WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕН НЫ Й МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Э.Г. ИВАНЧУК В.В. РОСТОВЩИКОВ ОСОБЕННОСТИ ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ...»

ВОЛГОГРАДСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕН НЫ Й

МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Э.Г. ИВАНЧУК В.В. РОСТОВЩИКОВ

ОСОБЕННОСТИ

ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

РАЗЛИЧНОЙ

этиологии

Учебно методическое пособие

Волгоград

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Э. Г. И в а н ч у к. В. В. Р о с т о в щ и к о в

ОСОБЕННОСТИ

ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

. Учебно-методическое пособие Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов vox A U D I T A LATET, LITTERA S C R 1 P T A MANET

ИЗДАТЕЛЬСТВО

ВОЛГМУ Волгоград 2007 УДК 616.89(075) ББК 56.1 я7 УМО-501 27.09.06.

Рецензенты:

д-р мед. наук, профессор А. В. Улезко;



д-р мед, наук, профессор В. Г. Косенко И в а н ч у к, Э. Г. Особенности психоорганических расстройств различной этиологии: учебно-метод. пособие. / Э. Г. Иванчук, В. В. Ростовщиков.

Под ред. Я. С. Оруджева. - Волгоград: ВолГМУ, 2007. - 56 с.

Учебно-методическое пособие посвящено особенностям клиники и диагностики психо­ органических расстройств экзогенно-органической этиологии с применением современных психопатологических, нейропсихологических и злектрофизиологических методов исследо­ вания. Авторами впервые были выделены дифференциально-диагностические критерии пси­ хоорганических нарушений, вызванных различными патогенными факторами, и проведен детальный анализ поражения морфо-функниональиых единиц мозга в зависимости от вари­ антов психоорганического синдрома.

Пособие предназначено для психиатров, психиатров-наркологов и невропатологов.

Табл. 5. Библиогр.: 13 назв.

© Иванчук Э. Г., Ростовщиков В. В., 2007 © Волгоградский государственный медицинский университет, 2007 ВВЕДЕНИЕ Составление настоящего методического пособия обусловлено как недостаточной освещенностью в современной психиатрической литературе вопросов, касающихся этиологии, клинических особен­ ностей, состояния когнитивных процессов при психоорганическом синдроме, так и возрастанием численности данных расстройств в последние десятилетия. Большая их распространенность связа­ на с увеличением удельного веса среди всех этиологических фак­ торов, таких как интоксикационный и радиационный (потребители психоактивных веществ, участники ликвидации последствий ава­ рии на Чернобыльской АЭС), которые оказывают прямое или опо­ средованное влияние на различные структуры центральной нерв­ ной системы.

Большую помощь в разрешении ряда поставленных нами в дан­ ной работе вопросов смогла оказать нейропсихология, возмож­ ности которой значительно возросли в последнее время, особен­ но в психиатрии и наркологии.

Известно, что данная наука изучает мозговую организацию высших корковых функций, роль отдельных структурноморфологических единиц мозга в осуществлении различных ког­ нитивных процессов. С практической же точки зрения она вносит свой вклад в решение таких задач, как диагностика, реабилита­ ция и оценка эффективности терапии.



Нами была предпринята попытка познакомить практических врачей со стандартной нейропсихологической методикой, разрабо­ танной А. Р. Лурия; показать, как происходит вычленение и квали­ фикация нейропсихологического синдрома на примере органиче­ ской патологии головного мозга.

Прежде чем переходить к основной части проведенного иссле­ дования, считаем необходимым остановиться на существующих в настоящее время точках зрения, касающихся этиологии, диагно­ стики и клиники психоорганического синдрома.

В существующих классификациях психических заболеваний, несмотря на различные подходы в систематизации психических расстройств, в большинстве своем выделяют психическую патоло­ гию, связанную с органическим поражением головного мозга (МКБ-10, DSM-IV). Для обозначения таких расстройств использу­ ются различные термины: психоорганический, амнестический, корсаковский синдромы, органический психосиндром, органиче­ ское психическое расстройство, слабоумие, деменция.

В настоящее время в отечественной психиатрии наиболее при­ емлем термин "психоорганический синдром". Традиционно об этом синдроме говорят, когда наблюдаются снижение памяти, ос­ лабление интеллекта, расстройства высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия, аграфия, акалькулия и др.), сочетаю­ щиеся с нарушениями в аффективной сфере и характерным нали­ чием астении.

В зависимости от нозологии заболевания, нарушения, характе­ ризующие психоорганический синдром, сочетаются друг с другом в разных соотношениях, что позволяет говорить о различных его вариантах. Причины развития психоорганического синдрома не одинаковы. Это могут быть сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, интоксикации (алкоголь, нарко­ тические вещества, тяжелые металлы и др.), нейроинфекции, опу­ холи и абсцессы головного мозга, сифилитические заболевания ЦНС, атрофические процессы предстарческого и старческого воз­ раста, а также все болезни, сопровождаемые эпилептическими припадками. В последние десятилетия отмечается возрастание ро­ ли экзогенных факторов в развитии и формировании структурноморфологических изменений тканей головного мозга, заметно уча­ стились случаи возникновения психоорганических расстройств ин­ токсикационного и радиационного характера (авария на Черно­ быльской АЭС), развитие которых у лиц трудоспособного возраста часто приводит к их инвалидизации.

Согласно американской классификации психических рас­ стройств DSM-IV органический синдром головного мозга включает в себя: делирий, деменцию, амнестическое и другие когнитивные расстройства. Данная классификация не проводит различия между психотическими и непсихотическими органическими синдромами головного мозга.

Таким образом, органическое психическое расстройство диагносцируется на основании:

- наличия одного из органических психических синдромов;

- определения этиологического фактора этого синдрома на ос­ новании анамнеза, осмотра и дополнительных методов исследова­ ния. Органический фактор, вызывающий расстройства, может быть первичным заболеванием головного мозга или системным заболе­ ванием, которое вторично поражает мозг.

Согласно МКБ-10, раздел "органические психические рас­ стройства" включает в себя группу психических расстройств, объе­ диненных на основании того, что у них общая этиология, заклю­ чающаяся в церебральных заболеваниях, черепно-мозговых трав­ мах или других повреждениях, приводящих к патологии центральной нервной системы. Органические психические расстройства, с од­ ной стороны, включают в себя синдромы, где наиболее характер­ ными и постоянно присутствующими являются либо поражение когнитивных функций, таких как память, интеллект и обучае­ мость, либо нарушения осознавания, такие как расстройства соз­ нания и внимания, с другой стороны - есть синдромы, где наибо­ лее ярким проявлением являются расстройства восприятия (галлю­ цинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмоций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и поведения. Когнитивные или сенсорные дисфункции при этом минимальны или трудно устанавливаемы.

Анализируя вышеизложенное, можно сказать, что определение понятий "психические нарушения при органическом поражении головного мозга" и "психоорганический синдром" неоднозначно.

В одном случае понятие "психоорганический синдром" использу­ ется относительно определенной группы психических нарушений (ослабление интеллекта, снижение памяти, эмоциональная неус­ тойчивость), которые наиболее характерны для органических забо­ леваний, причем на основании преобладания эмоциональных рас­ стройств выделяются различные клинические варианты синдрома астенический, апатический, депрессивный, эйфорический и эксплозивный. В другом случае понятие "психоорганический синдром" включает в себя все психические нарушения, которые могут воз­ никнуть при органическом поражении головного мозга, где неврозоподобные, психопатоподобные расстройства, делирий, дсмепция рассматриваются как клинические варианты психоорганического синдрома.

В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.

К экзогенно-органическим психическим расстройствам отно­ сятся психические нарушения вследствие перенесенных черепномозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций и участия в ликви­ дации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Перенесенные "вредности" вызывают более или менее грубые органические из­ менения в мозге, которые на отдаленном этапе проявляются харак­ терной психоорганической симптоматикой.

В клинической динамике экзогенно-органических психических расстройств выделяют:

- период острых и подострых проявлений;

- период отсутствия выраженной симптоматики;

- период отдаленных последствий.

Таким образом, анализируя вышеприведенные литературные данные, можно заключить, что они явно недостаточно и неодно­ значно трактуют как само понятие психоорганического синдрома, так и клинические особенности, и практически не раскрывают со­ стояния познавательных процессов при данной патологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили больные с психическими нарушениями, возникшими в результате органического поражения головного мозга. Было обследовано 212 человек в возрасте от 36 до 65 лет, у которых диагностировались расстройства, укладываю­ щиеся в рамки психоорганического синдрома различной степени выраженности, вызванные перенесенными черепно-мозговыми травмами (63 чел.), нейроинфекциями (43 чел.), хроническим алко­ голизмом (35 чел.), воздействием радиационного фактора при лик­ видации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (71 чел.).

Основными методами оценки состояния больных были клинико-психопатологический и нейропсихологический методы. Для уточнения диагноза использовались оценка неврологического ста­ туса, данные спектрального анализа ЭЭГ.

Клинико-психопатологический метод исследования основывался на выявлении неврозоподобной, психопатоподобной и соматовегетативной симптоматики и оценке ее по 4-балльной системе:

О баллов - при отсутствии симптоматики, 1 балл - при незначитель­ ной выраженности симптоматики, 2 балла - при умеренной выра­ женности и 3 балла - при значительной выраженности симптоматики.

Нейропсихологическое исследование проводилось по стандарт­ ным методикам А. Р. Дурий, адаптированным в нашей модифика­ ции к больным с психоорганическими расстройствами. Методи­ ки были подобраны таким образом, чтобы имелась возможность в равной степени оценивать все основные структурные элементы высшей корковой деятельности, и в соответствии с учением о функ­ циональных блоках мозга соотнести имеющиеся расстройства с каж­ дым из блоков.

Согласно концепции А. Р. Лурии, первый энергетический блок включает в себя неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию отвода м о и м, no ni цифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, ПИМбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных И ВИСОЧНЫХ долей мозга.

Данный блок мозга регулирует два типа п р о ц е с с о в активации: об­ щие генерализованные изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные из­ бирательные активационные изменения, необходимые для осуще­ ствления высших психических функций.

Второй блок - блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации включает в себя основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корко­ вые зоны которых расположены в задних отделах больших полу­ шарий. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации.

Третий структурно-функциональный блок мозга - блок про­ граммирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности - включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга.

Нейропсихологическое исследование включало в себя следую­ щие структурные элементы:

1. Исследование памяти

1) Краткосрочная произвольная зрительная память Больному для запоминания предъявлялись 6 фигурок. Каждая фигурка нарисована на отдельной карточке. Карточки предъявля­ лись по одной, и после перерисовывания карточка и рисунок боль­ ного сразу закрывались, затем предъявлялась следующая карточка и т. д.

Когда все фигурки были перерисованы, больного просили воспроизвести их по памяти в том же порядке. Если в воспроиз­ ведении больного были ошибки, открывались фигурки, перери­ сованные с карточек, и указывалось пальцем на неточно воспро­ изведенные фигуры, забытые фигуры и на изменение порядка расположения. Больному давалось 15-20 с, чтобы он мог разгля­ деть ошибки. Затем рисунки закрывались и больной вновь дол­ жен был по памяти воспроизвести ряд. В случае неудач число предъявлений доводилось до пяти, включая первое предъявле­ ние с перерисовыванием.

Оценка:

0 баллов - для правильного воспроизведения всех фигур в ука­ занном порядке больному потребовалось 1-2 предъявления;

1 балл - правильное воспроизведение фигур только после 3-го предъявления;

2 балла - правильное воспроизведение фигур только после 4-го предъявления;

3 балла - после 5-го предъявления фигуры воспроизведены не точно.

2) Долговременная произвольная зрительная память Через 20-30 минут после исследования объема зрительной па­ мяти больного просили снова воспроизвести запомнившиеся фигу­ ры. Эти 20-30 минут заполнялись экспериментальным исследова­ нием других корковых функций.

Оценка:

0 баллов - воспроизведение без ошибок или на 1 ошибку боль­ ше, чем при последнем воспроизведении в эксперименте 1;

1 балл - прибавилось 2 ошибки;

2 балла - прибавилось 3 ошибки;

3 балла - прибавилось 4 ошибки и более или амнезирован факт запоминания фигур.

Примечание: за I ошибку в задании засчитьгеалось забывание 1 фигуры или значительное искажение ее структуры или непра­ вильное воспроизведение порядка фигур в ряду. За 0,5 ошибки засчитывалось некоторое искажение структуры фигуры - отсутствие какой-то детали или трансформация пространственного располо­ жения фигуры.

3) Краткосрочная произвольная слухо-речевая память Запоминание 6 слов в порядке их предъявления. При наличии ошибок - повторное запоминание до 4 попыток.

Оценка: '• • 0 баллов - для безошибочного воспроизведения больному по­ требовалось 1-2 предъявления;

1 балл - для безошибочного воспроизведения потребовалось 3 предъявления; " 2 балла - для безошибочного воспроизведения потребовалось 4 предъявления;

3 балла - наличие ошибок даже после 4-го предъявления.

4} Долговременная произвольная слухо-речевая память После правильного воспроизведения слов в эксперименте 3 проводилась интерферирующая беседа в течение 1-2 минут или интерферирующий серийный счет (100-7), после выполнения кото­ рых больной вновь вспоминал заученные слова. За одну ошибку считалось 1 забытое слово или искажение порядка предъявляемых слов.

Оценка:

0 баллов - 0 или 1 ошибка;

1 балл - 2 ошибки;

2 балла - 3-4 ошибки;

3 балла - 5 и более ошибок.

2. Исследование праксиса

1) Исследование кинестетического праксиса

а) Проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу.

Оценка:

0 баллов - проба выполняется без ошибок;

1 балл - поиск позы;

2 балла - ошибки при выполнении пробы;

3 балла - невозможность выполнения задания.

б) Проба на перенос различных положений пальцев с одной ру­ ки на другую без контроля зрения.

Оценка:

0 баллов - отсутствие ошибок при выполнении пробы;

1 балл - замедленное выполнение пробы с поиском;

2 балла - ошибки при выполнении пробы;

3 балла - невозможность выполнения задания.

2) Исследование пространственного праксиса

в) Проба на воспроизведение различных положений рук в про­ странстве по предлагаемому исследователем образцу.

Оценка:

0 баллов - выполнение задания без ошибок;

1 балл - увеличение латентного периода при выполнении задания;

2 балла - ошибки в наиболее сложных двуручных пробах;

3 балла - ошибки в простых заданиях.

I

3) Исследование динамического праксиса Проба на реципрокную координацию.

Больному предлагалось положить перед собой руки, причем одна кисть должна быть сжата в кулак, другая - с распрямленными пальцами. Затем предлагалось одновременно изменять положение обеих кистей, разжимая одну и сжимая другую.

Оценка:

0 баллов - выполнение пробы без ошибок;

1 балл - проба выполняется правильно, но в очень медленном темпе;

2 балла - отставание одной из рук при увеличении скорости выполнения пробы;

3 балла - отставание руки при медленном темпе выполнения или невозможность выполнить пробу.

4) Исследование конструктивного праксиса Копирование асиметричной фигуры с мысленным ее перевер­ тыванием.

Оценка:

0 баллов - правильное воспроизведение;

1 балл - трудности пространственной ориентировки;

2 балла - дефекты размещения деталей относительно целого;

3 балла - полный распад структуры.

3. Исследование тактильного восприятия

1) Проба на чувство локализахщи К тыльной части кисти больного прикасались острием, глаза при этом закрыты. Предлагалось больному указательным пальцем другой руки показать место прикосновения.

Оценка:

0 баллов - проба выполняется без нарушений;

1 балл - замедленное выполнение пробы, с поиском;

2 балла - локализационные ошибки при выполнении пробы;

3 балла - невозможность выполнения пробы.

2) Дермолексия (чувство Ферстнера) На тыльной части кисти больного рисовались фигуры, цифры, буквы. Глаза при этом закрыты. Предлагалось определить рисунок.

Оценка:

О баллов - проба выполняется без нарушений;

1 балл - определение несколько затруднено, необходим повтор задания;

2 балла - ошибки при определении фигур;

3 балла - невозможность выполнения пробы.

4. Исследование слухо-моторной координации

1) Оценка групп звуковых сигналов Больному предлагалось указать, сколько ударов включает каж­ дая предъявляемая исследователем группа. Например: 2 и 3 удара (// - ///) или 3 и 2 удара (/// - //).

2) Повторение ритмических структур по образцу правой и ле­ вой руками Например: //**// или * * / / * *.

Оценка:

0 баллов - оценка и повтор ритмов правильные;

1 балл - оценка замедлена, повтор правильный;

2 балла - единичные ошибки при оценке и повторе ритмов;

3 балла - невозможность правильно оценить ритмические структуры.

5. Исследование речи

1) Сенсорная сторона речи Больному предлагалось показать 6 изображений предметов, на­ званных исследователем.

Оценка:

0 баллов - правильно показано 6 предметов;

1 балл - правильно показано 5 предметов;

2 балла - правильно показано 4 предмета;

3 балла - правильно показано менее 4 предметов.

2) Моторная сторона речи Проба на повторение отдельных слов, словосочетаний и фраз.

Оценка:

0 баллов - проба выполняется без нарушений;

1 балл ~ единичные ошибки при проговаривании предъявлен­ ных исследователем скороговорок и сложных словосочетаний (на­ пример: "Шла Саша по шоссе и сосала сушку", "Сыворотка из-под простокваши");

2 балла - ошибки при проговаривании простых словосочетаний и фраз;

3 балла - невозможность проговаривания предъявленных ис­ следователем простых слов и грубые нарушения спонтанной речи.

3) Проба на амнестическую афазию Больному предлагалось назвать предъявленные исследователем 6 изображений предметов.

Оценка:

0 баллов - правильно названо 6 предметов;

1 балл - правильно названо 5 предметов;

2 балла - правильно названо 4 предмета;

3 балла - правильно названо менее 4 предметов.

6. Исследование интеллекта Проба "четвертый лишний " Больному предлагалось из 4 предъявляемых на рисунке пред­ метов выделить 1 предмет, который не может быть объединен с 3 другими по общему признаку.

Оценка:

0 баллов - проба выполняется без ошибок;

1 балл - имеются единичные ошибки, поддающиеся коррекции;

2 балла - имеются ошибки, не поддающиеся коррекции;

3 балла - неспособность справиться с заданием.

7. Исследование процессов счета Больному предлагалось произвести последовательное серийное отсчитывание от 100 по 7.

Оценка:

0 баллов - проба выполняется без ошибок;

1 балл - имеются единичные ошибки, поддающиеся коррекции;

2 балла - имеются ошибки, не поддающиеся коррекции;

3 балла - полная неспособность справиться с заданием.

Данные о состоянии больного были получены из знакомства с ис­ торией болезни, с данными инструментальных исследований, что позволяет определить тактику исследования, выбрать более или менее сенсибилизированные пробы.

В любом случае следует помнить, что всякое исследование должно быть щадящим по отношению к больному и не обязательно должно включать полный и детальный набор всех проб и задач.

Электроэнцефалографическое исследование с записью спон­ танной энцефалограммы в 16 стандартных отведениях (шести лобных: F l, F2, F3, F4, F7, F8; четырех теменных: ТЗ, Т4, Т5, Тб; двух центральных: СЗ, С4; двух париетальных: РЗ, Р4 и двух затылоч­ ных: 01 и 02) выполнено у 106 больных. Спектральный анализ ЭЭГ проводился на аппарате DX- NT с регистрацией как абсолютных (мощность ритмов в 16 стандартных отведениях), так и относи­ тельных (процентная выраженность ритмов в этих отведениях) по­ казателей биоэлектрической активности головного мозга. На экран монитора воспроизводилось графическое изображение сигналов в 16 отведениях, производилась статистическая обработка резуль­ татов записи с вычислением средней мощности биопотенциалов головного мозга в 16 отведениях и средней мощности альфа-, бета-, дельта- и тета-ритмов в этих отведениях. Затем вычислялась про­ центная выраженность альфа-, бета-, дельта- и тета- ритмов в каж­ дом отведении. Кроме того, для наглядного представления резуль­ татов строились картограммы мощности основных ритмов ЭЭГ на условном изображении головного мозга в сагитальной плоско­ сти, а также трехмерные томограммы для выявления очагов пато­ логической активности.

Статистическая обработка результатов исследования проводи­ лась с помощью пакета прикладных программ "Arcada", версия 3.0 для персонального компьютера. Среднегрупповые значения и дис­ персия результатов исследований вычислялись в процедуре про­ граммы. Достоверность различий между результатами исследова­ ния основных и контрольных групп больных оценивалась по кри­ терию Стьюдента. Корреляционный анализ проводился для установления связи между основными клиническими симптомами и данными дополнительных методов исследования с вычислением коэффициента корреляции Спирмена и уровня его значимости.

Раздел 2

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ И КОГНИТИВНЫХ

НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПСИХООРГАНИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ ТРАВМАТИЧЕСКОГО И ИНФЕКЦИОННОГО

ГЕНЕЗА Группа больных с психоорганическим синдромом экзогенноорганического генеза была выделена на основании наличия психи­ ческих нарушений, которые развились после перенесенных экзогений давностью не менее 5 лет. Экзогении были представлены че­ репно-мозговыми травмами (63 человека) и перенесенными нейроинфекциями (менингит, энцефалит) - 43 человека. Длительность заболевания составляла от 5 до 50 лет, в среднем 20 лет. Характе­ ризовалось заболевание прогредиентностью течения с постепенным нарастанием интеллектуально-мнестического дефекта, изменением личности по органическому типу с периодическим ухудшением пси­ хического состояния под действием различных дополнительных вредностей. Неврологическая симптоматика проявлялась чаще всего в виде нарушений конвергенции, асимметрии лицевой мускулатуры, пошатывания в позе Ромберга, тремора рук, век и языка.

В табл. 1 представлена выраженность психопатологической симптоматики у больных с экзогенно-органическими заболевания­ ми головного мозга.

Наиболее выраженными у данного контингента больных были психопатоподобные расстройства. Причем отмечена четкая взаимо­ связь нарастания психопатоподобной симптоматики со степенью вы­ раженности психоорганического синдрома. Изменения личности характеризовались аффективной неустойчивостью, сочетающейся с психической истощаемостью. Типичными проявлениями были воз­ будимость, взрывчатость, агрессивность, иногда выявлялась склон­ ность к колебаниям настроения, причем часто без значительного по­ вода со стороны. Достаточно характерным было наличие истериче­ ских черт, которые выражались в эгоцентризме, стремлении обратить на себя внимание, желании преувеличить свои достоинства. Имелась склонность к фиксации на соматических ощущениях, чем были обу­ словлены ипохондрические высказывания - боязнь заболевания серд­ ца, обеспокоенность деятельностью желудочно-кишечного тракта.

Таблица 1 Выраженность психопатологической симптоматики у больных с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга (в баллах, М + т )

–  –  –

В табл. 2 можно видеть степень нарушений высших корковых функций у больных с экзогенно-органическими заболеваниями го­ ловного мозга в зависимости от выраженности психоорганического синдрома.

Таблица 2 Выраженность нарушений высших корковых функций у больных с психоорганическим синдромом экзогенно-органического генеза (в баллах, М + т ) Высшие корковые функции НППОС УВПОС ВПОС Всего

Память:

1,3+0,15 1,9+0,13 зрительная краткосрочная 2,7+0,16 1,9±0,Ю 1,2+0,13 2,0+0,14 зрительная долговременная 2,1+0,10 2,9+0,12 1,5+0,17 2,1+0,13 слухо-речевая краткосрочная 2,0+0,13 2,9+0,12 слухо-речевая долговременная 1,4+0,17 2,4+0,16 2,9+0,12 2,2+0,15

Праксие:

кинестетический 0,8+0,13 1,6+0,16 2,1+0,12 1,5+0,13 пространственный 0.9+0,18 1,7+0.16 1,9+0,10 2,6+0,18 1,1+0,10 динамический 1,6+0.09 1,8+0,13 1.9+0,13 1,5±0,14 конструктивный 0,9+0,18 1,4+0,16 2,2+0,16

Тактильное восприятие:

1,2+0,17 чувство локализации 0,2+0.13 1,4+0,15 2,1+0,12 0,2+0,13 1,2+0,17 дермолексия 1,4+0,16 2,1+0,12 0,8+0,13 слухо'-моторная координация 1,4+0,16 2,9+0,13 1,6+0,18

Аф азий:

0,1+0,10 0.5+0,11 сенсорная 0.4+0,16 1,1+0.12 0 0,2+0,13 0.9+0.12 0.3+0,09, моторная амнестическая 0,8+0.13 1,7+0.15 2,2+0,16 1,5+0,14 1,3+0,15 1,9+0.14 проба "4-й лишний"' 1,8+0,13 2,7+0,16 Изучение высших корковых функций у больных с экзогенноорганическими заболеваниями головного мозга выявило следую­ щее.

Нейропсихологическая симптоматика изучаемого контингента больных отличалась неоднородностью и большим разнообразием.

Полиморфность симптоматики была обусловленна, с одной сторо­ ны, диффузностью воздействия патогенных факторов на головной мозг, а с другой стороны, разнообразием локализаций патологиче­ ского процесса, связанного чаще с травматическим геиезом заболе­ вания.

Исследование памяти показало снижение объема запоминаемо­ го материала как на непосредственном, так и на отсроченном эта­ пах воспроизведения последовательности из 6 элементов. Специ­ фичность нарушений памяти была связана с локальностью пораже­ ния различных отделов головного мозга. Так, при поражении затылочных и теменно-затылочных отделов головного мозга мы наблюдаем снижение зрительной памяти. Сужение объема воспро­ изводимого материала или ошибки позиционного характера на не­ посредственном этапе обусловлены патологией теменно-затылочных отделов правого полушария. Аналогичная диефункция, выявляемая на отсроченном этапе воспроизведения, наблюдается при пораже­ нии тех же отделов левого полушария головного мозга. Снижение слухо-речевой памяти в большинстве случаев было обусловлено поражением височных отделов, когда также выявляется четкая взаимосвязь полушарной локализации патологического процесса с этапом воспроизведения запоминаемого материала. В целом вы­ раженность и клинические особенности нарушений памяти зависят от характера перенесенной экзогенной вредности (степени тяжести и локализации черепно-мозговой травмы, длительности хрониче­ ской интоксикации, инфекции и т. д.).

Исследования праксиса показывают, что при диффузном пора­ жении головного мозга наблюдаются нарушения различных видов праксиса умеренной выраженности. Лобная локализация пораже­ ния проявляется нарушениями в пробах на динамический праксис.

При этом больные либо теряют последовательность выполнения программы, либо выполнение становится крайне замедленным. От­ ставание одной из рук указывает на межполушарную асимметрию.

Трудности при выполнении проб, исследующих кинестетиче­ ский, пространственный и конструктивный праксис, указывают на теменную и теменно-затылочную локализацию патологического процесса. Так, при исследовании пространственного праксиса за­ труднения, касающиеся размещения руки в плоскости или ошибки в пробе Хэда, свидетельствуют о связи теменно-затылочной лока­ лизации с правым полушарием. Ошибки в двуручных пробах ука­ зывают на соответствующие отделы левого полушария.

Довольно частым нарушением высших корковых функций бы­ ли расстройства тактильного восприятия. В пробе "чувство локали­ зации" у больных наблюдаются локализационные ошибки со сме­ щением указываемой точки прикосновения на 2-3 см в сторону.

Также выявляется замедленность при выполнении этих заданий.

В пробе "дермолексия" при снижении тактильной чувствительно­ сти больные субъективно отмечают разницу восприятия на правой и левой руках, если выражена межполушарная асимметрия.

Нарушения слухо-моторной координации наблюдаются у боль­ ных с височной и теменно-височной локализацией. Такая дисфунк­ ция выявлялась примерно в половине наблюдений.

У отдельных больных встречаются негрубые нарушения речи в виде элементов моторной, сенсорной или семантической афазии.

Такие нарушения не были характерными для всей группы в целом.

При выполнении интеллектуальных проб больные испытывают наибольшие трудности при трактовке пословиц, серийном отсчитывании "от 100 по 7", осмыслении сюжетных картинок, тогда как выполнение пробы "4-й лишний" страдает в меньшей степени.

Следует отметить, что всем исследуемым больным с экзогенноорганическими заболеваниями головного мозга было свойственно замедление темпа выполнения как двигательных, так и интеллекту­ альных проб.

Таким образом, основываясь на концепции о функциональных блоках мозга, можно сказать, что у больных с экзогенноорганическими заболеваниями головного мозга травматического и инфекционного генеза с наибольшим постоянством наблюдается дисфункция со стороны первого (энергетического) блока, пред­ ставленная замедлением психических процессов и быстрой истощаемостью большинства высших корковых функций. Изменения деятельности со стороны второго и третьего блоков не являются столь специфичными для всей группы больных и наблюдаются лишь при различных локализациях патологического процесса.

Нами была предпринята попытка выяснения зависимости кли­ нических и нейропсихологических проявлений различных вариан­ тов психоорганического синдрома от поражения определенных мозговых структур.

Так, при наиболее часто встречающемся астеническом варианте на первый план в клинике у больных выступали все признаки асте­ нического состояния, а при нейропсихологическом исследовании обращали на себя внимание замедленность при выполнении пред­ лагаемых проб, быстрая истощаемость, снижение умственной ра­ ботоспособности, дефекты переключаемое™ и концентрации вни­ мания, тогда как интеллектуально-мнестическая сфера страдала не­ значительно. Подобная картина может наблюдаться при поражении глубинных структур головного мозга и ретикулярной формации, или, согласно А. Р. Лурия, первого энергетического блока.

Клиника эксплозивного варианта характеризовалась особой вы­ раженностью аффективных расстройств: напряженностью, вспыльчи­ востью, гневливостью, злобностью, агрессивными тенденциями, а нейрокогнитивный симптомокомплекс включал выраженные нару­ шения памяти, внимания, слухового восприятия невербальных стиму­ лов, что является характерным для поражения лимбических и диэнцефальных структур. Нарушения интеллектуальной деятельности у данной категории больных выражены в незначительной степени, что объясняется меньшей уязвимостью лобных долей.

При депрессивном варианте психоорганических расстройств наряду с различной степенью выраженности депрессивным аффек­ том при нейропсихологическом исследовании у больных выявля­ лись грубые нарушения отсроченной слухо-речевой памяти и вни­ мания, тогда как интеллектуальное снижение было невыраженным и объяснялось замедленностью мыслительной деятельности. Дан­ ная симптоматика могла быть связана с заинтересованностью лимбической системы с влиянием на медиальные отделы левой височ­ ной доли.

У пациентов с эйфорическим вариантом наряду с повышенным фоном настроения, снижением критики, расторможенностью вле­ чений отмечалось грубое нарушение наглядно-образного мышле­ ния при меньшем страдании мнестической сферы, что является ти­ пичным для преимущественного поражения правой лобной доли.

При апатическом варианте психоорганического синдрома у боль­ ных наблюдались безинициативность, заторможенность, аспонтанность, а в нейропсихологическом статусе - признаки адинамической афазии, выраженные дефекты интеллекта, которые могут быть обусловлены поражением базальных отделов лобных структур.

И, наконец, при смешанном варианте психоорганического син­ дрома как клиническая, так и нейропсихологическая картина ха­ рактеризовалась полиморфизмом симптоматики, связанной с диф­ фузным поражением различных мозговых структур.

Следует заметить, что при психоорганических расстройствах травматического или инфекционного генеза у больных могли встречаться практически с одинаковой частотой все варианты пси­ хоорганического синдрома, что было обусловлено различной лока­ лизацией патологического процесса при данной патологии.

диальных отделов левой височной доли с распространением на диэнцефальные и стволовые структуры. Важным является факт, что эти результаты коррелируют с электроэнцефалографическими дан­ ными и могут объяснить достаточно частое возникновение ослож­ ненных эпилептических реакций или судорожного синдрома при данном заболевании (снижение судорожного порога на ЭЭГ).

Что же касается вовлечения в патологический процесс функ­ циональных блоков мозга, то на первой стадии заболевания у боль­ ных отмечается снижение тонуса коры и дисфункция глубинных от­ делов мозга, т. е. заинтересованность 1-го "энергетического блока".

В клинике указанная симптоматика коррелирует с различной степенью выраженности астено-невротическим синдромом.

Вышеизложенные дефекты когнитивных процессов не утрачи­ вают своей актуальности и на 2-й стадии, становясь более выра­ женными. В то же время у больных при утяжелении заболевания обнаруживаются и новые нейропсихологические признаки, свиде­ тельствующие о поражении других мозговых структур (преимуще­ ственно корковых зон в основном левого полушария). Об этом сви­ детельствуют нарушения всех видов праксиса, особенно конструк­ тивного и динамического.

Кроме того, чрезвычайно типичными для этой группы и часто распространенными были дефекты при выполнении интеллекту­ альных проб. При этом отмечена интересная особенность, заклю­ чающаяся в диссоциации между относительно сохранным нагляд­ но-образным мышлением и нарушенным логическим или абстракт­ ным, что говорит в пользу большей уязвимости базальных отделов левой лобной доли.

С позиций учения А. Р. Лурия о функциональных блоках го­ ловного мозга в патологический процесс по мере утяжеления забо­ левания практически одновременно вовлекаются 2-й и 3-й блоки.

И, наконец, на 3-й стадии заболевания выявляются уже выра­ женные и разнообразные симптомы, являющиеся отражением диффузного органического поражения как корковых, так и подкор­ ковых структур обоих полушарий, хот» ведущей остается заинте­ ресованность структур левого полушария с распространением на глубинные его отделы. В большей степени на 3-й стадии в патоло­ гический процесс вовлекается 3-й функциональный блок.

Следует отметить, что в далеко зашедших случаях болезни на­ растает интеллектульно-мнестическая несостоятельность недержа­ ния аффекта, снижаются практические способности, нивелируются личностные особенности, что по клиническим данным совпадает с выраженной степенью психоорганического синдрома и в значи­ тельной степени дезадаптирует больных.

Резюмируя, следует отметить, что у лиц с психоорганическим синдромом алкогольного генеза обнаруживается достаточно поли­ морфный нейрокогнитивный симптомокомплекс, свидетельствую­ щий о диффузном поражении головного мозга, преимущественно левой его гемисферы. Преобладание признаков поражения левого полушария говорит о большей его уязвимости у больных, стра­ дающих хроническим алкоголизмом. Полученные данные, по всей видимости, можно объяснить тем, что алкоголь в первую очередь поражает те морфо-функциональные структуры мозга, которые яв­ ляются ответственными за протекание когнитивных процессов, традиционно связываемых с левым полушарием и формирующихся позже правополушарных. Это является наиболее значимым диаг­ ностическим критерием.

С целью выяснения наличия корреляционной связи между нейропсихологическими данными и состоянием биопотенциалов го­ ловного мозга нами было проведено электроэнцефалографическое исследование больных со 2-й и 3-й стадией алкоголизма, при кото­ ром были выявлены грубые нарушения биоэлектрической активно­ сти мозга по органическому типу.

Основным ритмом фоновой ЭЭГ у одной трети больных была грубо дезориентированная по всем параметрам альфа-активность.

В остальных случаях основной ритм был представлен диффузной медленно-волновой активностью в дельта- и тета- диапазонах, большим количеством деформированных медленных волн, вспыш­ ками гладких тета-волн, источник которых локализовался в верх­ нестволовой (в том числе и в таламической) области. Наряду с эти­ ми были представлены фрагменты альфа-волн, а в ряде случаев и диффузная низкоамплитудная бета!-активность. Проведение больным нагрузочных проб, особенно гипервентиляционной, при­ водило к усилению патологической активности.

Признаки пароксизмальной активности у данного контингента наблюдались более чем у половины исследованных.

При этом наи­ более типичными были следующие парокеизмальные феномены:

- разряды острых волн в альфа-диапазоне с различной локали­ зацией (теменно-затылочные, лобные, лобно-височные области), которые по данным ЗД-локализации не совпадали с источником ре­ гулярной альфа-составляющей ритмики мозга;

- разряды полиспайков в р г диапазоне были локализованы, как правило, в лобных отведениях и не имели склонности к генерали­ зации;

- разряды р2- полиспайков локализовались в височных облас­ тях, имели склонность к генерализации и обнаруживались как во время фоновых, так и нагрузочных проб. На ЗД-локализации эти разряды, как правило, происходили из коявекситальных височных областей мозга, возникали с одной стороны и проецировались на другую сторону;

- разряды деформированных и гладких дельта-волн локализова­ лись в любых областях головного мозга на фоне грубо измененной ритмической части кривой;

- вспышки полифазных волн регистрировались на фоне грубо измененной кривой, были фокальными и локализовались в лобновисочных или теменных областях мозга.

Подводя итог данного раздела, необходимо отметить, что у лиц с хроническим алкоголизмом наблюдались ЭЭГ-признаки наиболее глубокого поражения головного мозга, что определяется, в первую очередь, длительностью церебротоксического воздействия. Следу­ ет подчеркнуть, что ЭЭГ-признаки хорошо коррелируют с данны­ ми нейропсихологического исследования и составляют в целом комплексный функциональный синдром повреждения мозга, имеющий дифференциально-диагностическое значение.

–  –  –

ОСОБЕННОСТИ ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

И СОСТОЯНИЕ КОГНИТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ

С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ НАРКОТИЧЕСКОЙ

ЗАВИСИМОСТИ

За последние годы в клинике наркоманий значительно возросло число больных, страдающих героиновой наркоманией, средний возраст которых составлял от 18 до 30 лет, а ведущим психопа­ тологическим синдромом был синдром психической зависимо­ сти к наркотику, который у большинства лиц возникал после однодвукратного употребления героина.

Нас интересовал вопрос, существует ли прямо пропорциональ­ ная зависимость между формированием столь молниеносной зави­ симости и функциональным состоянием головного мозга.

Исследование высших психических функций, проведенное по модифицированной нами методике применительно к данному кон­ тингенту, показало, что у больных героиновой наркоманией стра­ дали практически все когнитивные процессы в той или иной степе­ ни при относительной или полностью отсутствующей органиче­ ской неврологической микросимптоматике.

Анализ результатов нейропсихологического исследования по­ казал расстройства таких функций, как тактильное восприятие (чувство локализации прикосновения, перенос заданных поз с од­ ной руки на другую), кинестетический, пространственный, дина­ мический виды праксиса, зрительно-конструктивная деятельность, восприятие невербальных стимулов, счетная деятельность, различ­ ные виды памяти, мыслительные процессы. Однако появлялись они на различных этапах заболевания с различной частотой встречае­ мости и степенью их выраженности.

На ранних стадиях героиновой наркомании появлялись дефек­ ты оптико-пространственной и слухо-речевой памяти в звене непо­ средственного восприятия стимульного материала, нарушения се­ рийных счетных операций (типа отсчитывания от 100 по 7), так­ тильного восприятия, конструктивного праксиса, внимания.

Такие же высшие корковые функции, как отсроченная оптикопространственная, а особенно слухо-речевая память, динамический праксис и оценка невербальных стимулов, страдали реже осталь­ ных и появлялись у больных с большим стажем употребления ге­ роина.

Следовательно, основную группу нейропсихологических при­ знаков по частоте их встречаемости И срокам появления составляли те, которые традиционно связывались с теменными отделами го­ ловного мозга, а именно с нижнетеменной его подобластью, и тра­ диционно описывались как "синдром ТПО-темпоро-париетоокципитальный".

Следующим этапом нашего исследования было вычленение тех факторов, которые обусловливали появление нейрокогнитивных расстройств у данных больных.

Было выяснено, что основную роль в дефицитарности выше­ указанных функций играли 2 фактора: соматосенсорный, связан­ ный с дефектами интеграции соматосенсорных и двигательных импульсов (нарушение тактильного восприятия, кинестетиче­ ской организации движений и т. д.) и нарушение пространствен­ ных и квазипространственных анализов и синтезов, вызываю­ щих расстройство как невербальных (пространственный, динами­ ческий виды праксиса, зрительно-конструктивная деятельность, оптико-пространственное восприятие), так и вербальных (речевых и опирающихся на речь) процессов (счетные операции, слухоречевая память).

Помимо квалификации выявленного нами синдрома очень важ­ ной является дифференциация сторонности поражения (правые или левые отделы головного мозга были наиболее уязвимыми).

В процессе анализа результатов нами были замечены наруше­ ния оптико-пространственной памяти в звене непосредственного воспроизведения материала, проявляющиеся сужением ее объема, ошибками позиционного типа, трудностями размещения отдельных деталей в пространстве, связанных с заинтересованностью темен­ ных отделов правого полушария.

Дефекты непосредственной слухо-речевой памяти чаще свиде­ тельствовали о поражении височных отделов правого полушария, однако, у наших больных на первый план среди факторов, обусловливающих нарушения данного вида памяти, выступали но су жение ее объема, не воспроизведение побочных не предъявляемы слов, а трудности, связанные с размещением слов в заданном ш рядке, в так называемом квазипространстве и обусловленные HI рушениями пространственных анализов и синтезов, а следователь но, относящихся к признакам правой теменной доли.

Нарушения счетных операций, страдающие по-разному, в заВИ симости от латерализации патологического процесса, у больных с героиновой наркоманией проявлялись в наиболее автоматичирп ванных звеньях счета, к которым относятся таблица умножения ошибки в пределах десятка (48-7=42*) или пропуски десятк.01 (79-7=62*). Подобные расстройства описаны для правополушр ной патологии, а именно, медиальных отделов правой теменной доли.

Нарушения тактильного восприятия отмечались либо на К 1 И левой руки, либо были двусторонними, что, по нашему мнони также связано с поражением теменных отделов правого м о и м и рия, ибо именно им принадлежит ведущая роль в интеграции яф ферентных сигналов в сфере тактильного восприятия, т. е. его ди\ стороннее представительство.

Расстройства пространственной организации движений у hoi п.

ных данной группы качественно выражались либо в трудностях ptl положения руки в заданной плоскости, либо ошибками в н р о б л х \ • да, что является патогномоничным для правосторонней патолО! ИИ Интересные факты были получены при выполнении обелвду!

мыми заданий на конструктивный праксис. Несмотря на ТО, Ч дефекты его обнаруживались несколько реже, чем вышеописанны когнитивных процессов, они проявлялись уже на начальной ( ПДИ заболевания, сразу же были выражены максимально и были !Ж1 рализованы, т. е. при копировании асимметричной геометричЮКО фигуры с мысленной ее перешифровкой наиболее частыми были П кие ошибки, как незамкнутость фигуры, нарушение части И Ц1ЛОГ0 изменения пропорций, что указывает на значительную вырйЖеннО! i дефекта и подчеркивает большую уязвимость медиальных 0ТД1 по именно теменных структур правого полушария головного M03II По мере увеличения стажа употребления героина у болЬНЫХ ПО являются дефекты внимания, которые были связаны С оужаниам его объема, трудностями переключения и концентрации, и свиде­ тельствуют уже о расширении зоны поражения с вовлечением в па­ тологический процесс глубинных (диэнцефальных) структур го­ ловного мозга.

И, наконец, появляющиеся позже остальных расстройства ди­ намического праксиса, слухового восприятия невербальных стиму­ лов, наглядно-образного мышления свидетельствуют уже о "рас­ ползании" структурных изменений на новые отделы (височные, задне-лобные) правого полушария головного мозга.

Заключая данный этап работы, мы можем констатировать, что у больных с героиновой наркоманией преобладает поражение меди­ альных отделов правой теменной доли, свидетельством чего явля­ ется развернутый нейропсихологический синдром ТПО. При уве­ личении стажа употребления героина могут появляться новые "яд­ ра-мишени" (задне-лобно-височные). Хотя можно предположить, что массивность (выраженность) поражения самой теменной доли, являющейся наиболее сложной структурной единицей мозга, мо­ жет приводить к распаду более высоко интегрированных когни­ тивных процессов, таких как целостность.восприятия, нагляднодейственное мышление и индивидуальная память. В связи со всем вышеизложенным можно предположить, что героин, как один из сравнительно новых опиатов, является наркотиком с довольно уз­ ким фокусом поражения, который, однако, по своей значимости мо­ жет быть сравнен с поражением нескольких других отделов мозга.

По-видимому, именно органическое поражение данной области мозга и способствует быстрому снижению уровня адаптации боль­ ных героиновой наркоманией и приводит к их личностной дегра­ дации.

Проведя анализ результатов нейропсихологического исследо­ вания данной группы, можно высказать предположение о том, что наиболее чувствительными для данного ПАВ структурами голов­ ного мозга являются теменные и в меньшей степени височные доли правого полушария.

Исходя из концепции А. Р. Лурия о функциональных блоках мозга, можно говорить, что у героиновых наркоманов в патологи­ ческую составляющую психической деятельности наиболее значи­ тельно вовлекается II функциональный блок, корковые зоны которого расположены в задних отделах больших полушарий, что под­ тверждается наличием дефектов таких высших корковых функций, как тактильное восприятие, кинестетический и пространственный виды праксиса, оптико-пространственная память. Дисфункция 1-го функционального блока у них была не резко выраженной и прояв­ лялась в виде истощаемости, сужения объемов всех видов деятель­ ности, трудностями концентрации и переключения внимания, что говорит о нарушении энергетического обеспечения деятельности мозга. И, наконец, III функциональный блок у больных с героино­ вой наркоманией оставался практически сохранным.

Данные о преимущественной дисфункции II функционального блока полностью совпадают с выдвинутым ранее нами положением о наибольшей уязвимости у данного контингента структур темен­ ной доли в основном правого полушария. Можно говорить, осно­ вываясь на полученных результатах, об основном диагностическом критерии, позволяющем дифференцировать данный вид наркома­ нии от других.

Для более детального изучения функционального состояния го­ ловного мозга у героиновых наркоманов и возможной корреляции с результатами нейропсихологического исследования больным бы­ ло проведено электроэнцефалографическое и электроэнцефалотомографическое исследование.

Было показано, что у данного контингента во всех случаях электро-энцефалографические кривые по совокупности признаков находились вне пределов нормы. У части наблюдалась достоверная асимметрия в альфа-диапазоне. У половины героиновых наркома­ нов наблюдалось смещение основного частотного спектра альфаритмов в область 11-13 Гц с нарушенной структурой волн, пред­ ставленных фрагментарными "обрывками" ритма.

Полифазная организация ритма наблюдалась у 60 % героино­ вых наркоманов, у половины из них с локализацией в теменнозатылочных областях мозга, у остальных наблюдалось смещение мощности полифазных колебаний в лобно-височной области или градиент мощности был нечетким, т.е. пространственная организа­ ция полифазных колебаний была диффузной. Более чем у полови­ ны исследуемых отмечалось отсутствие доминирующей частоты альфа-ритма, биоэлектрическая активность мозга в этом диапазоне была представлена неполными частотными типами (чаще 3-4 типа в диапазоне 8-13 Гц).

В одной трети наблюдений отмечалось наличие на фоновой ЭЭГ-кривой диффузной низкоамплитудной островолновой бетаактивности амплитудой до 50-60 мкВ, индексом мощности до 30 %.

По данным ЗД-картирования источник этой активности локализо­ вался в области верхнестволовых и диэнцефальных структур мозга.

Медленно-волновая активность по количественным показате­ лям не отличалась от нормы, однако, в 50 % случаев отмечалось смещение пространственной мощности в височно-теменные отде­ лы, чаще справа. По данным ЗД-картирования подтверждалось конвекситальное происхождение источника данного ритма.

Выявленная латерализация медленной активности, по всей ви­ димости, определяется девиантной активностью соответствующих корковых отделов головного мозга. Имеются и косвенные признаки заинтересованности лимбических структур. Наряду с выявленным нейрокогнитивным симптомокомплексом в целом, безусловно, со­ ставляет комплексный функциональный синдром пораженного мозга.

Следующим этапом нашего исследования была попытка оце­ нить функциональное состояние головного мозга у лиц, потребите­ лей нескольких наркотических препаратов одновременно (гашиш, стимуляторы и препараты опия) или, когда на протяжении ряда лет происходила замена одного ПАВ другим. Такие наркомании носят название полинаркоманий или обсуждаются как осложненные нар­ комании, Нейропсихологическое исследование данного континген­ та позволило бы вычленить, по нашему мнению, нейропсихологический синдром более сложной структуры, нежели при героиновой наркомании, с появлением заинтересованности новых мозговых структур.

Анализ результатов нейропсихологического исследования дан­ ной группы показал, что и для больных полинаркоманиями харак­ терно нарушение высших корковых функций, но структура ней­ ропсихологического симптомокомплекса, факторы, которые лежат в основе дефицитарных когнитивных процессов, динамика форми­ рования синдрома и поражаемые структуры были иными, чем у ге­ роиновых наркоманов.

Так, хотя так же, как и у больных вышеописанной группы, ос­ новными нарушениями были дефекты мнестических процессов, качественная их характеристика была совершенно другой. Рас­ стройства оптико-пространственной и слухо-речевой видов памяти в звене непосредственного воспроизведения предъявляющегося для запоминания стимульного материала встречались реже, нежели у героиновых наркоманов, по структуре практически не отличаясь от таковых у лиц - потребителей героина.

Нарушения же отсроченных модально-специфических видов памяти наблюдались значительно чаще, чем в 1-й группе. При этом отмечалась интересная особенность, заключающаяся в том, что значительный рост частоты встречаемости дефектов отсроченной слухо-речевой памяти, превышающей частоту страданий зрительнопространственной памяти, может быть косвенным подтверждением поражения не только и не столько темпоро-парието-окципитальной зоны правой гемисферы, сколько вовлечения в патологический процесс новых мозговых зон, вернее даже зоны (височной) в боль­ шей степени левого полушария.

Следует подчеркнуть такую деталь, что отсроченная слухоречевая память начинает страдать у больных с полинаркоманиями одной из первых, что является одним из диагностических критери­ ев заболевания на его ранней стадии.

Нарушения сложных видов чувствительности, дермолексии, переноса заданных поз с одной руки на другую без контроля зре­ ния отмечались в подавляющем большинстве случаев, но в поло­ вине из них они обнаруживались только на тыле кисти правой ру­ ки, чего не встречалось в первой группе и что могло быть косвен­ ным подтверждением заинтересованности не только правой, но и левой теменной доли.

Дефекты пространственной организации движений, как по час­ тоте встречаемости, так и по структуре, были практически иден­ тичными в обеих группах.

Страдания зрительно-конструктивной деятельности у полинар­ команов встречались столь же часто, как и у героиновых наркома­ нов. Качественный же анализ показал отчетливые дифференциаль­ но-диагностические отличия, дающие возможность установить профиль латеральное™. Так, если у больных с героиновой наркоманией наиболее распространенными были топологические, струк­ турные ошибки, нарушения в размещении части фигуры к целому образцу, то у больных, употребляющих несколько наркотических препаратов одновременно или последовательно, при перевертыва­ нии асимметричной геометрической фигуры с мысленной ее пере­ шифровкой чаще встречались ошибки, связанные с право-левой дезориентировкой, более характерные для вовлечения в патологи­ ческий процесс левой теменной доли.

Дефекты счетных процессов у больных с полинаркоманиями отмечались несколько чаще, чем в предыдущей группе, причем, ес­ ли попытаться увязать их со стороной поражения, то можно отме­ тить, что примерно с одинаковой частотой встречались как про­ странственные ошибки при переходе через десяток при серийном отсчитывании от 100 по 7 (типа 93-7=84*; 41-7=36*), типичные для поражения теменных отделов левого полушария, так и правополушарные ошибки, отмечавшиеся у героиновых наркоманов (ошибки в пределах десятка, пропуски десятков и т. д.).

Наибольший интерес для практических врачей должны представ­ лять данные, коренным образом отличающиеся от таковых у потреби­ телей героина. Так, дефекты слухового восприятия невербальных стимулов и динамической организации движений встречались значи­ тельно чаще и были одними из первых среди прочих на ранних стади­ ях болезни.

При оценке ритмических структур у больных чаще нарушался акустический анализ и синтез внутренней структуры ритма, что способствовало появлению ошибок при восприятии более сложной сдвоенной или акцентированной серии ритмов и свидетельствовало о недостаточности височной доли левого полушария; тогда как де­ фекты, связанные с нарушением объема восприятия количествен­ ной структуры серии ритмов (пере- или недооценка их), встреча­ лись несколько реже и говорили уже о заинтересованности височ­ ных отделов правого полушария головного мозга.

Расстройства динамической организации движений (проба на реципрокную координацию содружественных движений обеих рук, воспроизведение ритмов по образцу) носили смешанный характер с учетом профиля латеральное™ и могли отмечаться только на правой, левой руках или быть двусторонними, говорящими уже о поражении задне-лобных отделов обеих гемисфер.

Нарушения процессов внимания обнаруживались у данных больных несколько реже, проявляясь изменением его объема, де­ фектами концентрации и переключаемости и свидетельствовали о несколько меньшем вовлечении в патологический процесс глу­ бинных отделов мозга (диэнцефальных).

Выполнение интеллектуальных проб страдало у одной трети больных и проявлялось в основном снижением уровня обобщений, тенденцией к конкретизации в пробе на классификацию "4-й лиш­ ний", свидетельствуя о распространенности процесса на передние отделы правого полушария.

При расположении всех выявленных дефектов высших психи­ ческих функций в один ряд по времени их появления обнаружива­ ется следующая последовательность: отсроченная и непосредст­ венная слухо-речевая память, тактильное восприятие и оптикопространственная память, зрительно-конструктивная деятельность, динамическая организация движений и слуховое восприятие нере­ чевых стимулов и, последнее, интеллект и внимание.

С учетом структуры указанных дефектов и сроков их появления можно высказать точку зрения, что при полинаркоманиях в первую очередь в патологический процесс вовлекаются височно-заднелобные отделы левого полушария, что в основном связано с по­ треблением анаши, эфедрона, а с расширением арсенала наркоти­ ческих препаратов, особенно с присоединением героина, происхо­ дит уже заметное поражение зоны ТПО правого полушария. С уве­ личением стажа наркотизации отмечается углубление дефектов памяти (главным образом, слухо-речевой), счета, мыслительных процессов, дальнейшее снижение критических способностей, что ведет к заметной социальной дезадаптации.

Таким образом, можно предположить, что поражение определенных мозговых зон, в дан­ ном случае теменно-височно-задне-лобных отделов обоих полуша­ рий головного мозга, является одним из возможных факторов, снижающих уровень социальной адаптации у наркоманов. При этом употребление нескольких ПАВ с различной химической структурой значительно усложняет картину нейрокогнитивного симптомокомплекса.

Согласно учению А. Р. Лурия о 3 функциональных блоках, у полинаркоманов, так же, как и у героиновых наркоманов, наибо­ лее заинтересованными оказались структуры 11 блока, хотя отмеча­ лись определенные качественные различия. Так, если у потребителей героина преимущественно поражались теменно-височные отделы правого полушария, то при полинаркоманиях примерно в равной сте­ пени страдают не только правое, но и левое полушарие, что при обследовании проявлялось нарушением всех видов памяти, про­ странственной и особенно динамической организации движений, дефектами тактильного восприятия, нарушением зрительноконструктивной деятельности, процессов счета.

Дисфункция 1-го функционального блока была менее выраже­ на, чем при героиновой наркомании, и проявлялась снижением ум­ ственной работоспособности, истощаемости психических процес­ сов и нарушением внимания, в то же время III блок (программиро­ вания, регуляции и контроля), который оставался практически сохранным у героиновых наркоманов, в группе больных с полинаркоманиями обнаруживал свою вовлеченность в патологический процесс не. только недостаточностью динамической организации движений, но и интеллектуальным дефицитом. Можно думать, что снижение уровня социальной адаптации связано, главным образом, с заинтересованностью II и III блоков, соответственно, с дисфунк­ цией не только теменно-височных, но и задне-лобных и лобных структур, в большей степени, правого полушария головного мозга.

Для подкрепления полученных результатов и уточнения со­ стояния головного мозга больным данной группы было проведено электроэнцефа-лографическое исследование, которое обнаружило все показатели патологического спектра биоэлектрической актив­ ности головного мозга больных с героиновой наркоманией.

При этом наибольшее значение приобрели следующие феномены:

- мультичастотный альфа-ритм наблюдался в подавляющем большинстве случаев, причем число пиков в спектре достигало 4-5, отмечалось сочетание этого показателя с выраженной структурной дезорганизацией альфа-волн, а также значительным уплощением альфа-ритма: по данным же ЗД-локализации источника обнаружи­ валась пространственная нечеткость, "размазанность" ритма в пре­ делах трехмерной сферы, обусловленная, по всей видимости, нарушением пространственного взаимодействия функциональных нейронных групп;

- полиморфная активность наблюдалась у половины из иссле­ дованных больных, однако по сравнению с героиновыми наркома­ нами, в структуру полифазного ритма чаще включались 8-колебания и острые х-волны, у ряда больных они наблюдались и в лобных об­ ластях, что подтверждает наши предположения о расширении по­ раженных зон мозга;

- важным качественным признаком у наркоманов с вариантом "смешанного" потребления наркотических средств было наличие на ЭЭГ «обратного» лобно-затылочного градиента по индексу мощности альфа-ритма, что предполагает достаточно глубокое на­ рушение обработки восходящих информационных потоков ней­ ронными слоями конвекситальных лобно-височных областей моз­ га. На ЗО-локализации источника х-ритма у таких больных также наблюдалась пространственная нечеткость, «размазанность» ритма в пределах трехмерной сферы;

- особенностью биоэлектрической активности в 8-диапазоне было четкое навязывание внешней стимуляции частотой 3 Гц на фоно- и реже на фотостимуляцию, а также четкое смещение влево пространственного спектра 8-ритма у подавляющего числа боль­ ных с преобладанием лобно-височной 8-активности.

Таким образом, проанализировав результаты электроэнцефало­ графического исследования лиц, употребляющих несколько раз­ личных наркотических средств, мы можем говорить о более глубо­ ком и широком уровне поражения как собственно конвекситальных нейронных структур, так и интегративных систем головного мозга в целом, причем органического генеза. Пространственное картиро­ вание патологических феноменов ЭЭГ позволяет говорить также о заинтересованности лобных и лобно-височных областей мозга. На­ блюдается достаточно высокая корреляция с данными нейропсихологического исследования группы потребителей наркотических средств, что позволяет использовать весь комплекс признаков для дифференциально-диагностической оценки состояния пациентов.

В табл. 3 представлена выраженность психопатологической симптоматики у больных с психоорганическим синдромом, участ­ вовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС.

Наиболее выраженными у данных больных были психопатоподобные расстройства. Отмечена взаимосвязь нарастания психопатоподобной симптоматики со степенью выраженности психоорга­ нического синдрома. Изменения личности проявлялись аффектив­ ной неустойчивостью, сочетающейся с выраженной психической истощаемостью. Характерными проявлениями были возбудимость, взрывчатость, иногда выявлялась склонность к колебаниям на­ строения, причем часто без значительного повода со стороны. Дос­ таточно частым было наличие истероформных черт, которые вы­ ражались в стремлении обратить на себя внимание, желании пре­ увеличить дозу радиации, полученной во время аварии на ЧАЭС.

Имелась склонность к ипохондрическим высказываниям, выра­ жавшимся в боязни онкологических болезней, страх заболеваний крови, заболевания сердца, обеспокоенность деятельностью желу­ дочно-кишечного тракта.

Таблица 3 Выраженность психопатологической симптоматики у больных с психоорганическим синдромом, участвовавших в ликвидации аварии на Ч А Э С (в баллах, М + т )

–  –  –

Кроме того, нами были выделены основные варианты психоор­ ганического синдрома у ликвидаторов. Обнаружено, что наиболее частым оказался астенический, который встретился у 34,8 % боль­ ных. Основу его, наряду с интеллектуально-мнестическим сниже­ нием, составили астенические проявления, которые клинически обнаруживались выраженной слабостью, утомляемостью, сниже­ нием умственной и физической работоспособности, нарушениями сна, вегетативными симптомами, эмоциональной лабильностью, еще более усугублявшие состояние ликвидаторов.

Эксплозивный вариант психоорганического синдрома был от­ мечен у 22,5 % больных. В клинике его обнаруживалась резко вы­ раженная напряженность аффекта, которая проявлялась в том, что больные становились нетерпимыми к любым замечаниям окру­ жающих, раздражались по малейшему пустяку, были чрезвычайно конфликтными как в быту, так и на работе, если они еще продол­ жали работать, что нередко служило одной из основных причин их увольнения. При выраженной степени психоорганического син­ дрома они испытывали беспричинные вспышки злости, ярости, гнева, порой заканчивающиеся агрессивными тенденциями и дей­ ствиями, после которых резко усиливались головные боли, ухуд­ шалось общее самочувствие, что еще в большей степени дезадап­ тировало их, и в совокупности с отчетливыми нарушениями памяти и интеллекта усугубляло их состояние.

Депрессивный вариант психоорганического синдрома наблю­ дался у 6,4 %. Кроме всех составляющих данной патологии, в пси­ хическом статусе у больных обращали на себя внимание снижен­ ный фон настроения, подавленность, угнетенность, при выражен­ ной степени - тревожные состояния, достигающие панических атак, у 5 больных выявлялись идеи самообвинения, самоуничи­ жения, собственной ненужности, при этом интеллектуальномнестические нарушения были выражены в меньшей степени, не­ жели при других вариантах.

Следует подчеркнуть, что эйфорический вариант синдрома практически не выявлялся у данной категории больных в проти­ воположность психоорганическому синдрому другой этиологии (травматической, интоксикационной, воспалительной), что мо­ жет служить одним из дифференциально-диагностических кри­ териев.

И наконец, одним из частых вариантов у ликвидаторов был смешанный, который обнаруживался у 18,7 % больных и характе­ ризовался сочетанием отдельных компонентов вышеописанных ти­ пов, чаще астенического и эксплозивного, реже астенического и де­ прессивного.

Изучение высших корковых функций у больных с различной степенью выраженности психоорганическкого синдрома выявило следующее:

Нейропеихологическая симптоматика изучаемого контингента больных отличалаеь неоднородностью и большим разнообразием.

Полиморфность симптоматики была обусловлена диффузностью воздействия патогенных факторов на головной мозг (табл. 4).

Таблица 4 Выраженность нарушений высших корковых функций у больных — ликвидаторов аварии на ЧАЭС с психоорганическим синдромом различной степени выраженности

–  –  –

Анализ результатов нейропсихологического исследования по­ казал следующее. Снижение слухо-речевой памяти в большинстве случаев было обусловлено поражением височных отделов обоих полушарий головного мозга.

Исследования праксиса показали, что при диффузном пораже­ нии головного мозга наблюдались нарушения различных видов праксиса, различной степени выраженности в зависимости от ста­ дии патологического процесса.

Лобная локализация поражения проявлялась нарушениями в пробах на динамический праксис. Выполнение программы либо было крайне замедленным, либо кинестетическая мелодия вообще не вырабатывалась. Отставание одной из рук указывало на межполушарную асимметрию.

Трудности при выполнении проб, исследующих кинестетиче­ ский, пространственный и конструктивный праксис, указывали на теменную локализацию. Затруднения, касающиеся размещения ру­ ки в плоскости, свидетельствовали о поражении правой теменной доли. Ошибки в двуручных пробах указывали на теменные отделы левой гемисферы.

Частым нарушением высших корковых функций были рас­ стройства тактильного восприятия. У больных наблюдались локализационные ошибки со смещением указываемой точки прикосно­ вения на 2-3 см в сторону. Выявлялась замедленность при выпол­ нении этих проб. При исследовании дермолексии больные субъективно отмечали разницу восприятия на правой и левой ру­ ках, если была выражена межполушарная асимметрия.

Нарушения слухового воспрятия неречевых стимулов наблюда­ лись у больных с височной локализацией. Такая дисфункция выяв­ лялась примерно в половине наблюдений.

При выполнении интеллектуальных проб больные испытывали наибольшие трудности при трактовке пословиц и осмыслении сю­ жетных картинок.

Таким образом, основываясь на концепции о функциональных блоках мозга, можно сказать, что у ликвидаторов с психоорганиче­ ским синдромом с наибольшим постоянством наблюдалась дис­ функция со стороны первого (энергетического) блока, представленная замедлением психических процессов и быстрой истощаемостью большинства высших корковых функций. Изменения деятельности со стороны второго и третьего блоков не были столь выраженны­ ми, хотя во многом это зависело от варианта синдрома, как будет показано ниже.

Анализ результатов нейропсихологического исследования лик­ видаторов с более грубым среди уже рассмотренных нарушений органического уровня психоорганическим синдромом показал, что развернутый нейропсихологический симптомокомплекс складыва­ ется уже на стадии начальных его проявлений.

Так, при нерезко выраженном психоорганическом синдроме дефекты таких высших психических функций, как внимание, непосредственная и отсроченная слухо-речевая память, конструктивный праксис, встречались практически у всех больных в данной под­ группе (соответственно 100; 98,5; 96,4; 90,8 % ). Это говорит о том, что уже на ранней стадии психоорганического синдрома в процесс вовлекались диэнцефальные, височные и теменные структуры.

Причем, если при церебрастеническом синдроме мы говорили о заинтересованности преимущественно глубинных и корковых зон правого полушария, то в данном случае уже в самом начале процесса речь идет не только о поражении диэнцефальных отде­ лов, но и о двустороннем вовлечении височных долей головного мозга.

Высшие корковые функции, ответственными за которые явля­ ются теменные доли (кроме конструктивного праксиса), а именно тактильное восприятие, кинестетический и пространственный виды праксиса, процессы счета, страдали на начальной стадии примерно в 1,5-2 раза реже (соответственно 46; 51,3; 50,8 и 70,8 % ).

Интеллектуальная деятельность уже на стадии начальных про­ явлений психоорганического синдрома оказывалась нарушенной у 52,3 %, т. е. в процесс одновременно с другими включались и лобные доли головного мозга, тогда как относительно редкими (по сравнению со всеми остальными) при нерезко выраженном психоорганическом синдроме были дефекты динамического прак­ сиса (35,4 % ), ответственными за который являются задне-лобныё отделы полушарий головного мозга.

Несмотря на значительную частоту встречаемости дефектов раз­ личных когнитивных процессов, степень выраженности их в баллах была относительно невелика и колебалась от 0,33 до 1,65 балла, со­ ставляя в среднем 0,95 балла.

При умеренно выраженном психоорганическом синдроме зна­ чительно нарастала как частота встречаемости дефектов всех ког­ нитивных процессов (от 79,1 до 100 % ), так и степень их выражен­ ности (от 1,17 до 2,74 балла, в среднем - 1,7 балла).

При выраженном психоорганическом синдроме частота встре­ чаемости нарушений всех исследованных функций превышала 90 % (от 90,9 до 100 % ), а степень их выраженности была максималь­ ной по сравнению с предыдущими подгруппами и составляла от :

1,79 до 2,84 балла (в среднем - 2,32 балла).

Анализ результатов нейропсихологического исследования лик­ видаторов с психоорганическим синдромом в зависимости от сторонности поражения мозговых структур выявил следующее.

Наиболее часто и выраженно нарушенные процессы внима­ ния (начиная с нерезко выраженного синдрома) свидетельство­ вали о значительном поражении диэнцефальных отделов головно­ го мозга.

Миестические процессы (в частности слухо-речевая память) страдали практически у всех больных, причем как непосредствен­ ная, так и отсроченная ее разновидности, что говорило о двусто­ ронней заинтересованности височных долей, хотя по степени вы­ раженности в баллах при различных стадиях отсроченная память нарушалась достоверно в меньшей степени (1,41; 1,98; 2,84 балла против 1,1; 1,57 и 2,08 балла), что может быть косвенным подтвер­ ждением меньшей пораженности левой височной доли, ответст­ венной за отсроченную память.

Слуховое восприятие невербальных стимулов (вне зависимости от степени выраженности синдрома) страдало следующим обра­ зом: в 55 % случаев больные затруднялись в оценке как простых, так и акцентированных ритмических структур; в 30 % - простых рит­ мов и в 15 % - сложных ритмов. Приведенные данные могут быть свидетельством заинтересованности как правой, так и левой височ­ ных долей.

Дефекты зрительно-конструктивной деятельности по субдо­ минантному типу отмечались у 56,1 % больных; по смешанному у 31,5 %; по доминантному - только у 12,4 %, что говорит также в пользу двусторонней недостаточности уже обеих теменных до­ лей, хотя правая теменная доля (что видно из полученных данных) была уязвима в большей степени, чем левая.

Счетные операции, которые проверялись у больных с помощью пробы на серийное отсчитывание от 100 по 7, у 48,6 % ликвидато­ ров проявлялись по правополушарному типу, у 32 % - по смешан­ ному типу и лишь у 4,4 % - по левополушарному типу, т.е. и в дан­ ном случае речь идет о заинтересованности обеих теменных долей, хотя левая поражалась в меньшей степени.

Дефекты интеллектуальной деятельности у ликвидаторов отме­ чались в 80,2 % случаев, причем, практически в равной степени страдало как наглядно-образное мышление (52 % ), свидетельст­ вующее о недостаточности правой лобной доли, так и абстрактное (48 % ), связанное с левой лобной долей, т. е. структуры, ответст­ венные за наиболее сложные виды познавательной деятельности, уже на начальной стадии психоорганического синдрома включа­ лись в патологический процесс практически одновременно.

Тактильное восприятие в целом по группе нарушалось на тыле кисти обеих рук в 49,2 %, левой руки - в 17,5 % (недостаточность правой теменной доли), на тыле кисти правой руки - в 12,8 % (не­ достаточность левой теменной доли). Данный факт подтверждает, что дефекты более древних функций, традиционно связываемых со структурами правого полушария, в частности, сложных видов чув­ ствительности, и у наших больных в большей степени были кос­ венным подтверждением заинтересованности в большей степени правой, нежели левой теменной доли.

Расстройства кинестетического и пространственного видов праксиса, ответственными за которые также являются темен­ ные доли (латеральные их отделы), в 52,2 % случаев были свя­ заны с двусторонним поражением указанных структур, в 24,6 % с правосторонним и в 22,6 % - с левосторонним. Таким образом, дефекты данных видов праксиса практически с одинаковой часто­ той указывали на недостаточность обеих теменных долей.

И наконец, дефекты динамической организации движений, сви­ детельствующие о вовлечении в патологический процесс заднелобных отделов головного мозга, у 52,7 % больных проявлялись неодновременным выполнением пробы на реципрокную координа­ цию обеими руками, у 22,6 % - отмечалось отставание правой ру­ ки, т. е. у 75,3 % суммарно данные расстройства свидетельствовали о поражении задне-лобных отделов левого полушария, т. к. дина­ мический праксис имеет двустороннее представительство в ука* занных структурах, тогда как у 24,9 % больных при выполнении данной пробы отставала левая рука, что подтверждает заинтересо­ ванность задне-лобных отделов правого полушария.

Данный факт имеет для нас интерес в том, что у ликвидаторов с психоорганическим синдромом различной степени выраженно­ сти в отличие от больных с другими синдромами органического уровня уже на начальных стадиях отмечалось поражение передних отделов головного мозга, причем, в большей степени, левого по­ лушария. Полученные результаты можно объяснить тем, что при психоорганических расстройствах одним из ведущих компонентов является интеллектуальная недостаточность, причина которой за­ ключается в структурно-морфологических изменениях именно лобных долей головного мозга.

Таким образом, у ликвидаторов с психоорганическим синдро­ мом нейропсихологический симптомокомплекс свидетельствовал о диффузном поражении мозга, при этом анализ объективных дан­ ных показал наибольшую степень поражения диэнцефальных, ви­ сочных, теменных и передних отделов обоих полушарий с некото­ рым преобладанием правополушарных знаков. Исключение составля­ ли только задне-лобные структуры, которые чаще и выраженнее страдали слева.

Что же касается функциональных блоков мозга, то у данной ка­ тегории больных все они включались в патологический процесс одновременно, что и объясняло полиморфизм и выраженность на­ рушений высших корковых функций при психоорганических рас­ стройствах.

В дальнейшем была сделана попытка проанализировать нали­ чие дифференциально-диагностических отличий при различных вариантах психоорганического синдрома, которые могли бы объ­ яснить особенности симптоматики у больных с астеническим, депрессивным, эксплозивным и смешанным типами синдрома (см. табл. 5) Анализ результатов нейропсихологического исследования лик­ видаторов с различными вариантами психоорганического синдрома показал, что при астеническом варианте наиболее частыми были расстройства внимания, непосредственной и отсроченной слухоречевой памяти, конструктивного праксиса (соответственно 100, 97, 97, 95,5 % ), которые свидетельствовали о недостаточности, преж­ де всего, диэнцефальных, медиальных отделов височных и теменных долей обоих полушарий. Несколько рейсе встречались дефекты интеллекта и счетных операций (в 82 % случаев), что говорило о недостаточности лобных долей. Расстройства всех остальных когнитивных процессов отмечались значительно реже (от 53,75 до 65,7 % ).

Таблица 5 Состояние высших корковых функций у ликвидаторов с различными вариантами психоорганического синдрома Эксплозив­ Астениче­ Депрессив­ Смешанный ный вариант ный вариант ский вариант вариант Название функций % % балл % балл балл балл % 64,2 89,3 1,6 1,59 1,09 93,1 1,55 Чувство локализации 72,7 Дермолексия 65,7 1,24 76,6 2,13 0,93 88,6 1,41 86,2 68,6 1,77 1,14 93,6 96,5 1,3 1,85 85,9 Перенос поз Пространственный 64,2 1,1 1,34 85,1 1,7 79,3 1,61 79,5 праксис Конструктивный 95,5 1,07 95,8 2,11 82,7.2,02 93,2 1,4 праксис Реципрокная 53,7 1,26 0,38 93,2 1,61 0,79 80,9 58,6 координация Слуховое восприятие 74,6 1,35 70,2 1,66 75,7 1,76 1,1 невербальных стимулов Непосредственная 2,15 97 1,93 100 100 100 2,23 1,1 слухо-речевая память Отсроченная слухоречевая память 1,54 82 76,6 67,1 0,9 1,85 1,46 Счетные операции 100 Внимание 100 97,8 1,57 2,18 100 100, 2,02 1,78 Интеллект 82 78,7 1,66 0,72 48,3 97,7 2,13 1,3 Таким образом, при астеническом типе психоорганических рас­ стройств наиболее поражаемыми мозговыми структурами были диэнцефальные, медиальные височные и теменные, и, в меньшей сте­ пени, лобные, что и определяло клинические проявления данного варианта: выраженную истощаемость, слабость, вегетативные на­ рушения и интелллектуально-мнестическую недостаточность, при­ чем мыслительные процессы страдали в меньшей степени, чем мнестические. Аффективные расстройства не выступали на первое место и беспокоили данных больных незначительно.

Функциональные блоки мозга были задействованы при данной патологии неравномерно. Прежде всего, вовлекался 1-й блок, свя­ занный с глубинными структурами, затем 3-й, включающий передние отделы головного мозга, тогда как дисфункция 2-го блока была наименее значимой.

При эксплозивном варианте психоорганического синдрома час­ тота встречаемости всех когнитивных процессов была значительно большей, чем при астеническом, и составила от 70,2 до 100 %, большей была и степень выраженности отдельных дефектов выс­ ших корковых функций (от 1,26 до 2,15 балла по группе, в сред­ нем - 1,7 балла, тогда как при астеническом варианте от 0,79 до 1,93 балла, в среднем - 1,2 балла).

Следует обратить внимание на нарастание степени выраженно­ сти нарушений интеллектуальной деятельности, т. с. на большую уязвимость на фоне диффузного органического поражения голов­ ного мозга, медиальных отделов височных и задне-лобных отделов правого полушария, что хорошо коррелировало с клиническими проявлениями эксплозивного варианта, прежде всего, с грубыми нарушениями в аффективной сфере (взрывчатостью, гневливостью, нетерпимостью и агрессивными тенденциями).

Функциональные блоки головного мозга у данной категории больных включались в патологический процесс практически одно­ временно, но в большей степени отмечалась дисфункция 2-го и 3-го блоков.

У ликвидаторов с депрессивным вариантом психоорганичеекого синдрома при нейропсихологическом исследовании обращала на себя внимание достоверно меньшая частота встречаемости и сте­ пени выраженности дефектов динамического праксиса, серийных счетных операций и интеллектуальной деятельности (соответст­ венно 58,6; 67,1; 48,3 % и 0,38; 0,9; 0,72 балла), что является под­ тверждением меньшей пораженности задне-лобных и лобных структур головного мозга, тогда как частота встречаемости и степень выраженности в баллах нарушений слухо-речевой памяти и внимания (соответственно 100; 100 % и 1,61; 1,57 балла), за которые ответст­ венны медиальные отделы височных долей и диэнцефальных структур, была значительной.

Причем отсроченная память страдала грубее, нежели непосред­ ственная, т.е. височная доля левого полушария (медиальные ее от­ делы) поражалась в большей степени, чем правая, что в совокупно­ сти с заинтересованностью глубинных (диэнцефальных) структур определяло в клинике у данных больных депрессивный оттенок аффекта. Снижение мнестических процессов в основном носило вторичный характер и определялось трудностями сосредоточения внимания. Интеллектуальная сфера у данных больных страдала не­ значительно.

Смешанный вариант психоорганического синдрома отмечался у 18,7 % ликвидаторов от всех больных с психоорганическими на­ рушениями. Клинически он проявлялся различными симптомами, характерными для выше описанных типов данной патологии. Од­ нако следует подчеркнуть наибольшую выраженность интеллектуальнр-мнестических нарушений и дефектов внимания.

В данной группе больных частота встречаемости дефектов высших психических функций была наибольшей и составила от 72,7 до 100 %, что значительно превышало таковую при астениче­ ском, эксплозивном и депрессивном вариантах. Степень выражен­ ности отдельных нарушений когнитивных процессов согласно шкале оценок в баллах составляла от 1,61 до 2,43 балла (в сред­ нем 1,9 балла), что было достоверно выше, нежели у ликвидато­ ров с другими типами психоорганического синдрома.

Все три функциональных блока мозга в патологический про­ цесс включались практически одновременно, что является под­ тверждением наиболее грубого диффузного поражения головного мозга у ликвидаторов при данной патологии.

Таким образом, для больных с органическим расстройством личности и поведения в форме психоорганического синдрома раз­ личной степени выраженности характерными были прогредиентность течения заболевания в целом с постепенным нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств. Определена частота за­ висимости данной патологии от времени участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, а именно достоверно чаще психоор­ ганические нарушения отмечались у работавших на ЧАЭС в маедекабре 1986 года, что можно объяснить неблагоприятной экологи­ ческой обстановкой и высоким удельным весом аварийного фактора, что в совокупности с присоединившейся сосудистой патологией при­ водило к быстрому формированию структурно-морфологических из­ менений головного мозга, служащих субстратом для возникнове­ ния психоорганического синдрома.

У обследованных больных данной группы были выявлены сле­ дующие варианты психоорганических нарушений: астенический, эксплозивный, депрессивный и смешанный. При этом астениче­ ский вариант чаще трансформировался из церебрастенического синдрома, эксплозивный - из выраженного астено-невротического, депрессивный - из выраженного астено-депрессивного, а смешан­ ный вариант включал компоненты существовавших ранее у ликви­ даторов различных синдромов.

Нейрокогнитивный симптомокомплекс у данной категории больных свидетельствовал о диффузном органическом поражении головного мозга, при этом анализ результатов нейропсихологического исследования показал наибольшую уязвимость диэнцефаль­ ных, височных, теменных и передних отделов обоих полушарий с некоторым преобладанием правополушарной симптоматики, что объясняло полиморфизм клинических проявлений и хорошо корре­ лировало с электроэнцефалографическими и гемодинамическими показателями.

Нами были выделены основные нейропсихологические синдро­ мы при различных вариантах, психоорганических нарушений, которые могут служить в качестве дифферешщальнсьдиагаостических крите­ риев и способствовать назначению более адекватного лечения.

У подавляющего количества обследуемых выявлялись более или менее выраженные нарушения биоэлектрической активности мозга по органическому типу.

Однако при электроэнцефалографическом обследовании кон­ тингента УЛПА с расстройствами органического уровня вырисо­ вываются три достаточно различные группы больных. Первая группа включает больных с клиническими и нейропсихологическими проявлениями начальных психоорганических расстройств.

Основным ритмом фоновой ЭЭГ в этих случаях была дезорга­ низованная по большинству параметров сс-активность {у 27,7 % больных с органической дисфункцией без пароксизмальных со­ стояний в клинике). Отмечалось нарушение в первую очередь про­ странственных градиентов, выраженное сглаживание или инверти­ рование частотных градиентов альфа-ритма на фоне выраженной десинхронизации ритма без четких признаков веретенообразной структуры, а также гиперсинхронизации альфа-ритма с появлением групп «одинаковых» а-волн. В случае гиперсинхронного варианта дезорганизации а-ритма (19 %) у данной категории больных отме­ чалось также снижение преобладающей в спектре мощности часто­ ты а-ритма до уровня 8-9 Гц сочетанными периодами возникнове­ ния на кривой групп «одинаковых» гиперсинхронных медленных а-волн и высокоамплитудных тета-волн с острыми или закруглен­ ными вершинами, в некоторых случаях отмечались вспышки ост­ рых волн в а-диапазоне. В случаях же десинхронизированного аритма преобладающая частота его в спектре мощности, как прави­ ло, приближалась к верхней частотной границе ритма и составляла 10-12 Гц.

Нарушения частотных градиентов а-ритма были более выра­ женными, чем нарушения зональных градиентов, и были представ­ лены преобладанием «быстрых» частот 11-12 Гц, прежде всего, в центральных и центрально-теменных областях мозга. Случаев же четко обратного частотного градиента, т. е. преобладания «быст­ рых» частот 11-12 Гц в лобных областях мозга, а «медленных»

частот а-спектра 8-9 Гц в затылочных и теменно-затылочных об­ ластях, не наблюдалось.

Вторая группа включала в себя УЛПА с умеренно выраженны­ ми проявлениями психоорганического синдрома.

Для этой группы характерными электроэнцефалографическими проявлениями являлось в первую очередь четкое обозначение электроэнцефалографических паттернов, ассоциированных с более глубоким органическим повреждением мозга.

Дезорганизация ритмики в а-диапазоне характеризовалась про­ явлением, во-первых, выраженных нарушений частотных градиен­ тов в форме резко сглаженного частотного лобно-затылочного спектра или же обратного градиента с появлением «медленных» ачастот 8-9 Гц в затылочных областях мозга. Наряду с этим от­ мечалось выраженное нарушение пространственных градиентов а-ритма с его преобладанием в проекции центральных и централь­ но-теменных областей, появление реакции усвоения а-ритма на часто­ тах 7-9 Гц и 12-15 Гц, парадоксальное усиление ритма в а-диапазоне во время гипервентиляционной пробы. При этом ЗБ-локалицация источника а-активности выявляла статистически достоверное преобладание «водителя ритма» в области мезэнцефальных структур мозга, а также в области парацентральных структур в толще белого вещества латеральнее стенки 3-го желудочка справа или слева.

Частым было сочетание выраженной дисфункции а-ритма и ак­ тивности в Вг и р 2 - диапазонах (31,1% от всех непароксизмальных органических состояний). В этих случаях, как правило, наблюда­ лась либо выраженная дисфункция а-ритма по структуре, его зо­ нальным и частотным градиентам в сочетании с высоким уровнем диффузной р г либо Рг-активности, либо активность в бетадиапазоне являлась преобладающей на протяжении фоновой про­ бы, а зачастую и на протяжении всей регистрации электроэнцефа­ лограммы, а а-ритм определялся в «следовых» количествах.

Столь выраженные нарушения «быстрых» ритмов мозга в аи Р-частотных спектрах указывают на значительные нарушения подкорковой переработки информации, прежде всего, со стороны диэнцефальных и лимбических структур мозга, а также на серьез­ ное нарушение корково-подкорковых взаимодействий.

В большинстве случаев в данной группе УЛПА отмечалось усиление индекса мощности ритмики мозга в тета-диапазоне, пре­ жде всего, в форме рассеянных 8-волн средней и низкой амплиту­ ды с преобладанием спектра мощности 8-ритма в лобных, лобновисочных или лобно-теменных областях. Часть лиц данной группы имели электроэнцефалографический паттерн с преобладанием рас­ сеянной средневолновой Q-активности в сочетании с «медленным»

вариантом а-ритма с наибольшим индексом мощности в спектре 8-9,5 Гц, что указывает на грубое нарушение переработки инфор­ мации, в частности, нарушение включения в переработку информа­ ции (нарушение иерархичности) подкорковых структур различного уровня.

В данной группе УЛПА, несмотря на отсутствие клинических проявлений судорожных состояний, отмечался ряд пароксизмальных феноменов, в частности:

- в 17 % случаев наблюдалось появление на нагрузоных пробах, в первую очередь, гипервентиляционной пробе, полифазных ком­ плексов, иногда с включением острой волны, чаще всего в проек­ ции лобно-теменных структур мозга, и чаще всего справа;

- в 13 % случаев на регистрации ЭЭГ отмечались вспышки би­ латерально-синхронных острых волн в Рг или (ЗгДиапазонах. Как правило, по данным программы ЗО-локализации, источник острых волн находился либо в области диэнцефальных или верхнестволо­ вых структур мозга, либо в области конвекситальных структур ви­ сочных, височно-теменных областей правого полушария с проек­ цией в левую теменно-височную область;

- в 7 % случаев наблюдались вспышки высокосинхронизированных 9-волн амплитудой до 150-200 мкв в проекции лобновисочных областей справа или слева, при этом источник активно­ сти, по данным программы ЗО-локализации, располагался в проек­ ции верхнестволовых, и, возможно, таламических структур мозга.

И, наконец, третья группа УЛПА включала в себя лиц с выра­ женными проявлениями психоорганического синдрома. В данной группе лиц в процессе регистрации электроэнцефатограммы отме­ чались выраженные или грубые нарушения ритмики мозга во всех диапазонах электрофизиологической активности мозга.

В а-диапазоне, как правило, отмечались грубые изменения не только зональных, но и частотных градиентов ритма либо с их рез­ ким сглаживанием и пиком в спектре мощности ритма 8-9 Гц («медленный а-ритм»), либо с нарушенным частотным градиентом вплоть до «обратного» частотного градиента. Характерной особен­ ностью данной группы лиц была регистрация в ряде случаев ви­ сочных либо теменно-височных градиентов ритма, т. е. наибольшая преобладавшая частота регистрировалась в височных либо темен­ но-височных областях соответственно. В половине случаев отме­ чалось отсутствие реакции на открывание глаз (т.е. снижение уров­ ня а-ритма в норме), а в 20 % случаев отмечалась обратная реакция на открывание глаз, т.е. увеличение а-ритма по амплитуде. В ряде случаев отмечался четкий левополушарный амплитудный градиент а-активности, т. е. ее преобладание в проекции структур левого полушария, при этом в левополушарных отведениях отмечалась наибольшая автокорелляционная функция в а- и (3- диапазонах.

Активность в (V и р 2 - диапазонах была диффузной либо преоб­ ладала в теменно-височных областях, при этом по данным ЗОлокализации, источник этой активности находился в области верхнестволовых и диэнцефальных структур мозга, и проецирование этой активности происходило преимущественно в теменно-височные конвекситальные области правого полушария.

Примерно у трети УЛПА данной группы нарушения в медленноволновом диапазоне отмечались в форме фрагментарных дефор­ мированных дельта- и тета-колебаний, без четкой локализации, в том числе без достоверной локализации по данным трехмерной ло­ кализации источника. Еще примерно у трети больных преобладали полифазные колебания, высокоамплитудные, также фрагментарные в сочетании с существенными нарушениями в а- и (3- диапазонах.

В ряде случаев имелись достаточные основания говорить об очаге патологической активности, где наряду с полифазными волнами регистрировалась усиленная В-активность, а также был смещен ам­ плитудный градиент а-ритма.

В остальных случаях основной ритм был представлен диффуз­ ной медленноволновой активностью в 8 и 0 диапазонах, большим количеством деформированных медленных волн, вспышками глад­ ких 5- и 0-волн, источник которых локализовывался с 80 %-й дос­ товерностью в верхнестволовой (в т. ч. таламической) области, на­ ряду с этим были представлены фрагменты а-волн, а в ряде случа­ ев и диффузная низкоамплитудная Вг активность.

Нагрузочные пробы (в особенности гипервентиляционная про­ ба), как правило, приводили к усилению патологической активно­ сти, наблюдалось навязывание как в медленном спектре частот (3-7 Гц), так и в спектре 15-25 Гц.

Пароксизмальная активность в группе УЛПА с выраженными проявлениями психоорганического синдрома наблюдалась при­ мерно в половине случаев и была представлена практически теми же пароксизмальными паттернами, что и у категории УЛПА с кли­ нической манифестацией в виде эпилептических приступов и дру­ гих пароксизмальных состояний. В целом же в отношении пароксизмальной активности на ЭЭГ у ликвидаторов последствий ава­ рии на ЧАЭС приходится констатировать, что она является неспецифическим проявлением тяжести органического поврежде­ ния мозговой ткани, а клиническая манифестация, а, точнее, время ее проявления, носит вероятностный характер.

Существенные нарушения электрофизиологической активности на ЭЭГ у УЛПА с психоорганическим синдромом высоко коррели­ руют с результатами регистрации когнитивных вызванных потен­ циалов РЗОО. У 93,8 % больных с психоорганическим синдромом отмечается активное снижение выраженности и амплитуды компо­ нента РЗОО. В ряде случаев было затруднительно четко дифферен­ цировать компонент РЗОО в связи с его фрагментарностью, двухфазностью или инвертированностью. Отмечалось также и четкое увеличение латентности волны РЗОО, которая составила в среднем 18,2±0,6 % свыше нормы для соответствующего возраста у 22,5±0,72 % больных с психоорганическим синдромом.

Обобщая результаты проведенного исследования, следует под­ черкнуть высокую распространенность психоорганических нару­ шений различной этиологии, возрастание удельного веса среди прочих экзогений интоксикационного и радиационного факторов, приводящих к быстрому формированию выраженного психооргапического синдрома.

Нами были выявлены клинические и нейропсихологические особенности данной патологии при воздействии различных экзо­ генных факторов.

Так, если у больных с психоорганическим синдромом травма­ тического и инфекционного генеза чаще определялась симптомагика астенического и психопатоподобного круга, у больных хрони­ ческим алкоголизмом - неврозоподобная и психопатоподобная, то у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС на первый план н клинике выходили астенические и сомато-вегетативные проявле­ ния, тогда как психопатоподобные расстройства были выражены н меньшей степени.

Нейропсихологическими диагностическими критериями яви­ лись следующие:

- в группе больных с последствиями перенесенных черепномозговых травм и нейроинфекций определялась диффузная орга­ ническая симптоматика со стороны различных корковых зон обоих полушарий головного мозга без четких признаков функциональной асимметрии; у данных больных отмечались практически все вари­ анты психоорганического синдрома;

- в группе больных хроническим алкоголизмом был вычленен нейропсихологический синдром, свидетельствующий об органиче­ ском поражении мозговых структур преимущественно левого по­ лушария с влиянием на глубинные отделы головного мозга; наибо­ лее частыми вариантами были эксплозивный, депрессивный и эйфорический;

- у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС выявлялась нейропсихологическая симптоматика, прежде всего, со стороны диэнцефальных отделов с дальнейшим распространением патоло­ гического процесса на корковые зоны в основном правого полуша­ рия, преимущественными вариантами были астенический, экспло­ зивный и смешанный.

Таким образом, проведенное исследование позволило опреде­ лить специфику психоорганических расстройств различной этиоло­ гии и вычленить дифференциально-диагностические критерии ва­ риантов данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авербах Я. К. О некоторых особенностях течения психических процессов на отдаленном этапе черепно-мозговой травмы // Актуальные проблемы психиатрии:

клиника, патогенез, лечение, социальная реабилитация. - М.: Б. И., 1981. - С. 10-12.

2. Верещагин Н. В., Борисенко В. В.. Власенко А. Г. Мозговое кровообраще­ ние. Современные методы исследования в клинической неврологии. - М, -1993. о.

3. Виленский О. Г. Последствия закрытых черепно-мозговых травм. - К., I971.-112C.

4. Голодец Р. Г. Проблема психических расстройств экзогенно-органической п р и р о д ы // Актуальные проблемы психиатрии: клиника, патогенез, лечение, соципни реабилитация. - М.: Б. И., 1981. - С. 64-67.

5. Голодец Р. Г., Авербах Я. К. Психические нарушения эюогенноipi внической природы и их место среди других форм психических заболеваний //

•иидсмиологические исследования в неврологии и психиатрии. - М.: Б. И., 1982. I' С. 130-132.

6. Голодец Р. Г., Каплан А. А. Психические нарушения в клинике отдаленИ.1Ч последствий закрытой черепно-мозговой травмы //Журн. невропатологии и псинатрии. 1989. - Т. 89, ВЫП. 6. - С. 77-82.

7 Даниэлян К, Г., Русиашш Г, М., Акопян А. А. К вопросу о синдромологичеМ1ч ОСОбвНКОСТЯХ при решдунныю органических нервно-психических расстройI гвах//Журн «оперим, и клинич м е д и ц и н ы. 1988. - Т, 28, Ns 1. - С. 53-56.

к. Доброхотове I. А. // Черепно-мозговая травма; прогноз течения и исхоiiini / Л. I). Лихтерман, В. л. Корниенко, А. А. Потапов и др. - Г л. 4. - М, 1993. С, 110 125.

9. Лурия Л. Р. Основы нейропсихологии. - М: Изд-во Моек, ун-та, 1973.-374 с.

10. Селсдцов А. М. О некоторых звеньях патогенеза психоорганических расройств при злоупотреблении психоактивными веществами // Матер. Междуна­ род, конф. психиатров. - М.: РЦ "Фармединфо", 1998. - 384 с.

11. Судаков В. П., Лебедева В. Ф.. Глекова И. И. Основные принципы реабиПИТВЦИИ больных с экзогешю-органическим поражением головного мозга токсиинфекционного генеза // Реабилитация нервно-психических больных. - Томск.:

I, П. 1984.-С. 160-162.

12. Титанов А. С, Хохлов Л. К. Вопросы систематики психических расri ройств экзогенного и экзогенно-органического характера // Журн. невропатолоI ни и психиатрии. - 1984. - Т. 84, вып. 2. - С. 222-228.

13. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М.: Изд-во МГУ, - 1987. - 287 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ




Похожие работы:

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №2. С. 159–164. УДК [615.32+581.192.1]:582.962 ВЛИЯНИЕ ВЫБРОСОВ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА НА ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЛИСТЬЕВ ПОДОРОЖНИКА БОЛЬШОГО К.Э. Зубарева1, К.В. Качкин1*, Т.И. Сиромля2 © Новосибирский государственный медицинский университет, Красный проспект, 52, Новосибирск,...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФМБА РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ГЛАВНОЕ...»

«Химия растительного сырья. 2000. № 3. C. 65–76. УДК 547.913:543.544.45 СОСТАВ ЭФИРНОГО МАСЛА ПОЛЫНИ ТАРХУН (ARTEMISIA DRACUNCULUS L.) СИБИРСКОЙ ФЛОРЫ а б б в в,г И.Б. Руцких, М.А. Ханина, Е.А. Серых, Л.М. Покровский, А.В. Ткачев * а Комитет по охране окружающей среды Новосибирск...»

«Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Дутовой Светланы Вячеславовны "Фармакологические и фармацевтические аспекты иммунотропного действия извлечений из сырья эфирномасли...»

«Потребителю на заметку: ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Виды платных медицинских услуг Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебнодиагностической, реабилитационной, протезно-ортоп...»

«Journal of Siberian Federal University. Humanities & Social Sciences. Supplement (2009 2) 94-100 ~~~ УДК 070 Интертекстуальность заголовков современной российской прессы М.В. Саблина* Сибирский федеральный университет Россия 660041, Красноярск, пр. Свободный, 791 Received 14.12.2009, received in revised form 21.12.200...»

«Норман Уокер Лечение соками От редакции Впервые эта книга доктора Уокера увидела свет в 1936 году. Она сразу же завоевала популярность, причем во многих странах мира. Сегодня ее можно смело отнести к классике нетрадиционной медицины, а самого Нормана...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №3. С. 137–142. УДК 547.972 ФЛАВОНОИДЫ НАДЗЕМНОЙ ЧАСТИ И КОРНЕЙ PSEUDOSOPHORA ALOPECUROIDES (L.) SWEET Э.Х. Ботиров1*, М.М. Тожибоев2, В.М. Боначева1, А.А. Дренин1 Сургутский государственный университет, ул. Ленина, 1...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Департамент научно-технологической политики и образования ФГБОУ ВО "Красноярский государственный аграрный университет" Институт прикладной биотехнологии и вет...»

«0 МОЛОДЕЖНЫЙ НАУЧНЫЙ ФОРУМ: ЕСТЕСТВЕННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Электронный сборник статей по материалам VIII студенческой международной заочной научно-практической конференции № 1 (8) Январь 2014 г. Издается с марта 2013 года Москва УДК 50+61 ББК 20+5 М 75...»

«Часть II Последовательности КМАТ 04 N-граммы. Моделирование локального контекста Компьютерные методы анализа текста Кирилл Александрович Маслинский НИУ ВШЭ Санкт-Петербург 14.02.2014 / 04 КМАТ 04 Outline Контекст П...»

«Олег Шакиров КОНТРОЛЬ НАД ОБЫЧНЫМИ ВООРУЖЕНИЯМИ В ЕВРОПЕ: КУДА ИДЕМ?1 В наш век отчаянных сомнений, В наш век, неверием больной. Федор Иванович Тютчев Понятие контроля над обычными вооружениями в Европе (КОВЕ) является открытым и с...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2010. №4. С. 121–124. УДК 581.84.577:543.53 ИССЛЕДОВАНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ВЕГЕТАТИВНОЙ ЧАСТИ STEVIA REBAUNDIANA И ARTEMISIA SCOPARIA WALDST. ET KIT. П.К. Игамбердиева1*, Н.С. Осинская2 © Ферганский филиал Ташкентской медицинской академии, ул. Янги-Турон, 2а, Ф...»

«МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А.БОГОМОЛЬЦА "Утверждено" на методическом заседании кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседания № И.о. за...»

«Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Министерство здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ: Главный внештатный Президент Национальной медицинской специалист Ассоциации оториноларингологов оториноларинголог Заслуженный врач России, Минздрава России член-корр. РАН д.м.н., профессор Н.А.Дайхес профессор...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО "Уральская государственная академия ветеринарной медицины"Утверждаю: Ректор _ Литовченко В.Г. ""_20_г. _ номер внутривузовской регистрации ОСНОВНАЯ ОБРАЗОВАТ...»

«Утвержден Общим собранием членов Ивановской областной общественной организации медицинских сестер и средних медицинских работников Протокол № 1 от 20.01.2000 г. Новая редакция Устава утверждена Общим собранием членов Ивановской областной общес...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2008. №2. С. 55–60. УДК 547.913:543.544.45 ИЗУЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА ЭФИРНОГО МАСЛА ARTEMISIA PONTICA L. ФЛОРЫ СИБИРИ Д.Л. Макарова1*, М.А. Ханина1, В.П. Амельченко2, Д.В. Домрачев3, А.В. Ткачев3,4 Новосибирский государственный медицинский университет, Красный проспект,...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №3. С. 123–127. УДК 615.322:547.913(571) ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ЭФИРНЫХ МАСЕЛ ARTEMSIA ABSNTHIUM L. И ARTEMSIA VULGRIS L., ПРОИЗРАСТАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ А.А. Алякин1, А.А. Ефремов1, А.С. Ангаскиева2, В.В. Гребенник...»

«О хроническом заболевании почек Руководство для пациентов и членов их семей Национального почечного фонда США (NKF-KDOQI™) Согласно программе контроля качества лечения заболеваний почек Национального почечного фонда США (NKF-KDOQI) разрабатываются руководящие указания для клинической практики с...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.