WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МИОФИБРОЗА ...»

На правах рукописи

УЛАНОВСКАЯ

Екатерина Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ

ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МИОФИБРОЗА

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

14.02.04 — медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «СевероЗападный научный центр гигиены и общественного здоровья»

Научные руководители:

Трофимова Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор Шилов Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Васильев Александр Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФГБОУ ВО «МГМСУ имени А. И. Евдокимова» Минздрава РФ.

Пенина Галина Олеговна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной и научной работе ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_07_»__апреля__ 2017  года в _10_:_00_ часов на заседании Диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, СанктПетербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в  фундаментальной библиотеке и  на  официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени  С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат диссертации разослан «__01__»__февраля__ 2017 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Язенок Аркадий Витальевич доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Отличительной чертой настоящего времени является повышенное внимание со стороны служб охраны труда к условиям работы трудящихся, направленное на контролирование процессов деятельности труда в различных сферах, а также обеспечение сохранности здоровья работников. Решение вопросов снижения профессиональной заболеваемости невозможно без обеспечения безопасных условий труда, улучшения организации и качества проведения медицинских осмотров работников, занятых трудовой деятельностью в  условиях воздействия вредных производственных факторов (Измеров Н. Ф., 2005). Об  этом свидетельствуют меры, указанные в Федеральном законе № 323-ФЗ.

В структуре нозологических форм профессиональных заболеваний распространенность патологии костно-мышечной системы от физического (функционального) перенапряжения достаточно велика и колеблется от 10 до 45% всей выявленной профессиональной патологии (Бойко И. В., 2003;

Измеров Н. Ф., 2012). Так, в  Санкт-Петербурге заболевания, связанные с физическими перегрузками, составляют 50%, а в Ленинградской области данный показатель составляет 40,9%, занимая второе место (Балунов В. Д., 2015; Башкетова Н. С., 2014; Горбанев С. А., 2014). Около 40% всех профессиональных болезней опорно-двигательного аппарата занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц от перенапряжения — миофиброз (Бойко И. В., 2000; Котельников Г. П., 1997).

До последнего времени диагноз миофиброза ставился на основании клинико-инструментального обследования пациента врачом-профпатологом.

Основным недостатком такого диагностического подхода является его субъективность вследствие отсутствия количественной оценки результатов.

С  этим связаны трудности при проведении экспертизы связи данного заболевания с профессией.

В последние годы в  диагностике мышечной патологии все большее распространение получают ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитнорезонанс ная томография (МРТ) (Васильев А. Ю., 2015; Догра В., 2009;

Митьков В. В., 2007; Салтыкова В. Г., 2002). Однако в клинике профессиональной патологии эти методы еще не получили широкого распространения.

Степень разработанности темы. Проблеме гигиенической, клинической диагностики профессионального миофиброза посвящено множество работ (Артамонова В. Г., 2004; Бойко И.В., 2012; Косарев В.В., 2009). На сегодняшний день существуют методы функциональной диагностики, такие как электронейромиография (ЭНМГ), игольчатая электромиография (ЭМГ), тепловизионное исследование, которые потенциально могут предоставить информацию о наличии патологии в мышечной системе, однако данные методы обладают низкой информативностью и только косвенно указывают на изменения в мышечной ткани. Разработанная в ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» методика рентгеноконтрастной миографии для диагностики миофиброза позволила визуализировать непосредственно саму мышцу, наличие в ней патологических изменений, характерных для данного заболевания, но  оценка патологического процесса основывается на качественных признаках (Орницан Э. Ю., 1988). Также рентгеноконтрастная миография имеет ряд существенных недостатков: высокая лучевая нагрузка на пациента, инвазивность, возможность развития аллергической реакции на введенный контрастный препарат, невозможность исследовать все группы мышц, участвующие в трудовом процессе, ограниченное время исследования вследствие быстрого выведения контрастного препарата из мышцы. Таким образом, данный вид исследования не нашел широкого применения в клинике профессиональной патологии.

Что касается методов лучевой диагностики, то для исследования мышц на сегодняшний день наиболее информативными являются УЗИ и МРТ, к сожалению, ориентированные преимущественно на изучение признаков травматических изменений и их последствий в суставах, связочном аппарате;

на диагностику сосудистой и онкологической патологии (Митьков В. В., 2007;

Stoller D.W., 2007).

Метод УЗИ крайне привлекателен, так как лишен многих недостатков рентгеноконтрастной миографии: не  инвазивен, не  обладает лучевой нагрузкой, дает возможность оценки результатов в  динамике, оценки состояния всех групп мышц, участвующих в трудовом процессе. Но в доступной литературе удалось найти лишь единичные публикации, посвященные изучению возможностей метода УЗИ в диагностике профессионального миофиброза, причем все они основаны на качественной оценке патологических изменений (Автухова З. М., 2002; Плакуев А. Н., 2003). Существующие данные недостаточно систематизированы и имеют порой противоречивый характер, что вносит трудности в экспертизу связи этого заболевания с профессиональной деятельностью. На сегодняшний день существуют работы по МР-диагностике травматических изменений мягких тканей верхних конечностей, встречаются единичные работы по  клинико-лучевой диагностике наследственных миопатий, однако мы не встретили в доступной литературе ни одной работы по МР-диагностике профессионального миофиброза, что подтверждает актуальность настоящего исследования (Straub V., 2000; Зуев А. А., 2007;

Stoller D.W., 2007).

Все вышеизложенное позволило определить цель нашего исследования.

Цель исследования. Целью настоящей работы является совершенствование диагностики и  экспертизы связи миофиброза с  профессиональной деятельностью на основе использования методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ).

Задачи исследования:

1. Провести анализ условий труда, определяющих формирование профессионального миофиброза верхних конечностей.

2. Разработать количественные ультразвуковые характеристики анатомических структурных элементов поперечно-полосатых мышц верхних конечностей у здоровых добровольцев.

3. По результатам ультразвукового исследования дать количественное обоснование классификации профессионального миофиброза по тяжести течения патологического процесса.

4. Оценить чувствительность и специфичность метода ультразвукового исследования в диагностике профессионального миофиброза.

5. Разработать методику магнитно-резонансной томографии мышц при профессиональном миофиброзе и  изучить возможности метода в диагностике миофиброза.

6. Определить место лучевых методов исследования в диагностическом алгоритме и экспертизе связи миофиброза с профессией.

Научная новизна исследования. Установлено, что профессиональный миофиброз формируется в условиях, когда тяжесть трудового процесса по  гигиенической характеристике превышает класс 3.1 и  стаж работы составляет в среднем 13,8 ± 12,1 года.

Показано, что основное влияние на развитие этой профессиональной патологии оказывают следующие вредные факторы: статические и динамические нагрузки, стереотипные движения, масса перемещаемого груза.

Обосновано ведущее значение метода ультразвукового исследования в инструментальной диагностике профессионального миофиброза.

Доказано, что метод ультразвукового исследования обладает высокими уровнями чувствительности и   специфичности в  диагностике профессионального миофиброза и неоспоримыми преимуществами перед рентгеноконтрастной миографией в  виде возможности проведения количественной оценки структурных изменений в мышцах, что существенно снижает долю субъективного фактора и значительно повышает объективность экспертных решений по связи миофиброза с профессией. УЗИ позволяет выявить признаки миофиброза во  всех группах мышц, участвующих в трудовом процессе, в том числе и в глубоких слоях.

Показана высокая чувствительность и специфичность разработанной и внедренной методики МРТ в выявлении изменений на ранних стадиях миофиброза.

Определено место лучевых технологий рентгеноконтрастной миографии, УЗИ и МРТ в диагностике профессионального миофиброза на основании сопоставления их диагностической информативности.

Разработан алгоритм комплексного применения лучевых методов исследования в диагностике и экспертизе профессионального миофиброза.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы заключается в обосновании целесообразности использования УЗИ для проведения экспертизы трудоспособности больных профессиональным миофиброзом.

Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей дает возможность установить наиболее информативные ультразвуковые критерии, позволяющие судить о структуре мышечной и окружающей ее тканей при профессиональном миофиброзе.

Предложены клинико-ультразвуковые критерии диагностики профессионального миофиброза.

Разработаны количественные критерии оценки профессионального миофиброза с помощью ультразвукового метода исследования.

Впервые обоснована целесообразность использования МРТ в диагностике профессионального миофиброза.

Показана высокая диагностическая ценность этого метода на ранних стадиях миофиброза.

Обосновано применение МРТ в диагностически неясных и сложных экспертных случаях.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу клиники профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», ООО «Медицинский центр «МСЧ-24», Городского центра профпатологии и  реабилитации профессиональных больных на базе СПбГБУЗ «Мариинская больница», Института общей и  профессиональной патологии ФБУН «ФНГЦ им. Ф. Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора.

Результаты настоящего исследования используются в педагогическом процессе при подготовке врачей лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) научноклинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий СанктПетербургского государственного университета, кафедры военно-полевой терапии при проведении практических занятий и лекций для слушателей клинической ординатуры, на цикле профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования по специальности «Профессиональная патология» в  ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучалась зарубежная и  отечественная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 155 источников, из них отечественных — 81, зарубежных — 74.

На втором этапе научной работы были обследованы 254 пациента, из них 158 пациентов были с ранее установленным диагнозом профессионального миофиброза, 50 пациентов с подозрением на миофиброз, но без явных клинических проявлений. Группу контроля составили 46 практически здоровых добровольцев.

На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализ и статистическая обработка результатов рентгеноконтрастной миграфии, ультразвукового исследования и  магнитно-резонансной томографии пациентов с профессиональным миофиброзом; сравнение диагностической информативности перечисленных лучевых методов исследования при проведении экспертизы связи миофиброза с профессией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями гигиенической характеристики условий труда при формировании профессионального миофиброза являются динамические нагрузки (ручное перемещение грузов) и статические нагрузки (удержание инструмента или обрабатываемого изделия на  весу). Вибрация или неблагоприятный микроклимат потенцируют развитие и утяжеляют клинику.

2. Наиболее информативным и доступным инструментальным методом диагностики профессионального миофиброза является ультразвуковое исследование. Использование данного метода дает объективное обоснование диагноза и тяжести течения профессионального миофиброза.

3. Результаты количественной оценки ультразвукового исследования повышают объективность принятия экспертного решения при установлении связи миофиброза с профессиональной деятельностью.

4. Магнитно-резонансная томография обладает высокой диагностической ценностью на ранних этапах развития профессионального миофиброза.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы проходила на  заседании Ученого совета ФБУН «СЗНЦ гигиены и  общественного здоровья» (протокол № 3 от 31 мая 2016 года).

Основные результаты исследования доложены на Мечниковских чтениях (Санкт-Петербург, 2014, 2015), XIII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» (Новосибирск, 2015), VII Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в   медицине (Москва, 2015), VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (СанктПетербург, 2015), 1-м Международном молодежном форуме «Профессия и  здоровье» (Москва, 2016), научно-прак тической конференции с  международным участием «Гигиена, профпатология и  риски здоровью населения» (Уфа, 2016), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность» (Москва, 2016).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Разработаны и  опубликованы методические рекомендации по  теме «Критерии диагностики, профилактика и  экспертиза трудоспособности больных при профессиональном миофиброзе» (ISBN 978-5-91258-342-1).

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и  содержание разработаны совместно с научными руководителями на основании многолетних целенаправленных исследований. Автором самостоятельно обоснованы актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Лично проанализированы результаты рентгеноконтрастной миографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, клинические данные и истории болезни всех обследованных пациентов, самостоятельно выполнены все ультразвуковые исследования; принято непосредственное участие в  МРТ исследованиях, анализе и  обработке полученного материала. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации — 100%.

Степень достоверности. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (n = 254), количеством проанализированных ультразвуковых изображений (n = 1031), применением современных методов исследования (УЗИ, МРТ), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 155 источников (81 отечественный и 74 зарубежных). Текст диссертации изложен на 146 листах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками и одной схемой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследо­ вания. В  клинических условиях нами были обследованы 254 пациента (85 женщин и  169 мужчин). Все пациенты находись на  стационарном обследовании и лечении в клинике профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» в период с 2013 по 2016 год; 40% больных были обследованы дважды, а 26% от 2 до 4 раз на протяжении 2–5 лет.

Основную группу составили 158 пациентов с установленным на основании клинического обследования диагнозом профессионального миофиброза, в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст в группе 55,6 ± 9,0 лет, средний стаж в профессии 13,8 ± 12,1 года. Критериями включения пациента в данную группу были выраженные клинические проявления миофиброза, данные санитарно-гигиенической характеристики (СГХ), позволяющие подтвердить клинический диагноз. Подавляющее большинство пациентов (62%) относились к лицам трудоспособного возраста от 41 до 60 лет.

Группу риска составили 50 человек с подозрением на миофиброз, но без явных клинических проявлений. Из них женщин было 19 человек, мужчин 31 человек в возрасте от 42 до 57 лет, средний возраст в группе 50,0 ± 4,7 года, средний стаж в профессии 9,8 ± 5,4 года. Данная группа представляла собой работников строительных профессий (маляры, штукатуры) — 37%, горнорабочих (проходчики) — 44%, водителей большегрузных машин — 19%.

Условия труда в данной группе соответствовали также минимум классу 3.1.

В ходе проводимого исследования для изучения мышечной структуры в норме контрольную группу сравнения составили 46 человек в возрасте от 32 до 65 лет, средний возраст в группе 48,0 ± 10,1 года. Женщин было 73%, мужчин 27%. Данные обследования были представлены лицами в профессиях без физической нагрузки или с умеренным физическим напряжением — учителя, воспитатели детских садов, преподаватели высших учебных заведений, инженеры.

Обследование включало в  себя анализ медицинской документации пациентов, санитарно-гигиенических характеристик, осмотр врачапрофпатолога, выполнение УЗИ, рентгеноконтрастной миографии (РКМ), традиционных импульсных последовательностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях по Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т2-ВИ с жироподавлением, DWI, постконтрастным Т1-ВИ с жироподавлением, дополненным IDEAL Т1-ВИ с изображением в фазу, противофазу, сигналом подавления от воды и жира.

Объектом исследования были плечелучевые мышцы, входящие в супинаторно-разгибательную группу мышц предплечий.

УЗИ и РКМ проводили в ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», МР-исследования в клинике «Скандинавия».

РКМ проводилось на  рентгенографическом аппарате «УНИСКАН»

(«ПУЛЬМОСКАН-760У») в передне-задней проекции, размер поля 22 22 кв. см, фокусное расстояние 138 см, напряжение на трубке 70 кВ, с экспозицией 40/4,7 мА/с и эффективной дозой облучения пациента 0,0017 мЗв. Контрастное вещество (верографин, триомбраст) вводилось внутримышечно.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате General Electrics Logiq C5 Premium линейным датчиком на  рабочей частоте 5–15 МГц, на глубине до 3,5–4,0 см по стандартной методике.

МРТ проводилась на томографе фирмы DISCOVERY 750W GENERAL ELECTRIC с величиной индукции магнитного поля 3T. Использовалась большая гибкая 16-канальная катушка. Внутривенное контрастирование проводилось контрастным препаратом Магневист 15,0 мл внутривенным кубитальным доступом.

Оценке подлежали следующие мышечные элементы: толщина и структура эпимизия, перимизия и мышечных пучков.

Для оценки достоверности ультразвуковых критериев диагностики миофиброза, таких как толщина эпимизия, толщина перимизия, толщина мышечного пучка, была проведена статистическая обработка на персональном компьютере с использованием программы IBM SPSS Statistics v.22. Результаты просчитывались с использованием непараметрического критерия Манна— Уитни (U) и Краскела—Уоллиса. Был проведен корреляционный анализ, определялся коэффициент корреляции Спирмана. Нормальное распределение оценивалось с  помощью одновыборочного критерия Колмогорова— Смирнова.

Рассчитывались следующие параметры: риск развития миофиброза в зависимости от стажа работы, стратифицированный относительный риск развития миофиброза в  зависимости от  стажа работы (в  зависимости от  стадии миофиброза), корреляция между стажем работы и  размером мышечных структур по УЗИ, риск развития миофиброза в зависимости от  профессии, стратифицированный относительный риск развития миофиброза в зависимости от профессии (в зависимости от стадии миофиброза), отличия в  размере мышечных структур, стажа работы и  стадии миофиброза в зависимости от профессии.

Рассчитывались общепринятые критерии оценки информативности рентгеноконтрастой миографии, УЗИ и МРТ:

чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР, индекс точности, индекс каппа (Cohen’s kappa).

Особенности трудовых процессов у пациентов исследуемой группы.

Обследованные пациенты были представлены следующими профессиональными группами: строительные профессии  — 46,8%, виброопасные профессии — 33,7%, работники сельского хозяйства — 8,2%, прочие специальности — 11,3%. Распределение ПЗ по классам условий труда представлено в таблице 1.

–  –  –

Среди обследованных больных патология в мышцах при стаже до 10 лет определялась в 18,4%, а при стаже 11–15 лет в 48,7% случаев, при стаже свыше 16 лет в 32,9%, при этом 1 стадия выявлялась у больных со стажем работы 11–15 лет в 65% случаев, а 2 стадия при стаже 16–20 лет в 77% случаев.

Наибольший риск выявления миофиброза отмечался у работников со стажем от  11 до  15 лет. Наибольший риск выявления миофиброза 1 стадии зафиксирован у пациентов со стажем работы от 11 до 15 лет, 2 стадии — от 16 до 20 лет, 3 стадии — более 21 года.

Результаты клинического обследования больных профессиональным миофиброзом. Согласно классификации Л. Н. Грацианской и М. А. Элькина основная масса лиц с мышечными изменениями по степени выраженности в исследовании относилась к 1 и 2 стадиям и составила 98,8% обследованных больных, и только в двух случаях зарегистрирован патологический процесс в 3 стадии (Грацианская Л. Н., 1984). В результате проведенного клинического обследования выявлено, что основными жалобами, как и следовало ожидать, были боли в  мышцах предплечий и  плечевого пояса (в  100% случаев).

Характерно, что боли были постоянными в 74%, а в 26% определялись в конце смены. Большой удельный вес (у 152 рабочих) занимало снижение мышечной силы и нарушение мелкой моторики рук (у 118 рабочих). При объективном обследовании в 100% случаев отмечалась болезненность при пальпации и в большинстве случаев снижение мышечной силы. При пальпации каждой мышцы в отдельности, а не всей мышечной массы, изменения плотности и структуры выявлялись во всех случаях, в том числе уплотнения в 62%, тяжистость и уплотненные узлы в 38,3%.

Среди обследованных нами рабочих миофиброз больше половины случаев сочетался с плече-лопаточным периартрозом и несколько меньше (в 42%) с эпикондилезом, в 49,5% были выявлены деформирующий артроз локтевых суставов (25,3%), плечевых (15,8%) и ключично-акромиальных сочленений (8,8%). Заболевание периферической нервной системы было выявлено у 76 человек, из них у 21 пациента вибрационная болезнь.

Надо отметить, что локализация поражения соответствовала физической перегрузке на определенную мышечную группу. В 82% случаев правостороннее поражение мышц и сопутствующая патология «работающей руки», в 12% — левостороннее поражение и в 6% — двустороннее.

В 76% случаев отмечалось поражение мышц разгибательно-супинаторной группы, множественный миофиброз, представленный сочетанием поражения мышц предплечья и плеча, определялся в 24% случаев.

Ни в  одном случае миофиброз не  был выявлен как изолированное заболевание, а всегда сопровождался сопутствующей патологией в виде деформирующего артроза, либо поражением периферической нервной системы.

A Б Рисунок 1А. Изображение плечелучевой мышцы в норме. Мышца имеет линейную структуру, с отчетливой визуализацией мышечных пучков (3), перимизия (2) и эпимизия (1). Контрастное вещество равномерно заполнило межмышечные промежутки. Эпимизий и перимизий имеют четкие, ровные контуры.

Толщина мышечных пучков превышает толщину перимизия. Б. Изображение плечелучевой мышцы при 3 стадии миофиброза. Линейная структура мышцы нарушена, мышечные пучки практически не дифференцируются, определяются множественные лакуны и «дефекты наполнения» (3). Толщина мышечных пучков (2) равна или меньше толщины перимизия (1).

Результаты рентгеноконтрастной миографии.

Метод РКМ был применен на 35 пациентах с ранее установленным диагнозом профессионального миофиброза и следующим распределением по стадиям течения патологии:

21 пациент с 1 стадией миофиброза, 12 пациентов со второй и 2 пациента с  3  стадией. При анализе полученных рентгенограмм были выявлены следующие структурные изменения: при 1 стадии утолщение эпимизия выявлено в 81% случаев, утолщение перимизия в 86%, уменьшение толщины мышечных пучков в 71%. При 2 и 3 стадии миофиброза во всех случаях отчетливо выявлялись признаки патологии в виде утолщения наружной мышечной оболочки (эпимизия) и наружной оболочки мышечных пучков (перимизия), равномерного уменьшения толщины мышечных пучков, лакун, заполненных контрастным веществом, и «дефектов наполнения». Изображения m.brachioradialis в  норме и  при выраженной стадии ПМ представлены на рисунке 1.

Результаты были получены методом альтернативной оценки, т. е.

присутствует или отсутствует признак. Количественно оценить степень изменения мышечных структур на рентгенограммах не представлялось возможным.

Таким образом, РКМ дополняет результаты клинического обследования, позволяет определить структуру мышцы, несет большой объем новой информации, повышает диагностику заболевания. Однако имеет и  ряд существенных недостатков: дает сложный для интерпретации материал, не позволяет выделить группу мышц, уяснить специфику взаимоотношений между другими мышцами, оценить в динамике патологический процесс, исследование инвазивно, несет высокую лучевую нагрузку, дает осложнения.

Существенным недостатком этой методики является невозможность провести количественную оценку мышечных структур при патологическом процессе.

Результаты ультразвукового исследования поперечно­полосатых мышц предплечий при ПМ. У  обследуемых пациентов изменения в  мышцах характеризовались утолщением эпимизия, перимизия и  уменьшением толщины мышечных пучков.

При 1 стадии миофиброза повышение эхогенности мышцы и утолщение перимизия определялось в 100% случаев, в то время как утолщение эпимизия и уменьшение толщины мышечных волокон в 95,8% и 93% соответственно.

При 2 стадии миофиброза повышение эхогенности мышцы, утолщение перимизия и эпимизия регистрировалось в 100%, уменьшение толщины мышечных пучков в 96%. При 3 стадии миофиброза все ультразвуковые изменения отмечались в 100% случаев.

На основании проведенного ультразвукового исследования и анализа 1031  ультразвукового изображения пациентов контрольной группы (46  человек) и группы с  установленным диагнозом профессионального миофиброза (158 человек), для верификации стадии миофиброза разработаны следующие ультразвуковые критерии, представленные в таблице 2.

Таблица 2 — Диагностические критерии для определения стадии профессионального миофиброза

–  –  –

А Б В Г Рисунок 2. УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в передне-продольной латеральной позиции. А. Эпимизий (1) представлен гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,6 мм.

Мышечный пучок (2) гипоэхогенен, однороден по структуре, размером 2,2 мм.

Перимизий (3) представлен гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,4 мм. Б, В, Г. УЗ-изображение плечелучевой мышцы при 1, 2 и 3 стадиях ПМ. Эпимизий (1), перимизий (3), мышечный пучок (2) Исходя из  приведенных в  таблице данных, установлено, что при миофиброзе 1 стадии мышечная оболочка утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,7;

IQR = 0,8–0,7), определяется как гиперэхогенная линейная структура с местами неровными, четкими контурами. Линейная исчерченность мышечной структуры еще сохранена, но  толщина мышечных пучков несколько уменьшается до 1,1–1,2 мм (Ме = 1,2; IQR = 1,2–1,1). Перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,8; IQR = 0,8–0,7) и визуализируется как гиперэхогенная линейная структура с местами неровными, четкими контурами (рис. 2Б).

При миофиброзе 2 стадии эпимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 0,9;

IQR = 1,0–0,9), может иметь волнистый контур, местами с  нечеткими контурами. Линейная исчерченность нарушена. Толщина мышечных пучков уменьшается до 0,9–1,0 мм (Mе = 1,0; IQR = 1,1–0,9). Перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 1,0; IQR = 1,0–0,9), с волнистыми, местами нечеткими контурами. Общая эхогенность мышцы повышена за  счет утолщения перимизия (рис. 2В).

При миофиброзе 3 стадии отмечается «изъеденный» контур эпимизия толщиной более 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2). Мышечная структура нарушена, происходит почти полное замещение мышечной ткани на плотную фиброзную с наличием участков фиброзных изменений различной формы.

Такие участки фиброзных изменений характеризуются более высокой акустической плотностью. Толщина мышечных пучков и межмышечных промежутков сравнивается и может достигать 0,8 мм (Ме = 0,7; IQR = 0,7–0,6) и меньше. Перимизий значительно утолщается до 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3– 1,2) и более, контуры неровные, нечеткие (рис. 2Г).

Таким образом, согласно данным критериям, можно с высокой точностью поставить стадию миофиброза. На рисунке 2 представлены УЗ-изображения плечелучевой мышцы в норме и в зависимости от стадии патологического процесса.

Результаты магнитно­резонансной томографии. Для изучения мышечной структуры скелетно-полосатых мышц супинаторно-разгибательной группы мышц предплечий было выполнено 35 МР-исследований больных профессиональным миофиброзом. Из них с 1 стадией миофиброза было 14 человек, со 2 стадией — 8 человек, с 3 стадией — 2 больных, 10 пациентов были с подозрением на миофиброз.

Анализ результатов МР-исследований показал, что стандартные Т2 и Т1 ВИ не позволяют дифференцировать тонкие структуры мышечного волокна. Эта задача выполнима при использовании импульсных последовательностей IDEAL, при этом хорошо различим эпимизий, характеризующийся гиперинтенсивным сигналом линейной формы с четкими ровными контурами, перимизий, отображающийся также как структура гиперинтенсивного сигнала линейной формы с четкими ровными контурами, и мышечные пучки, визуализируемые как структуры гипоинтенсивного сигнала, по диаметру превышающие диаметр эпимизия и перимизия (рис. 3).

При миофиброзе толщина эпимизия, перимизия увеличивается, контуры становятся нечеткими, волнистыми. Мышечные пучки уменьшаются в размере (рис. 4).

Предполагается, что на  начальных этапах миофиброза определяется воспалительная реакция соединительной ткани на  внешнее вредное воздействие, проявляющаяся отеком эпимизия, что находит отражение в виде зон гиперинтенсивного сигнала на DWI импульсных последовательностях (рис. 5).

Постконтрастные изображения позволяют оценить активность патологического процесса, приведшего к хроническому воспалению вследствие повторяющейся профессиональной травматизации. В 1-ю стадию миофиброза воспаленные элементы мышцы активно накапливают контрастное вещество.

В далекозашедших случаях миофиброза (2–3 стадия) мышца не накапливает контрастный препарат, следовательно интенсивность МР-сигнала не меняется.

–  –  –

Рисунок 5. МРТ m.

 brachoradialis у пациента с клинически и инструментально подтвержденным миофиброзом. А. ИП PD FS в аксиальной плоскости.

Стрелкой указан отек m. brachioradialis. Б. ИП DWI в аксиальной плоскости.

Стрелкой указан отек m. brachioradialis Таким образом, при проведении МРТ выявлен отек мышечный ткани, накопление контрастного препарата у всех пациентов с первой стадией миофиброза и при подозрении на ПМ. На более поздних стадиях наличие отека, а следовательно, накопление контрастного вещества не определялось.

Результаты УЗИ и МРТ в «группе риска». Обследована группа 50 человек, в которой течение заболевания было практически бессимптомным и клинические данные не давали объективных критериев для постановки диагноза.

Пациенты были направлены с  диагнозом «миофиброз» под вопросом.

Санитарно-гигиенические условия труда данной группы не  отличались по тяжести трудового процесса от основной группы обследованных больных.

Клинические данные в виде жалоб на боли в мышцах определялись лишь в 23% случаев, тогда как в основной группе в 100% случаев. При физикальном исследовании определялась незначительная болезненность при пальпации — всего в 12% случаев.

Проведенное УЗИ выявило утолщение перимизия во всех случаях, в 23% случаев отмечались изменения отдельных признаков в виде изолированного утолщения эпимизия и перимизия при сохранности толщины мышечного пучка и линейной структуры во всех случаях. На основании проведенных исследований и полученных результатов в виде утолщения перимизия и эпимизия, в 23% случаев установлен миофиброз 1-й стадии, а в 77% случаев пациенты были взяты под динамическое наблюдение для дальнейшей оценки динамики при помощи УЗИ.

МРТ была проведена 10 пациентам с  подозрением на  миофиброз.

В результате проведенного исследования был выявлен отек, накопление контрастного препарата на ИП DWI в плечелучевой мышце у всех пациентов, отражающееся в  виде зоны гиперинтенсивного сигнала, что явилось абсолютным прогностическим критерием и  послужило объективным основанием расценивать данные изменения как начальную стадию миофиброза.

Сравнительная оценка методов лучевых исследований. Полученные данные позволили оценить визуализационную способность каждого из методов при оценке анатомических мышечных структур (табл. 3).

Таблица 3 — Сравнительная оценка возможностей лучевых методов исследования в визуализации структурных элементов мышцы Лучевые методы Рентгеноисследования МРТ ИП контрастная УЗИ IDEAL миография Анатомические cтруктуры мышцы Эпимизий – ++ ++ Перимизий + ++ ++ Мышечный пучок + ++ ++ Примечание: «–»  — неудовлетворительная визуализация; «+»  — слабо положительная визуализация; «++» — отличная визуализация.

Как следует из приведенных в таблице данных, УЗИ и МРТ имеют преимущества над рентгеноконтрастной миографией в  визуализационной способности при диагностике миофиброза, что дает основание ставить их на первое место в диагностическом алгоритме.

Основными недостатками рентгеноконтрастной миографии, помимо слабой визуализационной способности, являются высокая лучевая нагрузка на  пациента, плохая переносимость исследования пациентом ввиду болезненности процедуры и  возможных осложнений после введения контрастного препарата; невозможность исследовать все группы мышц, участвующие в трудовом процессе. МРТ устраняет многие недостатки, однако необходимо специальное программное обеспечение и контрастное усиление, что увеличивает как время исследования, так и его стоимость, поэтому для динамического наблюдения не подходит, также противопоказана пациентам с боязнью замкнутого пространства. УЗИ имеет неоспоримые преимущества в диагностике миофиброза, так как обладает высокой информативностью, не несет лучевой нагрузки, не инвазивно, дает возможность обследовать глубокие мышцы и  прилежащие ткани за  одно посещение, недорогое по себестоимости и доступное.

По результатам выполненного исследования разработан комплексный алгоритм диагностики ПМ, основанный на  использовании данных инструментального обследования, клинической картины, анализа медицинской документации и  сведений об  условиях труда больного, направленный на раннюю доказательную диагностику миофиброза, решение вопросов о профессиональной пригодности и реабилитации больных ПМ (схема).

ВЫВОДЫ

1. Особенностями условий труда, определяющих формирование профессионального миофиброза, являются: тяжесть трудового процесса не менее класса 3.1 при среднем стаже работы 13,8 года. При этом к основным вредным факторам поризводственной деятельности относятся статические, динамические нагрузки, масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную, стереотипные рабочие движения, рабочая поза. Профессиональный миофиброз наиболее часто развивается у работников следующих профессий: строительных профессий (каменщиков, маляров) — 41%, виброопасных профессий (шлифовщиков, дробильщиков)  — 35%, у работников сельского хозяйства (доярок) — 11%.

2. Ультразвуковыми количественными характеристиками анатомических структурных элементов поперечно-полосатых мышц верхних конечностей у  здоровых добровольцев являются: толщина эпимизия 0,5–0,6  мм, толщина перимизия 0,5–0,6 мм, толщина мышечного пучка 1,3–2,2 мм.

–  –  –

Клинически измене- Клинически изменения Объективных ния ярко выраженные, слабо выраженные, клинических данных данные условий труда данные условий труда за миофиброз не получено позволяют установить позволяют заподозрить проф. диагноз проф. диагноз

–  –  –

3. По результатам данных ультразвукового исследования поперечнополосатых мышц верхних конечностей дано количественное обоснование классификации миофиброза по  тяжести течения патологического процесса. При 1-й стадии ПМ мышечная оболочка утолщается до 0,7– 0,8 мм, толщина мышечных пучков уменьшается до 1,1–1,2 мм, перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм. При 2-й стадии мышечная оболочка утолщается до 0,9–1,0 мм, толщина мышечных пучков уменьшается до 1,0–0,9 мм, перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм. При 3-й стадии мышечная оболочка утолщается от 1,1 мм и более, толщина мышечных пучков уменьшается до 0,8 мм и менее, перимизий утолщается до 1,1 мм и более.

4. Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью и специфичностью в оценке количественных изменений анатомических структур мышцы при профессиональном миофиброзе. Чувствительность при оценке толщины эпимизия составляет 92,4%, толщины перимизия — 100%, толщины мышечных пучков — 95,6%. Специфичность при оценке толщины эпимизия достигает — 93,5%, толщины перимизия — 100%, толщины мышечного пучка — 82,6%.

5. Разработана методика магнитно-резонансной томографии при профессиональном миофиброзе. Оптимальной импульсной последовательностью для оценки мышечных структур является IDEAL, для определения отека мышцы — DWI и  постконтрастное T1-ВИ для визуализации нарушения целостности гисто-гематического барьера. Магнитнорезонансная томография наиболее информативна на ранних стадиях профессионального миофиброза.

6. Лучевые методы исследования значительно повышают объективность принятия экспертного решения по связи миофиброза с профессиональной деятельностью, при этом наиболее информативным и  доступным методом является ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография показана в диагностически неясных случаях, а также для решения сложных экспертных вопросов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении экспертизы связи миофиброза с профессией:

1. Оценивается санитарно-гигиеническая характеристика: наличие вредных факторов на производстве и их превышение, класс условий труда (должен соответствовать как минимум вредному классу 3.1), стаж работы во  вредных условиях труда (должен быть не  менее 5 лет), наличие документации по обращаемости с данным заболеванием в лечебнопрофилактические учреждения.

2. Оценивается клиническая картина заболевания: основными клиническими проявлениями профессионального миофиброза являются жалобы на боли в  мышцах рук, болезненность, уплотнение при пальпации мышцы, снижение мышечной силы, нарушение мелкой моторики рук. Тяжесть клинических проявлений зависит от стадии патологического процесса.

Обязательным условием при проведении экспертизы является отсутствие какой-либо сопутствующей соматической патологии, вследствие которой могло возникнуть заболевание.

3. УЗИ для экспертной оценки профессионального миофиброза проводится с использованием линейного датчика с рабочей частотой 5–15 МГц, на  глубине до  3,5–4,0 см, в  положении лежа на  спине с  вытянутыми вдоль туловища руками. Датчик устанавливается в передней продольной позиции в проекции плечелучевого сустава, далее датчик перемещается дистально и продольно вдоль брюшка исследуемой мышцы с шагом 0,3 см.

4. При проведении УЗИ оценке подлежат следующие структуры мышцы:

толщина эпимизия, мышечных пучков, перимизия и сохранение линейной мышечной структуры. Глубокие мышцы изучаются при изменении угла наклона датчика. Все измерения также проводятся и на контрлатеральной стороне аналогичной методикой.

5. МРТ супинаторно-разгибательной группы мышц предплечий проводится с  обязательным применением внутривенного контрастирования, в положении пациента лежа на животе — «поза супермена» с отведенной наверх над головой рукой в изоцентре магнитного поля с использованием большой гибкой 16-канальной катушки.

6. Протокол МРТ исследования должен включать DWI, PD FS, IDEAL ИП и постконтрастное Т 1-ВИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Попов, А. В. Профессиональный миофиброз — основные аспекты 1.

клиники, диагностики, лечения / А. В. Попов, Е. В. Улановская // Медицина труда и промышленная экология. — 2013. — № 8. — С. 1922.

2. Орницан, Э. Ю. Современные аспекты диагностики и лечения профессиональных миофиброзов / Э. Ю. Орницан, Е. В. Улановская А. В. Попов // Материалы XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»

V Всероссийского съезда врачей-профпатологов. — М., 2013. — С. 373–374.

3. Улановская, Е. В. Возможности ультразвукового исследовани я в  диагностике профессиональных заболеваний мягких тканей / Е. В. Улановская, Э. Ю. Орницан // Материалы Конгресса Российской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов». — М., 2013. — С. 368–369.

Улановская, Е. В. Cовременные аспекты клиники, диагностики 4.

и  лечения профессиональных миофиброзов / Е. В. Улановская, А. В. Попов // Медицина труда и промышленная экология. — 2014. — № 9. — С. 40–44.

5. Улановская, Е. В. Современные аспекты диагностики и лечения профессиональных миофиброзов верхних конечностей / Е. В. Улановская, А. В. Попов, С. М. Никонова, Е. Л. Лашина // Материалы 3-й научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике». — СПб., 2015. — С. 304–305.

6. Шилов, В. В. Современные подходы к диагностике профессиональных миофиброзов / В. В. Шилов, С. М. Никонова, Е. В. Улановская, Э. Ю. Орницан  // Медицина труда и промышленная экология. — 2015. — № 9. — С. 157.

7. Улановская, Е. В. Ультразвуковая диагностика профессиональных миофиброзов верхних конечностей / Е. В. Улановская, Э. Ю. Орницан // Тезисы VII Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине — М., 2015. — С. 177–178.

8. Улановская, Е. В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике профессионального миофиброза верхних конечностей / Е. В. Улановская, Э. Ю. Орницан // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора. — СПб., 2015. — С. 66.

9. Улановская, Е. В. Сравнительный анализ методов рентгеноконтрастной миографии и ультразвукового исследования в диагностике профессионального миофиброза / Материалы 1-го Международного молодежного форума «Профессия и здоровье». — М., 2016. — С. 134–136.

10. Улановская, Е. В. Ультразвуковой метод исследования в диагностике и классификации профессионального миофиброза (лекция)  / Е. В. Улановская, Э. Ю. Орницан, В. В. Шилов, Н. М. Фролова, А. А. Ковшов  // Медицина труда и промышленная экология. — 2015. — № 11. — С. 6–9.

11. Улановская, Е. В. Сравнительная оценка рентгеноконтрастной миографии и ультразвукового исследования в диагностике профессионального миофиброза / Е. В. Улановская, В. В. Шилов, Э. Ю. Орницан // Медицина труда и промышленная экология. — 2016. — № 6. — С. 27–29.

12. Улановская, Е. В. Возможности метода ультразвукового исследования в ранней диагностике профессионального миофиброза / Е. В. Улановская, Т. Н. Трофимова, В. В. Шилов, Э. Ю. Орницан, О. Н. Андреенко // Лучевая диагностика и терапия. — 2016. — № 3. — С. 69–71.

13. Улановская, Е. В. Современные представления о  возможностях метода ультразвукового исследования в ранней диагностике профессионального миофиброза / Е. В. Улановская, В. В. Шилов, Э. Ю. Орницан, О. Н. Андреенко // Сборник материалов научнопрактической конференции с  международным участием «Гигиена, профпатология и риски здоровью населения». — Уфа, 2016. — С. 559–561.

14. Улановская, Е. В. Лучевые методы исследования в  диагностике про фессионального миофиброза / Е. В. Улановская, Т. Н. Трофимова, В. В. Шилов, Э. Ю. Орницан, О. Н. Андреенко // Лучевая диагностика и терапия. — 2016. — № 4. — С. 76–84.

15. Улановская, Е. В. Возможности рентгеноконтрастной миографии, УЗИ и МРТ в диагностике профессионального миофиброза / Е. В. Улановская, Т. Н. Трофимова, В. В. Шилов, Э. Ю. Орницан // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 125-летию основания Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана «Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность». — М., 2016. — С. 578–582.

Похожие работы:

«Определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 26 сентября 2011 г. N 33-28253 Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе: председательствующего Огановой Э.Ю.,...»

«139 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 18 (189). Выпуск 27 СТОМАТОЛОГИЯ НЕКОТОРЫЕ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩЕГО КОМПЛЕКСА "ФТОР-ЛЮКС" Е.А. КУЗЬМИНА1 А.А. КОПЫТОВ2 А.С. ЕФИМОВА2 Несмотря на интенсивное развитее стоматологии проблема профилактики и лечения заболеваний твёрды...»

«Актуальность на: 14.04.2016. Архитектура программы ДЕНЬ ПЕРВЫЙ. 19 АПРЕЛЯ 2016 ДЕНЬ ВТОРОЙ. 20 АПРЕЛЯ 2016 08:30-10:00 Регистрация. Утренний кофе 08:30-11:00 Регистрация. Утренний кофе ПЛЕНАРНАЯ СЕССИЯ ГЛАВНАЯ ПЛЕНАРНАЯ СЕССИЯ Прорывные технологии и ИНВЕСТИЦИОННЫЙ нефте...»

«Химия растительного сырья. 2000. № 3. C. 65–76. УДК 547.913:543.544.45 СОСТАВ ЭФИРНОГО МАСЛА ПОЛЫНИ ТАРХУН (ARTEMISIA DRACUNCULUS L.) СИБИРСКОЙ ФЛОРЫ а б б в в,г И.Б. Руцких, М.А. Ханина, Е.А. Серых, Л.М. Покровский, А.В. Ткачев * а Комитет по охране окружающей среды Новосибирской области, Новосибирск (Россия) б...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРЫМ ОБСТРУКТИВНЫМ (СТЕНОЗИРУЮЩИМ) ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ, ЭПИГЛОТТИТОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И КАДРОВ Учреждение образования "БЕЛОРУССКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЕЛЬСКОХОЗ...»

«Дельтавет (эмульсия для наружного применения) Описание Маслянистая жидкость от светло-желтого к темно коричневому цвета Состав 1 мл препарата содержит действующее вещество: Дельтаметрин – 50...»

«Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Е Г О С У Д А РС Т В Е Н Н О Е Б Ю Д Ж Е Т Н О Е У Ч РЕ Ж Д Е Н И Е "Ф Е Д Е Р А Л ЬН О Е БЮ РО М Е Д И К О С О Ц И А Л Ь Н О Й Э К С П Е Р Т И З Ы " М И Н И С Т Е Р С Т В А ТРУДА И С О Ц И А Л Ь Н О Й ЗА Щ ИТЫ Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕ...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ "Лабораторная диагностика" ФТД Код и...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Всеукраинская ассоциация инфекционного контроля и антимикробной резистентности Национальный комитет Украины по инфекционному контролю (UCIC) Национальный ко...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.