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, -глобулинов. В дальнейшем с больным велась переписка. 12.11.85 (через полтора года после РПВА) больному выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Перед РПВА внутривенная холеграфия не проводилась, а методом УЗИ наша клиника еще не располагала.

Во время операции — печень покрыта нежными белесоватыми рубцами (менее выраженными, чем при РПВА). Область РПВА покрыта гладкой брюшиной без рубцовых сращений, дуоденоеюнальный переход свободный, горизонтальный, ДПК без особенностей, холедох шириной 0,8 см; в желчном пузыре, после аспирации из него желчи, определялись конкременты.

Гистологическое исследование печени от 16.05.84 — печеночный рисунок сохранен, портальные тракты с лимфоидной инфильтрацией, умеренно склерозированы, граница портальных полей и паренхимы отчетливая; инфильтрация вокруг долек отсутствует. Заключение: ХПГ.

Гистологическое исследование печени от 19.11.85 — печеночный рисунок сохранен, портальные поля расширены, склерозированы с круглоклеточной инфильтрацией, сосуды с утолщенными стенками. Заключение: ХПГ.

Как видно, очевидной отрицательной динамики через полтора года после РПВА в морфологическом состоянии печени не произошло. По данным изотопной гепатографии поглотительная функция печени снижена незначительно, отток желчи не нарушен.

Субъективное ощущение через четыре месяца после операции РПВА (из переписки с больным) — "я уже работаю на легковой машине…чувствую себя, конечно, намного лучше, чем до операции, уже не сравнить, мне или кажется, или так и есть — с каждой неделей все лучше и лучше…".

Через два года после РПВА и девять месяцев после холецистэктомии, обострившей заболевание, — "…буду устраиваться на работу… А сейчас здоровье еще лучше стало, чувствую себя хорошо, даже после прогулки нет никакой усталости — везде во всем теле "бодрость", и с каждым днем это становится все лучше…".

Через семь лет (обследован амбулаторно) состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, кроме периодической желтушности склер, биохимические показатели крови в норме, кроме билирубина. По сцинтиграмме — картина ХГ, селезенка не активная, по гепатографии — незначительное снижение поглотительной функции печени. Работает.

Естественно, приведенные примеры хирургического лечения не позволяют утверждать, что с помощью операции устраняется причинный фактор заболевания — вирус. Эта задача противовирусной терапии. Вместе с тем, очевидно, что РПВА приводит к резкому снижению активности всех проявлений заболевания — клинических, морфологических, биохимических показателей, в конечном итоге — к стабильной ремиссии, чего не удавалось добиться только консервативной терапией.

В заключение следует отметить, что отдаленные результаты лечения больных, изученные через три месяца и год после операции левостороннего РПВА, показали, что больные в основном чувствуют себя хорошо. Это видно по оценочным результатам, представленным в таблице 25.

Таблица 25. Оценка отдаленных результатов после операции РПВА у больных ХГ.

Через три месяца (n = 42) Через год (n = 31) Оценка результата абс. абс.

% % Отлично 20 47,0 17 54,8 Хорошо 16 38,0 7 22,5 Удовлетворительно 4 10,0 2 6,5 Без перемен 2 5,0 3 9,7 Ухудшение — — 2 6,5 Летальность — — — — Из таблицы следует, что через год после РПВА было 77,3% хороших и отличных результатов. У больных улучшалась функциональная способность печени, это было отмечено как по биохимическим показателям крови, так и по данным специальных методов исследования. Это позволило 29 больным (из 31 обследованного) приступить к своей основной работе, и только двое больных с ЦП (6,5%) переведены на инвалидность второй группы.

–  –  –

До операции не работали двое больных — пенсионер по возрасту и домохозяйка по семейным обстоятельствам. На момент последнего обследования работали семь человек, в основном по своей специальности; двое вышли на пенсию и двое на инвалидность, ведущей причиной которой являлся не ХГ, а бронхиальная астма и ИБС (1) и хронический пиелонефрит (1).

Из заболеваний, возникших у этих больных после РПВА, до момента обследования, следует отметить артериальную гипертонию (3), бронхиальную астму (1), многоузловой эутиреоидный зоб (1), желчнокаменную болезнь (1), ИБС (1), хронический панкреатит (1). Одна больная перенесла гемиструмэктомию по поводу папиллярного рака, а еще одна — холецистэктомию (наблюдение 3). У этой больной до операции РПВА, путем внутривенной холеграфии (билигност 20% — 40 мл), были выявлены единичные округлые конкременты (песок?), а через месяц, при пероральной холеграфии, конкременты не были обнаружены. Это наблюдение самое длительное при ХГ после РПВА и на момент обследования составило 22 года. Оно единственное с точки зрения визуальной оценки печени во время холецистэктомии через 10 лет после РПВА, а также гистологической оценки состояния печени.

Сравнительные данные этих исследований приведены в таблице 27 (стр. 173).

Через 10 лет предпочтительнее выглядят макроскопическая оценка печени и ее морфологическая картина, биохимические показатели, кроме уровня билирубина. Заметим, что эта больная до РПВА поступила в терапевтическое отделение с тяжелейшим обострением (уровень билирубина — 106,7 мкмоль/л, -глобулинов — 26,5%, гиперферментемия). Стационарное лечение длилось с 21.12.82 по 25.02.83 с диагнозом: хронический холецистохолангит в фазе выраженного обострения, холангиогенный гепатит с исходом в начальную стадию цирроза. Больная прошла 65-дневный курс лечения, через две недели после которого выполнен РПВА. В дальнейшем состояние больной стабилизировалось. При следующем обследовании (30.05.2005) состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, живот умеренно болезненный в правом подреберье. Ведет активный образ жизни, не работает из-за стенокардии напряжения (инвалидность III группы с 1999 г.).

По данным УЗИ печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники нормальных размеров, кровоток по РПВА сохранен.

Динамика биохимических показателей функционального состояния печени у 10 больных, обследованных через 15 — 22 года после РПВА, представлена в таблице 28 (стр. 174).

Функциональная компенсация печени выявлена у восьми больных, у одной больной — ГЦН-1 и у одной больной — ГЦН-2. Именно эти две больТаблица 27. Сравнительные данные состояния печени у больной З.

(наблюдение 3) Показатель На момент РПВА Через 10 лет после РПВА

Печень:

размеры умеренно увеличена нормальных размеров цвет темно-вишневая обычный поверхность множество белесых руб- гладкая, без рубцов цов консистенция умеренно уплотнена умеренно уплотнена Гистологическое за- гепатоциты в состоянии гепатоциты с набухшей ключение: зернистой и жировой мелкозернистой цитодистрофии; в портальных плазмой; склероз и уметрактах умеренная гис- ренная круглоклеточная тиоцитарная инфильтра- инфильтрация портальция с разрастанием со- ных трактов, не выходяединительнотканных щая за пределы пограэлементов; границы до- ничной пластины — лек отчетливы — ХПГ ХПГ Билирубин (мкмоль/л) 16,07 22,92 АлАТ (мкмоль/л) 0,68 0,38 АсАТ (мкмоль/л) 0,65 0,45 Общий белок (г/л) 68 76 Альбумины (%) 59,5 60,4

-глобулины (%) 20,8 18,0

–  –  –

лагаемому ответу первой части присвоены балльные значения. Их сумма равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни по данному параметру.

Для каждого больного этой группы были изучены следующие показатели: энергичность, болевые ощущения, эмоциональное состояние, сон, социальная изоляция, физическая активность. В результате проведенного исследования получено: по шкале энергия — 15,7 баллов (в контроле — 16), боль — 26,8 (в контроле — 16), эмоции — 14,1 (в контроле — 11), сон — 42,1 (в контроле — 20,5), социальная изоляция — 0 (в контроле — 8), подвижность — 11,1 (в контроле — 8). Сумма балов составила 109,8 (в контроле — 79,5). По показателям энергичности, эмоциональной реакции, физической активности больные после операции РПВА практически не отличались от контроля, а по социальной изоляции были даже лучше.

Таким образом, односторонняя портализация надпочечниковой и почечной крови может быть операцией выбора в лечении ХГ, так как оказывает положительное влияние на течение заболевания, выражающееся в уменьшении или исчезновении клинических симптомов, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения печени, желудка и ДПК. Клинические проявления, морфологические изменения, показатели радиоизотопных исследований, биохимические показатели крови при ХГ не всегда изменяются во времени синхронно, поэтому для правильной оценки степени тяжести заболевания и эффективности лечения необходимо оценивать результаты всех исследований в комплексе.

–  –  –

Подготовка больных ХГ к операции РПВА включает комплекс диагностических исследований: 1) общеклинические исследования; 2) исследования, необходимые для проведения эндотрахеального наркоза; 3) исследования для установления диагноза ХГ; 4) изучение состояния органов, вовлекаемых операцией.

Состояние надпочечников до операции РПВА важно знать по следующим соображениям: 1) подтвердить наличие обоих надпочечников; 2) исключить их опухолевое поражение или наличие кист. При установлении таких патологических изменений левого надпочечника хирургическая тактика может измениться не в пользу РПВА.

С аналогичной целью необходима ультразвуковая визуализация почек для исключения отсутствия левой почки, ее гипоплазии, сморщивания, объемных образований и аномальных состояний. Эти изменения также стоит отнести к противопоказаниям к РПВА.

Фиброгастродуоденоскопия целесообразна для констатации изменений со стороны желудка и ДПК, характерных для ХГ, а при выявлении хронических язв, ХНДП с выраженным дуодено-гастральным рефлюксом, возможно, для проведения симультанных вмешательств (резекция желудка или варианты органосохраняющих операций, операция Малле-Ги и др.).

С целью возможного симультанного вмешательства следует провести УЗИ желчевыводящих путей и, для констатации исходного состояния и динамического наблюдения, — УЗИ поджелудочной железы и селезенки.

Показания к проведению операции по портализации надпочечниковой и почечной крови при ХГ следует рассматривать независимо от причин его возникновения, поскольку лечебные механизмы РПВА проявляют свое действие при любой форме заболевания. Естественно, что степень эффективности в каждом конкретном случае бывает разной. Ориентиром в определении показаний к РПВА является прогрессирующее течение ХГ с частыми обострениями и кратковременными ремиссиями, что подтверждается соответствующей клинической картиной, данными биохимических исследований крови, радионуклидного и морфологического исследования печени. Неэффективность многократно проводимого полноценного лечения (адекватно прогрессирующему процессу в печени) и последующей постоянной поддерживающей терапии является дополнительным аргументом в пользу показаний к хирургическому лечению.

Левосторонний РПВА целесообразно выполнять:

- больным, у которых острый вирусный гепатит принял затяжное прогрессирующее течение с переходом в ХГ, а проводимое консервативное лечение в течение года не приносит успеха;

- больным, у которых ХГ протекает с частыми рецидивами, ведущими к ухудшению функционального и морфологического состояния печени;

- больным, у которых прогрессирование заболевания привело к начальным признакам цирроза печени без портальной гипертензии;

- больным ХГ на стадии формирования цирроза с портальной гипертензией не выше 240 мм вод. ст., компенсированным портальным блоком, транзиторным асцитом; этим больным РПВА необходимо выполнять в сочетании с правосторонней адреналэктомией, обеспечивающей усиленный натрийурез;

- больным ХГ в сочетании с тяжелой формой первичной артериальной гипертензии; в таких случаях левосторонний РПВА также нужно выполнять в сочетании с правосторонней адреналэктомией;

- больным ХГ, который развился вследствие сахарного диабета или сочетается с ним.

Противопоказания к формированию левостороннего РПВА при ХГ условно можно разделить на несколько групп:

- противопоказания общего порядка;

- противопоказания, связанные с состоянием органов, заинтересованных предполагаемой операцией;

- противопоказания, зависящие от условий формирования РПВА;

- противопоказания в зависимости от стадии ХГ, его активности и наличия осложнений.

Определяя тактику в отношении применения РПВА, следует руководствоваться известными критериями, которые являются относительными или абсолютными противопоказаниями к любым хирургическим вмешательствам:

- сердечная декомпенсация;

- гнойные и активные воспалительные процессы в организме;

- сопутствующие инкурабельные заболевания;

- возраст больных более 60 лет;

- мозговые инсульты и инфаркты миокарда, перенесенные в течение последних четырех — шести месяцев;

- негативное отношение больного к хирургическому лечению.

При оценке состояния заинтересованных в операции органов (почки, надпочечники, поджелудочная железа, селезенка, ДПК) необходимо учитывать механическое воздействие на эти органы во время операции и состояние гемодинамики в послеоперационном периоде. Так, во время операции значительному механическому давлению подвергается поджелудочная железа изза необходимости постоянного смещения ее крючком кверху для обеспечения манипуляций в зоне создаваемого РПВА. Это может стать провоцирующим моментом для развития послеоперационного панкреатита, профилактику которого необходимо предусматривать в комплексе лекарственной терапии. У наших больных ХГ в качестве такого панкреатопротектора применялся гидрокортизон или преднизолон. Объективные обстоятельства сложились так, что у одного больного в первые дни после операции глюкокортикостероиды не применялись, и именно в этом случае развился панкреонекроз, потребовавший интенсивного лечения, в том числе и хирургического. Это осложнение со стороны поджелудочной железы было единственным на все случаи формирования РПВА и, поскольку оно весьма серьезно, мы сочли необходимым обратить на это внимание. Как правило, реакция поджелудочной железы на РПВА не отличается какими-либо особенностями. Поскольку угроза послеоперационного панкреатита все же существует, видимо, целесообразно хронический панкреатит с частыми обострениями отнести в разряд относительных противопоказаний к РПВА.

Первичные хронические заболевания почек, до стадии развития хронической почечной недостаточности, следует рассматривать как относительное противопоказание к операции. При клинически определяемой хронической почечной недостаточности РПВА противопоказан по двум соображениям.

Резко сниженный почечный кровоток не обеспечивает должного лечебного эффекта и, в сочетании со сниженной фибринолитической активностью почечной крови при ХПН, создает угрозу тромботических осложнений со стороны РПВА. С этих же позиций, как противопоказания, должны рассматриваться и вторичные поражения обеих почек или изолированные заболевания только левой почки.

Спленомегалия, сама по себе, не является противопоказанием к РПВА, однако, при этом состоянии резко возрастает угроза ишемических осложнений со стороны селезенки. В таких случаях, при показанности РПВА и технической выполнимости его, операцию лучше дополнить спленэктомией, при отсутствии противопоказаний к ней со стороны заболевания, вызвавшего спленомегалию.

При заболеваниях печени возникает вопрос о применимости РПВА на фоне повышенного портального венозного давления. Можно ли проводить операцию при портальной гипертензии и если можно, то в каких пределах уровня давления? Ответы на эти вопросы мы получили при анализе результатов применения РПВА у больных ХГ и циррозом печени. Отдаленные результаты изучены в сроки от трех месяцев до трех лет. При портальном давлении, не превышающем 210 мм вод. ст., улучшение в разной степени выраженности достигнуто почти у всех больных, за исключением одного больного циррозом печени. При портальном давлении 240 мм вод. ст. и выше гистологическое исследование печени подтверждало картину цирроза печени, а в послеоперационном периоде наступало ухудшение в состоянии больных (класс В и С по Чайлду). У одного больного улучшение было временным (класс В по Чайлду). Приводим это наблюдение.

Наблюдение 1. Больной Ш., 26 лет, история болезни № 1314, поступил в клинику 28.05.81 с жалобами на общую слабость, одышку и сердцебиение при легкой физической нагрузке, сонливость, потливость, отрыжку горечью, кожный зуд, понос и обесцвечивание стула. Болен с 1966 года. Многократно лечился в терапевтических отделениях. С 1980 года — инвалид II группы. После проведенного очередного лечения улучшения не наступило и больной переведен в клинику для хирургического лечения. Объективно: кожа бледная, с желтушным оттенком, повышенной влажности, склеры иктеричны, питание пониженное. Органы грудной клетки — без особенностей.

Живот обычной конфигурации, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см по среднеключичной линии, край ее острый, плотный, умеренно болезнен.

Изотопным исследованием с бенгальским розовым выявлено значительное снижение поглотительной функции печени и замедление экскреции желчи.

По сканограмме — увеличение печени, больше за счет левой доли, включение препарата неравномерное, по типу ядер, включение изотопа в увеличенную селезенку; заключение: хронический гепатит с исходом в цирроз. Клинический диагноз: Хронический гепатит с исходом в цирроз (класс В), ГЦН-2.

05.06.81 выполнена операция — якореобразная поперечная лапаротомия, спленэктомия, левосторонний РПВА, адреналэктомия справа. При ревизии: печень резко увеличена, плотная, гладкая, селезенка увеличена, вены воротной системы напряжены — давление в воротной вене более 300 мм вод. ст. Произведена спленэктомия (вес селезенки 640 г.). РПВА сформирован на полную ширину почечной вены, удален гиперплазированный за счет коры правый надпочечник. По ходу операции из забрюшинной клетчатки обильно истекала жидкость с желтым оттенком.

После операции в течение 12 часов отмечались боли в печени, которые затем исчезли. Уровень билирубина повысился до 63,27 мкмоль/л, артериальное давление сохранялось на уровне 110 — 130/70 — 80 мм рт. ст. На третьи сутки больному разрешено есть. В комплекс лечения (глютаминовая кислота, глюкоза с инсулином, витамины В1, В2, В6, аскорбиновая кислота) в течение недели после операции включался преднизолон (первые трое суток по 30 мг 4 раза внутривенно, затем по 2,5 мг 2 раза в сутки энтерально). На 10 сутки выявлено нагноение подкожной клетчатки левой половины послеоперационной раны. После вскрытия гнойника рана зажила вторичным натяжением. Выписан домой на 36-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через год больной демонстрирован на областном терапевтическом научно-практическом обществе. После операции констатировано улучшение общего состояния, выражающееся в восстановлении аппетита, увеличении массы тела на 6 кг, отсутствии желтушности кожи и слизистых, асцита (без специфического лечения). Улучшились некоторые показатели функции печени, динамика которых представлена в таблице 29 (стр. 182).

Оставалась общая слабость, горечь во рту, при нарушениях диеты — тяжесть в области печени, не улучшилась картина гепатосканограммы.

Динамика биохимических показателей коррелировала с данными изотопной гепатографии (табл. 30, стр. 182). Заключения: до операции — значительно снижена поглотительная функция печени, экскреция замедлена;

через три месяца — поглотительная функция печени нормальная, отток хороший; через год — поглотительная функция печени снижена умеренно, экскреция желчи замедлена.

Через два года состояние больного не ухудшилось, он поступил в техникум, где успешно учился. В дальнейшем состояние прогрессивно ухудшалось, и через три с половиной года после операции наступила смерть.

Таблица 29. Динамика биохимических показателей больного Ш.

Время исследования Показатели до при через три через операции выписке месяца год Глюкоза (ммоль/л) 4,44 5,11 4,40 4,5 Билирубин общий (мкмоль/л) 58,1 20,5 18,65 24,19 АсАТ (мкмоль/(чмл)) 1,87 1,51 0,98 0,58 АлАТ (мкмоль/(чмл)) 1,94 2,08 0,91 11,70 Общий белок (г/л) Альбумин (%) — 6,9 7,9 8,4 Холестерин (ед.) 79 — 81 84 ПТИ (%)

–  –  –

Таким образом, наш опыт показывает, что РПВА целесообразно применять при прогрессирующем ХГ и начальной стадии цирроза в период компенсированного состояния основных функций печени, соответствующих классу А по Чайлду-Туркотту-Паг. Цирроз печени класса В и С и портальная гипертензия выше 240 мм вод. ст. являются противопоказанием для проведения РПВА.

Хирург может встретиться с трудностями, которые следует рассматривать, как противопоказания, хотя и относительные, с точки зрения технического осуществления РПВА. Эти трудности связаны с анатомическими особенностями:

- правосторонняя позиция корня воротной вены;

- ретроаортальное положение левой почечной вены;

- высокое расположение левой почечной вены, выше селезеночной вены;

- прочие аномальные состояния сосудов (удвоение полой вены и т. п.);

- рубцовый процесс в зоне слияния притоков воротной вены;

- ожирение III — IV ст.;

- проведенная ранее резекция желудка по Бильрот-II.

Перечисленные анатомические особенности, кроме высокого расположения вены и удвоения полой вены, мы не склонны относить к безнадежным ситуациям в каждом случае создания РПВА. Накопленный опыт таких операций позволил нам выполнять РПВА при ретроаортальной позиции почечной вены, после резекции желудка по Бильрот-II, ожирении. При правосторонней позиции корня воротной вены можно воспользоваться аутовенозным трансплантатом и завершить операцию созданием РПВА. Однако это скорее исключения, чем правила. Перечисленные трудности чаще будут препятствовать успешному завершению операции РПВА, особенно в начальном периоде ее освоения.

Вероятность противопоказаний к РПВА, связанных с анатомическими особенностями, обязывает хирурга занимать определенную позицию. Ведь некоторые из перечисленных противопоказаний можно определить до операции, а часть выявляется только во время ее выполнения. Даже использование селективной целиакографии с регистрацией венозной фазы и почечной флебографии, для уточнения взаимоотношения селезеночной и почечной вен, не всегда дадут ответ на вопрос о выполнимости РПВА. Поскольку хирург может быть поставлен перед фактом невыполнимости РПВА только во время операции, следует всегда планировать возможные альтернативные вмешательства, выполнимые из имеющегося доступа, у каждого конкретного больного.

При ХГ и начальной стадии цирроза печени, при невозможности реализации РПВА, мы выполняли резекцию переднего печеночного сплетения, оментогепатопексию, электрокоагуляцию печени, перевязку селезеночной артерии, а чаще — различные сочетания этих вмешательств.

В связи с рассуждениями об альтернативных операциях уместно напомнить о предложениях по портализации только надпочечниковой крови путем надпочечноселезеночного или надпочечнонижнебрыжеечного анастомозов (Путинцев А. М., 1988). Эти анастомозы применялись автором при артериальной гипертензии. Мы не являемся сторонниками применения подобных анастомозов вообще, в силу их тромбоопасности и неконтролируемости.

Тромбоз такого анастомоза или перевязка надпочечниковой вены при неудаче создания соустья, при удаленном контралатеральном надпочечнике, по признанию автора, обрекает больного на постоянную гормональную заместительную терапию.

Апоплексия в левый надпочечник при формировании РПВА также реальна, если при этом создаются условия для значительной венозной гипертензии. При сочетанной правосторонней адреналэктомии клинически это осложнение проявляется острой адренокортикальной недостаточностью с резким снижением АД. Поэтому патологические изменения левого надпочечника в виде кист, гиперплазии мозгового слоя, недостаточный венозный отток при пробе с пережатием почечной вены и артерии, являются основанием для отказа от создания РПВА, во избежание подобного осложнения. Клиническую картину острой кортикальной недостаточности, возможно от апоплексии в надпочечник, мы наблюдали лишь у одной больной с АГ катехоламинового происхождения сразу после операции. Стабилизация АД была достигнута через 14 часов, путем непрерывного внутривенного капельного введения раствора норадреналина и гидрокортизона. В дальнейшем течение послеоперационного периода было без особенностей, заместительная гормональная терапия при выписке больной не требовалась.

Таким образом, селективное шунтирование надпочечниковой крови при ХГ менее целесообразно, чем РПВА, с позиций патогенетического обоснования.

Ранее предложенный способ аутотрансплантации левого надпочечника на сосудистой ножке в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки (Коган А. С., 1982) лишь условно можно отнести к методам портализации. При мобилизации надпочечника блокируется приток крови по многим артериям, что создает очаговую ишемию железы. Разрушение поверхностных вен — путей оттока надпочечниковой крови в портальную систему, вместе с сужением центральной вены до одной трети диаметра, дополняют серьезные гемодинамические нарушения в органе. В этих условиях наступают дистрофические и дегенеративные изменения в железе, разрастается соединительная ткань. Гормональная активность надпочечника снижается в силу указанных причин, а не только из-за частичной портализации кровооттока. Вариабельность сосудов надпочечника, непредсказуемость скорости и направления развития коллатералей не могут обеспечить надежность такой операции. Сам автор возлагал надежды на разработку приемлемых вариантов сосудистых анастомозов на смену аутотрансплантации надпочечника на сосудистой ножке.

Сложным остается вопрос оценки степени активности патологического процесса в печени, как критерия противопоказания к РПВА. В период проведения операций нашим больным, морфологами не было принято давать заключение о степени активности процесса. Клиническая оценка, ввиду скрытности течения заболевания, не может быть ориентиром в этом вопросе, хотя нам приходилось в основном учитывать клиническое течение. Мы располагаем наблюдениями над больными, у которых непрерывно прогрессирующее течение ХГ не позволило добиться снижения активности процесса для проведения операции, что, в конечном счете, приводило к неблагоприятному исходу. Учитывая, что РПВА сразу после его выполнения дает лечебный эффект, операция возможна на фоне как умеренной, так и значительно выраженной активности процесса. Решение этого вопроса проводится в индивидуальном порядке. Приводим пример подобного решения.

Наблюдение 48. Больная Д., 55 лет, история болезни № 4637, поступила в клинику 13.11.89 с жалобами на общую слабость, желтизну кожных покровов и склер, генерализованный кожный зуд, бессоницу, потемнение мочи и осветление кала, тупые боли в правом подреберье после физической нагрузки, потерю аппетита, потерю веса (12 кг за год). Больной себя считает в течение года, когда появилась желтуха. Длительное время работа была связана с карбидом (сварщица). Амбулаторное и стационарное лечение с применением преднизолона дало кратковременный положительный эффект.

Объективно: астеничного телосложения, кожные покровы желтушные, масса кожных расчесов. Биохимические показатели крови: билирубин — 53,14 мкмоль/л, -глобулин — 22%, холестерин — 13,2 ммоль/л, АлАТ — 1,37, АсАТ — 1,02 мкмоль/л, ПТИ — 88%.

16.11.89 произведена лапароскопическая биопсия печени. Гистологическое заключение № 18201-03: дольковое строение печени сохранено; портальные тракты широкие, с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, разрушающей пограничную пластинку, границы инфильтратов неровные;

гидропическая структура гепатоцитов. Диагноз: хронический агрессивный гепатит со ступенчатыми некрозами.

Несмотря на выраженную активность патологического процесса в печени, 01.12.89 выполнена операция — левосторонний РПВА. Течение послеоперационного периода без осложнений — через 10 дней сняты кожные швы, через 17 дней после операции, в удовлетворительном состоянии, выписана домой. Уровень билирубина и ферментемия к моменту выписки не уменьшились.

Через два года обследована в стационаре: билирубин — 39,72 мкмоль/л, АлАТ — 0,70, АсАТ — 0,55 мкмоль/л, холестерин — 7,0 ммоль/л, ПТИ — 92%.

Субъективно отметила значительное улучшение общего состояния.

Через 11 лет осмотрена в поликлинике — кроме умеренной общей слабости, жалоб нет; кожа стала светлее, билирубин крови — 34,72 мкмоль/л.

Последующие многократные осмотры больной в поликлинике до 2005 года: желтуха исчезла, общее состояние относительно удовлетворительное, стабильное. Живет одна в частном доме.

В заключение этой главы следует заметить, что определение показаний и противопоказаний к РПВА требует проведения многих исследований, оценка которых должна проводиться тщательно и вдумчиво, в плане перспективы эффективности операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

–  –  –

В 2006 году завершился 25-летний клинический эксперимент коллектива кафедры общей хирургии КемГМА по обоснованию левостороннего рено-портального венозного анастомоза с перевязкой селезеночных сосудов для хирургического лечения хронического гепатита. Среди всех существующих операций, РПВА оказался наиболее патогенетически обоснованным вмешательством, включающим в действие основные саногенетические механизмы эндогенного порядка, которые используются при консервативном лечении ХГ. Это повышенная оксигенация почечной крови, которая поступает в печень и обладает еще фибринолитической и антиагрегантной активностью, вместе с этим с почечной кровью поступают в печень и противовоспалительные гормоны левого надпочечника. Улучшение печеночного кровотока и коррекция иммунологических реакций дополняют положительные лечебные механизмы операции.

Анатомо-хирургические исследования показали, что РПВА можно выполнить в 87% случаев, а при использовании аутовенозного трансплантата этот процент может быть выше. При невыполнимости анастомоза в арсенале хирурга имеются более паллиативные вмешательства, среди которых — резекция переднего печеночного сплетения, электрокоагуляция печени, оментогепатопексия, перевязка селезеночной артерии, а также различные их сочетания.

Многолетние наблюдения за больными показали отсутствие закономерно возникающих осложнений со стороны органов, связанных с операцией РПВА. Так, показатели лабораторных и клинических исследований указывали на отсутствие грубых повреждений поджелудочной железы, надпочечников; не изменялись размеры селезенки и почек, а патологические элементы в моче появлялись только в раннем послеоперационном периоде. Через год после операции улучшалась клубочковая фильтрация почек (р 0,001), отмечено уменьшение выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК и патологических форм расположения последней (р 0,05). Установлена тенденция к улучшению моторно-эвакуаторной функции ДПК и нормализующее влияние на базальное и стимулированное кислотообразование в желудке. В отдаленном послеоперационном периоде у больных уменьшались или исчезали проявления клинических синдромов заболевания, по лабораторным исследованиям снижались или приходили к норме показатели синдромов воспаления, холестаза, цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности. Причем, выраженность перечисленных эффектов через год была большей после РПВА, меньшей после резекции переднего печеночного сплетения и весьма слабой у больных, леченных консервативно. Операция левостороннего РПВА сама по себе не является тромбоопасной, в отличие от других венозных анастомозов; сам анастомоз функционировал у всех обследованных больных (100%) по прошествии 15 и более лет после операции.

Улучшение в клиническом течении ХГ и функционального состояния печени по лабораторным показателям подтверждалось улучшением сцинтиграмм печени и показателями изотопной радиогепатографии. Немаловажное значение имеет субъективная оценка операции больными — все обследованные в сроки от 15 до 22 лет после операции отметили положительное влияние хирургического вмешательства на течение заболевания.

Полученные результаты закономерно приводят к выводу о целесообразности применения хирургического метода в комплексном лечении ХГ, а методом выбора может быть левосторонний РПВА.

Естественно, хирургическое лечение, не противопоставляя консервативному, нужно рассматривать как элемент комплексного лечения больных ХГ. В особенности это касается вирусного гепатита, поскольку операция не предотвращает репликацию вируса. Однако, следует иметь в виду, что РПВА снижает активность воспалительного процесса в печени, сдерживает скорость его прогрессирования, ухудшает условия для репликации вируса, чем способствует достижению стойкой ремиссии и продлению жизни пациентов.

Учитывая механизмы многогранного действия РПВА, ведущими критериями показаний к его применению являются прогрессирующее течение заболевания и неэффективность консервативного лечения, независимо от этиологии ХГ. Вне всякого сомнения, что только комплексная терапия (хирургическое лечение, противовирусное, гепатопротекторное) приводит к максимальному улучшению результатов лечения больных ХГ.

В действительности, решению сложной задачи лечения больных ХГ мешают объективные и субъективные факторы. К объективным можно отнести сложность диагностики ХГ, как правило, протекающего со слабой клинической манифестацией. В свое время артериальную гипертензию назвали "молчаливым убийцей". К этой категории болезней следует отнести и ХГ, так как многие больные обращаются за медицинской помощью уже в стадии осложнений цирроза печени. К субъективным факторам можно отнести консерватизм терапевтов, которые с опозданием вспоминают о возможностях хирургического лечения этой категории больных.

Улучшить положение в этом направлении медицины можно путем диспансеризации всех переболевших вирусным гепатитом и лиц с прогрессирующим гепатитом любой этиологии, с соответствующим диагностическим контролем за течением заболевания. Непрерывно прогрессирующее течение и морфологические признаки начала формирования цирроза могут служить аргументами в пользу применения хирургического лечения, в том числе путем левостороннего РПВА, пополнившего арсенал эффективного воздействия на воспалительно-дистрофический процесс в печени.

В заключение необходимо отметить, что в представленной монографии обобщен первый опыт использования левостороннего РПВА при лечении хронического гепатита. Авторы далеки от мысли о том, что смогли полно и окончательно решить эту новую проблему в хирургической гепатологии; она требует дальнейшего совместного изучения сообществом инфекционистов, гастроэнтерологов и хирургов-гепатологов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

А. С. 673271 СССР. А 61 В 17/00. Способ односторонней портализации 1.

надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову / А. П. Торгунаков.– Заявлено 10.12.76; Опубл. 15.07.79.– Бюллетень № 26.

А. С. 627823 СССР. А 61 В 17/00. Способ формирования аутовенозных 2.

трансплантатов по Торгунакову А. П. / А. П. Торгунаков.– Заявлено 11.04.77; Опубл. 15.10.78.– Бюллетень № 38.

А. С. 860750 СССР. А 61 В 17/00. Способ формирования аутовенозного 3.

трансплантата / А. П. Торгунаков, Л. И. Панасенков.– Заявлено 22.01.79;

Опубл. 07.09.81, Бюллетень № 33.

А. С. 787003 СССР. А 61 В 17/00. Способ проведения верхней поперечной 4.

лапаротомии / А. П. Торгунаков.– Заявлено 04.01.79; Опубл. 15.12.80.– Бюллетень № 45.

А. С. 1561957 СССР. А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения хронического гепатита / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, Н. Н. Кузнецова.– Заявлено 30.03.87; Опубл. 07.05.90, Бюллетень № 17.

Абдулаев Н. Х. К экспериментальному обоснованию патогенетических путей терапии хронических гепатитов и циррозов печени / Актуальные вопросы краевой патологии.– Ташкент, 1969.– С. 112 – 115.

Аксельрод А. Ю. Гепатология / Руководство по гипербарической оксигенации под ред. С. Н. Ефуни.– М., "Медицина", 1986.– С. 279 – 287.

Апросина З. Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от 8.

молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В / Русск. мед.

журн.– 1996.– т. 4.– № 3.– С. 174 – 177.

Апросина З. Г. Распознавание и лечение хронического активного гепатита / 9.

Клин. мед.– 1984.– № 9.– С. 27 – 32.

Апросина З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / 10.

М., "Медицина", 1981.– 248 с.

Ардамацкая А. Н. Краевая резекция печени при затянувшемся хроническом 11.

гепатите и циррозе печени / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1973.– № 6.– С.

32 – 35.

Архий Е. Й., Дербак М. А. Цитомегаловирусная инфекция и хронический 12.

гепатит С / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 7.

Баблоян Г. В. Операция "портализации" почечного и надпочечникового венозного кровотока в лечении некоторых форм артериальной гипертензии и механизмы ее гипотензивного эффекта / Дисс. канд. мед. наук.– М.,1984.– 167 с.

Барановский А. Ю. Трансплантация эмбриональных стволовых клеток в 14.

комплексной терапии хронического гепатита В / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– №1 – 2.– С. М 9 – 10.

Барта И. Селезенка / Будапешт, 1976.– 290 с.

15.

16. Безуглый В. П. Успехи гепатологии / Рига, 1971.– вып. 3.– С. 94 – 109.

17. Белобородова Э. И., Белобородова Е. В., Внушинская М. А., Рачковский М. И., Абдрашитов Р. Ф. Опыт применения амиксина в терапии хронического вирусного гепатита В (НВУ) / Сибирск. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 2005.– № 19.– С. 102 – 104.

18. Береснев А. В. Влияние некоторых оперативных вмешательств на функцию и регенерацию нормальной и цирротически измененной печени / Автореф.

дисс. докт. мед. наук.– Харьков, 1969.– 30 с.

19. Блюгер А. Ф. Вирусный гепатит и его исходы / Рига, "Звайгзене", 1970.– 546 с.

20. Блюгер А. Ф. Клинические проблемы хронического гепатита / Клин. мед.– 1980.– № 9.– С. 16 – 23.

21. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология / М., "Медицина", 1984.– 405 с.

22. Богулян М. М. Применение ГБО при хроническом персистирующем гепатите / В кн. "Гипербарическая оксигенация". Тез. 4-го симпозиума.– М., 1989.– С.27.

23. Брайцев В. Я. Перевязка селезеночной артерии при спленомегалиях / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1936.– № 10.– С. 203 – 208.

24. Валькер Ф. А. К хирургической анатомии системы воротной вены / Дисс.

докт. мед. наук.– Петроград, 1920.– 18 с.

25. Винник Ю. С., Гульман М. Н., Попов В. О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения / Красноярск – Зеленогорск, 1997.– 208 с.

26. Виноградов В. В., Пауткин Ю. Ф. Денервация общей печеночной артерии как метод лечения хронических гепатитов и циррозов печени / Хирургия.– 1972.– № 7.– С. 26 – 31.

27. Володина Л. В., Герман К. М., Гладких Л. В., Пархоменко Н. А. Опыт применения лекарственного препарата "Гепатосан" для лечения хронических гепатитов у беременных / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 26 – 27.

28. Галеев М. А., Сафин И. А., Нигматулина А. В. Некоторые вопросы ранней диагностики и хирургического лечения хронических гепатитов и циррозов печени / Методические рекомендации.– г. Уфа, 1984.

29. Галеев М. А., Сафин И. А., Нигматулина А. В. Операции при хроническом гепатите и циррозе печени / Хирургия.– 1983.– № 1.– С. 27 – 31.

30. Геллер Л. И. Патология внутренних органов при сахарном диабете / М., "Медицина", 1975.– 132 с.

31. Генес С. Г. Печень и сахарный диабет / Тер. арх.– 1976.– № 1.– С. 119 – 128.

32. Герасимова Е. Н., Логинов А. С. Клиническое значение альдостерона при заболеваниях печени / Клин. мед.– 1963.– № 2.– С.70 – 74.

33. Голованова Е. В., Ильченко Л. Ю. Урсодезоксихолевая кислота в лечении хронических заболеваний печени, сопровождающихся холестазом. / Журн.

"Гастроэнтнрология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 31.

Гончар А. М. Оперативные доступы для одномоментной ревизии и операции на надпочечниках / Автореф. дисс. канд. мед. наук.– Новосибирск, 1973.– 18 с.

Гранов А. М., Борисов А. Е. Эндоваскулярная хирургия / М., "Медицина", 35.

1986.– 222 с.

Гугушвили Л. Л. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия / М., "Медицина", 1972.– 196 с.

Гудкова Е. С. К анатомии воротной вены человека / Дисс. канд. мед. наук.– 37.

Горький, 1948.– 289 с.

Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов / М., 1995.– 334 с.

Долецкий С. Я. (1970).– Цит. по О. Е. Нифантьеву с соавт. (1983).

39.

Думбрава В. А. Динамика инсулинной активности и функционального состояния печени при сахарном диабете / Автореф. дисс. канд. мед. наук.– Кишинев, 1971.– 24 с.

Дъяконова И. Н., Росселье А. Н. Венозное давление / БМЭ, изд. 3.– Т. 4.– С.

41.

114.

Дымникова Н. А., Жирков И. И., Голофеевский В. Ю., Соловьев М. В.

42.

Сравнительный анализ влияния некоторых гепатопротекторов на качество жизни у больных с жировым гепатозом и хроническим вирусным гепатитом / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 45.

Емельянова Ю. М., Смагин В. Г. Диспансеризация больных и инвалидов 43.

хроническим гепатитом-циррозом печени в условиях поликлиники / Методические рекомендации.– Л.,1972.

Ефанов А. Н. Клиническая оценка применения левамизола Д пеницилламина при лечении хронического активного гепатита и цирроза печени / Дисс. канд. мед. наук.– Л., 1983.

Жаворонкова Е. К. Почки и обмен гепарина / В кн. "Проблемы кардиологии и нефрологии".– Казань, 1973.– С. 152 – 154.

Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты / М., 46.

"Медицина", 1986.– 256 с.

Жеребцов Л. А. Осложнения при применении преднизолона в лечении хронических гепатитов и циррозов печени / Тер. арх.– 1963.– № 8.– С. 44 – 48.

Зотина М. М. Иммунные комплексы при хронических заболеваниях печени 48.

/ Вопросы иммунологии при заболеваниях органов пищеварения: Сборник трудов ЦНИИ гастроэнтерологии.– М., 1983.– С. 25.

Зубарев П. Н. Отдаленные результаты перевязки селезеночной артерии по 49.

поводу портальной гипертензии / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1977.– № 6.– С. 47 – 50.

Ивашкин В. Т. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов / 50.

Русск. мед. журн.– 1995.– IV.– С. 9 – 10.

Калюжный И. Т., Соломенцева Н. Н. Нарушения микроциркуляции и 51.

транскапиллярного обмена – следствие и причина прогрессирования хронических гепатитов и циррозов печени / Тезисы XIX всесоюзного съезда терапевтов.– М., 1978.– С. 296 – 297.

Кинжибалов Г. Ф. Пластические свойства сосудистого русла поджелудочной железы / Автореф. дисс. канд. мед. наук.– Томск, 1970.– 12 с.

Коган А. С., Гончар А. М., Костырев О. А. Порто-кавальная транспозиция 53.

сосудов / Экспериментальная хирургия и анестезиология.– 1975.– № 3.– С. 28 – 33.

Коган А. С., Гончар А. М., Такач Г. П. Удаление и аутотрансплантация 54.

надпочечников в портальную систему / Новосибирск, "Наука", 1982.– 153 с.

Королев Б. А., Гагушин В. А. Хирургия циррозов печени / М., "Медицина", 55.

1973.– 160 с.

Космачевский В. В. Клиническая характеристика эпидемического гепатита 56.

у больных сахарным диабетом / Тер. арх.– 1967.– № 3.– С. 40.

Кривов Ю. И. Левостроннняя портализация надпочечниковой и почечной 57.

крови в хирургическом лечении хронического гепатита / Дисс. докт. мед.

наук.– Кемерово, 1997.– 229 с.

Крутских Е. В. Цирроз печени / Л., "Медицина", 1976.– 176 с.

58.

Кузнецова Н. Н. Влияние портализации надпочечниковой и почечной крови на состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гепатитом / Дисс. канд. мед. наук.– Кемерово, 2000.– 179 с.

Кунцевич В. В. Положительное значение редуцированного кровообращения при острой ишемии / М., "Медицина", 1979.– 190 с.

Ласкаржевская М. А., Леонов А. М. Напряжение кислорода, кровоток и 61.

азотистый обмен в печени при хроническом токсическом гепатите и гипербарической оксигенации / Патолог. физиол. и эксп. тер.– 1985.– В. 2.– С. 58

– 61.

Левицкий Е. Ф. Экспериментальное и топографо-анатомическое обоснование операции артериализации портальной системы печени / Дисс. канд.

мед. наук.– М., 1978.– 211 с.

Ли А. Б., Цхай В. Ф. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита / Хирургия, 1991.– № 2.– С. 122 – 126.

Лившиц И. К., Белобородова Э. И., Белобородова Е. В., Венгеровский А. И.

64.

Лечение хронических вирусных гепатитов комбинацией интерферона и липроксола / Сибирск. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 2005.– № 19.– С. 19 – 20.

Логинов А. С. Блок Ю. Е. Хронические гепатиты и циррозы печени / М., 65.

"Медицина", 1987.– 272 с.

Логинов А. С., Царегородцева Т. М., Злотина М. М. Иммунная система и 66.

болезни органов пищеварения / М., "Медицина", 1986.– 255 с.

Лоранская Т. И. Опыт применения кортикостероидов при лечении больных 67.

хроническим гепатитом / Пробл. эндокринол.– 1967.– № 2.– С. 34 – 37.

Лупальцев В.И., Кутарин Ю.Н. Нарушения микроциркуляции в патогенезе 68.

острого послеоперационного панкреатита / Клинич. хир.– 1981.– № 11.– С. 13 – 15.

Макаренко Т. П., Изембергенов Н. И. К обоснованию применения внутрижелудочной оксигенотерапии для профилактики и лечения острой послеоперационной недостаточности печени / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1969.– № 2.– С. 25 – 28.

Макарчук Н. Е., Весельский С. П., Говоруха Т. Н., Решетник Е. Н. Влияние 70.

глютаминовой кислоты на желчесекреторные процессы при модификации состояния дыхательной цепи в клетках печени / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2 – С. М 83.

Малле-Ги П. Околоартериальная печеночная неврэктомия при лечении паренхиматозной желтухи / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1965.– № 11.– С. 39 – 46.

Малышев А. Ф. Лечение гепатитов и постнекротических циррозов печени 72.

внутрипортальными инфузиями лекарственных препаратов (клинические исследования) / Дисс. канд. мед. наук.– Владивосток, 1971.– 250 с.

Манкус Т. Г. (1970).– Цит. по О.Е. Нифантьеву с соавт. (1983).

73.

Матафонов В. А. Варианты формирования воротной вены и ее взаимоотношения с головкой поджелудочной железы / Хирургия.– 1978.– № 1.– С. 29 – 31.

Милонов О. Б., Мовчун А. А., Завенян З. С. Хирургия хронического гепатита / Хирургия.– 1989.– № 12.– С. 62 – 67.

Минушкин О. Н., Масловский Л. В., Леонтьев С. И., Зверков И. В. Оценка 76.

влияния препарата "Сибектан" на интенсивность фиброзообразования в печени по динамике индекса фиброза по дискриминантной счетной шкале (ДСШ) у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С) / Журн.

"Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 91.

Москович Э. Г., Трегубова Х. Л. Течение сахарного диабета при болезни 77.

Боткина / Пробл. эндокринол.– 1966.– № 6.– С. 40.

Моховиков М. С., Моргунов Г. А. Пути увеличения внутрипеченочного 78.

кровотока после наложения портокавальных анастомозов / В кн. "Патология и реабилитация кровообращения и газообмена", В. 4.– Новосибирск, 1972.– С. 313 – 315.

Назыров Ф. Г. Эмболизация селезеночной артерии при циррозе печени с 79.

портальной гипертензией и спленомегалией / Вестн. хир. им.

И. И. Грекова.– 1986.– № 8.– С. 38 – 42.

Нарциссов Т. В. Резекция печени и денервация печеночной артерии в лечении цирроза и хронического гепатита / Методические рекомендации для студентов-субординаторов и молодых врачей хирургических отделений.– Калинин, 1984.– 22 с.

Никифоров В. Н., Казанский М. А., Аксельрод А. Ю. Значение гипоксии в 81.

патогенезе печеночной недостаточности / Сов. мед.– 1982.– № 4.– С. 73 – 75.

Нифантьев О. Е., Виноградов В. В., Малигловка Ю. А. Операции на вегетативной нервной системе при хроническом гепатите и циррозе печени / Красноярск, 1983.– 120 с.

Ногаллер А. М. Новое в гепатологии (обзор литературы) / Сибирск. журн.

83.

гастроэнтерол. и гепатол.– 2002.– № 14 – 15.– С. 87 – 93.

Ногаллер А. М., Юлдашев К. Ю. Хронические гепатиты и циррозы печени / 84.

Ташкент, 1977.– 277 с.

Оковитый С. В., Ярославцев М. Ю., Шулепин С. Н., Кудрявцев Б. Н. Влияние "Симвастатина" на формирование экспериментальной гепатопатии / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 101.

Осипов П. Н. Ряполов Ф. Б. Лечение больных хроническими гепатитами 86.

глюкокортикоидами / Тез. 2-й науч.-практ. конф.– Чебоксары, 1963.– С. 37

– 38.

Павлов Ч. С., Холодняк Г. Е., Московская И. А., Ивашкин В. Т. РеаферонЕС в комбинированной терапии хронического гепатита С / Российск. журн.

гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005.– № 5.– С. 79.

Пальцев А. И., Мигускина Е. И., Непомнящих Д. Л., Масленникова Т. А.

88.

Клиника и дифференцированная терапия хронических вирусных гепатитов / Сибирск. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 1999.– № 8 – 9.– С. 29 – 33.

Пациора М. Д., Ершов Ю. А., Новик М. Г. Артериализация печени при 89.

цирротическом поражении ее / В кн.: Вопросы экспериментальной и клинической хирургии печени и поджелудочной железы.– М.,1970.– С. 84.

Пилипенко А. П. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии при заболеваниях крови у детей / Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.– Иркутск, 1989.– Ч. 1.– С. 164 – 165.

Пилипенко В. В. Обоснование и механизм действия энтеральной оксигенотерапии при заболеваниях печени / Автореф. дисс. докт. мед. наук.– Киев, 1969.– 38 с.

Подымова С. Д. Болезни печени / М., "Медицина", 1984.– 278 с.

92.

Подымова С. Д. Хронический гепатит / М., "Медицина", 1975.– 480 с.

93.

Подымова С. Д., Буеверов А. О. Гепатит С: современные подходы к диагностике и лечению / Русск. мед. журн.– 1996.– Т. 3.– № 1.– С. 4 – 8.

Попелюк П. Ф., Ковалев Ю. М., Гунька Э. Г. Комплексное исследование 95.

секреторной функции желудка с использованием интрагастральной pHметрии у больных ХГ / Гастроэнтерология.– Киев, 1984.– С. 46 – 47.

Попов А. В. Мембранное пищеварение / Л, 1981.– 175 с.

96.

97. Привен В. З. (1969).– Цит. по Л.И. Геллер (1975).

98. Путинцев А. М. Хирургическое обоснование и разработка вариантов портализации левого надпочечникового кровотока / Автореф. дисс. канд. мед.

наук.– Барнаул, 1988.– 28 с.

99. Радченко В. Г., Стельмах В. В., Романова Н. В. Новые направления в лечении печеночной энцефалопатии (ПЭ) / Журн. "Гастроэнтерология", СПб.– 2005.– № 1 – 2.– С. М 116.

100. Раевский С. Д. Эпидемиология цирроза печени в Молдавской ССР / Актуальные вопросы гепатологии.– Кишинев, 1986.– С. 58 – 61.

101. Ратнер Н. А., Герасимова Е. Н., Герасименко П. П. Гиперальдостеронизм / М., "Наука", 1968.– 177 с.

102. Сальвадони Р. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции / Пер. с англ.– М., 2000.– 345 с.

103. Сафин И. А. Диагностика и патогенетические принципы хирургического лечения хронических гепатитов и циррозов печени / Автореф. дисс. докт.

мед. наук.– М., 1985.– 26 с.

104. Солопаев Б. П. Регенерация нормальной и патологически измененной печени / Горький, 1980.– 239 с.

105. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты ни А-Е / Российск. журн. гепатол. и проктол.– 1998.– № 8.– С. 11 – 16.

106. Старостин Б. Д. Одестон эффективен как антифибротический препарат при диффузных заболеваниях печени? / Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005.– № 5.– С. 81.

107. Сучков А. В., Погромов А. П., Тото Б. Ф. Гипербарическая оксигенация в лечении диффузных заболеваний печени / В кн. "Тез. докл. 7-го международного конгресса по гипербарической медицине".– М., 1981.– С. 105.

108. Сырбу И. Ф., Захаров М. М., Макаров В. В. Профилактика и лечение панкреатита после операций по поводу гастродуоденальных язв / Хирургия.– 1981.– № 10.– С. 92 – 95.

109. Тареев Е. М., Назаретян Е. Л., Семендяева М. Е. Эпидемический гепатит / М., "Медицина", 1970.– 446 с.

110. Тачкова О. А. Эффект приема эссенциале-форте у больных с ИНСД / Акт.

вопр. эндокринол.– Вып. 1.– Кемерово, 1996.– С. 119 – 120.

111. Тоидзе Ш. С. Перевязка и тромбоз вен толстой кишки (экспериментальное исследование) / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1940.– Т. 59.– Кн. 6.– С. 622

– 630.

112. Торгунаков А. П. Анатомо-хирургические варианты ренопортального анастомоза / Хирургия.– 1989.– № 2.– С. 39 – 44.

113. Торгунаков А. П. Ренопортальный венозный анастомоз / Кемерово, 1992.– 174 с.

114. Торгунаков А. П. Хирургическая анатомия вен применительно к формированию рено-портального венозного анастомоза при хирургическом лечении артериальной гипертензии / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1979.– № 1.– С. 27 – 31.

115. Торгунаков А. П. Хирургическая тактика при синдроме Конна с тяжелой и злокачественной гипертензией / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1981.– № 4.– С. 58 – 61.

116. Торгунаков А. П., Кривов Ю. И., Пономарев В. Н. Новая возможность хирургического лечения хронического гепатита / Вестн. хир. им.

И. И. Грекова.– 1984.– № 12.– С. 45 – 47.

117. Торгунаков С. А. Обоснование использования левостороннего РПВА для коррекции сахарного диабета / Дисс. канд. мед. наук.– Кемерово, 2000.– 184 с.

118. Торгунаков С. А., Подтяжкина Т. А., Радивилко К. С., Вирвич В. А. К вопросу о перевязке селезеночной вены / Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и биологии. Мат. рег. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 50-летию КемГМА.– Кемерово, 21 – 22 апреля 2005 г. Спецвыпуск № 2.– 2005.– с. 148 – 149 ().

119. Тяпина Л. А., Кудряшова З. С. Применение кортикостероидов при лечении холангиогенных гепатитов и циррозов печени не ясной этиологии / Клин.

мед.– 1964.– № 5.– С. 62 – 66.

120. Усов Д. В. Цирроз печени и возможности его обратимости /Автореф. дисс.

докт. мед. наук.– Волгоград, 1970.– 38 с.

121. Усов Д. В., Кротова З. Г., Кухарчук В. А. О перевязке селезеночной артерии при комплексном лечении цирроза печени / Вестн. хир. им.

И. И. Грекова.– 1978.– № 10.– С. 140 – 143.

122. Уткин В. В., Юдин М. Я., Лиепиньш М. А., Лиетувиетис В. Я. Постспленэктомический панкреатит / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1988.– № 7.– С. 102 – 105.

123. Ушакова О. В. Особенности нарушений углеводного обмена у больных хроническими вирусными заболеваниями печени / Сибирск. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 2005.– № 19.– С. 166 – 167.

124. Фарбер Н. А., Кетиладзе Е. С., Камилов Ф. Х. Левамизол в терапии вирусного гепатита В / Тер. арх.– 1983.– № 9.– С. 121 – 125.

125. Фердинец А. В., Ольшанский А. А. О коллатеральном кровообращении в системе селезеночной вены / Вестн. хир. им. И. И. Грекова.– 1954.– № 5.– С. 57 – 63.

126. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / ЛО, "Медицина".– 1982.– 245 с.

127. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение (пер. с англ.) / М., "Медицина",1976.– 464 с.

128. Фэгэрэшану И. С., Ионеску-Бужор К., Аламан Д. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей / Бухарест, 1976.– 537 с.

129. Хамидов П. М., Рябухин И. А. Хирургическое лечение больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Хирургия.– 1983.– № 7.– С. 73 – 76.

130. Харазов Ф. В. Влияние перевязки селезеночной артерии на воротнопеченочное кровообращение у больных с портальной гипертензией / Автореф. дисс. канд. мед. наук.– 1975.

131. Ходжаева Х. А. Клинико-иммунологическая характеристика вариантов ХГ и эффективность дифференциальной терапии / Автореф. дисс. канд. мед.

наук.– Самарканд, 1984.– 24 с.

132. Ходи-Заде М. Х. О лечении преднизолоном больных гепатитами и циррозами под контролем прижизненных морфологических исследований печени / Актуальные вопросы патологии печени.– Душанбе, 1962.– В. 1.– С. 231 – 247.

133. Цуканов В. В. Ведение больных с хроническим вирусным гепатитом В: текущее состояние проблемы / Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2002.– № 6.– С. 148 – 153.

134. Шапкин В. С., Малышев А. Ф. Внутрипортальные инфузии лекарственных средств при острых и хронических гепатитах и циррозах печени / Владивосток, 1974.

135. Шкуратов А. Г., Нехай К. Х., Шкуратова О. К., Пуздаев В. И. Использование эндоваскулярных методик в лечении диффузных и очаговых заболеваний печени / Сибирск. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 2005.– № 19.– С.

174 – 175.

136. Ягода А. В. Повреждение клеточных мембран и циклазные системы печени при хроническом гепатите и циррозе / Современные аспекты патогенеза и лечения заболеваний органов пищеварения.– Ставрополь, 1988.– С. 5 – 20.

137. Якобсон Г. С. О роли кортикостероидных гормонов в патогенезе токсического гепатита и цирроза печени / Автореф. дисс. докт. мед. наук.– Томск, 1971.– 24 с.

138. Яхонтова О. И. Особенности функционально-морфологического состояния органов пищеварения при билиарных циррозах / Сборник трудов ЛСГИ.– Л., 1973.– Вып. 101.– С. 34 – 39.

139. Яхонтова О. И., Дудакова О. П., Шубина М. Э. Клинико-биохимические и иммунологические особенности хронического лобулярного гепатита / Сибирск. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 1995.– Т. 1, № 1.– С. 25 – 28.

140. Яхонтова О. И., Крутских Е. В., Валенкевич Л. Н. Секреторные и морфологические нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Клин. мед.– 1974.– № 7.– С. 67 – 72.

141. Aird I. Bilateral anterior transabdominal adrenalectomy / Brit. Med. J.– 1955.– V. 4941.– P. 708 – 709.

142. Akhoune, M. Diabete sucre et cirrhose du joie / M. Akhoune.– Paris, 1964.

143. Altin M., Eddleston A. L. Ntutropic adherence in chronic liver disease and fulminant hepatic failure / Lut.– 1983.– V. 24.– № 8.– P. 746 – 750.

144. Betheil et al. (1965).– Цит. по А. Ф. Блюгер (1970).

145. Blain A. W. Ligation of the splenic artery, the operation of choice in selected cases of portal hipertension and bantis syndrome / Ann. Surg., 1950.– V. 131.– P. 92 – 99.

146. Bloodworth (1961).– Цит. по Л.И. Геллер (1975).

147. Burlui D., Ratino, Manesco G. Arterialization portale par le veine ombilicale pepermealilisce.– Presse Med.– 1968.– V. 76.– № 12.– P. 581 – 582.

148. Byron r. L., Yonemoto R. H., Bashome r. et al. Bilateral adrenalectomy in advanced breast canrer / Surgery.– 1962.– V. 52.– P. 725 – 732.

149. Caredda F., Armino A., Rossi E. et al. Different otucome of delta coinfection and superinfection / Viral hepatitis. Int. Symp. San Francisco, 1984.– P. 14.

150. Carrat F., Bani-Sadr F., Pol S., Rosenthal et al. Пегилированный интерферон

-2в в сравнении со стандартным интерфероном -2в в комбинации с рибавирином в терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов: рандомизированное контролированное исследование / Gastroenterol., Hepatol.– 2005.– № 2.– С. 27.

151. Chance B., Boveris A., Nakase Y. Hyperperoide metabolisma an overview / Function of glutathione in liver and kidney.– 1978.– P. 95 – 106.

152. Colombo M., Cambiri R., Rumi M. G. et. al. Long-ferm delta superin fection in hepatitis B surface antigen carriers and its relationship to the course of chronic hepatitis / Gastroenterol.– 1983.– V. 85.– P. 235 – 239.

153. Cook G. C., Mulligan R., Sherlock S. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis / Quart. J. Med.– 1971.– V. 40.– P. 159 – 185.

154. Coopage W. S., Island D. P., Coonos A. F. et. al. The metabolism of al dosterone in normal subjects and patients with hepatic cirrhosis / J. Clin. Inscest.– 1962.– V. 41.– № 8.– P. 1672 – 1680.

155. Craxi A., Craxi R. Antiviral treatment of hepatitis B virus infection / Ital. J. Gastroenterologi.– 1983.– V. 15.– P. 43 – 50.

156. Creutzfeldt et al. (1968).– Цит. по С.Г. Генесу (1976).

157. Davis J. O. The control of aldosterone secretion / Physiologist.– 1962.– V. 5.– P. 65 – 69.

158. Debry G., Charles J. Etude des perturbations du metabolisme des glucides sur les subjects affeints de cirrhose hepatique / Diabete.– 1965.– V. 13.– H. 151.

159. Donati, D. Le modificasioni anatomo-pathologische del fegato depo simpatectomia della arteria hepatica / Ann. Ital. di chir.– 1935.– V. 14.– P. 907 – 924.

160. Ducci H., Katz R. Cortisone, ACTH and antibiotics in fulminant hepatitis / Gastroenterol.– 1952.– V. 21.– P. 357 – 374.

161. Duncan L. Е., Liddle J. G., Bartter F. C. The effect of changes in body sodium on entracellular fluid valime and aldosterone and sodium encretion by normal and edematous men / J. Clin. Invest.– 1956.– V. 35.– № 11.– P. 1299 – 1306.

162. Fagarasanu I., Bucur A., Bratn V. La scintigraphie hepatique periartere hepatique dand l'hepatite chronique / Bull. Sos. int Chir.– 1966.– V. 25.– № 1.– P. 58 – 67.

163. Feigelson (1963).- Цит. по А. Ф. Блюгер (1970).

164. Fermo C. D. Studi experimentalle sulla simpatectomia perivasale. L'esame funzione del fegate nella simpatectomia / Arch. Ital. Chir.– 1932.– V. 28.– P. 381 – 390.

165. Ferris J. B., Brown J. J., Fraser R. Results of adrenal surgery in patients with hypertension, aldosterone excess and low plasma renin concentration / Brit. Med.

J.– 1975.– № 1 (1950).– P. 135 – 138.

166. Firica Th., Rodulescu M., Gredinaru V. Neurectomia periartera hepatica in icterele epidemice prelungite rezultate tardive / Chirurgia (Bucurest).– 1970.– V. 19.– № 4.– P. 325 – 336.

167. Gilfillan R. S. Anatomic study of the portal vein and its main bronchos / Arch.

Surg.– 1950.– V. 61.– № 3.– P. 449 – 461.

168. Grandmaison, Deschamps I., Gueguen Notre experience du traitment des cirroses ascitiques alcogoliqus par la Metacortandracine (prednisone) / J. Med. de Lyon.– 1957.– T. 897.– P. 457 – 467.

169. Herman B., Hermanova K. Infekcni zanet jater a cukrovka / Vnitrni lek.– 1965.– V. 11.– P. 237.

170. Hoofnagle J. H. Chronic type B hepatitis / Gastroenterol.– 1983.– V. 84.– P. 422

– 424.

171. Hoofnagle J., Minuk G., Dusheiko G. et al. Odenine arabinoside-monophosphate treatment of chronic tupe B hepatitis / Hepatol.– 1982.– V. 2.– № 6.– P. 784 – 788.

172. Janssen H. L. A., M. van Zonneveid, Senturk H., Zeuzem S. et al. Применение пегилированного интерферона -2в в виде монотерапии или же в сочетании с ламивудином у пациентов с ABsAg-позитивным хроническом гепатите В:

рандомизированное исследование / Gastroenterol., Hepatol.– 2005.– № 2.– C. 21.

173. Jemerin E. E., Edelman S. Bilateral transabdominal adrenalectomy / Surgery.– 1962.– V. 52.– P. 610 – 612.

174. Kayabali I. Resultats du traittment chirurgical le l'hypotonie du sphincter d'Oddi et dela voie billiare principal. (A Propes d'une serie de 270 cas personnels) / Lion. Chir.– 1972.– V. 68.– № 1.– P. 50 – 52.

175. Mackay I. R. The prognoses of chronic hepatitis / Ann. intern. Med.– 1972.– V. 77.– P. 649 – 651.

176. Mangia A., Minerva N., Annese M., Leandro G. et al. Сравнение в рандомизированном исследовании комбинаций амантадина и интерферона и монотерапии интерфероном как начальной терапии хронического гепатита С / Gastroenterol., Hepatol.– 2001.– № 4.– С. 20.

177. Marson F. G. W. Total adrenalectomy in hepatic cirrhosis wits ascites; preliminary communication / Lancet.– 1954.– V. 2.– P. 847 – 848.

178. Mc Keown K. C., Ganguli A. Anterior approach for bilateral adrenalectomy / Brit. Med. J.– 1956.– V. 23.– № 6.– P. 1466 – 1467.

179. Miiting D., Vinter G., Fischer R. et al. Treatment of chronic active hepatitis.

Present state / Hepatogastroenterol.– 1984.– V. 31.– № 1.– P. 17 – 23.

180. Mincou J., Cimpeanu S. et al. Contributions a l`eyude etiopathogenetique des hepatopathies chroniques dans le diabete sucre / Rev. int. hepat.– 1968.– V. 18.– P. 987.

181. Mistilis S. P., Blackburn C. R. B. Active chronic hepatitis / Amer. J. Med.– 1970.– V. 48.– P. 484 – 495.

182. Mutting D. Cirrhosis of the liver and diabetes mellitus / Germ. med. Monthly.– 1966.– V. 10.– P. 385.

183. Page A. R., Good R. A., Pollara B. Long – term results of therapy in patients with chronic liver diseases associated with hypergammaglobu linemia / Amer. J.

Med.– 1969.– V. 47.– P. 765 – 774.

184. Piccari G. G., Sarti F. D., Imperio N. et al. Levamisoli therapy in chronic active liver diseases / Acta gastroent. belg.– 1978.– V. 41.– P. 356 – 362.

185. Scullard G., Pollarol R., Smihh J. et al. Antiviral treatment of chronic HB infection / J. Infect. Dis.– 1981.– V. 143.– № 6.– P. 772.

186. Shen H., Alsatie M., Eskert G., Chalasani N. et al. Комбинированная терапия хронического гепатита В ламивудином и фамцикловиром / Gastroenterol., Hepatol.– 2004.– № 3.– С. 23.

187. Snobl I., Schalm S. W. Хронический вирусный гепатит В / Русск. мед.

журн.– 1995.– Т. 2.– № 2.– С. 81 – 84.

188. Soloway R. D., Summerskill W. H. J., Baggenstoss A. H. et. al. Clinical, biochemical and histological remission of severe chronic actie liver disease: a controlled study of treatments and early prognosis / Gastroent.– 1972.– V. 63.– P. 820 – 833.

189. Spenser A. G., Edwards A. J., Chir M., Land R. D. et al. Reval function after reno-portal venous anastomosis / Brit. J. Urol.– 1969.– V. 41.– P. 54 – 60.

190. Summerskill W. H. J., Ammon H.V., Baggenstoss A. H. Treatment of chronic hepatitis / In The liver and itn diseases.– Stuttgart, 1974.– P. 216 – 226.

191. Terpstra O. T. Vroonhoven T. J. Noordhock J. J. et al. Temporary Benefical Effect of Arterialisation of the Liver in Cirrhotic Dogs with a Porto-Caval Shunt / Eur. Surg. Res.– 1982.– V. 14.– № 5.– P. 333 – 334.

192. Thomas H. C. Recent advances in viral hepatitis / Postgrad. Med. J.– 1983.– Suppl. (4).– V. 49.– P. 14 – 18.

193. Umemura T., Veo A. E. G., Sottoni A., Moratto D. et al. Sen-вирусная инфекция и ее связь с гепатитом, связанным с переливанием крови / Gastroenterol., Hepatol.– 2001.– № 4.– С. 18.

194. Veiscen P., Dsterdieck G. Jahnecke J. et al. Secretion and turnover of aldosterone in various pathological states / Clin. Sei.– 1969.– V. 36.– № 2.– P. 241 – 256.

195. Zeuzem S., Diago M., Gane E., Reddy K. R. et al. Применение пегинтерферон

-2в (40 килодальтон) и рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом С и нормальным уровнем аминотрансфераз / Gastroenterol., Hepatol.– 2005.– № 2.– С. 24.

196. Zuckermann A. Treatment of chronic HB infection with interferon and intiviral drugs / Jn: Mectiag of Concult. Group of W. H. O.– Geneva, 1983.– P. 25 – 29.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

–  –  –

I. По этиологическим и патогенетическим критериям:

- хронические вирусные гепатиты В, С и D

- неопределенный вирусный гепатит, криптогенный

- аутоиммунный хронический гепатит

- лекарственный II. Степень активности (воспалительная инфильтрация портальных трактов — площадь поражения) 1 — минимальная — очаги 2 — слабо выраженная — менее 1/3 3 — умеренно выраженная — 1/3 — 2/3 4 — выраженная — более 2/3 III. Стадии (степень фиброза) 0 — без фиброза 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз 2 — умеренный фиброз с портопортальными септами 3 — выраженный фиброз с портопортальными септами 4 — цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности

–  –  –

1. Активаторы естественной иммунорезистентности и моноцитарномакрофагальной системы.

1.1. Микробного происхождения (пирогенал, продигиозан, полибиолин, нуклеинат натрия, гликопин или ликопид, ромуртид, пицибанил, крестин, лентинин, а также препараты эубиотического действия — бификол, колибактерин, нормофлор, солкоуровак, флонидин-БС, бифидумбактерин, бактисубтил и др.).

1.2. Производные дрожжей (сальмозан, ридостин, зимозан и др.).

1.3. Вакцины (препараты специфической антимикробной направленности — стафилококковая инактивированная вакцина, стафилококковый антифагин, антистафилококковая сухая вакцина, поливалентная инактивированная жидкая синегнойная вакцина, стафило-протейносинегнойная адсорбированная жидкая вакцина и др.).

1.4. Бактериофаги (бактериофаг стрептококковый, бактериофаг эшерихиозный жидкий, бактериофаг клебсиелезный поливалентный очищенный, бактериофаг колипротейный жидкий, бактериофаг протейный жидкий и др.).

1.5. Препараты крови и тканевые производные (альбумин, протеин, аминокровин, гидролизин [Л-103], гидролизат казеина, аминопептид, препарат АСД, солкосерил, актовегин, церебролизин, фибриносол и др.).

1.6. Анатоксины (стафилококковый жидкий анатоксин, анатоксин синегнойной палочки).

1.7. Сыворотки и производные иммуноглобулинов (иммуноглобулин, иммуноглобулин человеческий, интраглобин, веноглобулин, пентаглобулин, сандоглобулин, цитотект, иммуноглобулин стафилококковый, комплексный иммуноглобулиновый препарат, нативная и антистафилококковая плазма, поливалентная жидкая противогангренозная сыворотка и др.).

1.8. Адаптогены (алоэ, ФИБС, торфот, эсберитокс, апилак, сапарал, иммунал, растительные настойки женьшеня, элеутерококка, аралии маньжурской, китайского лимонника, бисед, ромазулон и др.).

1.9. Препараты аминокислот (глутаминовая кислота, метионин, цистеин, вицеин, оротат калия, аминолон, гамалон, гипофенат и др.).

1.10. Витамины (С, Е, А, В1, В2, В6, В12) и микроэлементы (медь, селен, цинк), а также препараты комплексного действия.

1.11. Гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, сирепар, легалон и др.).

1.12. Производные пурина и пиримидина (метилурацил, пентоксил, полиАИ, полудан и др.).

1.13. Производные диазепинов (фенозепам, диазепам и др.).

2. Активаторы преимущественно Т-клеточного звена иммунитета.

2.1. Препараты тимуса (пептидные экстракты, синтетические производные):

- 1-го поколения (тималин, тактивин, тимувакол);

- 2-го поколения (тимоген, а-тимозин, тимоптин, тимостимулин, тимомодулин, вилон);

- 3-го поколения (тимунокс, тимопентин-ТР-5);

- 4-го поколения (имунофан, бестим).

2.2. Соединения имидазола (левамизол или декарис, диуцифон и др.).

2.3. Нейропептиды (эпиталамин, гемалин, соматостатин или сандостатин и др.).

2.4. Препараты, производные различных групп (ретиноиды, ноотропил или пирацетам, циннаризин, натрия лобензерит, димексид, гепарин и др.).

3. Активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа (антителозависимой формы и клеточной цитотоксичности).

3.1. Препараты цитокинов.

3.1.1. Рекомбинатные интерфероны (сс-реаферон, альфаферон, реальдирон, виферон, роферон, Р-интрон, берофор, бетаферон, фрон, гаммаферон, лейкинферон) и их индукторы (низкомолекулярные — циклоферон, амиксин;

полимерные — полудан; производные госсипола — кагоцел, саврац, рагосин;

производные РНК — ларифан, ридостин и др.).

3.1.2. Рекомбинантные колониестимулирующие факторы (ГМ-КСФ — лейкомакс, молграстим; Г-КСФ — нейкоген, ленограстим и др.).

3.1.3. Рекомбинатные интерлейкины (ИЛ-1 — беталейкин или рекомбинантный интерлейкин-1-человека; ИЛ-2 — ронколейкин или пролейкин, ИЛCetus").

3.1.4. Препараты, повышающие внутриклеточное содержание цГМФ, цАМФ (холиномиметики, ионосодержащие полиэлектролиты, макроэргические препараты — АТФ, фосфаден и др.).

4. Ингибиторы цитокиногенеза, синтеза эйкозаноидов, кининов, системы комплемента и других реакций.

4.1. Ингибиторы синтеза эйкозаноидов, простагландинов, эндотелинов, кининов.

4.1.1. Неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (препараты арилкарболовых, арилалконовых, этоликовых кислот — индометацин, диклофенак, пироксикам, напраксен, ибупрофен, аспирин и др.).

4.1.2. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам или мовалис, нимесулид или месулид и др.).

4.1.3. Высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, jvlK-966 и др.).

4.2. Ингибиторы системы комплемента (гепарин, интал и др.).

4.3. Ингибиторы каллекриин-кининовой системы (антиферментные препараты — контрикал, трасилол, гордокс, пантрипин, габексат, овамин, аминокапроновая кислота, лексипафант — последний является самым современным и мощным антиферментным препаратом (Leeder P. С, 1997).

4.4. Антигистаминные препараты (блокаторы Hj-рецепторов — диметинден, бикарфен, перитол и др.).

4.5. Антисеротониновые препараты (стугерон, лизенил).

4.6. Ингибиторы активации а-фактора некроза опухолей (пентоксифиллин или трентал).

4.7. Цитостатики, кортикостероиды, антипаразитарные вещества (производное мочевины — сурамин).

4.8. Ингибиторы ПОЛ, антигипоксанты.

5. Активаторы преимущественно В-клеточного звена иммунитета.

5.1. Лечебные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги.

5.2. Миелопептиды (миелопептид 1, 3, 4 фракций).

5.3. Олигопептиды и производные лейкефалинов (тафцин, ригин, даларгин, соматостатин).

5.4. Низкомолекулярные синтетические иммуномодуляторы (бестатин, амастатин, леакадин, форфеницил).

5.5. Адамантосодержащие соединения (кемантан).

6. Иммунокорректоры комплексного назначения.

6.1. Препараты, повышающие кооперацию иммуноцитов (через IRантигены).

6.1.1. Полиэлектролиты с контролируемой структурой (полиакриловая кислота, поливинилпиролидон, гемодез, реополиглюкин, макродез, неорондекс, поливинилэтилпиридония бромид).

6.1.2. Бетаиновые производные гетеротипических алифатических полимерных оксидов (полиоксидоний).

6.1.3. Соединения гаптенов или слабоиммуногенных антигенов с мо лекулами неприродных полиэлектролитов.

–  –  –

ГЦН-0 — функциональная компенсация: самочувствие больных удовлетворительное, функциональные показатели печени в норме ГЦН-1 — функциональная недостаточность легкой степени: самочувствие ухудшается, снижается работоспособность, показатели функционального состояние печени почти в норме, возможно повышение гамма-глобулинов, бета-глюкопротеидов, билирубина крови и появление уробилина в моче ГЦН-2 — функциональная недостаточность средней степени: отмечается адинамия, анорексия, иногда желтуха. Протромбиновый индекс снижен и не нормализуется после применения викасола. Отмечается диспротеинемия, гипербилирубинемия, уробилинурия.

ГЦН-3 — функциональная недостаточность тяжелой степени: выражен синдром интоксикации с изменением сознания (оглушение, сопор, кома) и выраженные нарушения функционального состояния печени, олигурия.

Торгунаков Аркадий Петрович Доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ, лауреат премии М. А. Подгорбунского по хирургии, заведующий кафедрой общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Автор более 240 научных работ, в том числе трех монографий, в области неотложной, сосудистой, эндокринной хирургии, педагогике высшей школы, девяти изобретений и патентов РФ, 40 рационализаторских предложений.

Подготовил трех докторов и семь кандидатов медицинских наук.

Кривов Юрий Иванович Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Автор более 70 научных работ в области неотложной хирургии, хирургической гастроэнтерологии, педагогике высшей школы, одного изобретения и 17 рационализаторских предложений.

Торгунаков Сергей Аркадьевич Кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории городской клинической больницы № 2 г. Кемерово.

Автор более 50 научных работ в области неотложной и сосудистой хирургии, хирургической

Pages:     | 1 | 2 ||
Похожие работы:

«АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, А.В. Густов Кафедра неврологии, нейрохирургии и психиатрии Нижегородская государственная медицинская...»

«ОТЧЕТ о результатах проверки использования средств бюджета Республики Татарстан, выделенных Кайбицкому муниципальному району Республики Татарстан, а также отдельных вопросов исполнения местного бюджета за 2011-2012 годы Основание для проведения контрольного мероприятия: План рабо...»

«3. ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Лучевая болезнь возникает при воздействии на организм ионизирующих излучений в дозах, превышающих предельно допустимые. У человека возможны молниеносная, острая, подострая и хроническая. Лучевая болезнь проявляется поражением о...»

«УТВЕРЖДЕНО Приказ Министерства здравоохранения Украины 15.06.2012 № 445 Регистрационное удостоверение № UA/6415/01/01 UA/6415/01/02 ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ПОТЕНЦИАЛЕ (POTENTIALE) Состав: действующее вещество: силденафила цитрат; 1...»

«Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области ГУЗ "Волгоградский областной клинический наркологический диспансер" МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Для медицинских работников ВВЕДЕНИЕ По данным ООН, сейчас в мир...»

«mini-doctor.com Инструкция Дексифен таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 300 мг №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Дексифен таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 300 мг №20 (...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ "УТВЕРЖДАЮ" 1 Проректор по образовательной деятельности, председатель ЦКМС, профессор Л.М. Мухарямова " У " [_j_ 20...»

«ДУТОВА Светлана Вячеславовна ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИММУНОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ ИЗВЛЕЧЕНИЙ ИЗ СЫРЬЯ ЭФИРНОМАСЛИЧНЫХ РАСТЕНИЙ 14.03.06 фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук Волгоград – 2016 Работа выполнена в Федерально...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2013. № 11 (154). Выпуск 22 99 УДК 616.89:316-047.38 ОККУЛЬТНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ СТУДЕНТОВ СТАРШИХ КУРСОВ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Проведено социологическое обследование (анонимное ан­ кетирование) 280 студентов старших курсов медицинского ф а­ культета на предмет отношения к ок...»

«Е.И. КРУКОВИЧ Глава 1 КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ: КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ КРИТЕРИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА Кризисная психология и кризисная психотерапия — это новые области науки и практики, поэт...»

«ГОУ ВПО РОССИЙСКО-АРМЯНСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ Со ст а в л ен в со о т в ет ст в и и с У Т В Е Р Ж Д АЮ : государственными требованиями к Ректор А.Р. Дарбинян минимуму содержания и уровню подго...»

«СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ © ШЕВЧЕНКО Е.А. ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В РАННЕЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ПЛОДА С ПОЛИПЛОИДИЕЙ Е.А. Шевченко НИИ медицинских проблем Сев...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава...»

«Битянова Марина Ростиславовна, кандидат психологических наук, директор Центра психологического сопровождения образования ТОЧКА ПСИ Кого и зачем мы учим? Психологический портрет современного ре...»

«Смелость быть несовершенным – Р. Дрейкурс СМЕЛОСТЬ БЫТЬ НЕСОВЕРШЕННЫМ (Из речи Рудольфа Дрейкурса, доктора медицины) Copyright©2010 Азнауров Родион Игоревич Все права защищены.-1Copyright © 2010 Азнауров Родион Игоревич http://blog.rodionaznaurov.com Смелость быть несовершенным – Р. Дрейкурс Предисловие Здравствуй, дорогой...»

«Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология, 2011, № 6 ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ ТРОМБОГЕННОГО РИСКА У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ – ЖИТЕЛЕЙ АЛТАЙСКОГО КРАЯ Л.А. Строзенко, Л.Н. Клименов, Ю.Ф. Лобанов Кафедра педиатрии № 2 Алтайский государственны...»

«МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ Федеральное государственное бюджетное учреждение "Всероссийский центр экстренн...»

«Все о раке и опухолях, 2009, Валентина Васильевна Петренко, 5978702896, 9785978702897, Амрита-Русь, 2009 Опубликовано: 29th March 2008 Все о раке и опухолях СКАЧАТЬ http://bit.ly/1ow0ibp Сокровенное знание Агни Йоги те...»

«№ 1 2015 г. 14.00.00 медицинские науки УДК 612.172.2-055.1 СУММАРНЫЙ ИНДЕКС ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРАВНОВЕСНОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В. Ю. Куликов, Е. А. Арчибасова ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России...»

«mini-doctor.com Инструкция Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой,...»

«КОРНЕЕВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У СТУДЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Д.В. Михальченко Волгоград,...»

«МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ "КВАНТОВАЯ МЕДИЦИНА" КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОЖИРЕНИЕМ МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие. Невозможного нет. Новый повор...»

«РЕГЛАМЕНТ ЗАГРУЗКИ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ В "БАРС.ЗДРАВООХРАНЕНИЕ-ПАСПОРТ ЛПУ" ИЗ ВНЕШНИХ СИСТЕМ Версия 1.0 Содержание 1. ЦЕЛИ РАЗРАБОТКИ РЕГЛАМЕНТА 2. НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ 3. ЦЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 4. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 5. ПОРЯДОК ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ О МЕД. ОБОРУДОВАНИИ ИЗ ВНЕШНИХ СИСТЕМ В "БАРС.ЗДРАВ...»

«Курт Теппервайн "О чем хочет сказать твоя болезнь: язык симптомов" Оглавление Курт Теппервайн "О чем хочет сказать твоя болезнь: язык симптомов" Глубинный смысл болезни Болезнь наш друг и помощник Кто я на самом деле? Телесный тест Судьба лучший терапевт Правильное питание Каждый из на...»

«ВНИМАНИЕ! ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ! НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА! Договор санаторно-курортного обслуживания по путевке Настоящий договор (далее Договор) считается заключенным между Сторонами: медицинской организацией Сельскохозяйственным потребительским кооперативом по санаторно-курортному и медицинскому обслуживанию "Дон...»

«ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ “ УТВЕРЖДЕНО ” на заседании кафедры оториноларингологии офтальмологией заведующий кафедрой С.Б. Безшапочный “31”августа 2015 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.