WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ УРОЛОГИЯ Часть 3 Учебное пособие для студентов медицинских вузов Челябинск - 2012 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего ...»

-- [ Страница 1 ] --

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

УРОЛОГИЯ

Часть 3

Учебное пособие

для студентов медицинских вузов

Челябинск - 2012

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

УРОЛОГИЯ

Часть 3

Учебное пособие для медицинских ВУЗов Под редакцией профессора В.Н. Бордуновского доктора медицинских наук В.А. Бычковских Челябинск - 2012 УДК 616.6 (075.8) ББК-56. 9Я 73 Ц71

Рецензенты:

В.А. Привалов - зав. кафедрой общей хирургии ЧелГМА, заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор И.А. Андриевских - зав. кафедрой госпитальной хирургии ЧелГМА, д.м.н., профессор Редакторы: В.А. Бычковских, зав. курсом урологии кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук.

В.Н. Бордуновский заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития Росси, доктор медицинских наук, профессор.

Урология: учебное пособие/ под ред. д.м.н., проф. В.Н. Бордуновского, д.м.н. В.А. Бычковских. – Челябинск: Изд-во………………………2012. - ……..с.

Авторы: В.А. Бычковских, доцент, д.м.н., Е.В. Копасов, ассистент, к.м.н., Н.Ю. Кукаркин, ассистент, к.м.н., А.В. Соколов, ассистент, к.м.н.

Данное пособие отражает программу ФГОС третьего поколения.

Пособие составлено с учтом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности – лечебное дело, утвержднным приказом Минобрнауки РФ № 1118 от 08.11.2010г. и по специальности – педиатрия, утвержднным приказом Минобрнауки РФ № 1122 от 08.11.2010г Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальностям: лечебное дело (060101), педиатрия (060103).

Учебное пособие утверждено на заседании Учного Совета ЧелГМА (протокол № 9 от 24 мая 2012 г.).

УДК 616.6 (075.8) ББК-56. 9Я 73 Ц71 Коллектив авторов, 2012 Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2012 СОДЕРЖАНИЕ

1. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ………………………………………………5

2. ГИДРОНЕФРОЗ……………………………………………………………..33

3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ……………….61

4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (ПИЕЛОНЕФРИТ)……………………………119

5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРОСТАТЫ……………...170

6. ОПУХОЛИ ПОЧКИ……………………………………………………….194

7. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ……………………………………….217

8. ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………………….230

9. ОПУХОЛИ ЯИЧКА………………………………………………………..242

10.ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА………………………………………..259

11.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ…………………………………………..267

11.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА……………………………………………..267

11.2. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ……………………………………...282

11.3. ГЕМАТУРИЯ………………………………………………………..296

11.4. АНУРИЯ……………………………………………………………..307

12.ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ…………………..313

12.1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК………………………………………….313

12.2. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА……………………………….334

12.3. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ…………………………344

12.4. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА……….357

12.5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА……………………………………………………………….376

13.ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ…………………………………..384

14.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….389

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Мочекаменная болезнь (МКБ) – полиэтиологичное заболевание, для которого характерно образование в почке и мочевыводящих путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи, обусловленное нарушением обмена веществ вследствие различных эндогенных и/или экзогенных причин, включая наследственные.

Это одно из наиболее распространнных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-5% населения и достигает 30-40% всего контингента стационарных урологических больных. Камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 7-15% случаев.

Классификация

Классификация мочевых камней:

Мочевые камни неорганической природы:

- Кальций - оксалатные

- Кальций – фосфатные

- Кальций – карбонат

- Магнийсодержащие камни – 50-10%

Мочевые камни органической природы:

- Камни из мочевой кислоты (ураты – 5-10%)

- Белковые камни – 0,4-0,6% В 50% случаев камни смешаенные (полиминеральные) Клиническая классификация МКБ

По количеству камней:

одиночный камень;

множественные камни;

коралловидные камни.

По частоте возникновения:

первичный камень;

рецидивный камень (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);

резидуальный.

По характеру:

инфицированный;

неинфицированный.

По локализации камня:

камень чашечки камень лоханки двусторонние камни камень верхней трети мочеточника;

камень средней трети мочеточника;

камень нижней трети мочеточника;

камень мочевого пузыря;

камень мочеиспускательного канала.

Этиология Теории камнеобразования Матричная теория (десквамация эпителия в результате развития инфекционного заболевания мочевыделительной системы).

Коллоидная теория (переход защитных коллоидов из липофильной формы в липофобную, что создат благоприятные условия для патологической кристаллизации).

Ионная теория (в результате недостаточности протеолиза мочи в условиях изменнного значения рН) Теория преципитации и кристаллизации (образование камней в перенасыщенной моче при интенсивном процессе кристаллизации).

Ингибиторная теория (нарушение баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи).

Таким образом, во всех теориях отмечается нарушение метастабильности мочи и перенасыщенности мочи камнеобразующими веществами.

–  –  –

эктазия; структура ЛМС; дивертикул чашечки; киста чашечки; стриктура мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; уретероцеле;

подковообразная почка).

Заболевание других систем:

–  –  –

Необходимым условием поддержания солей в растворнном виде является концентрация водородных ионов, показателем которой является рН мочи.

Нормальное значение рН мочи 6,2-6,4 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи.

Клиническая картина Симптомы мочекаменной болезни зависят от выраженности нарушения оттока мочи из почки. Одним из наиболее выраженных и частых проявлений МКБ является почечная колика, наиболее характерным симптомом которой являются приступообразные боли в поясничной области. (См. раздел неотложная урология).

Приступ болей возникает внезапно, обычно связан с физическим напряжением, ходьбой, тряской, обильным примом жидкости. Боли появляются в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут продолжаться в течение нескольких часов и даже дней, периодически обостряясь. Больные ведут себя беспокойно, не находя положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. Вслед за болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др. Продолжительность почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические расстройства.

Гематурия появляется вследствие пиеловенозного рефлюкса в форникальной зоне в результате резкого повышения внутрилоханочного давления, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после восстановления проходимости мочевых путей.

Дизурия возникает при расположении камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний бывает поллакиурия, а во время почечной колики – даже острая задержка мочи.

Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в 90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики нередко возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной мочи – симптом восстановления проходимости мочеточника. Мочекаменная болезнь может привести к гнойным осложнениям в почках, которые не купируются антибактериальной терапией и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства.

Отхождение камней, как правило, сопровождается почечной коликой, однако может быть без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. При длительном нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно ухудшается функциональное состояние мочевых путей и почки, вплоть до е гибели.

Бессимптомное течение камней почек наблюдается редко (3—10% наблюдений).

Особенности симптоматики при различной локализации камня Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела.

Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики.

Если камень находится в мочевом пузыре, больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащнные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Диагностика Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание следующим особенностям анамнеза: длительность и характер мочекаменной болезни (односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды камнеотхождения, эпизоды гематурии и е характер, возможная наследственность по заболеванию, предшествующие методы лечения (консервативные и хирургические), сопутствующие заболевания (эндокринные, желудочно-кишечного тракта, травмы крупных костей и суставов и т. д.).

При отсутствии почечной колики и хронической почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным.

Пациенты с почечной коликой, обусловленной отхождением камня, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице, тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника пациенты испытывают императивные позывы на мочеиспускание, иррадиацию болей в паховую область.

Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжлом двустороннем процессе, осложннном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью.

Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на A-авитаминоз, перенеснную пеллагру. У молодых пациентов (моложе 45 лет) может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратным литиазом характерна избыточная масса тела.

Пальпация почек проводится бимануально. Обычно почки не прощупываются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при крупных коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, эластической консистенции, с неровной поверхностью. При пальпации области почек и при сотрясении поясничной области нередко отмечается болезненность. Положительный симптом поколачивания может свидетельствовать о наличии камня в почке.

Мочеточник, даже при наличии в нм камня, безболезнен. При уретерите и периуретерите болезненность может определяться при пальпации в местах физиологического сужения мочеточников - в точках Турне. Верхняя болевая точка, соответствующая пиелоуретеральному соустью, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка в 3-4 см справа или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении l. biiliaca с линией, проведнной из верхней болевой точки к tuberculum pubicum. Надавливание на брюшную стенку в этой точке вызывает болезненность при расположении камня у среднего физиологического сужения - выше подвздошных сосудов. И, наконец, нижняя болевая точка Турне, соответствующая третьему физиологическому сужению мочеточника - перед интрамуральным отделом - определяется только при бимануальной, ректальной или вагинальной пальпации.

Лабораторная диагностика Клиническими анализами крови могут быть выявлены анемия почечного генеза или обусловленная почечной недостаточностью. В активную фазу калькулзного пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Имеет значение оценка рН мочи, относительная плотность е по общему анализу мало показательна ввиду однократности исследования.

Лейкоциты в общем анализе мочи свыше 10 в поле зрения свидетельствуют о воспалительном заболевании почек и мочевых путей. Обычное количество лейкоцитов тем не менее не исключает наличие пиелонефрита. Эритроциты в моче, как правило, свежие, - патогномоничны для мочекаменной болезни.

Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче кристаллы мочевой кислоты в сочетании с низким рН свидетельствуют о мочекислом диатезе, фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше - о фосфатурии, оксалаты кальция об оксалурическом диатезе. Однако это ещ требует получения дополнительных данных: о содержании мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче, степени оксалурии, структуре и составе мочевых конкрементов.

Бактериологические посевы мочи и определение чувствительности флоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение калькулзного пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразования. Особенно это касается калькулзного пиелонефрита при коралловидных камнях, где возбудителем заболевания чаще всего являются протей и палочка сине-зелного гноя.

Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови. При сочетании калькулзного пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом, у некоторых больных с нефролитиазом единственной почки или с двусторонними камнями, осложннными ХПН, проводится определение парциальных функций почек.

Обструкция мочевых путей конкрементом вызывает нарушение фильтрации, постепенно, особенно при наличии пиелонефрита, присоединяются снижение секреции и реабсорбции. При хроническом течении это свидетельствует о поражении канальцев, что свойственно пиелонефриту. Проба Зимницкого является самым физиологичным исследованием способности почек концентрировать мочу. Снижение относительной плотности мочи, монотонность показателей свидетельствуют о нарушениях функции почек.

Биохимические обменные исследования включают определение в сыворотке крови и в суточной моче кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты и магния. Желательно исследование в моче оксалатов, аминокислот (цистина).

Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке крови – признаки нарушенного метаболизма, которые рассматриваются как факторы риска рецидивного камнеобразования и требуют исключения почечной формы гиперпаратиреоидизма.

Гиперурикемия и гиперурикурия, называемая за рубежом гиперурикозурией, свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что имеет место при мочекислом диатезе, подагре, почечной недостаточности и некоторых других заболеваниях.

Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатурического диатеза, врожднного или приобретнного вследствие первичных заболеваний желудка или центральной нервной системы. Чаще же - фосфатурия ложная (с рН 8,0 и выше), что зависит от щлочеобразующих бактерий - протейной флоры мочи.

Гипомагниемия и гипомагниурия могут иметь место у части больных с оксалатным уролитиазом.

Гипероксалурия (свыше 100 мг в сутки) свидетельствует об оксалурическом диатезе.

Цистинурия выявляется при сравнительно редко дифференцируемом цистиновом диатезе, при котором образуются камни, состоящие из сернистых соединений аминовой кислоты.

Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон) проводится при диагностике гиперпаратиреоидизма, особенно у больных с коралловидными, двусторонними и рецидивными камнями при повышенном уровне кальция сыворотки крови.

Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии.

Качественные и количественные анализы мочевых камней проводят с помощью инфракрасной спектрофотометрии. Анализ элементарного и фазового состава мочевого камня – обязательный элемент современной диагностики МКБ, поскольку знание химической структуры камня, патогенеза заболевания и возникших в организме метаболических нарушений позволяет выработать адекватную медикаментозную консервативную терапию.

Лучевая диагностика

УЗИ почек позволяет судить:

прямом представлении о камне в почке и предпузырном отделе мочеточника;

косвенном представлении о расширении ЧЛС, проксимального и дистального отдела мочеточника.

УЗИ позволяет оценить отк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий.

Крупные камни отражают сильные эхосигналы, и позади камня образуется коническая или цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования (рис.

2). Мелкие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при УЗИ сложнее. Существовало мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни не менее 1 см в диаметре, затем - не менее 6 мм. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возможности этого метода увеличились (рис. 3 и 4). Особенно хорошо дифференцировать рентгенонеконтрастные камни с опухолью лоханки, так как их в связи с разной структурой отличают неодинаковые эхосигналы. Ультразвуковая картина камней почек характеризуется наличием более эхогенного по сравнению с окружающей средой эхоплотного участка, а также - акустической тени дистальнее камня. Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в диагностике мочекаменной болезни заключается и в возможности е применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитизае, а также в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханки почки.

Ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорного рентгеновского снимка почек и мочевых путей (рис. 5). Нередко тень камня мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими, пока конкремент не сместится в нижний отдел мочеточника и, выйдя за пределы костей таза, станет определяемым. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты, состоящие из фосфатов, карбонатов и особенно оксалатов кальция ввиду сравнительно высокой относительной молекулярной массы хорошо задерживают рентгеновские лучи, и они отчтливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и е солей (ураты), из аминокислот (цистиновые), а также «молодые», «мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных рентгенограммах, так как имеют низкую относительную молекулярную массу и рентгеновские лучи плохо или почти не задерживают.

Для того чтобы тень конкремента стала видимой, на небольшой плнке производится прицельный снимок почки или мочеточника, во время которого рентгеновские лучи концентрируются на более ограниченном участке и лучше задерживаются камнем. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную округлую форму с просветами и участками обызвествления в органах таза.

Экскреторная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызывавшего его обтурацию (рис. 6). На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счт камня.

Показаниями к экскреторной урографии являются:

камень ((данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечечной колики и т. д.

Рис. 2. Ультрасонограмма. Камень лоханки правой почки (обозначен стрелкой).

Размеры конкремента 1,4x0,8 см. Видна звуковая «дорожка» дистальнее камня.

Полостная система не расширена.

Рис. 3 и 4. Ультрасонограмма. Камни почки (обозначены крестообразными маркерами).

Видна звуковая «дорожка» дистальнее камня.

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей.

Камень в верхней трети левого мочеточника.

Рис. 6. Внутривенная урограмма того же больного на 25-й минуте.

Камень вызвал обтурацию и расширение полостной системы левой почки.

Экскреторную урографию не назначают пациентам:

принимающих метформин, больным миеломатозом;

с аллергической реакцией на контрастное вещество;

с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л.

Современным методом выявления рентгенонеконстрастных камней является компьютерная томография. Она дат возможность выявлять мелкие конкременты в передних и задних отделах почки, взаимоотношение их с крупным коралловидным камнем, что имеет значение для выбора правильной тактики хирургического лечения. Иногда компьютерная томография является завершающей в ряде методов при выявлении рентгенонеконтрастного камня.

Мультиспиральную компьютерную томографию выполняют при:

подозрении на уратный нефролитиаз;

сложной форме коралловидного нефролитиаза;

возникновении подозрения на опухоль мочевых путей;

если камень не диагностирован другими методами исследования.

МСКТ позволяет осуществить виртуальную реконструкцию полученных изображений и оценить плотность камня, что, в свою очередь, помогает определить показания или противопоказания к проведению ДЛТ (рис. 7).

Дополнительное обследование включает:

ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию (позволяют диагностировать проходимость мочеточника на всм протяжении);

динамическую сцинтиграфию для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функции почек;

аортографию для анализа ангиоархитектоники почки, что особенно важно при планировании повторных операций по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны конфликты с сосудами при их выделении.

Рис. 7. Компьютерная томография: а – камень лоханочно-мочеточникового сегмента слева; б – пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен;

в – магистральное кровоснабжение (снижение кровоснабжения верхнего сегмента левой почки).

Лечение

Показания к госпитализации Показания к экстренной госпитализации: Некупирующаяся почечная колика, особенно вызванная конкрементом мочевыводящих путей более 5 мм;

Острый пиелонефрит (подозрение), осложнивший обструкцию мочеточника камнем; Обструкция обоих мочеточников или нарушение оттока мочи из единственной почки, вызванные камнем и приводящие к острой почечной недостаточности.

Плановая госпитализация показана для оперативного лечения или дообследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение При рецидивирующих камнях, в т. ч.

оксалатных, рекомендации следующие:

снижение потребления кальция до 800-1200 мг/сут.;

снижение потребления животных белков, особенно богатых пуринами;

снижение потребления поваренной соли;

снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту и другие оксалогены;

потребление калия должно быть высоким;

прим жидкости должен обеспечивать образование, по меньшей мере, 2 л мочи в сутки.

В комплексе с лекарственными препаратами для консервативной терапии уролитиаза показано дифференцированное применение фитотерапии, лечебной физкультуры, различных физиотерапевтических процедур (амплипульс-терапия, локальная вибротерапия, ультразвуковая стимуляция и т. д.).

Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня, так и при наличии камня. Оно допустимо при маленьких почечных камнях, если их размеры и форма и состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камней. Рекомендуются следующие бальнеологические курорты: Железноводск, Ессентуки, Кисловодск, Трускавец, Боржоми, Янган-Тау и т. д.

Медикаментозная терапия

1. Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве терапии, направленной на устранение приступа почечной колики.

Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отк тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с нестероидными противовоспалительными препаратами. Наиболее часто применяют такие препараты, как но-шпа (дротаверин) и баралгин.

2. Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учтом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов.

3. Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней.

Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Принимая во внимание, что уратные камни возникают на фоне снижения pH мочи (pH 5,0-5,5), то для их растворения необходимо повысить pH мочи (pH 6,2-6,8), что достигается примом цитратных смесей (блемарен, уралит У, магурлит).

4. Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты, аллопуринол. Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу. В организме этот фермент участвует в реакции превращения гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту.

Применение ингибитора ксантиноксидазы позволяет уменьшить образование мочевой кислоты. Кроме того, аллопуринол понижает содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, тем самым предотвращая отложение е в почках и тканях. На фоне прима аллопуринола выделение мочевой кислоты уменьшается, а выделение предшественников мочевой кислоты, таких как гипоксантин и ксантин, повышается. Показаниями к применению препарата являются: гиперурикемия при подагре; уратный уролитиаз; другие виды уролитиаза в случае выявления гиперурикемии;

заболевания, сопровождающиеся усиленным распадом нуклепротеидов.

5. Тиазиды снижают содержание кальция в моче, что приводит к уменьшению перенасыщения оксалатами и фосфатами кальция. Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах почек.

6. Для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника, а также после дистанционной уретеролитотрипсии и дистанционной цистолитотрипсии доказано эффективное использование адреноблокаторов, которые избирательно и конкурентно блокируют постсинаптические -1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простатической части уретры, а также -1D-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в детрузоре. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции детрузора, что в конечном итоге и способствует отхождению камня.

7. Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты применяются для терапии острого или хронического калькулзного пиелонефрита. Наиболее часто рекомендуются фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефуроксим, цефазолин, цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин), карбапенемы (тиенам) и т. д.

Проведение антибактериальной терапии у больных МКБ возможно только при сохраннном оттоке мочи, учитывая возможность развития бактериотоксического шока.

Купирование почечной колики необходимо начинать с тепловых процедур (тплая ванна) в сочетании со спазмоанальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами. В тех случаях, когда почечная колика не купируется, проводится новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин (блокада по Лорин-Эпштейну).

При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 ч показаны экстренные урологические мероприятия - установка стента, пункционная нефростомия, катетеризация мочеточника, а в крайних случаях - нефростомия или пиелостомия.

Хирургическое лечение

Основные методы удаления камней:

дистанционная литотрипсия;

чрезкожная нефролитолапаксия;

ретроградная контактная уретеролитотрипсия;

лапароскопическая операция;

ретроперитонеальная лапароскопическая операция;

открытое оперативное лечение.

Показания к удалению камней:

Постоянные боли, сохраняющиеся или рецидивирующие при адекватном обезболивании, лишающие больного трудоспособности.

Обструкция ЛМС или мочеточника, сопровождающаяся нарушением функции почек и гидронефротической трансформацией.

Обструкция обоих мочеточников или обструкция мочеточника у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой.

Прогрессирующее течение хронического пиелонефрита.

Острый калькулзный пиелонефрит.

Гематурия.

Противопоказания к удалению камней:

Нарушения свртывания крови. Удаление камня оперативным путм возможно на фоне заместительной терапии или при отмене непрямых антикоагулянтов.

ДЛТ, ЧКЛТ и контактная уретеролитотрипсия под рентгеновским контролем противопоказаны беременным.

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод удаления камней, который позволяет разрушать мочевые камни до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению без какого-либо инструментального вмешательства. Внедрение дистанционной литотрипсии позволило достичь высоких результатов разрушения и удаления камней и существенно снизить частоту и характер осложнений, наблюдавшихся при лечении МКБ.

Литотриптор генерирует ударную волну, фокусирует е в узконаправленный пучок и, благодаря рентгеновскому или УЗИ–наведению, направляет его прямо на камень. Волны не повреждают ткани тела на пути к точке фокусировки, и лишь там оказывают свое действие. В результате камень разрушается на мелкие фрагменты, которые с током мочи выводятся по мочеточникам через мочевой пузырь наружу (рис. 8, 9).

Рис. 8. Принцип действия дистанционной литотрипсии.

Рис. 9. Современный аппарат для литотрипсии Modulith SLX швейцарской фирмы Storz Medical.

Методика ДУВЛТ имеет преимущества по сравнению с открытым оперативным лечением:

низкая травматичность и инвазивность;

отсутствие необходимости в наркозе;

короткий послеоперационный период.

Оптимальным для ДУВЛТ являются камни почек размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 1,0-1,5 см.

Противопоказания к ДУВЛТ:

Технические:

1) рост пациента более 200 см и менее 100 см;

2) масса тела более 130 кг. (почка глубоко залегает от поверхности кожи;

3) рентгеннегативные камни, если в аппарате имеется только рентгеновское наведение;

4) деформация ОДА, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны.

Общие:

1) нарушения свертывающей системы крови;

2) беременность;

3) тяжлые интеркуррентные заболевания ССС;

4) острые заболевания ЖКТ.

Урологические:

1) стриктуры ниже места расположения камня;

2) выраженное снижение функции почки (более 50%).

2. Чрезкожная контактная нефролитотрипсия (рис. 10) применяется при клинических и технических противопоказаниях к ДУВЛТ, отсутствии эффекта от ДУВЛТ, необходимости ликвидации обструктивных осложнений ДУВЛТ, «инфицированных» и «вколоченных» камнях почки и мочеточника, крупных, коралловидных и множественных камнях почек.

Противопоказания:

удалнность почки от поверхности кожи (ожирение);

нарушение свртывающей системы крови;

острый пиелонефрит и воспалительный процесс любой локализации;

множественные камни чашечек (губчатая почка);

аномалии, требующие открытого оперативного вмешательства.

Рис. 10. Чрезкожная контактная нефролитотрипсия.

3. Контактная уретеролитотрипсия (рис. 11, 12) применяется в основном для лечения больных с крупными и длительно стоящими «на месте»

(«вколоченными») камнями мочеточника, ликвидации «каменных дорожек»

после ДУВЛТ, а также при неэффективности первичной ДУВЛТ.

4. Лапароскопическая уретеролитотомия. Не всегда применение ДЛТ, перкутанных и уретероскопических методов избавляет больных от камней мочеточника. Последнее время в лечении МКБ начали успешно применять лапароскопический метод удаления камней мочеточника. Он показан при плотных, больших и вколоченных камнях мочеточника. Наиболее удобными для удаления являются камни нижней и средней трети мочеточника.

5. Ретроперитонеальные лапароскопические операции применяются уже давно. Однако из-за низкого качества имеющихся инструментов, неоднократные попытки их применения закончились безуспешно. Кроме того, этот метод при некоторых операциях из-за технического неудобства применяется редко. В частности, ретроперитонеальной эндоскопической уретеролитотомией и пиелолитотомией в настоящее время отдают предпочтение уретероскопическим и чрезкожным методам или ДЛТ.

–  –  –

6. В тех случаях, когда малоинвазивные методы не могут быть назначены по техническим или медицинским показаниям, у больных проводят открытую операцию. Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, каликолитотомия, нефролитотомия, резекция почки и др.).

Противопоказаниями к оперативному лечению являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, кахексия, нарушения мозгового кровообращения. Не следует прибегать к операции при небольших чашечных камнях (паренхимных), отсутствии или маловыраженной инфекции, когда нет сильных болей, гидронефротической трансформации и повторяющейся макрогематурии.

Методом выбора оперативного вмешательства по поводу нефролитиаза является пиелолитотомия, которая выполняется в различных модификациях:

задняя, передняя, верхняя, нижняя, субкапсулярная, субкортикальная (рис. 13).

Часто производится нефролитотомия, которая может быть радиарной, поперечной, секционной. При показаниях предпринимают нефростомию, пиелостомию, резекцию почки, нефрэктомию.

Рис. 13. Задняя поперечная пиелолитотомия.

Наиболее часто для удаления камней из лоханки производится задняя пиелолитотомия. Задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранений почечных сосудов и брюшины.

Разрезом С. П. Фдорова обнажают забрюшинное пространство. Заднюю поверхность почки выделяют из жировой капсулы и поворачивают по длинной оси, кпереди. Осторожно, как правило, тупым путм, освобождают от окололоханочной жировой ткани заднюю поверхность лоханки. Стенка лоханки при наличии камня обычно несколько утолщена и отчна. Разрез лоханки производят по задней поверхности. Длина разреза соответствует величине камня. Направление разреза чаще продольное, но можно производить и поперечную пиелотомию (см. рис. 12). Направление разреза может меняться в зависимости от расположения сосудов на задней поверхности лоханки. Из лоханки камень извлекают специальными щипцами. После удаления камня производят ревизию лоханки. Для удаления камня, оставшегося в чашке, целесообразно произвести нефролитотомию непосредственно над камнем, подавая его пальцем к поверхности почки.

Рис. 14. Передняя пиелолитотомия.

Верхняя пиелолитотомия предложена А. П. Фрумкиным при камнях, расположенных в верхней чашке при внутрипочечной лоханке. Обнажают забрюшинное пространство. Из окружающих тканей выделяют только верхнюю половину почки и поворачивают е полюсом кпереди и книзу. Лоханку выделяют из жировой капсулы, осторожно отпрепаровывают края паренхимы почки и освобождают лоханку. При вскрытии лоханки следует тщательно ориентироваться в расположении магистральной почечной артерии и е ветвей.

Доступ опасен их ранением. После удаления камня лоханку зашивают обычно.

Дренирование зоны вскрытия лоханки должно гарантировать отток раневого отделяемого.

Нижняя пиелолитотомия показана при камнях, расположенных во внутрипочечной лоханке.

Каликотомия применяется для извлечения камней из внутрипочечной лоханки или из чашки. Небольшие коралловидные камни, расположенные в лоханке внутрипочечного типа, целесообразно удалять субкортикально, используя пиелокаликотомию.

Нефролитотомия показана при больших коралловидных камнях или камнях, расположенных глубоко в почечных чашках. Ветвистость коралловидных камней с расположением нередко больших отростков в чашках второго порядка, особенно при внутрипочечном расположении лоханки делает невозможным удаление камней через разрез лоханки, даже при дополнительной каликотомии.

Резекция почки применяется как один из методов удаления камней, расположенных в гидрокаликсе, при фиксированных камнях в чашках (так называемые каменные гнезда). Чаще производят резекцию нижнего сегмента почки, что объясняется затруднением оттока мочи из нижней чашки.

Калькулзный пионефроз является показанием к нефрэктомии.

Калькулзный пионефроз приводит к хроническому склерозирующему паранефриту, к интимному сращению почки с окружающими тканями, что делает операцию исключительно тяжлой и сложной. Большие технические трудности возникают при нефрэктомии, выполняемой после ранее произведнных операций на почке.

Профилактика Профилактика и метафилактика мочекаменной болезни основываются не только на лечении обменных нарушений, но и своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении оттока мочи.

Оксалат кальция почти поддатся растворению, а послеоперационные рецидивы возникают в 20 % случаев. Известно, что катион магния и витамин В6 оказывают ингибирующее действие на образование оксалата кальция, однако этот вопрос остается дискутабельным до настоящего времени.

При гиперукрикемии и гиперурикозурии рекомендуется ограничить употребление поваренной соли и общее количество пищи, исключить субпродукты, бульоны, шоколад, какао, кофе, жареные и острые блюда, ограничить жирные и мясные блюда в вечернем приеме пищи. Суточный прием жидкости должен быть не менее 2л. Целесообразно применять ингибиторы ферментов - милурит. При урикемии целесообразно назначать аллопуринол.

Положительный эффект дают урикуретики: урикован, усидион, бутадион. За последние годы в практику широко внедрены цитратные смеси. Все препараты применяют под контролем рН мочи. При рН более 6,8 дозу препарата снижают, при рН менее 6,2 - увеличивают.

Оксалурию корригируют диетой. Исключают бульоны, шоколад, зелный салат, шпинат, щавель, ограничивают цитрусовые, жиры. Питьевой режим тот же.

Показанием в применении гипотиазида является гиперкальциурия.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

–  –  –

1. К ЭНДОГЕННЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ

КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ ОТНОСЯТ

1) нарушение оттока мочи из почки

2) нарушение почечной гемодинамики

3) хронический воспалительный процесс в почке

4) особенности питания

5) первичный гиперпаратиреоидизм

2. СИМПТОМЫ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1) болевой синдром

2) гематурия

3) отхождение конкрементов

4) симптомы интоксикации

5) боли в конечностях

3. ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ ХАРАКТЕРНА

1) в паховую область

2) в наружные половые органы

3) в позвоночник

4) во внутреннюю поверхность бедра

5) в грудную клетку

4. ПОЯВЛЕНИЕ ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВОЗМОЖНО ПРИ

1) локализации камня в пиелоуретеральном сегменте

2) интрамуральном расположении камня

3) полной обтурации мочеточника

4) развитии гнойного пиелонефрита

5) не характерно при МКБ

5. К ОСЛОЖНЕНИЯМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ОТНОСИТСЯ

1) острый пиелонефрит

2) уретерогидронефроз

3) нефрогенная артериальная гипертензия

4) острая и хроническая почечная недостаточность

5) хронический пиелонефрит

ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз (ГН) – заболевание почки, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы в связи с нарушением оттока мочи и повышением гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе, атрофией паренхимы и прогрессивным ухудшением основных функций почки вследствие нарушения интрапаренхиматозной гемоциркуляции (рис. 1,2).

–  –  –

Причины гидронефроза Предусматривает деление гидронефроза на две группы: первичный, или врожднный, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника, врожденная аномалия расположения почечной артерии и е ветвей сдавливающих мочеточник и паренхимы почки (дискинезия мочевых путей); вторичный, или приобретнный, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, уретероцеле, опухоль почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы, опухоли шейки матки, метастазы в лимфоузлы забрюшинны, повреждение спинного мозга, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть: открытым, закрытым, интермиттрующим, а каждый из них в свою очередь – асептичным или инфицированным.

Анатомические препятствия разделяют на пять групп:

- находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;

- расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;

- вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;

- существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;

- располагающиеся в стенке самого мочеточника или лоханки.

В течение гидронефроза выделяют 3 стадии:

1. стадия пиелоэктазии – расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки;

2. стадия гидрокаликоза – расширение не только лоханки, но и чашечек, уменьшение объма паренхимы и значительное нарушение е функции;

3. стадия терминальная – резкая атрофия паренхимы почки, превращение е в тонкостенный мешок.

Этиология и патогенез Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения ещ обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично.

Клиника Гидронефроз часто развивается бессимптомно и проявляется при вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости. Симптомов, характерных только для гидронефроза нет.

Наиболее часто отмечается боль в поясничной области разной интенсивности, постоянного ноющего характера, а ранней стадии – в виде приступов почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, вздутием живота и повышением артериального давления. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение е количества после приступа. В далеко зашедших стадиях гидронефроза острая боль не характерна. Повышение температуры во время приступов боли, возможно, только при инфицированном гидронефрозе, что объясняется возникновением пиеловенозного рефлюкса.

Важным симптомом при большом гидронефрозе является прощупывание в подреберье опухолевидное образование. Гематурия (микро- и макроскопическая) – редкий, иногда единственный симптом, чаще наблюдаемый в начальных стадиях гидронефроза. В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Признаки почечной недостаточности появляются главным образом при двустороннем процессе. При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить методы диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие причину возникновения гидронефроза, выясняющие стадию его развития.

–  –  –

Фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ), (рис. 5).

2.

Позволяет оценить функциональное состояние мочевых путей больной и противоположной почки, что особенно важно, когда планируется нефрэктомия. Основные фармакоэхографические критерии обструкции ЛМС и ГН – длительность дилатации лоханки и увеличение е размеров.

Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 мин и более свидетельствуют о нарушении пассажа мочи из ЧЛС. Отсутствие реакции ЧЛС на форсированный диурез может свидетельствовать о склеротических изменениях клетчатки почечного синуса и/или грубых склеротических изменениях стенки лоханки и чашечек. Если дилатацию ЧЛС на фоне медикаментозной полиурии наблюдают дольше 30 мин, то это с большой степенью вероятности указывает не только на снижение резервных возможностей мочевых путей, но и на обструкцию.

А Б Рис. 5. Эхограмма правой почки на фоне медикаментозной полиурии: на 20-й минуте – максимальная дилатация чашечнолоханочной системы; Б – эходоплерограмма: повышение индексов пульсации и резистентности.

Эндолюминальное ультразвуковое исследование. Дает 3.

возможность определять патологические изменения в зоне ЛМС и окружающих мочевые пути тканях. У больных стенозом ЛМС и ГН при эндолюминальном УЗИ в зоне сужения определяют различной протяжнности и выраженности склеротические изменения стенки ЛМС и парауретеральной ткани (рис. 6). При интрауретеральном эхосканировании при склерозе стенки мочеточника и ЛМС не определяют внутренний гипоэхогенный участок стенки до адвентиции, соответствующий слизистому и мышечному слоям. На интрауретральных эхограммах в зоне стеноза ЛМС добавочный сосуд определн в непосредственной близости сегменту (ЛМС). Адвентицию мочеточника и сосуд не дифференцируют (рис.7).

–  –  –

Эходоплерография (рис. 8,9). При ГН энергетический допплер, 4.

цветное доплеровское картирование и импульсную эходоплерографию сосудов почки применяют для выявления нижнесегментарных сосудов и гемодинамических нарушений в почке, а также прогнозирования течения заболевания и оценки результатов реконструктивной операции на ВМП.

Для ГН характерно повышение периферического артериального сосудистого сопротивления, снижение диастолического компонента кровотока. Показатели паренхиматозного кровотока характеризуются низкой скоростью и амплитудой доплеровских сигналов.

Выделяют 3 степени гемодинамических нарушений в почке при ГН:

1 степени отмечается незначительное увеличение

-При периферического сосудистого сопротивления.

А Б Рис. 8. А – эхограмма правой почки, умеренная пиелоэктазия.

Начальная стадия гидронефроза. Толщина почечной паренхимы соответствует нормативным показателям;

Б – эходоплерограмма. Нарушения органного кровотока отсутствуют.

–  –  –

Динамическая нефросцинтиграфия (рис. 10). Оценивает 5.

распространнность и выраженность патологического процесса в целом и сегментарно и дат достаточно полное представление о нарушениях органного кровотока. Оценивают канальцевую экскрецию и выделительную функцию каждой почки и эффективность проводимой терапии. Динамическая нефросцинтиграфия устанавливает функциональную разницу между почками 5%.

–  –  –

Статическая нефросцинтиграфия позволяет оценить 6. жизнеспособность почечной паренхимы при двусторонних, поражениях почек, а также у больных с единственной почкой, что значительно увеличивает эффективность диагностики заболеваний почек.

Обзорная + Экскреторная урография (ЭУ) (рис. 11-19). При ГН 7.

на обзорном снимке мочевых путей видна тень увеличенной почки, иногда стерт контур поясничной мышцы на стороне поражения. При ЭУ характерна разница в степени и времени выделения рентгенконтрастного препарата почками, что зачастую требует выполнения отсроченных снимков. В начальных стадиях заболевания и компенсированных структурных изменениях ЧЛС, значительных нарушений пассажа мочи из лоханки, как правило, не наблюдается. Отмечается умеренная пиелоэктазия, мочеточник на урограммах обычный, иммется незначительное сужение в зоне ЛМС. При переходе в раннюю стадию заболевания отмечается увеличение степени сужения, нарастает дилатация лоханки. Проксимальный отдел мочеточника приобретает веретенообразную форму. Появляется гидрокаликоз. Прогрессирование стеноза ЛМС сопровождается исчезновением изображения мочеточника на экскреторных урограммах и плотной тенью дилатированной лоханки.

Рис. 11. Справа уретерогидронефроз 2 степени. Аденома предстательной железы.

Эпицистостома. Обзорная, внутривенная урограммы с отсроченной прицельной внутривенной урограммой справа. Определяется уретеропиелокаликоэктазия. Мочевой пузырь приподнят над лоном с дефектом наполнения по нижнему краю протяженностью 5 см. контур дефекта четкий, ровный. В полости мочевого пузыря ктетер Фолея – эпицистостома.

Рис. 12. Правосторонний уретерогидронефроз 2 стадии. Ятрогенное повреждение нижней трети мочеточника. Отсроченная внутривенная урграмма с сочетанными ретроградной и антеградной урограммами правой почки. справа почка расположена обычно, внутренний конец нефростомы на уровне тел L1 -L2 позвонков.

Правосторонняя умеренно выраженная уретеропиелокаликоэктазия от уровня тел L 3 L4 позвонков. На сочетанных антеградной и ретроградной урограммах справа определяется пиелоуретероэктазия до уровня тел S 5 -C 1 позвонков. Мочеточник извитой.

Рис. 13. Гидронефроз 2 стадии, добавочный сосуд левой почки. Гидронефроз 1 стадии, перекручивание и искривление правого мочеточника. Отсроченная внутривенная урограмма с ретроградной уретеропиелограммой слева. Определяется снижение выделения контрастного вещества с обеих сторон. Справа умеренная пиелокаликоэктазия, мочеточник контрастирован на всем протяжении, искривлен вокруг продольной оси на уровне верхней и средней третей. Слева – пиелокаликоэктазия. Мочеточник не прослеживается. Уретральный катетер распологается на уровне тела L2 позвонка, теней, подозрительных на камни, не вывлено. В лоханочно-мочеточниковом сегменте определяется дефект наполнения в виде полоски шириной до 0,3 см.

Рис. 14. Гидронефроз 1 стадии правой почки. Перегиб мочеточника в верхней трети.

Внутривенная урограмма с ретроградной уретеропиелограммой справа. Чашечнолоханочная система почек заполняется контрастным веществом своевременно, одинаково с обеих сторон. Слева чашечно-лоханочная система и мочеточник не изменены. Справа – слабовыраженная пиелоэктазия. Мочеточник контрастирован до уровня тела L4 позвонка, ниже он четко не прослеживается. На ретроградной уретеропиелограмме справа определяется перегиб мочеточника на уровне тела L4 позвонка.

Рис. 15. Гидронефроз 2 стадии левой почки. Внутривенная урограмма на 20-й минуте с ретроградной уретеропиелограммой слева в двух проекциях. На внутривенной урограмме чашечно-лоханочная система левой почки значительно расширена. На левосторонней ретроградной уретеропиелограмме определяется сужение лоханочно мочеточникового сегмента на протяжении 2 см. ниже сужения мочеточник не изменен.

Рис. 16. Гидронефроз 2 стадии. Мегауретер справа. На внутривенных урограммах и правосторонней ретроградной уретеропиелограмме определяется уретеропиелокаликоэктазия. Мочеточник удлинен, расширен до 1,5 см в диаметре.

Сужений и теней, подозрительных на камни, не выявлено.

–  –  –

Ретроградная уретеропиелография (рис. 18-21). Ретроградная 8.

уретеропиелография применяется редко и по строгим показаниям:

удвоение ВМП на стороне поражения и неинформативность иных методов оценки структурного состояния ВМП. Ретроградную уретеропиелографию иногда выполняют непосредственно перед или во время малоинвазивной хирургической коррекции ГН или стеноза уретеропиелоанастомоза, а также при необходимости повторного стентирования ВМП.

Рис. 18. Справа уретерогидронефроз 3 стадии, протяженное сужение мочеточника на границе средней и нижней трети. На правосторонних ретроградных уретеропиелограммах мочеточниковый катетер расположен на уровне тела L5 позвонка. Определяется неравномерное сужение мочеточника на уровне тел S 2 S 4 позвонков протяженностью 4 см. выше сужения – уретеропиелокаликоэктазия.

Антеградная пиелоуретерография (рис. 19,20). Данный метод 9.

исследования применяется в случаях непреодолимого препятствия в лоханочно-мочеточниковом сегменте, а также у новорожденных и грудных детей с малой массой тела, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Применяют при транскутанной эндопиелотомии, а также у больных с нефростомическим дренажем. Это больные с поздним ГН, которым произведено наружное дренирование ВМП с лечебно-диагностической целью, и больные, у которых реконструктивную операцию завершили нефростомией.

Рис. 19. Гидронефроз 2 стадии. Аномалия отхождения левого мочеточника с перегибом его в верхней трети. Ретроградные уретеропиелограммы слева лежа и стоя. Мочеточниковый катетер распологается на уровне тела L3 позвонка. Теней, подозрительных на камни, не выявлено. Определяется высокое отхождение мочеточника от лоханки и перегиб его в верхней трети. Пиелокаликоэктазия левой почки.

Рис. 20. На ретроградных уретеропиелограммах: гидронефроз 3 стадии левой и правой почки.

Почечная аортоангиография. Дает возможность выявления 10.

сосудистой архитектоники почки, добавочных сосудов и их роль в кровоснабжении почки. Позволяет оценить функцию почек.

Рис. 21. Уретерогидронефроз 2 стадии правой почки. Камень нижней трети правого мочеточника. Нефростома. На антеградных пиелоуретерограммах определяется уретеропиелокаликоэктзазия за счет наличия протяженного (до 4 см) сужения на уровне тел С 1 -С 2 позвонков и конкремента в нижней трети мочеточника, размерами 2,0х1,2 см. внутренний конец нефростомы расположен в лоханке.

Магнитно – резонансная томография (рис. 23). При стенозе 11.

ЛМС ГН применяют две разновидности исследования – МР-ангиографию и МР-урографию. Выделяют две основные модификации МР-урографии: без контрастирования и с применением гадолинийсодержащих контрастных веществ – гадодиамида, гандопентетовой кислоты. МР-урография высокоинформативна при обструктивных процессах в ВМП (ГН и уретерогидронероз). Используя различные режимы при контрастной МР урографии, можно получить изображение почек, почечных сосудов и даже мочевых путей изнутри (виртуальная уретерореноскопия). Сочетание неконтрастной и контрастной МР-урографии с введением малых доз контрастного вещества максимально повышает информативность исследования.

–  –  –

Мультиспиральная компьютерная томография (рис. 23-27).

12.

МСКТ позволяет визуализировать почки с максимальной анатомической точностью, помогает оценить ход почечных артерий, особенности васкуляризации почки с меньшими затратами, меньшей инвазивностью и большой эффективностью, чем ангиография. Также при МСКТ возможна виртуальная эндоскопия – получение изображения внутренней поверхности мочевых путей без введения каких-либо инструментов.

А Б В Рис. 23. Мультиспиральная компьютерная томография почек. А, Б – поперечные срезы; В – трехмерная реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз слева 3А стадии. Стрелками указаны почечные артерии.

–  –  –

В Г

Рис. 27. Мультиспиральные компьютерные томограммы: А – поперечный срез:

контрастирование паренхимы правой почки; Б – трехмерная реконструкция, паренхиматозная фаза: значительный дефект паренхимы правой почки; В – многоплоскостная реконструкция изображения: выраженное расширение лоханки правой почки, мочеточник не определяется; Г – трехмерная реконструкция верхних мочевых путей: гигантский гидронефроз справа, мочеточник не определяется.

–  –  –

Лечение В первую очередь лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза, в случае необходимости – уменьшение размеров лоханки и сохранение почки. Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены реконструктивные, органосохраняющие операции.

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина вызвавшая болезнь може т быть устранена.

Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно -, а тем более двустороннего гидронефроза или при трансформации в гидронефроз единственной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучшение функции лгких и сердечно-сосудистой системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с воспалительным процессом, с пиелонефритом;

применением соответствующих возбудителю антибиотиков или химиопрепаратов воспалительный процесс должен быть сведн до минимума. Это обеспечит благоприятное течение послеоперационного периода, предупредит возможные серьезные осложнения.

Признаки почечной недостаточности являются серьзным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации или уменьшению проявлений этого тяжлого осложнения: желудочнокишечный лаваж, соответствующая диета. В тех случаях, когда консервативные мероприятия неэффективны, может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ.

Эндоурологические способы хирургического лечения:

Балонная дилятация. Выполняют так же, как и баллонную 1.

дилятацию сосудов. Ренгенконтрастные метки балонна под рентгенотелевизионным контролем устанавливают так, чтобы стриктура находилась между ними. Балонн наполняют разбавленным контрастным веществом и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения.

Эндотомия. Выполняют «на глаз» путем продольного или 2.

косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки. При всех методах рентгенэндоскопического лечения стриктур ЛМС осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры до 4-6 недель (внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома и др.). патогенетически наиболее обоснованным является эндотомический метод лечения стриктур верхних мочевых путей.

Бужирование стриктуры. Заключается в ее расширении 3.

последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне – проводнику под рентгентелевизионным контролем.

Уретеролиз. Частая, но наимение эффективная операция, ибо 4.

устранением внешнего препятствия далеко не всегда ликвидируют последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникают тяжелые склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных случаях весьма целесообразно сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо видна «странгуляционная борозда».

Реконструктивно-пластические операции.

Наиболее распространнные доступы к почке при реконструктивных операциях по поводу ГН – люмботомический (подреберный) и торакотомный (межреберный) или лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции из мини-доступа, которые в последнее время широко применяются при этой патологии.

При доступах в межреберьях возможность операций на почке значительно расширяется за счт лучших пространственных характеристик операционной раны.

При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсена-Хайнса.

Операция Андерсена-Хайнса. Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием №11 вдоль одной из ранее намеченных линий.

Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами между швамидержалками. Изменнный ЛМС, прилоханочный отдел мочеточника и изменнную часть лоханки удаляют (рис.29).

Рис. 29. Схема этапов операции Андерсена-Хайнса.

Если причиной гидронефроза является добавочный сосуд – проводится операция резекции изменнного участка мочеточника и накладывается антевазальный анастомоз.

Детали оперативного лечения смотреть в учебнике урологии, атласе хирургических операций.

При высоком отхождении мочеточника от лоханки, особенно если почечная лоханка по форме напоминает коробку, можно выполнить Vпластику по Фолею.

При протяжнном и низкорасположенном стенозе ЛМС, когда после его удаления образуется значительный дефект и последующее формирование пиелоуретероанастомоза может сопровождаться натяжением швов, используют методики Кальп-де-Вирда или СкардиноПринса, которые позволяют адекватно сопоставить мочеточник с лоханкой.

Для определения зоны наибольших изменений в мочеточнике и лоханке ее заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, либо индигокармином по тонкой игле и отмечают афункциональный участок ВМП, подлежащий удалению.

Осложнения характерные при любых способах реконструктивных операций: это активация воспалительного процесса приводящая к апостематозному нефриту, инфаркт почки, просачивание мочи через анастомоз в паранефральную клетчатку и приводящий к паранефриту.

Любое из этих осложнений не только ухудшает результаты операции, но и может вынудить к нефрэктомии, т.е. свести на нет даже идеально выполненную органосохраняющую операцию.

Завершающим этапом операции, является обязательное дренирование почки на 2-3 недели путем прямой пиелонефростомии или стентированием мочеточника. Дренирование паранефральной клетчатки до 4-х суток резиново-марлевым или целлофано-марлевым тампотом, с целью профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека.

Несмотря на хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости ЛМС могут быть оценены лишь как удовлетворительные. В 15-18% случаев наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные операции или эндоурологическое вмешательство – баллонная дилатация стеноза, либо его рассечение.

Врожденный гидронефроз Врожденный гидронефроз – расширение почек или чашечнолоханочной системы плода, диагностируемое во время пренатального (дородовый период) ультразвукового исследования ребенка в утробе.

Пренатальное УЗИ плода – метод, диагностируемый различные аномалии плода у 1% беременных женщин, из которых 20-30% аномалии мочеполовой системы, 50% из которых проявляются гидронефрозом. При отсутствии данного метода исследования аномалии мочеполовой системы могут вовремя не диагностироваться, и затем после рождения и в более позднем возрасте манефистируются, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, или даже терминальная стадия почечной недостаточности.

Степень и формирование гидронефроза может зависеть от стадии беременности и основополагающих причин. При ультразвуковом исследовании мочевой пузырь и почки плода можно обнаружить на 15 неделе гестационного срока, более детельно рассмотреть почки и их структуру на 18-20 неделе. Плацента функционирует как гемодиализ для плода, поддерживающая гомеостаз (постоянство) соли и воды. Однако почки плода начинают производить гипотоническую мочу между пятой и девятой неделями беременности, увеличивая количество мочи во время беременности. Недоразвитие любого участка мочеполовых путей может способствовать развитию транзиторной или постоянной частичной или полной обструкции мочевых путей, ведущих к расширению проксимальной собирательной системы, что в конечном счете проявляется антенатальным гидронефрозом. Данный обструктивный процесс может являться не патологией, а результатом нормального развития. Если присутствует значительная и постоянная обструкция мочевых путей, может повреждаться почечная ткань, являясь результатом различной степени кистозной дисплазии почек или нарушением почечной функции.

Большинство аномалий мочевыделительной системы, диагностируемые в пренатальном периоде, представляются гидронефрозом или дилатацией верхних мочевых путей. Считается что врожденный гидронефроз является результатом обструкции мочевых путей, однако, расширение чашечно лоханочной системы почек может быть результатом необструктивного процесса, таких как, мочеточниково-мочепузырный рефлюкс, мегауретер.

Обструктивный процесс, особенно двусторонний, наносит большой вред развитию почек и моча продуцируемая почками, является основным компонентом амниотической жидкости, необходимой для нормального развития лгочной системы плода и жизнедеятельности плода в целом.

Дифференциация обструктивного или необструктивного поражения почек является чрезвычайно важным в определении исхода у плода.

Причины врожднного гидронефроза Существует множество причин, которые могут привести к врожденному гидронефрозу. Врожденный гидронефрозбез сопутствующей другой аномалии мочевыводящих путей в подавляющем большинстве является изолированным врожденным гидронефрозом. Изолированный врожденный гидронефроз является причиной физиологической дилатации мочеточников на каком-либо этапе развития. Мочеточники начиная сво развитие, представляют собой тврдые шнуры, которые затем постепенно канализируются. Производство мочи начинается приблизительно на 8 неделе беременности, ещ до завершения канализации мочеточников.

Данное обстоятельство приводит к временной обструкции с гидронефрозом. К тому времени когда происходит полная канализация мочеточников, устраняется обструкция и гидронефроз разрешается. В данный момент факторы нарушающие процесс канализации, могут привести к постоянному гидронефрозу. В этот период очень важно дифференцировать доброкачественную физиологическую дилатацию мочеточников от значимой обструктивной болезни или пузырномочеточникового рефлюкса.

Диагностика врожденного гидронефроза Лабораторные методы диагностики. К лабораторным анализам относится оценка мочи, которая является важным маркером функционального состояния почек. Здоровый плод выделяет гипотоническую мочу, которая становится изотонической в случае прогрессирования почечной дисфункции. Повышение уровня натрия, хлоридов, кальция, альфа – 2 – микроглобулинов, и осмолярности мочи указывает на поражение почечной паренхимы и потенциальную необратимую дисплазию. Кальций мочи считается наиболее чувствительным предиктором почечной дисплазии. В настоящее время оценка мочевых параметров плода при помощи везикоцентеза является чрезвычайно важным методом диагностики, позволяющим определить состояние плода и необходимость внутриутробного вмешательства.

Инструментальные методы диагностики. Пренатальное ультразвуковое исследование – является основным методом диагностики, позволяющим оценить в динамике состояние плода. При УЗИ необходимо оценивать структуру собирательной системы, структуру почек, размеры почек, эхогенность паренхимы почек, объем амниотической жидкости, функциональное состояние мочевого пузыря и его наполнение.

Пренатальное УЗИ помогает в дифференциальной диагностике поражения мочеполовой системы и другой сопутствующей аномалии плода, что может в свою очередь повлиять на лечение и клинический исход плода. Также необходимо производить измерение передене-заднего диаметра лоханки почки. Считается что диаметр лоханки не менее 4мм до 33 недели беременности и по меньшей мере 7мм после 33 недели беременности, является значительным, требующий хирургического вмешательства либо динамического мониторига. Также следят за состоянием мочевого пузыря плода, его наполнении и опорожнении. Наблюдение производят каждые 30-60 минут. При нарушении какой либо из функции мочевого пузыря, возможно предположить наличие клапанов в задней части уретры, синдрома сливого живота, или же часто фатальной уретральной атрезии. В данных случаях наблюдается расширение мочевого пузыря и иногда верхних мочевых путей.

Повышенная эхогенность почечной паренхмы, может свидетельствовать о почечной дисплазии. Анатомия чашечек также является важным параметром, помогающий определить обструктивный или необструктивный врожднный гидронефроз у плода. Объем околоплодных вод является важным показателем, определяющий благополучие и выживаемость плода в утробе матери.

При УЗИ необходимо учитывать, что у 55% плодов с двусторонним гидронефрозом и олигогидрамнионом, присутствуют ассоциированные структурные и хромосомные аномалии. К данным аномалиям чаще всего относятся аномалии сердечно-сосудистого, неврологического и ортопедического происхождения.

Лечение врожднного гидронефроза Медикаментозное лечение. На сегодняшний день не существуе т медикаментозного лечения врожднного гидронефроза. Однако медикаментозная терапия показана при олигогидрамнионе и как следствие при лгочной гипоплазии. Лгочная гипоплазия является предшественником бронхолгочной дисплазии, которая развивается у новорожднных и является основной причиной смертности среди данной популяции пациентов. Поэтому первой помощью в пренатальном периоде является терапия глюкокортикоидами, которая доказывает свою эффективность в стимуляции продукции сурфактант-ассоциирующих протеинов и достижении полного развития лгочной системы плода.

Хирургическое лечение. Хирургическая тактика лечения при врожднном гидронефрозе является спорной в силу разных причин. Вопервых, трудность точной диагностики, во-вторых, причина врожднного гидронефроза в некоторых случаях остатся до конца неуточненной, наконец оперативное вмешательство не всегда успешно и осложнения оперативного вмешательства уменьшают успех выздоровления. Перед хирургическим лечением обязательно учитывают срок гестационного периода, локализация и степень поражения, наличие неблагоприятных прогностических факторов (почечные кортикальные кисты, повышенная эхогенность паренхимы почек при пренатальном УЗИ, повышенный уровень электролитов мочи при везикоцентезе (рис.), уменьшен ие объма легких), объем околоплодных вод и в целом благополучие плода.

Виды хирургического лечения:

Чрескожное везико-амниотическое шунтирование.

1.

Оперирующий хирург помещает шунт для его дренирования с помощью ультразвукового исследования, обходя обструкцию в мочеиспускательном канале. Это позволяет моче дренироваться непосредственно в амниотическое пространство, где находится плод ребенка.

Амниоцентез. В данном случае шунт проводят через 2.

большую иглу, введенную в живот матери и стенку матки, непосредственно в расширенный мочевой пузырь.

При проведении хирургического лечения возможны осложнения в виде кровотечения, инфекций и преждевременных родов.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

–  –  –

1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ГИДРОНЕФРОЗА ЯВЛЯЕТСЯ

1) Добавочный сосуд

2) Сужение мочеточника

3) Опухоль лоханки и мочеточника

4) Камни

5) Дивертикул

–  –  –

3. ГИДРОНЕФРОЗ ВОЗНИКАЕТ ПРИ

1) Гломерулонефрите

2) Врожденной стриктуре мочеточника

3) Опухоли матки

4) Везико-уретральном рефлюксе

5) Хроническом пиелонефрите

4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ

ПОЧКИ ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ ПИЕЛОГРАФИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) Расширение лоханки

2) Сморщенная почка

3) Замедленное выделение контрастного вещества

4) Увеличение размеров почки

–  –  –

Аномалии почек занимают одно из первых мест среди аномалий развития других органов и систем. Аномалии верхних мочевых путей встречаются у 3 – 5,5% больных урологических стационаров. По отношению ко всем аномалиям мочеполовой системы пороки развития почек составляют 10%. По данным ВОЗ пороки развития почек у детей за последние годы не имеют тенденции к уменьшению. Аномалии почек привлекают особое внимание клиницистов потому, что на фоне врожденной неполноценности внутриорганного крово- и лимфообращения, нарушений пассажа мочи создаются благоприятные условия для возникновения хронического неспецифического воспаления, что способствует развитию серьезных осложнений в виде хронического пиелонефрита (81%), мочекаменной болезни (55%), гидронефроза (20-25%).

Указанные заболевания, возникшие на фоне различных аномалий, как правило, протекают значительно тяжелее, чем в нормально развитых почках, и чаще приводят к такому грозному осложнению, как хроническая почечная недостаточность. Другой стороной проблемы являются весьма частые ошибки в диагностике аномалий почек или заболеваний, возникших на их фоне, что приводит к запоздалому или нерациональному лечению, а в 7-15% клинических наблюдений – к неоправданным оперативным вмешательствам. Чрезвычайно важным обстоятельством является обнаружение аномалий мочевых путей во время беременности. На высокую частоту выявления аномалий почек при бактериурии или пиелонефрите беременных указывают многие клиницисты.

Знание вида аномалий и характера патологического процесса в почке играет большую роль в предотвращении серьезных осложнений во время беременности.

У больных с тем или иным пороком развития половых органов следует учитывать возможность сочетания с пороками развития почек, поэтому необходимо полное урологическое обследование таких больных. Беременность и роды при некоторых аномалиях (как, например, удвоение почек) вполне возможны. При других видах аномалий, требующих оперативного вмешательства (гидронефроз, нервно-мышечная дисплазия мочеточника и др.), беременность может быть разрешена только после оперативной коррекции порока.

Классификация I. Аномалии почечных сосудов. Аномалии артериальных стволов.

1. Аномалии количества и положения почечных сосудов:

а) добавочная почечная артерия;

б) двойная почечная артерия;

в) множественные артерии.

2. Аномалии формы и структуры артериальных стволов:

а) аневризмы почечных артерий (одно- и двусторонние);

б) фибромускулярный стеноз почечных артерий.

3. Врожденные артериовенозные фистулы.

4. Врожденные изменения почечных вен:

а) аномалии правой почечной вены: множественные вены, впадение вен яичка в почечную вену справа;

б) аномалии левой почечной вены: кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены.

II. Аномалии количества почек:

а) аплазия;

б) удвоение почки – полное и неполнрое;

в) добавочная, третья почка.

III. Аномалии величины почек: гипоплазия.

IV. Аномалии расположения и формы почек.

1. Дистопия почек:

а) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая);

б) перекрестная.

2. Сращение почек:

а) одностороннее (L-образная почка);

б) двустороннее (симметричное – подковообразная, галетообразная почки; асимметричное - L- и S-образные почки).

V. Аномалии структуры почки.

1. Диспластическая почка (рудиментарная, карликовая почка).

2. Мультикистозная почка.

3. Поликистоз почек:

а) поликистоз взрослых;

б) поликистоз детского возраста.

4. Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты.

5. Чашечно-медуллярные аномалии:

а) мегакаликс, полимегакаликс;

б) губчатая почка.

VI. Сочетанные аномалии почек:

а) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом;

б) с инфравезикальной обструкцией;

в) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией;

г) с аномалиями других органов и систем – половой, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной.

Врожденные изменения почечных сосудов Аномалии почечных сосудов чаще всего возникают в результате персистенции отдельных элементов эмбриональной васкуляризации почки. В ходе эмбриогенеза развитие сосудистой системы почек или останавливается на одном из промежуточных этапов, или продолжается далее, но с сохранением структур, которые при нормальном развитии подвергаются редукции.

Врожденные изменения почечных артерий. Врожденные изменения почечных артерий разделяются на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов (рис.1).

Аномалии количества и положения почечных сосудов. Двойное артериальное кровоснабжение заключается в том, что к почке подходят два одинаковых по калибру изолированных артериальных ствола. Добавочная почечная артерия имеет меньший калибр, чем основная, и направляется от аорты к верхнему (7%) или к нижнему (до 14%) сегменту почки. Добавочные и двойные почечные артерии или их ветви, перекрещивая мочевые пути, могут стать причиной нарушения оттока мочи из почки, развития гидронефротической трансформации. Множественные почечные артерии. С этим видом кровоснабжения нередко сочетается артериальная гипертензия, развитие которой, возможно, связано с наличием в органе пограничных зон с недостаточно развитой артериальной сетью. Солитарная почечная артерия, питающая обе почки, - крайне редкий вид аномалии количества почечных артерий.

Добавочный сосуд почки устанавливают на основании косвенных признаков, выявляемых при рентгенологическом исследовании. На экскреторной урограмме можно обнаружить сужение в области лоханочномочеточникового сегмента или мочеточника в виде дефекта наполнения, а также S-образный перегиб мочеточника соответственно проекции сосуда. Основным методом распознавания этого вида аномалии почечных артерий является аортография, позволяющая установить количество артерий и их расположение.

Рис. 1. Удвоение левой почечной артерии.

Аномалия расположения – сосудистая аномалия, являющаяся основным критерием в определении вида дистопии почки: поясничной – при низком отхождении почечной артерии от аорты, подвздошной – при отхождении ее от общей подвздошной артерии, тазовой – при отхождении от внутренней подвздошной артерии.

Аномалии формы и структуры артериальных стволов. Коленообразная почечная артерия – врожденное изменение почечной артерии, которое нередко является причиной нарушения кровоснабжения почки, приводящего к вазоренальной гипертензии. В ряде случаев эта аномалия подлежит хирургическому лечению (артериолизис, резекция почечной артерии).

Аневризмы почечных артерий представляют собой мешкообразное или веретенообразное расширение сосуда как внепочечной, так и внутрипочечной локализации. Чаще всего они бывают односторонними, располагаются обычно в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах. Наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста. При гистологическом исследовании в стенке сосуда на месте аневризмы выявляют единичные эластические волокна. На врожденные дефекты сосудистой ткани обычно накладываются атеросклеротические бляшки.

Симптоматика Аневризм почечных артерий. Артериальная гипертензия расценивается как специфический признак, сопутствующий этой аномалии, в 60-85%.

Гипертензия имеет стойкий бескризовый характер, резистентна к гипотензивной терапии. Из других симптомов отмечают гематурию и эритроцитурию.

Осложнения: тромбоз аневризмы с последующим рассеиванием эмболов и образованием почечных инфарктов или полной окклюзии почечной артерии, артериальной гипертензии, обструктивной уропатии.

Для диагностики используют:

ультразвуковое сканирование;

компьютерную томографию;

радиоизотопные;

рентгеноконтрастные методы исследования.

Во время УЗИ оценивают следующие параметры: размеры почек, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, характер кровотока по почечной артерии (ультразвуковая допплерография), размеры аневризмы. По показаниям проводят компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию.

Используют обзорную и экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, почечную ангиографию (рис. 2). Симптомом на обзорной рентгенограмме, является кольцевидная тень и обызвествление стенки аневризмы.

Рис. 2. Аневризма левой почечной артерии.

Рентгенологические признаки аневризмы на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах: «полулунная деформация лоханки», дефект наполнения в области одной или нескольких чашек.

Почечная ангиография позволяет определить сторону поражения, количество аневризм, их размеры и форму, место расположения по отношению к почечной артерии, наличие или отсутствие ее стеноза, размеры почечной артерии до места аневризмы. Признаком аневризмы является также замедленное заполнение ее полости контрастным веществом с обтеканием внутренней стенки – «симптом завихрения».

Следующий характерный признак – симптом «висячей капли» скопление контрастного вещества округлой формы, исходящее как бы из узуированного сосуда.

Лечение Зависит от размеров и локализации аневризмы и заключается в пластике артерии, резекции одного из полюсов почки или нефрэктомии.

Фибромускулярный стеноз почечной артерии – результат избыточного развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть одно- и двусторонним, локализуется в средней и дистальной трети артерии.

Иногда поражаются сегментарные и добавочные почечные артерии.

Наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.

Ведущий клинический симптом – гипертензия. Характерно высокое диастолическое давление и низкое пульсовое. Отмечается высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса почки эритропоэза.

Для фибромускулярного стеноза почечной артерии характерны:

- одностороннее запаздывание контрастирования чашечно-лоханочной системы;

- смещение почки в ортостазе более чем на два поясничных позвонка;

- отсутствие функции одной из почек;

- наличие отпечатков на мочеточнике, связанных с прохождением коллатеральных сосудов.

Большое значение для диагностики вазоренальной гипертензии в последние годы придается фармакорадиологической пробе с каптоприлом, позволяющей оценить функциональную значимость поражения почечной артерии.

Почечная ангиография: на ангиограммах видно сужение в средней и дистальной третях магистральной артерии в виде «нитки бус» (рис.3).

Рис. 3. Лигитальная субстракционная аортография в ортостазе. Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии, нефроптоз справа.

Лечение Оперативное. При поражении дистальных отделов почечной артерии целесообразно выполнять резекцию стенозированного участка почечной артерии с наложением анастомоза конец в конец. При более распространенном процессе после иссечения измененного участка дефект артерии следует замещать аутотрансплантатом.

Особого внимания заслуживает метод баллонной дилатации фибромускулярного стеноза, который может быть использован при непротяженном сужении как паллиативное вмешательство при противопоказаниях к операции, как метод лечения рецидивирующего стеноза, а также в случаях функциональных нарушений контралатеральной почки у больных с односторонним стенотическим поражением почечной артерии.

Врожденные артериовенозные фистулы. При этой патологии возникает так называемая фистульная почечная венная гипертензия. Наиболее часто встречается идиопатическое варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин и варикоз вен яичникового сплетения – у женщин. При увеличении венозного давления в почке в моче появляется белок. Основная роль в диагностике данной патологии принадлежит исследованиям сосудов – серийной аортографии и селективной почечной венографии. На аортограммах признаком фистульного кровотока является изображение паренхимы почки или почечной вены в раннюю артериальную фазу (рис.4). На венограммах патология проявляется деформацией венозных стволов, венозной коллатерализацией.

Лечение. Резекция почки и суперселективная эмболизация почечной артерии спиралью Гиантурко. Нефрэктомию выполняют по строгим показаниям и в исключительно редких случаях, когда почечное кровотечение становится опасным для жизни больного.

Врожденные изменения почечных вен. Врожденные изменения почечных вен можно разделить на аномалии количества, формы и расположения, структуры.

Аномалии количества. К аномалиям количества относятся добавочная почечная вена и множественные вены почек. Доавочные вены – это сохранившиеся вены первичной почки, которые обычно подвергаются обратному развитию в эмбриональный период (рис. 5).

Как и добавочная почечная артерия, добавочная почечная вена, перекрещивая мочевые пути, может привести к нарушению оттока мочи из почки и развитию гидронефроза.

Основными методами распознавания добавочной почечной вены и множественных вен почек являются экскреторная урография, венокавография, почечная венография.

Рис.4. Правосторонняя суперселективная Рис.5. Удвоение правой почечной вены почечная артериография, артериовенозная фистула.

Лечение. В неосложннных случаях в лечении этой формы аномалии нет необходимости. При наличии осложнений (гидронефроз, пиелонефрит, камнеобразование) применяют резекцию или перемещение сосуда в зависимости от его калибра, резекцию лоханочно-мочеточникого сегмента с антевазальным пиелоуретероанастомозом.

Аномалии расположения. Впадение вены правого яичка в правую почечную вену является аномалией ренокавального венозного участка. Она может стать анатомической основой для возникновения венозного почечно-яичкового рефлюкса и, следовательно, симптоматического варикоцеле при нарушении оттока по правой почечной вене.

Аномалия впадения правой яичковой вены в левую почечную вену сочетается с клиническими симптомами гипертензии в левой почечной вене; возможно также развитие одновременного с этим левостороннего варикоцеле и гематурии.

Кольцевидная левая почечная вена наблюдается в 6-17%. Поскольку антеаортальная (верхняя) венозная бранша происходит из субкардиальных вен, а ретроаортальная (нижняя) – из супракардиальных вен, уровни впадения этих браншей в нижнюю полую вену различны. Антеаортальная бранша впадает типично для почечной вены на уровне I или II поясничного позвонка, а ретроаортальная, направляясь косо вниз, впадает в нижнюю полую вену на уровне III или IV поясничного позвонка. В антеаортальную ветвь впадают вены

– дериваты субкардиальной системы – надпочечников, гонадная, диафрагмальная, в ретроаортальную – поясничные вены и ветви истоков полунепарной вены (рис.6).

Рис. 6. Кольцевидная левая почечная вена.

Данная аномалия может привести к возникновению каликовенозных и венозно - пиелоуретральных «конфликтов», проявляющихся гематурией, гидронефротической трансформацией и гидрокаликсом. Умеренная, длительная и постоянная гипертензия приводит к замедлению движения крови в притоках почечной вены, а по мере развития несостоятельности клапанов меняется на противоположное, венозные притоки превращаются в пути окольного оттока.

Ретроаортальная левая почечная вена может быть одиночнойи множественной. Частота ее составляет 2 -3,3%. Обычно вена имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже, чем обычно, на уровне III или IV поясничного позвонка (рис.7). Нарушения венозной гемодинамики в почке при наличии такой вены выражены более значительно.

Типичным к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и е м данной венозной аномалии служит гематурия или протеинурия.

Рис. 7. Ретроаортальная левая почечная вена

Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что в результате неправильного эмбриогенеза левой почечной вены ею становится левая супракардинальная вена, которая открывается или в систему полунепарной, или в левую общую подвздошную вену, или одновременно в нижнюю полую и полунепарную вены. Следствием этого является нарушение венозного оттока из левой почки.

Аномалии формы и структуры Врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены встречается крайне редко. При данном виде аномалии ствол почечной вены впадает в преаортальное венозное вплетение, связанное с нижней полой веной.

Клапаны в почечных венах. При венографии клапаны проявляются в виде тонких перепончатых структур в просвете вены. Клапан может представлять препятствие для ретроградного введения сосудистого зонда или контрастного вещества, что иногда приводит к ошибочной интерпритации почечной венограммы. Дефекты наполнения или полная ампутация вены напоминают ренгенологическую картину венозного тромбоза.

К аномалиям структуры почечных вен относится стеноз почечной вены.

Этот порок может быть постоянным и ортостатическим, обусловленным изменениями самих почечных вен или артерий, сдавливающих почечную вену. С и м п т о м о к о м п л е к с проявляется стенозом почечной вены (гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея).

Причинами нарушения венозного оттока из правой почки могут быть множественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену, а также патологическая подвижность почки, при которой почечная вена деформируется, подвергаясь скручиванию и удлинению (рис.8). Причинами нарушения венозного оттока из левой почки могут быть: множественные почечные артерии, артериальный аортомезентериальный «пинцет», аномальное отхождение гонадных артерий.

Диагностика В диагностике определенную ценность имеют лабораторные исследования.

Можно выявить протеинурию, цилиндронурию, эритроцитурию и отличить венозный застой в почке от других заболеваний со сходными проявлениями, в частности от гломерулонефрита, туберкулеза почки, заболеваний крови, печени и др.

Ангиография (рис.9):

- позволяет не только выявить сужение почечной вены или ее ветвей, но и выяснить этиологию стеноза. Для этого необходимо соблюдать следующую последовательность почечной ангиографии: первый этап

– брюшная аортография в ортостазе; второй этап – почечная венография и венотонометрия в орто- и клиностазе.

Лечение. Может быть консервативным (гемостатистическая терапия) и оперативным (наложение проксимального тестикулосафенного или тестикулоилиакального анастомоза, анастомоз между почечной и нижней полой венами, аутотрансплантация почки).

Клинические проявления аномалий почек Аномалии количества. К этим аномалиям относят одно- или двустороннюю аплазию почки, удвоенную почку, а также добавочную почку (рис. 10-13).

Врожденная единственная почка в функциональном состоянии более деятельна и приспособлена к различным отрицательным факторам. Характерная особенность заболеваний солитарной почки – яркое проявление клинических симптомов. При пиелонефрите возможны частые вспышки температуры, на фоне которых усиливается болевой симптом. Лейкоцитурия и бактериурия носят упорный характер. Быстрее возникают симптомы хронической почечной недостаточности (ХПН). Специфичным для пиелонефрита солитарной почки является прогрессирующее снижение ее фильтрационной функции, уменьшение диуреза (олигурия). Тяжесть симптомов пиелонефрита особенно усугубляется при сочетании аплазии с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в единственную почку.

Характерной особенностью нефролитиаза в солитарной почке является частое возникновение острой почечной недостаточности (ОПН) и анурии.

Туберкулезное поражение единственной почки характеризуется прогрессирующим течением, быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Иногда отмечается патологическая подвижность единственной почки, что клинически проявляется болью на стороне солитарной почки, усиливающейся при физической нагрузке, подвижным пальпируемым образованием. Возможно наличие гематурии. Существенной особенностью гидронефроза солитарной почки является прогрессирующее развитие ХПН.

Таким образом, специфичным для заболевания солитарной почки при аплазии другой считают ярко выраженную симптоматику основного заболевания, частое присоединение пиелонефрита, быстрое и прогрессирующее развитие ХПН.

Наиболее точным и достоверным методом диагностики аплазии является почечная ангиография (рис. 14, 15).

Рис. 8. Правосторонняя селективная Рис. 9. Левосторонняя селективная почечная почечная венограмма в ортостазе у венограмма. Стеноз левой почечной вены.

Больного с нефроптозом Удвоение почки. При неполном удвоении мочеточники соединяются на разных уровнях, но чаще – в местах физиологических сужений (рис.16, 17). Как правило, мочеточники находятся в общем соединительнотканном вместилище.

Удвоение почки иногда сопровождается пороком развития терминального отдела добавочного мочеточника – эктопией устья.

Рис.10. Аплазия левой почки Рис. 11. Аплазия левой почки.

Экскреторная урограмма.

Рис. 12. Полное удвоение лоханки и Рис.13. Добавочная, третья почка мочеточника справа Рис.14. Аплазия левой почки. Аплазия левой почечной артерии на ангиограмме Рис. 15. Аплазия левой почки. Нефрограмма Рис. 16. Неполное удвоение левой почки.

Экскреторная урограмма.

Рис. 17. Полное двустороннее удвоение лоханок и мочеточников. Экскреторная урограмма.

Эктопированное устье может оканчиваться в различных отделах мочеполовых органов (шейка или дивертикул мочевого пузыря, уретра, преддверие влагалища, матка, семенной пузырек, кишечник и пр.). В случае эктопии мочеточника в уретру (у женщин), влагалище или шейку матки отмечается весьма характерный симптом: непроизвольное выделение мочи при сохранении самостоятельного акта мочеиспускания. Нередко такое выделение мочи принимают за ее недержание.

Рис. 18. Ортотопическое уретероцеле Рис.19. Гетеротопическое уретероцеле справа.

справа Экскреторная урограмма.

Рис. 20. Уретероцеле с расширенным мочеточником. Эхограмма.

Другим пороком терминального отдела мочеточника при удвоении почки является уретероцеле. Уретероцеле чаще всего соответствует устью добавочного мочеточника верхней половины удвоенной почки (рис.18-21).

Удвоенная почка, не пораженная патологическим процессом, не имеет клинического значения. У таких пациентов аномалия обнаруживается случайно.

Удвоенная почка может служить для обнаружения какого-либо патологического процесса, что является следствием нарушения уродинамики удвоенной почки, а ряде случаев – наличия межмочеточниковых рефлюксов. Клиническая картина пиелонефрита при удвоении почек отмечается длительным, упорным течением (боль, лейкоцитурия, бактериурия, вспышки температуры, дизурия, кратковременный эффект от антибактериальной терапии). Характерны частые обострения хронического пиелонефрита, несмотря на консервативное лечение.

Рис.21. Двусторонне уретероцеле. Эхограмма.

В ряде случаев причиной гидронефроза одной из половины удвоенной почки бывает стриктура прилоханочного отдела мочеточника. Для клинической картины заболевания характерны боль в поясничной области или подреберье, изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, реже микрогематурии, пальпируемое образование, лихорадка, дизурия. Основным рентгенологическим методом диагоностики удвоения почек является экскреторная урография. Цистоскопическое исследование в большинстве случаев подтверждает наличие удвоения, выявляя три, а при двустороннем процессе – четыре устья.

Важный диагностический метод ультрасонография и иногда ангиография (рис.23, 24).

Лечение гидро- или гидроуретеронефроза при удвоении почек в основном оперативное. Органоуносящую операцию, особенно в молодом и тем более детском возрасте, выполняют лишь при полной гибели органа.

Добавочная почка. Добавочная почка распологается ниже основных, часто в малом тазу. Очень редко в грудной клетке. Добавочная почка проявляется в виде опухолевидного образования, вызывая тупую боль.

Рис. 22. Гидронефроз обеих половин удвоенной почки слева.

Поясничная дистопия правой почки. Экскреторная урограмма.

Рис. 23. Гидронефроз нижней половины правой удвоенной почки.

Эхограмма.

Рис. 24. Двустороннее удвоение почечных артерий.

Почечная артериограмма Аномалии величины почек Гипоплазия почки. Миниатюрная норма без каких-либо функциональных и морфологических отклонений. В неосложненных случаях гипоплазия не дает каких-либо клинических проявлений. При присоединении пиелонефрита заболевание приобретает серьезный характер. Диагностика основывается на данных УЗИ и экскреторной урографии. Почечная ангиография позволяет дифференцировать гипоплазию от вторично-сморщенной почки в результате пиелонефрита. При гипоплазии наблюдается уменьшение калибра артерий с сохранением всего сосудистого дерева (рис.25, 26). На нефрограмме отмечается гомогенная тень уменьшенной почки с четкими, ровными контурами. В то же время для вторично-сморщенной почки характерна картина «обгорелого дерева» с деформированными, неправильно расположенными, уменьшенными в количестве внутрипочечными сосудами. В нефрографической фазе вторичносморщенная почка имеет неоднородную структуру и неровные контуры.

Почечная вена также деформирована. Внутрипочечные венозные разветвления неровны, извиты, с наличием вено-венозных шунтов. Специального лечения при гипоплазии почки не требуется. Лишь при осложнении тяжелым пиелонефритом, артериальной гипертензией и отсутствием эффекта от консервативной терапии показана нефрэктомия.

Рис. 25. Гипоплазия правой почки. Экскреторная урограмма.

Рис. 26. Гипоплазия правой почки. Селективная артериограмма.

Рис. 27. Варианты гомо- Рис. 28. Подковообразная Рис. 29. Галетообразная латеральной дистопии почка (схема). почка (схема).

почки (схема).

Аномалии расположения и формы почек Дистопия почек. Дистопия почек формируется в результате нарушений процесса онтогенеза, когда почка перемещаясь из полости таза в поясничную область, останавливается на любом этапе своего «восхождения». При этом процесс ротации остатся незавершнным (рис. 27). Основным признаком дистопированной почки является уровень отхождения от аорты почечной артерии – уровень II поясничного позвонка является признаком поясной дистопии. Односторонюю дистопию принято называть гомолатеральной.

Различают тазовую, крестцово-подвздошную, поясничную, торакальную дистопию. Реже встречается перекрестная гетеролатеральная дистопия с различными вариантами сращения почек (рис.28-32). Наиболее частыми видами односторонней дистопии является поясничная дистопия, тазовая и подвздошная дистопии (рис. 33-35).

Для клинического проявления характерна боль, опухолевидное образование в животе, диспептические расстройства. Наибольшие трудности для диагностики и лечения представляет тазовая дистопия почки (рис.36). У женщин она располагается между маткой и прямой кишкой. Типичным симптомом является боль внизу живота. Возможно появление симптомов сдавления соседних органов и сосудов. При сдавлении мочевого пузыря возможны стойкие дизурические явления.

Рис. 30. L-образная почка (схема). Рис. 31. J-образная почка.

Поясничная или подвздошная дистопия, может проявлятся тупой болью и пальпируемым образованием. Грудная дистопия не имеет симптомов и является случайной находкой. В этих случаях дистопированную почку принимают за кисту или опухоль и пациента подвергают неоправданной, иногда калечащей операции. У большинства пациентов дистопия почки обнаруживается при профилактических осмотрах.

Рис. 32. S-образная почка. Экскреторная урограмма.

Рис. 33. Поясничная дистопия правой Рис. 34. Подвздошная дистопия правой почки.

почки. Экскреторная урограмма. Экскреторная урограмма.

Рис. 35. Тазовая дистопия единственной почки. а-экскреторная урограмма.

б-ретроградная пиелограмма.

Рис. 36. Гидронефроз тазово-дистопированной почки. Состояние после уретеропиелонеостомии. а-антеградная пиелограмма. б-то же до операции.

Рис. 37. Подковообразная почка. Рис. 38. Подковообразная почка.

Экскреторная урограмма. Ретроградная пиелограма.

Сращение почки. Сращение почек бывает симметричным, при котором почки срастаются нижними (крайне редко – верхними) полюсами (подковообразная почка) – (рис. 37-38) либо средними отделами (галетообразная почка), либо асимметричными, когда почки срастаются разноименными полюсами. При расположении одной почки на обычном месте, а второй, сращенной с ней под прямым углом, - поперек позвоночника говорят об L-образной почке (рис.39- 40). Когда в сращенной почке, лежащей по одну сторону позвоночника, ворота направлены в разные стороны, ее называют Sобразной почкой.

Наиболее частым видом является подковообразная почка. Перешеек подковообразной почки обычно распологается впереди аорты и нижней полой вены, а также солнечного сплетения. Лоханки подковообразной почки, как и при других видах сращенных и дистопированных почек, расположены спереди в области ворот. Чашечки обращены в противоположную сторону. Симптомы подковообразной почки разнообразны и зависят от целого ряда причин. Болевой симптом, даже при отсутствии того или иного заболевания, вызван давлением перешейка на нервные сплетения и аорту, а также стазом мочи вследствие особенностей анатомических взаимоотношений аномально расположенных мочеточников по отношению к паренхиме обеих половин почки. Обращает на себя внимание необычная локализация болей и в ряде случаев наличие пальпируемого образования по средней линии живота.

Рис. 39. L-образная почка. Рис. 40. L-образная почка. Артериограмма.

Экскреторная урограмма.

Мочекаменная болезнь чаще встречается при дистопиях и сращенных почках, чем при других почечных аномалиях, что вероятно вызвано более выраженным нарушением уродинамики при этих аномалиях (рис. 41).

Клинические проявления гидронефроза складываются из изменений в анализах мочи, болей, пальпируемого опухолевидного образования.

Диагностика основывается на результатах комплексного сочетания рентгенологических (экскреторная урография, почечная ангиография), радиоизотопных и ультразвуковых методов.

Рис. 41. Множественные камни обеих половин подковообразной почки.

А-обзорная рентгенограмма; б-экскреторная урограмма того же больного.

Лечение. Направлено на ликвидацию этиологического фактора. При наличии интенсивной упорной боли в животе, возникающей вследствие давления перешейка на нервное сплетение, показана – истмотомия - рассечение перешейка.

Клиническое течение, диагностика и лечебная тактика при заболеваниях L-, S- и J- образной почек имеют те же особенности, которые характерны для симметрично сращнных почек.

Сращнные почки являются сравнительно частым видом аномалий.

Осложняются различными заболеваниями, из которых наиболее часто встречаются нефролитиаз, гидронефроз и хронический пиелонефрит.

Характерной особенностью течения нефролитиаза в отличие от других видов аномалий считается склонность к рецидивирующему течению, а при двустороннем поражении – раннее развитие ХПН.

Сочетанные формы аномалий почек В данной группе пороков развития мочевой системы наибольшее значение имеет сочетание аномалий почек с наиболее распространенными аномалиями нижних мочевых путей – пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и инфравезикальной обструкцией (рис.42-46). Практическая значимость такого сочетания обусловлена прогрессирующим течением хронического пиелонефрита, отсутствием эффекта от консервативной антибактериальной терапии, что рано приводит к ХПН. Значительную опасность для больного представляет наличие ПМР в солитарную почку, так как хронический пиелонефрит рано осложняется быстро прогрессирующей ХПН.

Рис. 42. Сочетанная аномалия. а-удвоение левой почки. Экскреторная урограмма;

б-пузырно-мочеточниковый рефлюкс в нижнюю половину левой удвоенной почки и меатостеноз. Микционная цистоуретрограмма.

Рис. 43. Сочетанная аномалия Рис. 44. Сочетанная аномалия. Клапан Двусторонний пузырно-мочеточ- уретры, гигантский парауретральный никовый рефлюкс, слева – в дивертикул мочевого пузыря, пузырногипоплазированную почку. мочеточниковый рефлюкс слева.

Микционная цистограмма. Микционная цистоуретрограмма.

Рис. 45. Сочетанная аномалия. а-гипоплазия правой почки. Экскреторная урограмма; бдвусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, справа – в гипоплазированную почку.

Микционная цистоуретрограмма того же больного; в – двусторонний пузырномочеточниковый рефлюкс, парауретральный дивертикул мочевого пузыря, клапан уретры.

Микционная цистоуретрограмма того же больного.

Одним из характерных и ведущих симптомов аномалии почки и ПМР являются длительная «бессимптомная», не поддающаяся консервативной терапии лейкоцитурия и бактериурия. В ряде случаев отмечается боль в животе или в области почек во время мочеиспускания, что следует считать патогмоничным признаком ПМР. При инфравезикальной обструкции достаточно характерным признаком являются расстройства мочеиспускания, в том числе энурез.

Рис. 46. Сочетанная аномалия. а - неполное удвоение правого мочеточника, слепо заканчивающегося в воротах почки. Межмочеточниковый рефлюкс справа. Экскреторная урограмма; б - ретроградная уретеропиелограмма той же больной; в - пузырномочеточниковый рефлюкс в добавочный мочеточник справа, меатостеноз. Микционная цистоуретрограмма той же больной в начале микции; г - двусторонний пузырномочеточниковый рефлюкс, справа – в добавочный мочеточник. Микционная цистограмма той же больной в конце микции.

С целью правильной и своевременной диагностики, необходимо комплексное урологическое обследование. Экскреторная урография выявляет определнные косвенные признаки, которые могут свидетельствовать о наличии ПМР. Это – расширение мочеточника на всем протяжении, стаз рентгенконтрастного вещества в нижней трети мочеточника, снижение или отсутствие экскреторной функции почки или одного из ее сегментов при удвоении. Необходимо выполнение микционной цистоуретрографии под рентгенотелевизионным контролем. Этот метод с высокой достоверностью позволяет установить наличие ПМР и/или инфравезикальной обструкции.

Вспомогательными методами диагностики являются ультразвуковое сканирование, радиоизотопные методы, почечная ангиография.

При выявлении ПМР и отсутствии эффекта от консервативной терапии, методом выбора может стать реконструктивная пластическая операция, направленная на коррекцию рефлюкса.

Аномалии структуры почки Дисплазия почки – врожднное уменьшение почки в размере с порочным развитием паренхимы и снижением почечной функции. Существует две формы дисплазии почки: рудиментарная и карликовая почка.

Рудиментарная почка представляет орган, развитие которого остановилось на раннем этапе эмбрионального периода: на месте почки находят небольшую склеротическую массу размером 1-3см или даже меньше, в которой при гистологическом исследовании обнаруживают остатки клубочков и канальцев и гладкомышечные волокна.

Карликовая почка не только значительно уменьшена в размере до 2-5см, но в паренхиме ее количество клубочков резко уменьшено, а интерстициальная фиброзная ткань развита избыточно. Количество почечных сосудов и их калибр также значительно уменьшены, мочеточник иногда облитерирован. Такая форма аномалии нередко осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.

Аномалии мочеточников Врожднные пороки развития мочеточников – сравнительно частая патология. Они составляют 22% пороков развития мочевой системы и 4.2% заболеваний органов мочевой системы. Одни пороки развития мочеточников выявляют случайно при обследовании, другие сопровождаются расстройством функций почек, способствуют мочевому стазу и фиксации инфекции в почках.

Наиболее часто диагностируют врожднное расширение или сужение мочеточника. Многочисленные аномалии количества, формы, расположения и строения мочеточника приводят к нарушению оттока мочи из почки.

Уродинамика нарушается не только при наличии анатомически выраженных препятствий. Практически при всех пороках развития, даже если не удатся отметить препятствий к оттоку мочи, выражены функциональные нарушения проходимости верхних мочевых путей.

Классификация пороков развития мочеточников отличаются друг от друга несущественными деталями. В основу большинства из них положены внешние признаки: количество мочеточников, их форма, калибр.

На II Всесоюзном съезде урологов (1978) была принята следующая классификация аномалий мочеточников.

Классификация аномалий мочеточников

1. Аномалии количества (аплазия, удвоение, и т.д. полное и неполное)

2. Аномалии положения (ретрокавальный мочеточник, ретроилеальный мочеточник, эктопия отверстия мочеточника)

3. Аномалии формы (штопорообразный, кольцевидный мочеточник)

4. Аномалии структуры (гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле).

Аномалии количества Аплазия (агенезия) мочеточника. Встречается у 0,2% больных с аномалией почек и мочевыводящих путей. Этот порок развития не совместим с жизнью.

Аплазия мочеточника – результат отсутствия развития мочеточникового ростка.

Если аномалия сопровождается пузырно – мочеточниковым рефлюксом в слепо заканчивающийся мочеточник, он может расширяться до значительных размеров. В нем скапливается и задерживается инфицированная моча и может развиваться гнойный процесс.

Диагностика

1. Экскреторная урография. Позволяет установить отсутствие функции одной из почек.

2. Цистоскопия. Обнаруживают полное отсутствие половины мочепузырного треугольника. Отверстие мочеточника может распологаться на обычном месте, но быть точечным, резко суженным. При длительном наблюдении отмечается отсутствие сокращений отверстия. Оно может иметь вид слепого углубления, что определяется при введении в него катетера, или слепо заканчиваться на любом уровне.

3. Цистография.

4. Почечная ангиография.

При рубцевании периферического отверстия образуется замкнутая полость, напоминающая кисту или опухоль брюшной полости, которые сопровождаются болью в паховой и подвздошной области, дизурическими расстройствами, лихорадкой интермиттирующего типа, явлениями хронической интоксикации. В моче содержится большое количество лейкоцитов, протеина, бактерий, микрогематурия.

Удвоение мочеточника. Одна из наиболее часто встречающихся аномалий мочеточника. Возникновение этой аномалии обусловлено одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной бластемы либо расщеплением единственного мочеточникового ростка. Двум мочеточникам на стороне поражения соответствует две лоханки, которые являются коллекторами мочи для различных полюсов почки. При удвоении оба мочеточника обычно проходят в одном фасциальном ложе. Отмечается полное и неполное их удвоение. При неполном удвоении оба мочеточника направляются от лоханки вниз к мочевому пузырю и на различном расстоянии сливаются в один (рис.47,48). Иногда мочеточники сливаются у самого мочевого пузыря, инрамурально или даже в области отверстия. Один из мочеточников впадает в другой, и соединение их происходит под острым углом (рис.49).

Рис.47. Мочеточники идущие от двух Рис.48.Аномалии мочеточников. а – удвоение нормально расположенных почек, почки и расщепление мочеточника; б – слева сливаются и открываются в мочевом добавочный мочеточник заканчивается пузыре одним отверстием. слепо; в – дивертикул левого мочеточника.

Рис.49. Сочетание удвоения мочеточников с другими пороками развития. а – удвоение левой почки и мочеточника в сочетании с подвздошной дистопией правой почки; б – расщепление правого мочеточника подковообразной почки; в – удвоение почек и мочеточников в сочетании с эктопией отверстия одного из мочеточников слева.

При полном удвоении оба мочеточника идут раздельно до мочевого пузыря. Они тесно соприкасаются стенками, перекрещивают друг друга в проксимальном и дистальном отделах и открываются двумя отверстиями на соответствующей половине мочепузырного треугольника. В мочевом пузыре отверстие мочеточника верхней лоханки почти всегда располагается ниже отверстия мочеточника нижней лоханки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс чаще наблюдается при полном удвоении мочеточников. Изредка встречается слепое окончание одного из удвоенных мочеточников. К аномалиям количества относятся также расщепление нижней части мочеточника, когда мочеточник имеет вид перевернутого Y.

Клиника При удвоенном мочеточнике характерных симптомов не наблюдается.

Клиническая картина проявляется по мере развития осложнений. Болевой синдром локализуется в пояснице и подвздошных областях живота. Возможно проявление дизурических расстройств, ночное и дневное недержание мочи, неудержание мочи.

Диагностика

1. Основным методом диагностики является экскреторная урография.

Основные рентгенологические признаки: отсутствие верхних чашечек в нижней лоханке, смещение ее вниз, кнаружи или ротация вокруг продольной оси, деформация краниальных чашек, наличие большой немой зоны между краем лоханки и полюсом почки, возникновение тубулярных пиелоренальных рефлюксов в зоне верхних чашек, наличие двух лоханок и двух мочеточников.

2. Цистоскопия. Позволяет выявить полное удвоение мочеточников, если оба их отверстия открываются в мочевом пузыре.

3. Хромоцистоскопия. Позволяет определить функции верхней и нижней почек.

4. Микционная серийная цистография. Дает возможность выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис.50).

5. Радионуклидные методы. Позволяют определить функцию каждой половины удвоенной почки и выявить латентно протекающие процессы в контралатеральной почке.

Рис.50. Микционная цистограмма. Рис.51. Варианты обструкции мочеточника при его пузырно-мочеточниковый рефлюкс удвоении. Уретерогидронефроз верхней половины при удвоении правой почки. правой удвоенной и нижней половины левой удвоенной почек.

Лечение Консервативная противовоспалительная терапия проводится когда 1.

удвоение мочеточника осложнилось пиелонефритом. Безуспешное консервативное лечение – является одним из показаний к оперативному вмешательству.

Оперативное лечение. Применяют при таких осложнениях порока 2.

развития как камнеобразования, пиелонефрит, уретерогидронефроз одной или обеих половин удвоенной почки, выраженные пузырно-мочеточниковый и межмочеточниковый рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного мочеточника, уретероцеле (рис.51).

Утроение мочеточников (рис.52). Крайне редкая аномалия. Клиническое течение этой аномалии, симптоматика, диагностика, принципы лечения такие же, как и при удвоении верхних мочевыводящих путей.

Рис.52. Аномалии количества мочеточников (а-в).

Аномалии строения и формы мочеточников Гипоплазия мочеточника. Мочеточник представляет собой трубку с уменьшенным диаметром. Он может быть облитерирован на некоторых участках. Чаще просвет его сохранен на всем протяжении. Стенка истончена за счет недоразвития мышечных волокон, перистальтика его резко ослаблена. Этот порок развития часто сочетается с ПМР вследствие несостоятельности отдела мочеточника.

Диагностика

1. Экскреторная урография. На отсроченных снимках удается добится четкого изображения мочевыводящих путей.

2. Цистоскопия. Отверстие гипоплазированного мочеточника может быть латерально эктопировано или распологаться на обычном месте. Оно резко сужено – щелевидное или точечное. Удается заметить вялые сокращения отверстия и поступление небольших порций слабо окрашенной мочи в пузырь (хромоцистоскопия), если аномалия сопровождает гипоплазию почки.

3. Ретроградная пиелография.

–  –  –

Лечение. При облитерации на разных уровнях или слепом окончании мочеточника при его аплазии, осложнении порока воспалительным процессом в дивертикулоподобном образовании применяют уретерэктомию и удаляют нефункционирующую почку с соответствующей стороны.

Уретероцеле. Это кистовидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточника. Представляет собой порок развития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выступающего в полость мочевого пузыря (рис.53,54) и препятствующего прохождению мочи.

Рис. 53. Схема образования уретероцеле (а, б, в).

Рис. 54. Левостороннее уретероцеле (схема).

Причиной уретероцеле является врожденный порок развития терминального отдела мочеточника – резкое сужение отверстия мочеточника и удлинение интрамурального его сегмента. Сужение отверстия вызывает повышение внутримочеточникового давления, растяжение внутрипузырного отдела мочеточника. С учетом того что слизистая оболочка мочевого пузыря рыхло соединена с мышечным слоем, расширяющийся интрамуральный отдел мочеточника вдается в просвет мочевого пузыря, отслаивая слизистую оболочку.

Уретероцеле может быть одно- и двусторонним. Очень часто встречается уретероцеле одного из удвоенных мочеточников.

Выделяют три степени заболевания (Е.А. Остропольская и соавт., 1981):

I степень. Кистовидно расширенная интрамуральная часть добавочного мочеточника имеет относительно малые размеры. Отток мочи из соседнего (при удвоении) и контрлатерального отверстия не нарушен. Отмечается сегментарный уретерогидронефроз верхней половины удвоенной почки.

II степень. Характерно кистовидное образование больших размеров.

Иногда оно вклинивается в шейку мочевого пузыря, сдавливаеи соседнее отверстие и вызывает тотальный уретерогидронефроз удвоенной почки. с течением времени растянутое соседнее отверстие теряет свою сократительную способность и возникает пиеломочеточниковый рефлюкс в основной сегмент удвоенной почки.

III степень. Уретероцеле имеет гигантские размеры, нередко выполняет весь мочевой пузырь и у девочек выпадает через мочеиспускательный канал.

При этой степени уретероцеле наблюдается двусторонний уретерогидронефроз.

Клиника Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, постоянной или периодической пиурией, частое мочеиспускание, гематурия, императивные позывы на мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря.

Может возникнуть парадоксальная ишурия. Отмечается синдром интоксикации, особенно у маленьких детей проявляющийся (рвотой, анорексией, запором или диареей), а также прогрессирующей анемией и гипотрофией.

Диагностика

1. Экскреторная урография. Виден дефект наполнения в мочевом пузыре, располагающийся в центре или базальном отделе мочевого пузыря, шейке, проксимальной части мочеиспускательного канала. При двусторонних уретероцеле дефект наполнения имеет очертания двух овальных образований, занимающих боковые отделы мочевого пузыря и сливающихся в центре его (рис.55). При удовлетворительной концентрационной способности почки, соответствующей уретероцеле, на рентгенограмме видны признаки уретерогидронефроза с этой стороны (рис.56).

Рис.55. Цистограмма. Рис. 56. Экскреторная урограмма.

Двустороннее уретероцеле. Уретероцеле справа.

Правосторонний уретерогидронефроз.

Для ортотопического уретероцеле характерным рентгенологическим признаком является контрастное изображение нижнего конца мочеточника с кистой на фоне заполненного мочевого пузыря – в виде головы змеи (рис.57а).

2. Микционная цистоуретерография. Позволяет выявить ПМР в смежный и контрлатеральный мочеточники или в уретероцеле. Тень уретероцеле сдавливается и уменьшается (рис.57б).

3. Радионуклидная ренография и сканирование (рис.58). Дают возможность оценить функциональную способность каждого сегмента удвоенной почки и определить оперативную тактику.

4. Цистоскопия. При цистоскопии уретероцеле имеет вид тонкостенного или конусовидного образования, покрытого истончнной, часто гиперемированной слизистой оболочкой с выраженным сосудистым рисунком. Удатся определить отверстие мочеточника на одной из стенок уретероцеле или на его верхушке. При длительном наблюдении можно увидеть, что струя мочи выделяется из отверстия в виде нитевидного фонтанчика.

Рис.57. Экскреторная урограмма (а). Слева уретероцеле, напоминающее голову змеи; б – цистограмма.

–  –  –

2. Противорефлюксная операция А.В. Люлько (1981). После иссечения кисты формируют отверстие путм перемещения слизистой оболочки мочевого пузыря (рис.59).

Рис.59. Иссечение уретероцеле мочеточника с формированием противорефлюксного барьера (по А.В. Люлько). а, б – иссечение кисты; пунктиром показана линия разреза при выкраивании лоскута из слизистой оболочки мочевого пузыря;

в, г – ушивание дефекта.

Нейромышечная дисплазия мочеточника. Одна из наиболее частых и тяжелых аномалий верхних мочевых путей. Этиологию и патогенез этого врожденного заболевания объясняют по-разному. Одни авторы считают, что в основе врожднного расширения мочеточника лежит недостаточность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника, другие связывают развитие мегауретера с функциональным или органическим препятствием, локализующимся на уровне предпузырного, юкставезикального или интрамурального отдела мочеточника. Под нейромышечной дисплазией понимают комбинацию врожднного сужения мочеточника и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида.

Классификация 1 стадия – функция почки сохранена, сократительная активность мочеточника нормальная, иногда отмечаются небольшая гиперкинезия, незначительное расширение мочеточника.

2 стадия – функция почки умеренно снижена, базовое давление в мочеточнике повышено, наблюдаются гиперкинезия (при выраженной инфекции

– гипокинезия) и увеличение диаметра мочеточника до 1,5см (особенно в дистальном отделе) с заметным его удлинением; в обструктивном мочеточнике может возникнуть антиперистальтика.

3 стадия – функция почек значительно снижена, наблюдаются снижение моторной активности мочеточника по всем параметрам, асинхронность сокращений; мочеточник резко расширен, достигает диаметра 2см и более, значительно удлинн с петлеобразными изгибами.

4 стадия – функция почки резко снижена или полностью отсутствует, сократительная активность мочеточника также отсутствует; рентгенологически отмечается картина далеко зашедшего уретерогидронефроза.

Классификация I стадия – скрытая, или компенсированная (ахалазия мочеточников).

II стадия – возникновение мегалоуретера по мере прогрессирования процесса.

III стадия – развитие уретерогидронефроза.

Клиника Клиническая картина объясняется отсутствием патогмоничных симптомов для этого порока развития и поздней диагностикой. Нейромышечная дисплазия мочеточников протекает в скрытой форме. Общее состояние ребнка удовлетворительное. Характерно «двухфазное» мочеиспускание (через короткий интервал времени после первого мочеиспускания ребнок может выпустить повторную большую порцию мочи – до 200-250мл). «Двухфазное»

мочеиспускание объясняется тем, что вскоре после опорожнения мочевого пузыря он быстро заполняется мочой, скопившейся в расширенных извитых мочеточниках. В мочеточниках может скапливаться до 500-600мл зловонной мочи. Отмечается нарастающая интоксикация и ХПН. У маленьких детей интоксикация может быть выраженной с развитием мозговых явлений (судороги, коматозное состояние). При двустороннем процессе на первый план выступают признаки ХПН: жажда, полиурия, иногда с явлениями парадоксального недержания мочи в мочевыводящих путях, сухость и бледность кожных покровов, анемия. В скрытой, или компенсированной стадии заболевания отсутствует характерная клиническая картина, что приводит к значительным диагностическим трудностям и ошибочной лечебной тактике.

Во II стадии болезни у детей появляется тупая боль в животе, общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль. Обнаруживается стойкая пиурия. В III стадии дети становятся вялыми, отстают в развитии от сверстников. Появляются жалобы на головную боль, боль в животе, в поясничной области на высоте акта мочеиспускания. Последний симптом может свидетельствовать о наличии ПМР. Повышается содержание остаточного азота в крови.

Диагностика

1. Экскреторная урография. На экскреторных урограммах видны резко расширенные извитые мочеточники при сравнительно небольшой лоханке (рис.60).

2. Микционная цистоуретерография. На рентгенограммах видны заполненные контрастным веществом расширенные мочеточники (рис.61).

3. Цистоскопия. При цистоскопии определяется диффузная гиперемия стенки мочевого пузыря. Отверстие аномального мочеточника широкое, почти не сокращается. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из него поздно, вялой струей.

4. Динамическая нефросцинтиграфия. Позволяет уточнить стадию заболевания и оценить функциональные возможности пораженного мочеточника. Гидроуретеронефротическая трансформация неизбежно приводит к развитию ХПН (рис.62).

Рис.60. Экскреторная урограмма. Рис.61. Микционная цистография.

Мегалоуретер. Двусторонний рефлюкс.

Лечение. Оперативное вмешательство направлено на восстановление пассажа мочи из лоханки по мочеточнику в мочевой пузырь, сокращение длины и диаметра мочеточника без нарушения целости его нейромышечного аппарата и устранение ПМР. В настоящее время существует около 200 методов хирургической коррекции мочеточника при его дисплазии. Выбор способа и метода оперативного вмешательства определяется характером и степенью клинического проявления болезни, наличием осложнений, общим состоянием больного.

Рис.62. Динамическая нефросцинтиграмма, выполненная с применением гиппаурана, меченного 131I.

а – через 2 мин (двустороннее, более выраженное справа, снижение накопления препарата паренхимой почек);

б – через 12мин (деформация изображения паренхимы обеих почек); накопление препарата в расширенном левом мочеточнике. Двусторонняя нейромышечная дисплазия мочеточников.

Виды хирургического лечения: 1. Операция по M. Bischoff (рис.63).

Рис.63. Операция по M. Bischoff. А, б – линии пересечения мочеточника и резекции мегалоуретера; в – из оставшейся части мочеточника сформирована трубка и сшита с сохранившимся отрезком внутристеночной части мочеточника.

Мобилизуют соответствующую половину мочевого пузыря и тазовую часть мочеточника. Мочеточник рассекают, сохраняя тазовую часть отдела.

Расширенную часть дистального отдела мочеточника резецируют. Из оставшейся части мочеточника формируют трубку и сшивают с сохранившимся отрезком внутристеночного отдела мочеточника. При двусторонней аномалии операцию производят с обеих сторон.

2. Операция по J. Williams (рис.64).

После резекции мегалоуретра имплантируют мочеточник в стенку мочевого пузыря в косом направлении, создавая из стенки мочеточника «манжетку».

Рис.64. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по Williams. а,б – линия резекции мегалоуретера; в – из оставшейся части мочеточника сформирована трубка и сшита с сохранившимся отрезком внутристеночной части мочеточника.

Операция по С. Раковецу. Экстроперитонеально выделяют 3.

дистальную часть мегалоуретера и отсекают в месте впадения в мочевой пузырь.

Выделяют проксимальную часть мегалоуретера, выпрямляют все изгибы.

Резецируют суженный сегмент и часть области расширенного. Из дистальной части делают «манжетку» и вновь имплантируют на прежнее место в мочевой пузырь (рис.65).

Рис.65. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по С. Раковецу.

Противорефлюксная операция по А.В. Терещенко (рис.66,67,68).

4.

После резекции дистального отдела мочеточника и восстановления соустья с мочевым пузырм тазовый его отдел погружают в складку из всех слов заднебоковой стенки снаружи мочевого пузыря. Края этой складки сшивают над мочеточником и несколькими швами фиксируют к стенке мочеточника. При сокращении m.detrusor urinae дистальная часть мочеточника, заключнная в туннель, сжимается, препятствуя продвижению мочи вверх.

Рис.66. Подслизистая уретероцистонеостомия при мегалоуретере с образованием противорефлюкса по А.В. Терещенко (№1).

Рис.67. Противорефлюксная операция по А.В. Терещенко (№2). а – разрез слизистой оболочки мочевого пузыря; линия разреза m.detrusor urinae; б, в – выделение дистальной части мочеточника ирезекция суженного участка; ушивание мышечной оболочки; г – формирование дубликатуры мышечной оболочки вокруг дистальной части мочеточника; д – наложение швов на слизистую оболочку мочевого пузыря;

е – схема операции.

Рис.68. Противорефлюксная операция по А.В. Терещенко (№3). А – слизистая оболочка мочевого пузыря рассечена, линия разреза m.detrusor urinae;

б – m.detrusor urinae рассечен, в полость мочевого пузыря проведн дистальный конец мочеточника; в – ушивание m.detrusor urinae;

г – наложение погружных швов, образующих дубликатуру m.detrusor urinae вокруг мочеточника; д – наложение швов на слизистую оболочку мочевого пузыря; е – схема операции.

Противорефлюксная операция 5. V.Politano-W.Leadbetter.

реимплантированный мочеточник сначала на протяжении 1-2см проводят под слизистой оболочкой пузыря и только затем выводят на поверхность его и фиксируют (рис.69).

Рис.69. Противорефлюксная операция по Politano – Leadbetter. А – отсечение мочеточника в области его отверстия; б, в, г, д – проведение дистального конца мочеточника под слизистой оболочкой мочевого пузыря; е – конечный этап операции.

Операция по Н.А.Лопаткину – А.Ю.Свидлеру (рис.70). После 6.

формирования мочеточника по методике M. Bischoff его погружают под серозную оболочку нисходящего отдела толстой кишки, т.е. выполняют уретероэнтеропексию. Недостатком этой операции является возможность ее выполнения только с левой стороны. Справа погружение может быть только антиперистальтическим, что нарушает пассаж мочи.

–  –  –

Операция по Н.А.Лопаткину – Л.Н.Лопаткиной (рис.71). Проводят 7.

дугообразный разрез в паховой области. Верхний угол разреза может доходить до реберной дуги. Мобилизуют расширенную часть мочеточника. Особенностью этого этапа является чрезвычайно бережное отношение к сосудам мочеточника.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«МИНЗДРАВ РОССИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО...»

«МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 1997, №3 О МЕТАКОММУНИКАЦИИ В ПРОЦЕССЕ ПРОЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ* Е.Т.СОКОЛОВА, Е.П.ЧЕЧЕЛЬНИЦКАЯ* Обсуждается необходимость введения в контекст проективной диагностики феноменов...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2011. № 4 (99). Выпуск 13/2 _ УДК 582.912.46:547.965 О КОМПЛЕКСНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЫРЬЯ ПОЛЫНИ ГОРЬКОЙ (ARTEMISIA ABSINTHIUM L.) ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ФИТОПРЕПАРАТОВ А.П. Северин1, Л.Е. Сипливая1 В гидрофильной фракции шрота полыни горькой исследовалис...»

«Научный центр психического здоровья РАМН Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Научно–исследовательский институт психического здоровья СО РАМН...»

«— Медлайн-Экспресс, 2004, №4, апрель, c.10-12. Иммунитет и "скрытые инфекции" Н.В. Шабашова, профессор, Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург. Достаточно давно стало понятно, что иммунная система является компонентом гомеостатического треугольн...»

«Аккредитация специалистов Паспорт экзаменационной станции (типовой) Стоматологический осмотр пациента Специальность: Стоматология Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) Симуляционные технологии Оглавление Авторы 1. Уровень измеряемой подготовки 2. Вид деятельности 3. Продолжительность станции 4. И...»

«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РОДОВОМ ЗАЛЕ Сентябрь, 2013 Авторы: Е.Б. Брусина – д.м.н.,...»

«Е.А. Костяшина УДК 811.161.125 ТЕМАТИЧЕСКОЕ ЕДИНСТВО КАК ФАКТОР ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИАДИСКУРСА Е.А. Костяшина Аннотация. Рассматривается проблема тематического единства как фактора организации единого дискурсивного пространства. Материалом исследования послужили т...»

«mini-doctor.com Инструкция Латригил таблетки, диспергируемые по 50 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Латригил...»

«И.М. Бальхаев, Л.Н. Шантанова, И.К. Иванова. Фармакотерапевтическая эффективность "Полифитотона" при азатиоприновой иммуносупрессии 9. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М., 2000...»

«mini-doctor.com Инструкция Тимонил 300 Ретард таблетки пролонгированного действия по 300 мг №100 (10х10) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Тимонил 300 Ретард таблетки пролонгированного действия по 300 мг №100 (10х10) Действующее вещество: Карбамазепин Лекарственная ф...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Р...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КЛАСТЕР СЕВЕРОКАВКАЗСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ – "СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ" ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗ...»

«УТВЕРЖДЕН президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол от 25 октября 2016 г. № 9) ПАСПОРТ приоритетного проекта Совершенствование организации медицинской...»

«УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 28 ноября 2014 г. №149 АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ Министерства здравоохранения Республики Крым по предоставлению государственной услуги "Лицензирование ме...»

«ФУТУРИЗМ И РУССКАЯ РЕВОЛЮЦИЯ Поликарпова Софья Павловна Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной медицины Электронная почта: Sofya.polikarpova.96@mail.ru Аннотация Как раньше, так и сейчас людей волновал вопрос дальнейшего будущего. Эта тема остается акту...»

«САДРЕТДИНОВ РЕНАТ АЖИМАХМУДОВИЧ РОЛЬ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ В РАЗВИТИИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕР...»

«Пояснительная записка по "L-лизин сульфат 65%"Фармакологическое действие: Лизин относится к группе незаменимых лимитирующих аминокислот. Содержит две аминогруппы и одну карбоксильную группу, поэтому обладает свойствами основания. Процент азота в молекуле лизина 19,16. Лизин входит в состав в...»

«Разъяснения по отдельным вопросам, связанным с применением Положения Банка России от 16.07.2012 № 385-П "О правилах ведения бухгалтерского учета в кредитных организациях, расположенных на территории Росс...»

«Значение учета частоты стула новорожденного ребенка Дениз Бастейн Опубликовано в журнале LEAVEN, Vol. 33 No. 6, December 1997-January 1998, pp. 123-6 Перевод Оксаны Михайлечко и Наталии Уилсон Эта статья предоставлена для общ...»

«Профилактика гриппа и ОРВИ: памятка населению Грипп — острое сезонное вирусное заболевание. Вирусы подразделяются на 3 типа: А, В и С, каждый имеет свои штаммы, что позволяет вирусу свободно проходить барьеры иммунологической защиты человека. Болезнь...»

«С.П. МАРКИН ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА УДК 615.217.24.03:616.28-008.55 д. м. н. Маркин С.П. Головокружение. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, 2016. – 51 с. В представленной монографии рассматриваются основные причины гол...»

«ПОЛУЧЕНИЕ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ВОДНО-СПИРТОВЫХ И ВОДНЫХ ЭКСТРАКТОВ НАОСНОВЕ "RHISOMATIS SANGIOSORBAE" Орлова А., Омарова Р.А., Грудько В.А. Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан, Национальный фармацевт...»

«УДК 619:616.36-084:[636.4+636.52/.58]:615.244-099 ОСТРАЯ ТОКСИЧНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТОЗОВ У СВИНЕЙ И КУР Бурков П.В. ФГОУ ВПО "Уральская государственная академия ветеринарной медицины" Ключевые слова: гепатозы, острая токсичность, свиньи, куры. Key words: hepatosis, acute toxicity, pigs, chickens. В на...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.В. Колбанов 13 декабря 2004 г. Регистрационный № 185–1203 ТЕХНОЛОГИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Инструкция по применению Учреждение-ра...»

«8. Dementia: a public health priority WHO 2012 P. 41-48 Gove D. The European Dementia Ethics Network – Overview of statements on dementia 9. research// Changing perceptions, practice and policy/Vienna 2012, PL4.3 10. Howe E.G. Ethical Issues in Diagnosing and Treating Alzheimer Diseas...»

«Министерство здравоохранения республики беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 30 декабря 2004 г. Регистрационный № 220–1203 определение критериев оЦенки оГраниЧениЙ Жизнедеятельности позднооГлохШих больнЫх Инструкция по применению Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт медико-социальн...»

«Управление Роспотребнадзора по Липецкой области Памятка Некоторые особенности заболевания туберкулезом В любой семье отношение к туберкулезу примерно такое: "Это не о нас". Традиционно боятся рака, инсульта, инфаркта...»

«В.Л. Казущик, А.И. Протасевич РЕДКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Минск 2008 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-Я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В.Л. Казущик, А.И. Протасевич РЕДКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Методические рекомендации Минск 20...»

«ISSN 2304-9081 Учредители: Уральское отделение РАН Оренбургский научный центр УрО РАН Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал) 2013 * № 4 On-line версия журнала на сайте http://www.elmag.uran.ru Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронн...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.