WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МИОФИБРОЗА ...»

-- [ Страница 1 ] --

95

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ

«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ГИГИЕНЫ

И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ»

На правах рукописи

УЛАНОВСКАЯ

Екатерина Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МИОФИБРОЗА

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.02.04 — медицина труда Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д. м. н., профессор Т.Н. Трофимова д. м. н., профессор В.В. Шилов Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ (обзор литературы)

1.1. Современные представления о профессиональном миофиброзе

1.1.1. Определение, локализация, частота заболеваемости, эпидемиологическая значимость

1.1.2. Этиологическая диагностика

1.1.3. Патогенез

1.1.4. Морфологическая характеристика мышцы в норме и при патологии

1.2. Клиническая диагностика

1.3. Современные методы лучевой диагностики патологии мышечной системы

1.4. Гигиеническая оценка условий труда при профессиональном миофиброзе

1.5. Экспертиза связи миофиброза с профессиональной деятельностью

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Гигиеническая оценка условий труда при развитии профессионального миофиброза

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клиническая диагностика профессионального миофиброза верхних конечностей

2.3.2. Лабораторные методы исследования

2.3.3. Лучевые методы визуализации профессионального миофиброза

2.3.3.1. Рентгеноконтрастная миография

2.3.3.2. Ультразвуковое исследование

2.3.3.3. Магнитно-резонансная томография

2.4. Алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией

2.5. Статистические методы обработки полученных данных

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ

С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ

3.1. Особенности трудовых процессов у пациентов исследуемой группы

3.2. Результаты клинического обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей

ГЛАВА 4. ЛУЧЕВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ

4.1. Результаты рентгеноконтрастной миографии

4.2. Ультразвуковая анатомическая картина мышц предплечий и плеча практически здоровых добровольцев

4.3. Результаты ультразвукового обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей

4.3.1. Результаты ультразвукового обследования в зависимости от стадии миофиброза

4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии пациентов с профессиональным миофиброзом

ГЛАВА 5. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИНЯТИЯ ЭКСПЕРТНЫХ

РЕШЕНИЙ ПО СВЯЗИ МИОФИБРОЗА С ПРОФЕССИЕЙ

С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

5.1. Определение критериев ультразвковой диагностики миофиброза на различных стадиях развития патологического процесса................. 102 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Отличительной чертой настоящего времени является повышенное внимание со стороны служб охраны труда к условиям работы трудящихся, направленное на контролирование процессов деятельности труда в различных сферах, а также обеспечение сохранности здоровья работников. Решение вопросов снижения профессиональной заболеваемости невозможно без обеспечения безопасных условий труда, улучшения организации и качества проведения медицинских осмотров работников, занятых трудовой деятельностью в условиях воздействия вредных производственных факторов [36]. Об этом свидетельствуют меры, указанные в Федеральном законе № 323-ФЗ [78].

В структуре нозологических форм профессиональных заболеваний распространенность патологии костно-мышечной системы от физического (функционального) перенапряжения достаточно велика и колеблется от 10 до 45% всей выявленной профессиональной патологии [13, 16, 38]. Так, в СанктПетербурге заболевания, связанные с физическими перегрузками, составляют 50% [11, 13]. В Ленинградской области данный показатель составляет 40,9%, занимая второе место, а в Кемеровской области данный показатель равен 40,66% [10, 17, 26, 38].

К профессиональным заболеваниям верхних конечностей, возникающих от физического (функционального) перенапряжения, согласно Перечню профессиональных заболеваний, относят следующие заболевания: хронический миофиброз предплечья и плечевого пояса (классификация по МКБ-10 «другие уточненные поражения мышц M62.8»), тендовагиниты, стенозирующие лигаментозы, периартрозы, эпикондилозы, деформирующие остеоартрозы, бурситы, асептические некрозы [60].

Около 40% всех профессиональных болезней опорно-двигательного аппарата занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц от перенапряжения — миофиброз, который может быть самостоятельным профессиональным заболеванием или сочетаться с другой профессиональной патологией верхних конечностей, а также в 30% случаев входить в синдромокомплекс вибрационной болезни [15, 27, 44, 51, 81, 117].

Профессиональный миофиброз (ПМ) возникает вследствие перенапряжения скелетных мышц в процессе трудовой деятельности и характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями мышечной ткани с дальнейшей атрофией и формированием в ней элементов фиброза [4, 15, 17, 27, 44, 111, 113].

Это профессиональное заболевание в нашей стране описано еще в 1935–1938 гг.

[81]. В прошлом оно именовалось миалгией или «миальгией», миозитом, миофасцитом, вегетомиофасцитом, миопатозом [62, 87, 121, 122, 127, 141].

Использующийся в настоящее время термин миофиброз был введен в 1996 г.

приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации [59].

Профессиональный миофиброз отличается большой стойкостью и, если достигает выраженных проявлений, значительно снижает трудоспособность больных [5, 15, 17, 92]. Однако его диагностике, особенно ранней, а соответственно, и своевременным лечебно-профилактическим мероприятиям со стороны практических врачей уделяется недостаточно внимания [7, 18, 90, 109].

Так, по данным Северо-Западного научного центра гигиены и общественного здоровья, только у 40–60% больных, направленных в клинику профессиональной патологии, подтвержден предварительно установленный диагноз профессионального миофиброза. Вместе с тем, в настоящее время каждый пятый случай профессионального миофиброза устанавливается при наличии явных признаков инвалидности, когда работник не может продолжать работу в прежней профессии [7, 43, 106, 123]. Причиной такой ситуации является недостаточная осведомленность врачей-хирургов, неврологов, ортопедов с современными методами диагностики, клиникой, течением, этиологической диагностикой этого заболевания, прогнозом и вопросами экспертизы трудоспособности [15, 17, 28, 47, 75]. Кроме того, несоответствие выявления низкого процента заболеваний скелетно-мышечной системы росту количества рабочих мест с тяжелыми физическими условиями труда показывает необходимость разработки комплексного метода диагностики ПМ, основанного на использовании алгоритмов клинического и инструментального обследования, анализа медицинской документации и сведений об условиях труда, направленных на раннюю диагностику [7, 14, 46].

Актуальность темы исследования обусловлена проблемой сохранения здоровья, продления периода активной трудовой деятельности населения.

Профессиональные заболевания являются одной из основных составляющих здоровья работающего населения [6, 11, 31, 39, 105, 113, 135]. Известно, что профессиональные заболевания возникают вследствие неудовлетворительных условий труда [106, 110, 113, 124, 128, 137].

За последнее десятилетие количество работников, занятых во вредных условиях труда, увеличилось на 23–95% [11, 13, 36]. При этом доля занятых на тяжелых работах возросла за этот же период почти вдвое у мужчин и в 2,7 раза у женщин [37, 39]. Для современной промышленности и сельского хозяйства до настоящего времени характерно широкое использование ручного-механизированного или чисто ручного труда, что приводит к значительному развитию профессиональных заболеваний опорно-мышечного аппарата конечностей от функционального (физического) перенапряжения [15, 26, 40, 42].

До последнего времени диагноз миофиброза ставился на основании клинико-инстументального обследования пациента врачом-профпатологом.

Основным недостатком такого диагностического подхода является его субъективность вследствие отсутствия количественной оценки результатов. С этим связаны трудности при проведении экспертизы связи данного заболевания с профессией.

В последние годы в диагностике мышечной патологии все большее значение получает ультразвуковое исследование и МРТ [20, 24, 25, 29, 34, 35, 41, 112, 118, 145]. Однако в клинике профессиональной патологии эти методы еще не получили широкого распространения.

–  –  –

Проблеме гигиенической, клинической диагностики профессионального миофиброза посвящено множество работ [6, 7, 15, 17, 44, 46, 47, 51, 53, 81].

Сегодня для этих целей используются методы функциональной диагностики, такие как электронейромиография, игольчатая электромиография, тепловизионное исследование, которые потенциально могут предоставить информацию о наличии патологии в мышечной системе, однако данные методы обладают недостаточной информативностью и только косвенно указывают на изменения в мышечной ткани. Разработанная во ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» методика рентгеноконтрастной миографии для диагностики миофиброза позволила визуализировать непосредственно саму мышцу, наличие в ней патологических изменений, характерных для данного заболевания, но оценка патологического процесса основывается на качественных признаках [47]. Также рентгеноконтрастная миография имеет ряд существенных недостатков: высокая лучевая нагрузка на пациента, инвазивность, возможность развития аллергической реакции на введенный контрастный препарат, невозможность исследовать все группы мышц, участвующие в трудовом процессе, ограниченное время исследования вследствие быстрого выведения контрастного препарата из мышцы. Таким образом, данный вид исследования не нашел широкого применения в клинике профессиональной патологии.

Что касается методов лучевой диагностики, то для исследования мышц в настоящее время наиболее информативными являются ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, к сожалению, ориентированные преимущественно на изучение признаков травматических изменений и их последствий в суставах, связочном аппарате, на диагностику сосудистой и онкологической патологии [54, 68, 69, 79, 115, 145].

Метод УЗИ крайне привлекателен, так как лишен многих недостатков рентгеноконтрастной миографии: не инвазивен, не обладает лучевой нагрузкой, позволяет проводить оценку изменений в динамике, анализировать все группы мышц, участвующих в трудовом процессе. Но нам удалось найти в доступной литературе лишь единичные публикации работ по изучению возможностей метода УЗИ в диагностике профессионального миофиброза [1, 58], причем все они основаны на качественной оценке патологических изменений.

Существующие данные недостаточно систематизированы и имеют порой противоречивый характер, что вносит трудности в экспертизу связи этого заболевания с профессиональной деятельностью.

На сегодняшний день существуют работы по МР-диагностике травматических изменений мягких тканей верхних конечностей, встречаются единичные работы по клинико-лучевой диагностике наследственных миопатий, однако мы не встретили в доступной литературе ни одной работы, посвященной МР-диагностике профессионального миофиброза, что подтверждает актуальность настоящего исследования [35, 145].

Все вышеизложенное позволило определить цель нашего исследования.

Цель и задачи

Целью настоящей работы является совершенствование диагностики и экспертизы связи миофиброза с профессиональной деятельностью на основе использования методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ).

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести анализ условий труда, определяющих формирование профессионального миофиброза верхних конечностей.

2. Разработать количественные ультразвуковые характеристики анатомических структурных элементов поперечно-полосатых мышц верхних конечностей у здоровых добровольцев.

3. По результатам ультразвукового исследования дать количественное обоснование классификации профессионального миофиброза по тяжести течения патологического процесса.

4. Оценить чувствительность и специфичность метода ультразвукового исследования в диагностике профессионального миофиброза

5. Разработать методику магнитно-резонансной томографии мышц при профессиональном миофиброзе и изучить возможности метода в диагностике миофиброза.

6. Определить место лучевых методов исследования в диагностическом алгоритме и экспертизе связи миофиброза с профессией.

Научная новизна

Установлено, что профессиональный миофиброз формируется в условиях, когда тяжесть трудового процесса по гигиенической характеристике превышает класс 3.1. и стаж работы составляет в среднем 13,8 ± 12,1 года.

Показано, что основное влияние на развитие этой профессиональной патологии оказывают следующие вредные факторы: статические и динамические нагрузки, стереотипные движения, масса перемещаемого груза.

Обосновано ведущее значение метода ультразвукового исследования в инструментальной диагностике профессионального миофиброза.

Доказано, что метод ультразвукового исследования обладает высокими уровнями чувствительности и специфичности в диагностике профессионального миофиброза и отличается неоспоримыми преимуществами перед рентгеноконтрастной миографией в виде возможности проведения количественной оценки структурных изменений в мышцах, что существенно снижает долю субъективного фактора и значительно повышает объективность экспертных решений по связи миофиброза с профессией. УЗИ позволяет выявить признаки миофиброза во всех группах мышц, участвующих в трудовом процессе, в том числе и в глубоких слоях.

Показана высокая чувствительность и специфичность разработанной и внедренной методики МРТ в выявлении изменений на ранних стадиях миофиброза.

Определено место лучевых технологий рентгеноконтрастной миографии, УЗИ и МРТ в диагностике профессионального миофиброза на основании сопоставления их диагностической информативности.

Разработан алгоритм комплексного применения лучевых методов исследования в диагностике и экспертизе профессионального миофиброза.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании целесообразности использования УЗИ для проведения экспертизы трудоспособности больных профессиональным миофиброзом.

Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей дает возможность установить наиболее информативные ультразвуковые критерии, позволяющие судить о структуре мышечной и окружающей ее тканей при профессиональном миофиброзе.

Предложены клинико-ультразвуковые критерии диагностики профессионального миофиброза.

Разработаны количественные критерии оценки профессионального миофиброза с помощью ультразвукового метода исследования.

Впервые обоснована целесообразность использования МРТ в диагностике профессионального миофиброза.

Показана высокая диагностическая ценность этого метода на ранних стадиях миофиброза.

Обосновано применение МРТ в диагностически неясных и сложных экспертных случаях.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу клиники профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», ООО «Медицинский центр «МСЧ-24», Городского центра профпатологии и реабилитации профессиональных больных на базе СПбГБУЗ «Мариинская больница», Института общей и профессиональной патологии ФБУН «ФНГЦ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора.

Результаты настоящего исследования используются в педагогическом процессе при подготовке врачей лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) научноклинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры военно-полевой терапии при проведении практических занятий и лекций для слушателей клинической ординатуры, на цикле профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования по специальности «Профессиональная патология» в ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

–  –  –

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучалась зарубежная и отечественная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 155 источников, из них отечественных – 81, зарубежных – 74.

На втором этапе научной работы были обследованы 254 пациента, из них 158 пациентов были с ранее установленным диагнозом профессионального миофиброза, 50 пациентов с подозрением на миофиброз, но без явных клинических проявлений. Группу контроля составили 46 практически здоровых добровольцев.

На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализ и статистическая обработка результатов рентгеноконтрастной миграфии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии пациентов с профессиональным миофиброзом; сравнение диагностической информативности перечисленных лучевых методов исследования при проведении экспертизы связи миофиброза с профессией.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями гигиенической характеристики условий труда при формировании профессионального миофиброза являются динамические нагрузки (ручное перемещение грузов) и статические нагрузки (удержание инструмента или обрабатываемого изделия на весу).

Вибрация или неблагоприятный микроклимат потенцируют развитие и утяжеляют клинику.

2. Наиболее информативным и доступным инструментальным методом диагностики профессионального миофиброза является ультразвуковое исследование. Использование данного метода дает объективное обоснование диагноза и тяжести течения профессионального миофиброза.

3. Результаты количественной оценки ультразвукового исследования повышают объективность принятия экспертного решения при установлении связи миофиброза с профессиональной деятельностью.

4. Магнитно-резонансная томография обладает высокой диагностической ценностью на ранних этапах развития профессионального миофиброза.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на Мечниковских чтениях (Санкт-Петербург, 2014, 2015), XIII Всероссийском конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» (Новосибирск, 2015), VII съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2015), VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (Санкт-Петербург, 2015), 1-м Международном молодёжном форуме «Профессия и здоровье» (Москва, 2016), научнопрактической конференции с международным участием «Гигиена, профпатология и риски здоровью населения» (Уфа, 2016), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность» (Москва, 2016).

Публикации

Опубликовано 15 научных работ по теме диссертации, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Разработаны и опубликованы методические рекомендации по теме «Критерии диагностики, профилактика и экспертиза трудоспособности больных при профессиональном миофиброзе» (ISBN 978-5-91258-342-1).

Личный вклад автора

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основании многолетних целенаправленных исследований. Автором самостоятельно обоснованы актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. На основе разработанной формализованной карты создана электронная база данных.

Лично проанализированы результаты рентгеноконтрастной миографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, клинические данные и истории болезни всех обследованных пациентов, самостоятельно выполнены все ультразвуковые исследования; принято непосредственное участие в МРТ исследованиях, анализе и обработке полученного материала. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации — 100%.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.

Работа содержит 155 источников (81 отечественных и 74 зарубежных). Текст диссертации изложен на листах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 34 рисунками и одной схемой.

–  –  –

Миофиброз (миогелез, миофасцикулит, миофиброзит, миопатоз, миофасцит, фибромиофасцит) — хроническое профессиональное заболевание мышц дистрофического характера в результате физического перенапряжения [6, 15, 17, 27, 44, 51, 53, 81, 113]. Чаще всего поражается плечелучевая мышца, берущая свое начало от наружного надмыщелка плеча и располагающаяся по наружному краю предплечья, реже встречается множественный миофиброз — представленный сочетанным поражением мышц плеча m.m. biceps и предплечий [51].

В научной литературе этому заболеванию уделяется относительно мало внимания, несмотря на актуальность и значимость для практического здравоохранения.

С момента публикации монографии Л.Н. Грацианской и М.А. Элькина вышла лишь одна монография группы авторов из Самарского профцентра, посвященная этой проблеме [27, 44]. Из-за недостаточной осведомленности практических врачей о клинике и диагностике профессионального миофиброза это заболевание выявляется редко [15, 17].

Для многих отраслей промышленности до настоящего времени характерно широкое использование ручного-механизированного или чисто ручного труда, что приводит к активному развитию профессиональных заболеваний конечностей от функционального перенапряжения [14, 18]. Они занимают в структуре профессиональной заболеваемости от 20 до 50%. Среди них первое место занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц от перенапряжения — миофиброз [15].

Миофиброз может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом при некоторых профессиональных заболеваниях — вибрационной болезни (при работе с ручным инструментом), полиневропатиях [15, 27, 44, 51, 81, 117]. Статическое напряжение, которое имеет место при удержании инструмента, усиливает неблагоприятное влияние вибрации, способствует развитию метаболических изменений в мышце [51, 73].

1.1.2. Этиологическая диагностика

При диагностике профессиональной патологии необходимо учитывать следующие данные: список профессиональных заболеваний, соответствующая клиническая картина, данные условий труда пациента, характер выполняемой им работы (рабочая поза, частота и амплитуда выполняемых движений, тяжесть поднимаемых и передвигаемых деталей) [17].

Тяжесть и частота развития патологии нарастают пропорционально стажу работы и повышению уровня тяжести трудового процесса [6, 15, 75].

Область поражения соответствует преимущественной нагрузке на ту или иную группу мышц. Чаще определяется поражение супинаторно-разгибательной группы мышц предплечья, начинающейся от наружного надмыщелка плеча и располагающейся по наружному краю предплечья [17, 81]. На следующем месте стоит множественный миофиброз, представленный, как правило, сочетанным поражением мышц предплечья, mm.biceps или трапециевидных мышц [51, 81].

Согласно анамнезу, от начала работы до появления первых жалоб проходит обычно не менее пяти лет.

Возникает профессиональный миофиброз исподволь, постепенно. Острое начало обычно является признаком его непрофессиональной этиологии. При перерыве в работе больные отмечают улучшение [17, 27, 44, 51, 92, 114].

При установлении связи миофиброза с профессией необходимо исключить другие этиологические факторы: возрастной фактор, бытовая нагрузка, травма, перенесенные ранее инфекционные заболевания.

В пользу профессиональной этиологии заболевания говорит сочетание нескольких заболеваний от функционального перенапряжения у одного и того же больного, а также наличие аналогичных заболеваний у других рабочих той же профессии [6, 17, 23].

1.1.3. Патогенез

Стереотипные движения, выполняемые в быстром темпе, и, особенно высококоординированные, вызывают отрицательное воздействие на деформацию в сухожильно-связочном аппарате [4, 17, 19, 27, 72]. Латентный период ответа мышцы на раздражение удлиняется вследствие утомления, при этом темп работы остается прежним или даже нарастает в течение смены, что приводит к замедлению восстановительных процессов в мышце за счет ишемизации нервномышечных структур [71, 83, 84].

Со временем функциональные изменения костно-мышечных структур становятся дегенеративно-дистрофическими. Клинически это может проявляться в виде миофиброза, лигаментоза, стилоидоза, эпикондилоза, периартроза [66, 89].

Нарушение микроциркуляции в мышцах, функционирующих в режиме изометрического сокращения, лежит в основе влияния статических нагрузок. При изотоническом сокращении мышц, встречающимся при динамических нагрузках, процессы энергетического восстановления в мышечных волокнах проходят почти в двадцать раз быстрее. Соответственно, утомление и перенапряжение мышц развивается медленее [43, 55, 95, 108].

Повышение возбудимости в мионевральном аппарате изменяет характер передачи возбуждения с нерва на мышцу и медиаторный обмен. Все это находит отражение на адаптационно-трофических функциях симпатической части вегетативной нервной системы [2, 4]. В связи с этим нарушаются местное кровообращение и обменные процессы в мышцах [12, 22]. В генезе развития миофиброза лежат и сложные процессы нарушения биохимизма мышечной ткани.

При длительной микротравматизации мышцы возникают изменения коллоидов саркоплазмы, при этом наблюдается снижение уровня АТФ в пораженных мышцах, а также нарушение окислительных процессов [90, 94, 102]. В дальнейшем развивается асептическое воспаление с наклонностью к образованию соединительнотканных элементов [22, 101, 114]. До настоящего времени патогенез миозитов до конца не выяснен [6].

1.1.4. Морфологическая характеристика мышцы в норме и при патологии В состав мышцы как органа входят различные ткани. Главной составной частью ее являются сократительные элементы — поперечно-полосатые мышечные волокна. Между ними располагается рыхлая соединительная ткань — эндомизий. Снаружи мышечные волокна покрыты более плотной соединительнотканной оболочкой — перимизием, который переходит в прослойки соединительной ткани между пучками мышечных волокон и затем в рыхлую ткань эпимизия, представленные на рисунке 1 [8, 32]. В эпимизии, перимизии и эндомизии располагаются эластичные волокна.

Рисунок 1 — Нормальное анатомическое строение поперечно-полосатой мышцы [8].

В перимизии и эндомизии располагаются эластические волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Артерии и вены подходят к мышечному волокну под прямым или острым углом. Мелкие прекапиллярные сосуды располагаются вдоль мышечных волокон. Капилляры образуют вокруг мышечных волокон широкопетлистую сеть [32].

Лимфатические капилляры диаметром 0,01–0,03 мм проходят только между крупными мышечными пучками. Они сопровождают в количестве от одного до четырех кровеносные сосуды, вместе с которыми выходят на поверхность мышцы и сливаются с лимфатическими сосудами перимизия [147].

Характерной особенностью мышечного волокна является наличие в саркоплазме миофибрилл, обладающих свойствами сокращения. Наличие пучков миофибрилл обусловливает продольную исчерченность, которая видна в волокнах скелетных мышц [8, 19, 49].

Мышечные волокна с большим количеством миофибрилл называются белыми или светлыми. Такие волокна обладают большей сократительной силой, но значительно быстрее утомляются. Волокна с меньшим количеством миофибрилл, располагающихся главным образом вокруг центральной оси волокна, называются красными или мутными; они обладают меньшей силой сокращения, но позже утомляются. В мышцах встречаются волокна того и другого вида; преобладание в мышце белых или красных волокон зависит от выполняемых ею функций [49].

Патологические изменения в мышцах можно классифицировать следующим образом: пороки развития, расстройства кровообращения, дистрофии, атрофии, гипертрофия, миопатии, изменения в мышцах при эндокринных заболеваниях, воспаление, травма, опухоли Для профессионального миофиброза [22].

характерны дистрофические и атрофические изменения.

Дистрофии Степень развития дистрофических изменений в разных отделах мышцы неодинакова, что обусловливает пестроту, мозаичность изменений и связано с очаговым характером повреждения нервных окончаний. В зависимости от неравномерности поражения функция мышцы не всегда снижается даже при значительных изменениях ее отдельных участков [22, 80].

Дистрофия возникает при различных условиях, когда наступает нарушение питания мышцы. Дистрофические изменения могут быть выражены в саркоплазме, ядрах, миофибриллах или же во всех компонентах мышцы одновременно. При этом в сарколемме обычно наблюдаются лишь разрывы, через которые содержимое мышечного волокна может выходить в эндомизиум [32].

В мышцах с большей функциональной нагрузкой дистрофические изменения бывают выражены резче.

Дистрофия бывает зернистой, при этом структура волокон мало изменяется, ядра сохраняются, но при тяжелых ее степенях контуры их дифференцируются нечетко и хроматиновая структура нарушается. После прекращения действия причины, вызвавшей зернистую дистрофию, обычно наступает полное восстановление мышечной структуры [8]. Причинами зернистой дистрофии являются различные нарушения общего и местного питания, расстройства кровообращения, в частности, ишемия. Обычно зернистая дистрофия сопровождает и другие патологические процессы в мышцах — воспаление, травматические повреждения, опухоли [32, 80].

Зернистая дистрофия, являясь одним из начальных этапов нарушения обмена в мышцах, может смениться другими, более тяжелыми, дистрофическими изменениями и закончиться некрозом [55].

Вакуольная дистрофия макроскопически не выявляется. Наблюдается преимущественно при длительных истощающих заболеваниях — злокачественных опухолях, туберкулезе, отмечается также при отеках и воспалении [8, 80].

Весьма часто в скелетной мускулатуре отмечается жировая дистрофия. Жир в мышцах содержится в норме как в паренхиме, так и в строме, его количество колеблется в зависимости от состояния питания. В мышечных волокнах жир можно обнаружить даже при атрофии [139].

Затвердение мышц (миогелез) — своеобразное изменение скелетных мышц, наблюдающееся при охлаждении тела; мышцы или их отдельные участки оказываются плотными и болезненными. Обычно затвердение распространяется вдоль мышцы параллельно ходу волокон. При макроскопическом исследовании в мышечной ткани изменений не отмечается. В основе этого процесса лежат изменения состояния коллоидов мышцы с переходом их в фазу геля [19, 116].

Такое состояние мышц может возникнуть вследствие охлаждения самой мышцы или рефлекторным путем при первичном охлаждении нервов. Участки затвердевшего белка бывают рассеяны по мышечному брюшку в виде многочисленных мелких очажков [72]. Затвердение мышц помимо охлаждения может наблюдаться при их перенапряжении, хроническом утомлении, анемии, венозном застое, а также при обезвоживании и нарушениях опорно-двигательного аппарата — деформации позвоночника, врожденных и застарелых вывихах [119].

При микроскопическом исследовании можно обнаружить в затвердевших мышцах участки гомогенизации мышечных волокон, восковидный некроз и размножение ядер [72].

Предполагается, что в основе миалгий и миозитов, возникающих в результате профессиональных вредностей, также лежит миогелез (например, миалгии и миозиты m. brachioradialis у шоферов, круглого пронатора у пианистов, m. supraspinati у маляров) [81]. Накапливающиеся при усиленной работе мышц продукты обмена не успевают выделяться и вызывают нарушение коллоидной структуры мышечного белка с его уплотнением [142].

Миогелез вызывает реакцию со стороны окружающих мышечных фибрилл, которые приходят в состояние длительного тонического сокращения. Болевые ощущения возникают, по-видимому, в связи с давлением затвердевших участков на нервные окончания [72].

Атрофии Уменьшение в объеме скелетных мышц, бывших до этого нормальными, называется атрофией [22]. В основе атрофии лежат два фактора: нарушение доставки к мышце питательных веществ и расстройство их ассимиляции [104].

Атрофия мышц может развиваться вследствие истончения мышечных волокон, которые в основном сохраняют свою структуру, причем количество их не уменьшается. При простой атрофии (физиологической, возрастной) уменьшение мышечного волокна наступает в результате снижения обмена за счет уменьшения массы саркоплазмы, а также за счет потери некоторого количества миофибрилл, иначе говоря, в основе «простой» атрофии лежат те же дистрофические процессы, но слабее выраженные [72].

Основой атрофического процесса являются прогрессирующие изменения в клетках в виде истончения мышечного волокна за счет убыли саркоплазмы [56].

Однако толщина мышечного волокна сама по себе не может служить критерием атрофии мышцы. В нормальной мышце волокна имеют разную толщину, неодинакова она и в различных мышцах.

Атрофичная мышца уменьшена в объеме, теряет свою обычную консистенцию, становится дряблой, легко рвущейся.

Межуточная ткань при атрофии мышечных волокон разрастается, причем интенсивность ее роста зависит от возраста и состояния больного. Разрастание стромы происходит быстрее у молодых крепких людей. Разрастается как волокнистая соединительная ткань, так и жировая [116].

В исходе видов атрофии со значительными нарушениями обмена, как, например, при неврогенной, от мышцы остается лишь тонкий соединительнотканный тяж, в котором нервно-мышечные элементы сохраняются в ничтожном количестве [125].

Атрофические изменения в мышцах являются обратимыми даже в самых тяжелых и далеко зашедших случаях, если устраняется причина атрофии.

Причины атрофии мышцы разнообразны. Имеют значение физические воздействия, в том числе и радиоактивных веществ, нарушение питания мышц как местного, так и общего характера, химические факторы (яды, токсины), снижение функции мышц, вызванное изменениями в самих мышцах (первичная мышечная атрофия, миопатия) или же нарушениями иннервации, трофические и рефлекторные воздействия, нарушения внутренней секреции, разрастание соединительной ткани при воспалительных изменениях [98, 99, 154]. Атрофия мышц может возникнуть как проявление общих заболеваний, к которым относятся злокачественные опухоли, инфекционные болезни, алиментарная дистрофия и прочие [82, 86, 88, 93, 96, 104, 107].

Атрофии можно классифицировать следующим образом: 1. Неврогенные атрофии — невральная, спинальная, церебральная, рефлектроная.

2. Функциональная атрофия. 3. Артрогенная атрофия. 4. Атрофия от внешнего воздействия. 5. Атрофия от недостаточности питания и истощающих состояний.

6. Возрастная атрофия. Данная классификация в достаточной мере условна, поскольку в генезе атрофий нередко лежит не один фактор, а играет роль целый ряд моментов [22]. Поэтому деление атрофий на виды по патогенетическому принципу указывает лишь на ведущий фактор в происхождении той или иной атрофии. Из вышеприведенной классификации более подробно рассмотрим изменения, имеющие значение для нашего исследования, а именно атрофию от внешних воздействий.

Атрофия от внешних воздействий В эту группу включают атрофии, возникшие на почве самых разнообразных факторов, объединенных лишь тем, что они связаны с внешними причинами.

Сюда относится атрофия от давления (опухолью, гематомой) и атрофия на почве травмы. Причиной последней служат, во-первых, ограничение движения, а вовторых — развивающийся в исходе травмы рубец. Иногда травматическая атрофия развивается через много лет после травмы [21, 100].

Cюда же может быть включена атрофия от перенапряжения, когда мышца однократно или многократно сокращается при значительных препятствиях ее движениям. Описаны, например, атрофия мышц плеча в исходе многолетней работы с тяжелыми грузами, атрофия грудных мышц у места прижимания пневматического молотка [51, 62]. При перемене профессии атрофированные мышцы восстанавливаются.

–  –  –

подергивания мышц предплечий [56]. При пальпации мышцы болезненны, уплотнения мышечной ткани не определяются. Данная симптоматика характерна для доклинической стадии миофиброза [15, 17, 56]. В процессе прогрессирования снижается сила и выносливость мышц к статическому усилию, возникают уплотнения мышц и болезненность, нарушаются точность и ритм движений. В процессе начинают участвовать соединительнотканные образования — фасции, сухожилия влагалища, связки [51].

В настоящее время не существует ни официально утвержденной классификации ПМ, ни общепринятых принципов его клинической и инструментальной диагностики [15, 57]. Однако, поскольку эти сведения необходимы для решения экспертных вопросов, в том числе для определения степени тяжести ПЗ и установления размера утраты профессиональной трудоспособности, Ленинградским НИИ гигиены труда и профзаболеваний была предложена рабочая классификация ПМ по степени выраженности, которая применяется в практической работе [27].

Эта классификация основана на патологических и клинических симптомах и включает в себя три стадии патологического процесса.

При первой и второй стадиях в мышце развиваются дистрофические изменения, при третьей - выраженные соединительнотканные структуры. При начальных и умеренно выраженных формах имеют место лишь дистрофические изменения мышечной ткани. Развитию ПЗ предшествует стадия так называемой миалгии, при которой из-за нарушения биохимических процессов и развития функционального отека мышечных волокон ощущаются регулярные боли в мышцах, но в них еще не определяются четкие структурные изменения.

При первой стадии миофиброза больные предъявляют жалобы на нерезкие ноющие боли и ощущение стягивания в больной конечности [56], повышенную усталость. Отмечается болезненность определенной мышцы или группы мышц при пальпации, боль при ее напряжении [15, 17, 56, 81]. При второй стадии миофиброза боли, возникающие в начале рабочего дня, беспрерывно усиливаются и к концу смены становятся «грызущими», причем интенсивность болевого синдрома после продолжительной паузы почти не уменьшается [15, 17, 56, 62, 81]. При пальпаци определяются болезненность мышц и заметное уплотнение, особенно в месте перехода мышц в сухожилие. Изменения консистенции мышцы бывают трех видов: 1) вся мышца или мышечная группа равномерно уплотнена по сравнению с соответствующей мышцей или группой мышц на здоровой стороне; 2) при пальпации мышца представляется грубоволокнистой, тогда как в норме она однородная 3) в толще мышцы определяются единичные уплотнения в виде узелков или тяжей [56], особенно болезненные при пальпации [6, 17, 53]. В некоторых случаях в мышце пальпируется цепочка мелких соединительно-тканных узелков, следующих друг за другом. При третьей стадии миофиброза боли становятся стойкими и возникают спонтанно, не зависимо от наличия напряжения. В толще мышцы прощупываются очень плотные, но малоболезненные тяжистые уплотнения.

Ощущение усталости и тяжести в руках не покидает больного [56]. Слабость в мыщцах нарастает, мышечная сила снижается, также как и выносливость к статическому усилию [17, 51].

Сохранение дальнейшей трудоспособности больных без стойкой инвалидизации основывается на ранней диагностике миофиброза и своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий [56]. Для диагностики миофиброза важное значение имеет клиническое исследование, а также проведение функциональных проб со стереотипными движениями, динамометрии и ряда инструментальных методов — тепловизионное исследование, электромиография, рентгеноконтрастная миография [30, 45, 50, 56, 57].

При начальных стадиях регистрируется уменьшение выносливости мышц к статическому усилию, снижение мышечной силы рук [56]. При исследовании статической выносливости у больных сначала определяют максимальную мышечную силу с помощью динамометра Розенблата, затем дают задание на удержание определенной части этого усилия (1/2, 1/3, 3/4) до полной невозможности выполнения пробы. Показателем статической выносливости является время данной работы в секундах. У практически здоровых людей она колеблется от 26 до 33 секунд и снижается при начальных проявлениях миофиброза [6, 15, 17, 46, 47, 51, 56, 70].

Фукциональная проба со стереотипными движениями (30 сжатий кистей в кулак с ритмом в одну секунду с вытянутыми перед собой руками в чередовании с полным разгибанием пальцев) способствует диагностике ранних признаков заболевания мышц. Снижение указанной пробы наблюдается у всех больных с данной мышечной патологией [51,62].

При проведении тепловизионного исследовании у больных миофиброзом регистрируется разница между температурой кожи предплечья и плеча. В норме она не превышает 0,3 °С [56]. При миофиброзе может достигать 2,5 °С [50, 70].

Однако теплография не позволяет визуализировать структурные изменения в мышцах и может рассматриваться лишь как метод, позволяющий провести скрининг-отбор больных с подозрением на миофиброз [56].

Электромиография (ЭМГ) используется для исследования функционального состояния мышц. Данный метод основан на регистрации электрических биопотенциалов, возникающих в мышечной ткани. Запись ЭМГ осуществляется как в покое, так и при функциональном перенапряжении. У практически здоровых лиц существенных отклонений от нормы обычно не отмечается, и лишь в отдельных случаях регистрируются легкие изменения электромиографической картины, которые при дозированной нагрузке выражаются в нерезком повышении амплитуды биоэлектрической активности в исследуемых мышцах [45, 56]. У пациентов с доклинической формой заболевания на ЭМГ-кривой определяются незначительные, реже умеренные нарушения координационных отношений, причем более выраженных в мышцах плеча [56, 103, 120].

Биохимические процессы в системе АТФ-фосфокреатинкреатинфосфокиназа могут нарушаться при различныхи заболеваниях мышц. У больных миофиброзом повышается уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови, иногда и в доклинической стадии [56, 81].

Однако клиническое обследование и проведение ряда функциональных проб, включая термографию и электромиографию, основаны преимущественно на субъективной оценке и не дают информации об анатомических изменениях в тканях [75].

1.3. Современные методы лучевой диагностики патологии мышечной системы Значение лучевых методов исследования для диагностики и изучения профессиональных заболеваний общепризнанно. Больших успехов рентгенологическое исследование достигло в диагностике заболеваний легких, костно-суставной системы профессионального характера. Благодаря лучевым методам стало возможным не только своевременное распознавание многих профессиональных болезней, но и изучение их течения, осложнений и отдаленных исходов. Однако рентгенологический метод исследования при поражении мягких тканей — сухожилий, мышц, нервов, связок имеет ограниченные возможности и позволяет выявить только вторичные изменения в костях.

Самым объективным методом диагностики профессионального миофиброза сегодня является рентгеноконтрастная миография (РКМ), методика которой разработана во ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» [47, 57]. РКМ в диагностике заболеваний мышц дает возможность определить структуру мышцы, несет большой объем новой информации, повышает точность диагностики заболевания.

В норме плечелучевая мышца (входит в разгибательную группу, наиболее часто поражаемую) располагается в первом мышечном слое по наружному краю предплечья и берет свое начало от наружного надмыщелка, имеет веретенообразную форму с четкими, ровными контурами [4, 56]. Мышечное брюшко гомогенной структуры в виде отдельных пучков мышечных волокон неравномерной ширины [56], параллельных друг другу, разделенных перимизием, ширина которого меньше ширины мышечных пучков [17, При 57].

патологическом процессе мышечная структура изменяется следующим образом:

направление мышечных пучков неправильное, поперечный размер их неравномерен, четкообразный, межмышечные пространства утолщены, определяются различной величины и формы лакуны, заполненные контрастным веществом, и «дефекты наполнения», обусловленные дефектами в мышечных волокнах за счет разрастания соединительной ткани в межмышечных пространствах. Контуры мышцы могут быть “зазубренными” [15, 17, 57].

При первой стадии миофиброза мышечный рисунок неоднороден за счет неравномерного утолщения мышечных пучков и перимизия [19]. Вторая стадия характеризуется неравномерным утолщением перимизия, ширина которого может вдвое превышать толщину мышечных пучков и диффузной неоднородностью мышечной структуры за счет перечисленных изменений. Мышечные пучки истончаются, контур их становится неровный. Мышечное брюшко контрастируется неравномерно с крупными лакунами, заполненными контрастным веществом, единичными или множественными «дефектами наполнения». При третьей стадии миофиброза линейная мышечная структура не определяется, визуализируется выраженная атрофия мышечных пучков, вплоть до полного их отсутствия. Контуры мышцы неровные и «зазубренные» [17, 56, 57].

Применение РКМ для визуализации изменений в мягких тканях показала недостаточную эффективность, полученный материал сложен для анализа и не позволяет выделить группу мышц, уяснить специфику взаимоотношений между другими мышцами и окружающими тканями, инвазивна, несет высокую лучевую нагрузку на пациента [15, 17, 57]. Четкость изображения снижается уже через 20 минут от начала введения контрастного препарата, а через 25–30 минут мышца уже не видна, поэтому для оценки динамики течения заболевания требуется повторное введение контрастного препарата; также возможно развитие аллергической реакции немедленного и замедленного типов на контрастный препарат, поэтому в настоящее время данный метод исследования используется крайне редко [57].

В последние годы УЗИ опорно-двигательной системы стало общепризнанным и клинически значимым методом диагностической визуализации. В ревматологии УЗИ является следующим шагом диагностического алгоритма после сбора анамнеза и физикального исследования.

Изменения внутрисуставных и околосуставных мягких тканей, характерные для воспалительных заболеваний суставов, при УЗИ могут быть обнаружены значительно раньше, чем при физикальном или рентгенологическом исследовании [54, 118]. УЗИ может быть важной дополняющей диагностического (например, обнаружение клинически бессимптомного синовита) и лечебного процесса (например, начало базисной терапии при начальной стадии деструктивных изменений суставов) [25]. Данный метод имеет первостепенное значение в диагностике травматических повреждений опорно-двигательного аппарата, в первую очередь внутрисуставных хрящей, сухожилий, связок и мышц, а также позволяет определить характер и степень травматических изменений той или иной анатомической структуры [34].

Одним из преимуществ метода УЗИ является возможность динамического наблюдения при проведении лечебно-профилактических мероприятий [34].

Своевременная и достоверная диагностика травматических повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата снижает риск возможных осложнений, что улучшает качество жизни пациента [115].

В настоящее время ультразвуковое исследование имеет неоспоримое преимущество перед рентгенологическим исследованием и способствует ранней диагностике заболевания [56]. Оно дает возможность визуализировать структуру мышцы, рассмотреть мышцу в разных сечениях, позволяет сделать измерения толщины и исследовать не одну конкретную мышцу, а сразу несколько мышц [56]. УЗИ заняло прочное положение среди методов лучевой диагностики благодаря информативности, доступности, безвредности [25, 34, 54, 69, 112, 118].

Несомненным плюсом является низкая себестоимость исследования по сравнению с большинством методов лучевой диагностики. Несмотря на то, что место и значение УЗИ в клинической медицине сегодня не вызывают сомнений, нельзя и переоценивать его: любой метод имеет свои пределы и ограничения.

Основными недостатками являются: ограничение распространения сигнала, связанное с «ультразвуковым окном», зависимость результатов исследования от навыков исследователя [25, 54, 69, 118].

Показаниями к проведению УЗИ мышц являются боли в мышцах, травматические повреждения, системные и аутоиммунные заболевания, острые и хронические воспалительные заболевания пальпируемые объемные [34], образования в области мягких тканей и др. [34, 41, 112]. Проведение ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата происходит с обязательным сканированием интересующей области и сравнением аналогичных структур на контрлатеральной стороне, что позволяет уловить минимальные изменения [25, 34, 115].

Разница в толщине исследуемой структуры, превышающая 2 мм, считается достоверной в плане диагностики патологических изменений мягкотканных структур [34].

МРТ мышечно-скелетной системы дает уникальные возможности в диагностике патологических изменений мягких тканей и суставов.

Преимуществами МР томографии перед другими методами лучевой диагностики являются его высокая тканевая контрастность и разрешающая способность, безопасность, возможности получения изображений в трех плоскостях [118, 146].

В данном методе есть и ряд недостатков. Особенности скелетно-мышечной анатомии и морфологии создают сложности для успешной визуализации. К тому же металлические импланты или послеоперационные металлические скобы могут давать магнитные артефакты. Жир в подкожных тканях и костном мозге может также способствовать появлению проблем в визуализации. Гиперинтенсивный сигнал от жира на традиционных T1-взвешенных и взвешенных по протонной плотности изображениях может скрыть основную патологию. К тому же мягкие ткани имеют короткое T2 время релаксации из-за высокоорганизованной молекулярной структуры волокон [145]. Для лучшей визуализации изменений в мышечной структуре используют комбинацию из T1 и T2 взвешенных изображений, T2 с жироподавлением или взвешенное по протонной плотности быстрое спин-эхо, а также последовательность STIR с добавлением контраста для T1 и T2 [118].

Отличное пространственное разрешение МРТ позволяет определять атрофию мелких мышц, более того, различные импульсные последовательности показывают чувствительность к различным стадиям денервации, так, МРТ дает полезную информацию о длительности мышечной денервации [125].

Следует отметить, что представления об оптимальном МР-протоколе обследования поперечно-полосатых иыщц на сегодняшний день окончательно на сложились.

Патологический МР-сигнал в мышцах не специфичен для денервации и также может быть виден при любом состоянии, вызванном мышечным отеком, включая тяжелые надрывы и острый миозит. И, конечно же, изображения, полученные при МРТ, требуют интерпретации совместно с другими клиническими исследованиями [131, 145].

В доступной литературе нам не встретились публикации, посвященные изучению метода МРТ в диагностике профессионального миофиброза.

Таким образом, общим ограничением клинико-функциональных и инструментальных методик исследования является недостаток их стандартизации и сложность интерпретации полученных результатов. Отсутствие единого стандарта диагностики профессионального миофиброза и отсутствие на сегодняшний день утвержденной методики лучевой диагностики, позволяющей количественно оценить изменение мышечных структур при разной степени патологического процесса, определяет обоснованность поисков новых современных и безопасных методов визуализации.

–  –  –

В группе профессиональных заболеваний от перенапряжения значительное место занимают нозологические формы, связанные с поражением различных участков опорно-двигательного аппарата человека [5, 6, 23, 44, 74, Наиболее часто перенапряжение тех или иных отделов опорнодвигательного аппарата возникает в результате выполнения работником большого количества однообразных, локальных движений [5, 17, 43, 46, 66, 71].

Локальные движения совершаются всей рукой или предплечьем, кистью, пальцами [43, 44, 66, 81, 110].

Перенапряжение рук встречается в разных профессиональных областях и в различных отраслях хозяйства: машиностроении (у контролеров готовой продукции, при работе на автоматических станках, у полировщиков), в электромашиностроении, в сельском хозяйстве у доярок, в строительстве у маляров, монтажников в приборостроении [62, 90, 91, 95, 97, 110].

Производственные операции в таких профессиях, как строительные, ткацкое и фарфоровое производства, выполняются в условиях статических перегрузок, связанных с длительным мышечным напряжением, вынужденной позой, динамическими нагрузками, однотипными движениями в быстром темпе [4, 17, 27, 90, 127].

Работники многих из указанных выше профессий совершают за смену 120– 150 тысяч движений пальцами, кистями рук и предплечьями [62]. К концу рабочего дня такая нагрузка вызывает значительное утомление мышц и может привести к их перенапряжению, к постепенному развитию профессионального заболевания [129, 130, 134].

Большое количество стереотипных движений может создать напряжение и соответственно перенапряжение в связочных элементах двигательного аппарата [27, 51, 71, 81, 113, 121, 140].

Число движений за смену прямо пропорционально уровню утомления нервно-мышечной системы. Величина усилия в пределах до 15% максимальной произвольной силы оказывает существенное влияние на уровень утомления нервно-мышечной силы работника только при очень большом количестве движений [27]. При числе движений за смену более 40 000 наблюдается наличие корреляционной зависимости между величиной необходимого усилия работника и степенью выраженности утомления его нервно-мышечной силы, а также уровнем профессиональных поражений опорно-двигательного аппарата [51]. Помимо большого количества движений и величины усилий в развитии перенапряжения связочного аппарата играет роль крайнее положение того или иного звена двигательного аппарата (предельное сгибание или разгибание сустава) [27, 51, 71, 111].

При выполнении некоторых трудовых операций, например, жим на рукоятку инструмента, удержание изделия на весу работником, требуется длительное статическое усилие, вследствие чего быстро возникает утомление мышечной системы [66, 81, 95, 117]. Как известно, статическими называют такие усилия, которые поддерживаются на протяжении некоторого времени без изменения длины мышцы и без активного перемещения тела в целом или его частей относительно друг друга [6, 62].

В настоящее время достаточно хорошо известны факторы трудовых процессов, способствующие развитию профессиональных заболеваний опорнодвигательного аппарата [6, 9, 23, 43, 51, 92, 113].

Величина статических усилий, которую должен развивать рабочий для жима на рукоятки механизированных инструментов или для удержания изделий различной массы, часто может быть весьма значительной: от 8–12 до 20–25 кг [6].

Количество таких операций на протяжении рабочей смены также может быть достаточно большим [71, 73].

Таким образом, часто повторяющиеся или продолжительные статические нагрузки определенной группы мышц в течение рабочей смены, могут привести к значительному их утомлению и перенапряжению. При статических напряжениях возможны также травматизация периферических нервов за счет их натяжения или повреждение нервных окончаний в мышце за счет существенного снижения уровня кровотока в напряженной мышце (ишемизации) [3, 19, 22, 95, 108].

Наиболее частая причина возникновения перенапряжения в опорнодвигательном аппарате работника является неудобная рабочая поза. Известно, что удобные рабочие позы характеризуются минимальными напряжениями как связочного, так и мышечного аппаратов, ответственных за поддержание этих поз [66]. Ощущение дискомфорта и утомления, возникающее у работника через 2–3 часа, приводит к изменению рабочей позы [71]. Если частичное изменение позы невозможно или при смене ее работник вынужден принимать другую неудобную позу, то это также может быть одной из причин возникновения перенапряжения в опорно-двигательном аппарате работающего [66, 71, 94, 97]. Поэтому к понятию удобной рабочей позы как сидя, так и стоя следует отнести еще наличие возможности частичных изменений позы в течение рабочей смены.

Доказано, что нарастание напряжения в различных звеньях опорнодвигательного аппарата прямо пропорциональна величине отклонения от параметров удобной рабочей позы [122]. Например, чем глубже наклон корпуса вперед или вбок, тем значительнее напряжение мышечного и связочного аппаратов работников, а очень большая степень наклона может вызывать существенное напряжение в различных отделах позвоночника [5, 92]. Особо неблагоприятными являются такие неудобные рабочие позы, как рабочая поза на весу, на корточках, поза на коленях, лежа на животе, на спине, на боку. Такой тип неудобной рабочей позы встречается в труде горнорабочих и шахтеров, при выполнении работ в низких штреках, лавах, забоях [10, 43, 64]. Рабочая поза на весу встречается в работе маляров, штукатуров, монтажников-высотников [17].

В непроизводственной сфере также имеются профессии, связанные с функциональными перегрузками, не поддающиеся механизации и автоматизации [75]. Типичными примерами могут служить музыканты на струнных и клавишных инструментах, артисты балета, массажисты [17].

Физические перегрузки играют основную роль в развитии профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата [75]. Такие вредные производственные факторы, как вибрация или переохлаждение, могут форсировать их развитие или утяжелить имеющуюся клинику [81]. Главную роль среди физических перегрузок играют не экстремальные разовые перегрузки, а постоянные статические или динамические нагрузки опорно-двигательного аппарата в процессе ежедневной трудовой деятельности [6, 27].

Статические нагрузки регистрируются при удержании в руках инструмента или обрабатываемого изделия [17, 51, 75]. Как правило, удержание в рабочем положении ручного-механизированного виброинструмента: шлифмашинок, электрогайковертов, бензопил, пневматических (отбойных, обрубных) молотков, пневмоперфораторов требует наибольшего усилия [56]. Создаваемая сильная отдача на руки при работе с инструментом требует значительных усилий при его удержании [6, 44, 51, 56]. Динамические нагрузки встречаются при работе со столярным и слесарным инструментом, ручном перемещении грузов, ручной дойке и представлены частыми стереотипными движениями [17, 27, 64].

Мышцы, совершающие высокодифференцированные движения, испытывают меньшее напряжение нежели мышцы, несущие поддерживающую, вспомогательную функцию в трудовом процессе. Костно-мышечные структуры женщин конституционально более уязвимы к физическим нагрузкам [43, 75].

Некоторые профессии связаны с локальными мышечными нагрузками, например, удержание инструмента или детали с относительно небольшим дозированным усилием: при ручной обработке художественного фарфора на абразивных кругах [56,75], при гравировке художественного стекла или металлических табличек бормашинками [51]. Из-за напряжения одних и тех же мышц такой трудовой процесс, при большом стаже, ведет к развитию профессиональных заболеваний от физических перегрузок [51, 71, 75]. Так, регистрировалось развитие миофиброза у женщин, занимавшихся полировкой или шлифовкой металлических изделий весом менее 1 кг [15, 17].

Для конвейерного труда также характерны локальные мышечные нагрузки, как и для многих разных сидячих профессий [27, 44, 56, 75]. В целом по городу из всех профессий, в которых работниками ЦГСЭН в Санкт-Петербурге определялись показатели тяжести и напряженности трудового процесса, 95,5% составили профессии физического труда. Их них 48% должны быть отнесены к категории тяжелых. Ручной труд использовался в 54,5% профессий ручного труда [15].

1.5. Экспертиза связи миофиброза с профессиональной деятельностью Связь миофиброза с профессией нельзя установить без основных данных.

Это характерная для данного вредного производственного фактора клиническая картина заболевания, имеющегося в действующем перечне ПЗ, количественная характеристика вредных профессиональных факторов на рабочем месте больного и отсутствие других (кроме вредных условий труда) причин, которые могли бы вызвать патологические изменения [18].

При установлении связи заболевания с профессией необходимо иметь данные о конкретных условиях труда больного: характер выполняемой работы (тяжесть поднимаемых и передвигаемых деталей, частота, амплитуда выполняемых движений, а в ряде случаев — и рабочая поза1). Все эти моменты должны быть адекватно отражены в санитарно-гигиенической характеристике условий труда, в которой следует привести не только описание техники выполнения работ, но и сравнение показателей физической нагрузки с действующими гигиеническими нормативами. Более того, выраженность патологического процесса должна соответствовать интенсивности нагрузки и стажу работы, который обычно составляет не менее пяти лет [5, 15, 75]. Согласно анамнезу, от начала работы до появления первых жалоб проходит не менее пяти лет [17].

Следует проводить дифференциальную диагностику ПМ с другими патологическими состояниями, при которых могут развиться болезненные уплотнения в мышцах Выполнение тяжелых работ [67, 126, 144].

непривычных организму может способствовать возникновению стойких участков мышечного напряжения (вплоть до судорожных сокращений), болезненных на ощупь. С течением времени (несколько дней) они проходят [52, 81].

Встречаются миозиты от переохлаждения [88, 98, 99, 101, 102]. Они проявляются остро, с появлением боли в соответствующих группах мышц. Этому заболеванию прежде всего подвержены мышцы шеи, поясницы, голени, грудной клетки. Чаще всего люди страдают от проявления шейного миозита [85, 131, 143].

Боль усиливается при надавливании на мышцы или при попытке движения.

Иногда определяются местные уплотнения мышц, припухлости, покраснение кожного покрова [76, 77].

Выполнение работ с частым подъемом рук вверх вызывает поражение верхних краев трапециевидных мышц, что практически не отмечается при трудовой деятельности с другим положением верхних конечностей. Также следует учитывать, что работа с удержанием на весу тяжелых инструментов (отбойных молотков, перфораторов) значительно повышает нагрузку на руки по сравнению с той работой, где инструмент не надо держать на весу.

Ортопеды и травматологи достаточно часто сталкиваются с посттравматическим оссифицирующим миозитом [21, 100]. После травмы кровоизлияние в мышечной ткани организовывается и окостеневает [19, 155].

Возможно образование оссификатов в мышцах предплечья и плечевого пояса.

Типичное место кровоизлияния — плечевая мышца, её повреждения возможны при переломах плечевой кости, вывихах в локтевом суставе [127, 130, 134, 149].

После 2–3 недель от первичной травмы, когда её острые проявления проходят, в пострадавшей мышце появляется увеличивающееся болезненное уплотнение.

Через 1,5–2 месяца рост уплотнения прекращается и оно приобретает костяную плотность [72]. Возможно развитие контрактуры рядом расположенного сустава [153]. Уплотнение рентгеноконтрастно, на снимке может иметь вид, подобный губчатой кости. Встречаются случаи врожденного оссифицирующего миозита [85].

Также встречаются истинные миозиты вследствие инфекционного поражения, например, острый гнойный миозит, туберкулезный, сифилитический [33, 86, 107, 138]. Бывают миозиты при аутоиммунных заболеваниях, например, ревматоидном артрите [67, 96, 107, 132, 133, 150]. Как было указано ранее, нередко болезненные мышечные уплотнения встречаются у людей среднего и пожилого возраста в мышцах воротниковой зоны и плечевого пояса [151, 152].

Они могут быть следствием дегенеративных изменений при шейном остеохондрозе, но могут быть вызваны и длительной работой в неудобной позе [136, 139, 142, 149]. В последнем случае может быть установлен диагноз профессионального миотонического синдрома шейного уровня.

Могут выявляться системные нервно-мышечные заболевания, например миастения, от которых ПМ отличается именно поражением определенной мышцы или группы мышц [84, 90]. Если у одного и того же больного миофиброз сочетается с другими заболеваниями от функционального перенапряжения, а также регистрировалось наличие аналогичных заболеваний у других рабочих той же профессии, то все это говорит в пользу профессиональной этиологии заболевания [75].

Таким образом, различные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и экспертизы отражены в многочисленных публикациях, но до сих пор целый ряд вопросов остается неясен.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

В основу настоящего исследования положены результаты обследования 254 пациентов: 85 женщин и 169 мужчин. Все пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в клинике профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» в период с 2013 по 2016 г.; 40% больных были обследованы дважды, а 26% от 2 до 4 раз на протяжении 2–5 лет.

Основную группу составили 158 пациентов с установленным на основании клинического обследования диагнозом профессионального миофиброза. Возраст обследованных пациентов колебался от 30 до 70 лет, средний возраст в группе 55,6 ± 9,0 лет, средний стаж в профессии составил 13,8 ± 12,1 года. Критериями включения пациента в данную группу были выраженные клинические проявления миофиброза, данные санитарно-гигиенической характеристики, позволяющие подтвердить клинический диагноз. Распределение по возрастному составу основной группы представлено в таблице 1.

–  –  –

Как видно из приведенных данных, менее 5% составляли пациенты молодого возраста до 40 лет. Подавляющее большинство (62%) относились к лицам трудоспособного возраста от 41 до 60 лет.

Распределение по стажу работы в основной группе представлено в таблице 2.

<

–  –  –

Как видно из таблицы, у основной массы обследованных лиц имелся стаж работы более 10 лет (81,6%), значительная часть была со стажем 16 лет и более (32,9%) и лишь 18,4% работали в своей профессии менее 10 лет. Средний стаж по всей группе составил 13,8 ± 12,1 года.

Данные о профессиональном составе в основной группе приведены в таблице 3.

По результатам исследования видно, что 46,8% составили рабочие строительных профессий (каменщики, маляры, штукатуры, плиточники), 33,7% — виброопасные профессии (проходчики, дробильщики, обрубщики, формовщики), 8,2% — работники сельского хозяйства (доярки) и 11,3% прочие.

Таблица 3 — Распределение обследованной группы по профессиям

–  –  –

При анализе санитарно-гигиенических характеристик (СГХ) пациенты были распределены по профессиональным группам, представленным в таблице 4.

Таблица 4 — Распределение по профессиональным группам

–  –  –

Таким образом, наибольшая группа больных представлена работниками строительных профессий.

Группу риска составили 50 человек с подозрением на миофиброз, но без явных клинических проявлений. Из них женщин было 19 человек, мужчин 31 человек в возрасте от 42 до 57 лет, средний возраст в группе 50,0 ± 4,7 года, средний стаж в профессии 9,8 ± 5,4 года. Данная группа представляла собой работников строительных профессий (маляры, штукатуры) — 37%, горнорабочих (проходчики) — 44%, водителей большегрузных машин — 19% (рис. 2). Условия труда в данной группе соответствовали также минимум классу 3.1.

–  –  –

Рисунок 2 — Распределение группы риска по профессиям В ходе проводимого исследования для изучения мышечной структуры в норме контрольную группу сравнения составили 46 человек в возрасте от 32 до лет, средний возраст в группе 48,0 ± 10,1 года. Женщин было 73%, мужчин 27%.

Данные обследования были представлены лицами в профессиях без физической нагрузки или с умеренным физическим напряжением — учителя, воспитатели детских садов, преподаватели высших учебных заведений, инженеры.

Таким образом, при анализе полученных результатов исходных данных следует, что большая часть обследованных пациентов как в основной группе, так и в группе риска профессиональных больных представлена пациентами мужского пола в трудоспособном возрасте и, в основном, строительных и виброопасных профессий.

2.2. Гигиеническая оценка условий труда при развитии профессионального миофиброза Изучение и анализ оценки тяжести трудового процесса проводились по данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников при подозрении профессионального заболевания, представленных «Центрами гигиены и эпидемиологии».

Характеристика условий труда проводилась в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» [65].

Основными показателями тяжести трудового процесса являются:

статическая и (или) динамическая нагрузка, рабочая поза, масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную, стереотипные рабочие движения [65], перемещение в пространстве, наклоны корпуса.

Для подсчета физической и динамической нагрузки (внешней механический работы) определялись масса груза, перемещаемого вручную в каждой операции, и расстояние его перемещения, рассчитывающееся в метрах. Рассчитывалось общее количество операций по переносу груза и суммировалась величина внешней механической работы (кг м) за смену в целом [65]. Далее в зависимости от величины этих показателей определялся класс условий труда.

Под понятием «рабочее движение» в случае стереотипных действий подразумевалось однократное перемещение рук (или руки) из одного положения в другое. В зависимости от амплитуды движений стереотипные рабочие движения делились на локальные и регионарные. Локальные движения, характерные для работ, выполняющиеся в быстром темпе (60–250 движений в минуту), могли достигать нескольких десятков тысяч за смену. Так как при этих работах количество движений в единицу времени практически не менялось, то, подсчитав число движений за 10–15 минут, рассчитывали число движений в минуту, а затем умножали на число минут, в течение которых выполняется эта работа. Время выполнения работы определяли путем непосредственных временных измерений [65].

Статическую нагрузку, связанную с приложением усилия или удержанием груза, рассчитывали перемножив два параметра: вес груза и время его удерживания. В процессе работы встречались следующие различные статические усилия: при перемещении органов управления (рукоятки, штурвалы), удержании обрабатываемого изделия (инструмента), прижим обрабатывающего инструмента (изделия) к обрабатываемому изделию (инструменту). Показатель статического усилия определялся массой удерживаемого изделия (инструмента), с помощью взвешивания на весах или датчиков, которые крепились на инструменте (изделии), либо с помощью динамометра или по прилагаемым техническим документам. Время статического усилия определялось на основании хронометражных измерений [65]. Класс условий труда по этому показателю оценивался с учетом преимущественной нагрузки на мышцы верхних, нижних конечностей и корпуса. При этом суммарная величина статической нагрузки соотносилась с показателем преимущественной нагрузки.

Рабочую позу (фиксированную, неудобную, вынужденную, свободную) определяли визуально. Невозможность изменить различные части тела относительно друг друга определяла понятие фиксированной рабочей позы.

Например, данное положение тела встречалось при выполнении работ с мелкими деталями. К неудобным рабочим позам относились позы с неудобным размещением нижних конечностей, с поднятыми над головой руками, большим наклоном или поворотом туловища. К вынужденным позам относились рабочие позы лежа, на коленях, на корточках. К свободной позе относились те, которые давали возможность изменить рабочее положение тела или его частей, например, поза сидя. Время пребывания в той или иной позе определялось на основании хронометражных данных за смену, затем рассчитывалось время пребывания в процентах к 8-часовой смене. Если рабочие позы были разные по характру работы, то оценку проводили по наиболее типичной позе.

Количество наклонов за смену определялось подсчетом в единицу времени, за одну операцию и в целом за смену. Угол наклона корпуса измерялся при помощи любого простого приспособления для измерения углов. Количество шагов за смену определялось с помощью шагомера, который помещался в карман работающего. Данная величина умножалось на длину шага.

Передвижением по вертикали считалось перемещение по лестницам или наклонным поверхностям, угол наклона которых более 30° от горизонтали [65].

Класс условий труда устанавливался по каждому полученному показателю, а оценка тяжести труда проводилась по наиболее высокому показателю.

–  –  –

На базе ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» всем пациентам было проведено комплексное клиническое обследование, включавшее в себя осмотр врачом хирургом-профпатологом, врачом неврологом-профпатологом (254 чел.).

Клинико-профпатологическое обследование больных включало:

изучение жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, анализ условий труда, поверхностную пальпацию супинаторно-разгибательной группы мышц предплечий, динамометрию, функциональную пробу со стереотипными движениями, пробу на статическую выносливость. Лабораторные исследования включали в себя: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на аппаратуре. Рентгенография органов грудной клетки также была проведена всем пациентам.

Лучевые диагностические исследования, включавшие РКМ, УЗИ и МРТ, представлены в таблице 5.

–  –  –

Из приведенных в таблице данных видно, что УЗИ было выполнено всем пациентам с профессиональным миофиброзом или с подозрением на него, РКМ и МРТ прошли 35 пациентов с установленным диагнозом профессионального миофиброза и с подозрением на него, что составило 14% от общего числа обследованных больных.

2.3.1. Клиническая диагностика профессионального миофиброза верхних конечностей Диагноз устанавливался на основании четырех основных симптомов, выявленных в процессе исследования больного: болезненность при пальпации определенной мышцы, наличие болей в пораженной мышце при ее напряжении, изменение консистенции мышцы, выявляемое при тщательной пальпации, и понижение силы больной мышцы.

Для выявления указанных симптомов заболевания был выбран наиболее рациональный план исследования, позволяющий методично и достаточно полно выявить объективные признаки и динамику их развития.

Обследование начиналось с тщательного сбора анамнеза, который позволил выяснить наличие и последовательность развития симптомов заболевания. Анализ условий, при которых развивалась болезнь, имел этиологическое и патологическое значение.

При сборе анамнеза выяснялись следующие вопросы:

— локализация и характер болевых ощущений;

— постоянные или периодические, тупые, ноющие боли;

— зависимость боли от движения, мышечного напряжения или вынужденного положения конечности в момент трудовых операций, ритма стереотипных движений руками.

Выяснялось, сопровождаются ли болевые ощущения слабостью и в какой степени. Анамнез заболевания излагался в строгой последовательности возникновения по времени перечисленных проявлений миофиброза.

Выяснялась продолжительность ремиссий, получали сведения о лечебных мероприятиях, о временной и стойкой утрате трудоспособности.

Важны были и данные объективного обследования: общее развитие и телосложение, изменение скелета, суставов, кожи. Исследовались объем активных и пассивных движений в суставах, сила с обеих сторон путем пожатия руки. Производилась динамометрия с обеих сторон.

Для выявления основных симптомов миофиброза в процессе непосредственного исследования больного (болезненность определенной мышцы или мышечной группы, изменение консистенции мышцы) требовалась тщательная методическая пальпация. Пальпация велась при максимально расслабленных мышцах.

Пальпацию мышцы мы производили, не надавливая на нее сверху, а, по возможности, осторожно пропуская между I и II пальцами, при этом вся мышца «скользила» между пальцами и совершенно ясно ощущалась структура мышцы.

Для выявления болезненности необходимо тщательное прощупывание всех мягких тканей руки, при этом определяется не диффузная, а строго локализованная болезненность в пораженной мышце или группе мышц. Для обнаружения этого симптома мы предлагали больному оказать сопротивление путем напряжения и сокращения больной мышцы.

Для исследования мышц предплечий мы использовали пробу с напряжением мышц, разгибающих кисть и пальцы, которые страдают чаще.

Пациента просили максимально разогнуть кисть в лучезапястном суставе и удерживать ее в таком положении, в то время как врач пробовал перевести кисть в положение флексии. При этом боль возникала в разгибателях предплечий.

При миалгии пальпаторных изменений в мышце не обнаруживали, в то время как при начальном ПМ появлялось хотя бы умеренное уплотнение, обычно в месте перехода мышцы в сухожилие. В дальнейшем по мере развития патологических изменений уплотнение охватывало всё мышечное брюшко.

К оценке данных пальпации подходили с известной осторожностью. Вопервых, пальпации доступны не все мышечные группы, в которых возможно развитие патологических изменений при ПМ. На предплечье наиболее удобна для пальпации плечелучевая мышца. Более глубоко расположенные мышцы предплечья практически не доступны для пальпации и их состояние могло быть оценено только с помощью специальных диагностических методик, например, УЗИ. Во-вторых, оценка пальпаторных ощущений при умеренно выраженных ПМ была весьма субъективна.

Для диагностики ПМ важное значение имело, кроме клинического исследования, проведение ряда функциональных проб. Постоянным признаком ПМ являлось также снижение максимальной произвольной силы мышц руки (при развитии ПМ на больной руке показания динамометра были ниже, чем на здоровой, при двустороннем поражении показатель динамометрии умеренно снижался по сравнению с предшествующим периодом). Снижалась и выносливость к статическому усилию.

В начальных стадиях ПМ уменьшалась выносливость мышц к статическому усилию, мышечная сила рук снижалась, что определялось динамометром. При исследовании статической выносливости у пациента сначала определяли максимальную силу мышцы, после чего давали задание удерживать определенную часть этого усилия (1\2, 1\3, 3\4) до полной невозможности выполнения пробы. Показателем статической выносливости являлось время данной работы, выраженное в секундах. У здоровых лиц она колебалась от 26 до 33 секунд, снижалась при начальных признаках ПМ.

Для диагностики ранних признаков ПМ используют функциональную пробу со стереотипными движениями (на вытянутых перед собой руках 30 сжатий в кулак с ритмом одно сжатие в секунду, чередование происходит с полным разгибанием пальцев). У всех больных наблюдалось снижение указанной пробы.

Таким образом, клиническая картина миофиброза характеризовалась рядом жалоб и симптомов, а именно повышенной утомляемостью, снижением выносливости, нарушением сократительной функции мышц и ритма движений.

–  –  –

На этапе установления диагноза всем пациентам выполнялись общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи по стандартной методике на автоматическом гематологическом анализаторе с дифференцировкой лейкоцитов на 3 субпопуляции, марки Drew-3, автоматическом биохимическом анализаторе Random Access A-25, анализаторе LabUReader Plus. Оценивались следующие показатели: количество лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов, содержание смеси базофилов, моноцитов, эозинофилов и созревающих клеток, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, ширина распределения эритроцитов, средний объем тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов, глюкоза, общий билирубин, холестерин, щелочная фосфотаза, АСТ, АЛТ, прозрачность мочи, цвет мочи, количество лейкоцитов, эритроцитов, белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиногена, аскорбиновой кислоты, эпителия в моче, удельный вес мочи.

–  –  –

Для диагностики изменений в мышечной ткани при профессиональном миофиброзе были выполнены следующие лучевые методы исследования:

рентгеноконтрастная миография, ультразвуковое исследование, магнитнорезонансная томография.

–  –  –

В ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» был разработан метод рентгеноконтрастной миографии для диагностики профессионального миофиброза верхних конечностей [57].

При проведении рентгенографии физико-технические условия почти не отличаются от применяемых при рентгеновском исследовании костно-суставной системы.

Исследование проводилось на аппарате рентгенографическом «УНИСКАН»

(«ПУЛЬМОСКАН-760У») в передне-задней проекции, размер поля 2222 кв. см, фокусное расстояние 138 см, напряжение на трубке 70 кВ, с экспозицией 40/4,7 мА/с и эффективной дозой облучения пациента 0,0017 мЗв.

Методика исследования стандартна и заключается в однократном внутримышечном введении 30–35 мм раствора контрастного вещества (верографина, триомбраста). Контрастное вещество вводится медленно в среднюю треть брюшка плечелучевой мышцы. Количество контрастного вещества можно уменьшить или увеличить на несколько мл в зависимости от состояния мышц и конституциональных особенностей пациентов.

После введения контрастного вещества рентгенографию стоит производить в ближайшие 10 минут, так как контрастное вещество начинает постепенно элеминироваться из мышцы и четкость изображения падает.

После введения в мышцу рентгеноконтрастное вещество распространяется в ней по перимизиальным прослойкам и не выходит за пределы мышечного брюшка, ограниченного эпимизием. В результате на рентгенограмме определяется изображение мышечного брюшка. Можно оценить размеры, форму и структуру мышцы, которая характеризуется продольной или косой исчерченностью, соответствующей расположению мышечных пучков и зависящей от типа мышцы. Толщина мышцы зависит от диаметра мышечных пучков и толщины соединительнотканных промежутков. Пример нормального строения мышцы при рентгеноконтрастной миографии представлен на рисунке 3.

Рисунок 3 — Рентгеноконтрастная миография плечелучевой мышцы в норме.

Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) Мышца имеет линейную структуру, с отчетливой визуализацией мышечных пучков, перимизия и эпимизия. Контрастное вещество равномерно заполнило межмышечные промежутки. Эпимизий и перимизий имеют четкие, ровные контуры. Толщина мышечных пучков превышает толщину перимизия.

При проведении рентгенографии выбирают проекцию, позволяющую получить изображение мышечного брюшка без наслоения кости. Одновременно можно изучать только одну мышцу в одной исследуемой плоскости. Для изучения сократительной функции мышцы рентгенографию осуществляют в расслабленном состоянии и при сжатии кистью динамометра.

2.3.3.2. Ультразвуковое исследование

Для объективной оценки количественного выражения степени поражения и для анализа структурных изменений нами был применен метод ультразвукового исследования. С помощью этого метода были проведены регистрация и измерение анатомической структуры сгибательно-разгибательной группы мышц предплечья и плечевого пояса у 158 больных миофиброзом и у 50 пациентов с подозрением на миофиброз.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате General Electrics Logiq C5 Premium линейным датчиком на рабочей частоте 5–15 МГц, на глубине до 3,5–4,0 см по стандартной методике. Исследование проводили в положении лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Линейный датчик устанавливался в передней продольной позиции в проекции плечелучевого сустава. Данная проекция позволяет оценить суставную щель, контуры головок плечевой и лучевой костей, состояние хряща. Далее датчик перемещался дистально и продольно вдоль брюшка исследуемой мышцы с шагом 0,3 см с оценкой внутренних структур: кожи, подкожно-жировой клетчатки, эпимизия, мышечных пучков, перимизия и однородности мышцы в целом. Все измерения аналогичным образом проводились и на контрлатеральной стороне.

Изучение глубоких мышц проводилось в прежнем положении пациента, в той же позиции датчика с изменением угла его наклона.

Достоверной разницей в толщине исследуемой структуры при диагностике патологических изменений мягкотканных структур считается 2 мм и более [54].

На рисунке 4 представлено УЗ-изображение мышцы в норме.

Рисунок 4 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) На данном рисунке видно, что эпимизий представлен гиперэхогенной структурой, с четкими ровными контурами, толщиной 0,6 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, размером 2,2 мм. Перимизий представлен гиперэхогенной структурой, с четкими ровными контурами, толщиной 0,4 мм.

2.3.3.3. Магнитно-резонансная томография

МРТ проводилась в клинике «Скандинавия» на томографе фирмы DISCOVERY 750W GENERAL ELECTRIC с величиной индукции магнитного поля 3T. Использовалась большая гибкая 16-канальная катушка. Исследование проводилось в положении лежа на животе — «поза супермена» с отведенной наверх над головой рукой в изоцентре магнитного поля. Исследование проводилось по разработанному протоколу, включающему в себя изображения, полученные в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях, малой толщиной среза и малым полем обзора, взвешенные по Т1, Т2, протонной плотности (PD), диффузионно-взвешенные изображения, IDEAL с изображениями в фазу, противофазу, подавлением сигнала от воды и жира. Внутривенное контрастирование проводилось контрастным препаратом Магневист 15,0 мл внутривенным кубитальным доступом. Физико-технические параметры исследования представлены в таблицах 6, 7.

Таблица 6 — Физико-технические параметры импульсных последовательностей, использованных для исследования мышц предплечий (МРТ DISCOVERY 750W GE 3.0 Т) последователь Импульсные

–  –  –

Из данных, приведенных в таблице, видно, что общая продолжительность исследования составила менее 20 минут при использовании T1-ВИ, Т2-ВИ, постконтрастного Т1-ВИ, импульсных последовательностей (ИП) IDEAL и DWI.

На рисунке 5 представлено МР-изображение плечелучевой мышцы в норме на разных импульсных последовательностях.

А. Б.

В. Г.

Д. Е.

Рисунок 5 — МРТ мышц предплечья в норме. А. ИП IDEAL с жироподавлением в корональной проекции. Б. ИП Т1 ВИ в корональной проекции. В. ИП Т1 ВИ в аксиальной проекции. Г. ИП PD FS в аксиальной проекции Д. ИП Т2 ВИ в корональной проекции. Е. ИП DWI в аксиальной проекции ИП IDEAL (рис. 6А) дает возможность изучить тонкие мышечные структуры, где эпимизий (1) и перимизий (2) представлены структурой с гиперинтенсивным сигналом, мышечный пучок (3) представлен структурой с гипоинтенсивным сигналом. На рисунках 6Б, 6В, 6Г, 6Д, 6Е представлена неизмененная мышца в виде однородного изоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, ИП PD FS, на Т2 ВИ и на ИП DWI.

2.4. Алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией

Диагноз профессионального заболевания устанавливался на основании Приказа МЗ РФ № 417н и № 302н [60, 61]. При диагностике ПЗ необходимо было иметь основные данные, без которых нельзя обосновать связь заболевания с профессией: это характерные для данного производства вредные факторы, их количественная характеристика на рабочем месте больного, клиническая картина заболевания и отсутствие других (кроме вредных условий труда) причин, которые могли бы вызвать патологические изменения.

Для установления связи заболевания с профессией необходимо было иметь данные о конкретных условиях труда больного: характер выполняемой работы (тяжесть поднимаемых и передвигаемых деталей, частота, амплитуда выполняемых движений, а в ряде случаев — и рабочая поза). Все эти моменты должны были быть адекватно отражены в санитарно-гигиенической характеристике условий труда, в которой было приведено не только описание техники выполнения работ, но и сравнение показателей физической нагрузки с действующими гигиеническими нормативами. Кроме того, выраженность заболевания должна была соответствовать интенсивности нагрузки и определенному стажу работы, который обычно составляет не менее 5–7 лет.

Между началом работы и появлением первых жалоб (по анамнезу) проходило, как правило, не менее 3–5 лет. Пациенты предъявляли жалобы на боли в плечевой области и области предплечий ноющего характера. По длительности боли носили либо постоянный характер, либо возникали в конце рабочей смены.

Также больные жаловались на снижение мышечной силы и нарушение мелкой моторики рук.

Согласно клиническому обследованию, отмечалась тяжистость и болезненность при пальпации исследуемых мышц, снижение мышечной силы при динамометрии.

При проведении рентгеноконтрастной миографии определялось утолщение эпимизия, перимизия, уменьшение толщины мышечных пучков и наличие лакун, заполненных контрастным веществом, в разной степени выраженности в зависимости от стадии патологического процесса.

Мы также проводили дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, при которых могли развиться болезненные мышечные уплотнения. При выполнении непривычно тяжелых работ могли возникнуть относительно стойкие участки мышечного напряжения (вплоть до судорожных сокращений), болезненные на ощупь. С течением времени (несколько дней) обычно они проходят.

Таким образом, на основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда, предъявляемых жалоб, анализа этиологической диагностики заболевания и его развития, характерной клинической картины и результатов инструментальных исследований, отсутствия других возможных причин данного заболевания на врачебной комиссии с участием специалистов выносится окончательный диагноз профессионального миофиброза.

2.5. Статистические методы обработки полученных данных Для оценки достоверности ультразвуковых критериев диагностики миофиброза, таких как толщина эпимизия, толщина перимизия, толщина мышечного пучка, была проведена статистическая обработка на персональном компьютере с использованием программы IBM SPSS Statistics v.22. Результаты просчитывались с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни (U) и Краскела–Уоллиса. Был проведен корреляционный анализ, определялся коэффициент корреляции Спирмана. Нормальное распределение оценивалось с помощью одновыборочного критерия Колмогорова–Смирнова.

Рассчитывались следующие параметры:

— риск развития миофиброза в зависимости от стажа работы;

— стратифицированный относительный риск развития миофиброза в зависимости от стажа работы (в зависимости от стадии миофиброза);

— корреляция между стажем работы и размером мышечных структур по УЗИ;

— риск развития миофиброза в зависимости от профессии;

— стратифицированный относительный риск развития миофиброза в зависимости от профессии (в зависимости от стадии миофиброза);

— отличия в размере мышечных структур, стажа работы и стадии миофиброза в зависимости от профессии.

Также было проведено научное обоснование критериев для установления стадий миофиброза по данным УЗД на основании статистически значимых отличий толщины мышечных структур.

–  –  –

Индекс точности = a + d/a + b + c + d, где а — истинноположительный, b — ложноположительный, c — ложноотрицательный, d — истинноотрицательный результаты, ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.

–  –  –

случайного согласия.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ

С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ

3.1. Особенности трудовых процессов у пациентов исследуемой группы.

Известно, что основная роль в развитии профессионального миофиброза принадлежит физическим перегрузкам в процессе трудовой деятельности. Другие вредные производственные факторы, такие как вибрация или переохлаждение, могут потенциировать их развитие или утяжелить клиническую картину.

Мышцы, обладающие поддерживающей, вспомогательной функцией в трудовом процессе, например, мышцы плеча, предплечья, испытывают большее напряжение, чем мышцы, совершающие высокодифференцированные движения.

В некоторых профессиях трудовой процесс связан с локальными мышечными нагрузками при удержании инструмента или детали с небольшим дозированным усилием, например, при ручной обработке художественного фарфора на абразивных кругах, при работе с бормашинками, при гравировке художественного стекла или металлических табличек. В результате напряжения одних и тех же мышц при большом стаже работы такой трудовой процесс ведет к развитию профессиональных заболеваний от физического перенапряжения. Для конвейерного труда также характерны локальные мышечные нагрузки.

Особенностью данного профессионального заболевания является то, что миофиброз встречается во многих отраслях промышленности и практически во всех профессиях физического труда. В нашем исследовании условия труда в основных профессиональных группах оценивались в соответствие с руководством «Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в РФ в 2014 году» [63] и представлены в таблице 8.

–  –  –

Анализ представленных гигиенических характеристик трудового процесса на каждого обследуемого показал, что в группе строительных профессий фактически значения по основным показателям тяжести труда превышали допустимые и соответствовали вредному (тяжелому труду) 1-й или 2-й степени.

У работников сельского хозяйства по показателям тяжести трудового процесса условия труда соответствуют в среднем классу 3.2. В виброопасных профессиях (подземные рабочие, слесари механосборочных работ и т. д.) помимо тяжести трудового процесса (класс 3.2–3.3) уровни локальной средне-высокочастотной вибрации могут превышать допустимые значения на 6–12 дБ, что соответствует вредному классу условий руда 3.2–3.4. Кроме того, к неблагоприятным факторам при работе с ручным инструментом относится неблагоприятный микроклимат.

В качестве примера приводим санитарно-гигиеническую характеристику трудового процесса наиболее типичных профессий, в которых наиболее часто диагностируют миофиброз верхних конечностей.

Штукатур-маляр — производит окраску поверхности стен и потолков масляной краской, водоэмульсионной краской и мелом с помощью кисти, валика, вес которого около 700 грамм (правой рукой), краскопульта весом 1,8 кг (удерживает обеими руками), выравнивает шпатлевкой стены и потолки.

Штукатурные работы выполняет правой рукой. В рабочую смену обрабатывает до 30 м2 поверхности, готовит шпатлевку, строительные материалы перевозятся на тележках со склада на объект. На объекте переносит стремянку, мешки с сыпучими материалами (вес до 50 кг) на расстояние до 15–20 метров, ведро с краской, шпатлевкой (вес до 12 кг) наверх, на расстояние до 15 метров, по горизонтали на расстояние до 100 метров до 2–3 раз в смену.

По своему характеру работа маляра-штукатура состоит из однообразных движений с участием мышц кистей, предплечий и плечевого пояса; вынужденная рабочая поза более 25% времени смены, нахождение в неудобной позе с поднятыми руками более 50% времени смены. Показатель тяжести трудового процесса — физическая динамическая нагрузка относится к вредному классу, превышение допустимого уровня при стереотипных рабочих движениях при локальной и регионарной нагрузке, также отмечается и при статической нагрузке при удержании груза одной и двумя руками (до 42 400 кгс и 8300 кгс соответственно). Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса соответствует классу 3.3.

Доярка — в процессе трудовой деятельности выполняет следующие производственные операции: доение, кормление коров, уход за аппаратурой, раздача комбикорма. Нагрузка на доярку 35 и больше дойных голов. Работа доярки характеризуется перенапряжением мышц всего опорно-двигательного аппарата, особенно мышц плечевого пояса, значительным количеством стереотипных движений при региональной нагрузке. Все операции, выполняемые дояркой, осуществляются в вынужденной рабочей позе «согнувшись» в течение 25% рабочего времени. По некоторым показателям тяжести трудового процесса, например подъем и перемещение тяжести, при региональной нагрузке с участием мышц плечевого пояса, условия труда соответствуют вредному классу 3.2 согласно п. 6.3.3 приложения 16 «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда». Р.2.2.2006-05 [65].

Горнорабочий очистного забоя (ГРОЗ) — работа складывается из следующих операций:

— доставка, погрузка, разгрузка крепежных материалов, оборудования при помощи лебедок и вручную весом до 100 кг на расстояние до 100 метров (30% рабочего времени);

— возведение и ремонт крепи горных выработок вручную (до 30% рабочего времени);

— зачистка, разборка, переноска, передвижка, наращивание и укорачивание конвейеров, рештаков, приводных станций, разминовок, става противопожарных и вентиляционных труб (40% рабочего времени);

— откатка-подкатка шахтных вагонеток, доставочных площадок с помощью лебедок, вручную;

— монтаж и наращивание трубопроводов, конвейеров, настилка рельсового пути, бурение шпуров.

Все условия труда соответствуют вредному классу 3.1–3.3.

3.2. Результаты клинического обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей В настоящее время существующая клиническая картина миофиброза представлена различными симптомами [15, 17, 51, 81]. Однако до сих пор нет единого представления о клинических критериях, которые позволили бы однозначно установить пациентам диагноз миофиброза.

В исследуемую группу вошло 158 пациентов с подтвержденным диагнозом миофиброз. Все клинические и диагностические исследования проводились с согласия пациентов на использование и обработку персональных данных и материалов клинико-диагностических мероприятий.

Результаты исследования клинической симптоматики пациентов приведены в таблице 9.

–  –  –

Как видно из представленных в таблице данных, наиболее распространенным видом жалобы была болезненность в мышцах предплечий и плечей (158 чел.). Характерно, что боли ощущались в 26% в конце смены и были постоянными в 74%.

Большой удельный вес занимало снижение мышечной силы (у 152 рабочих) и нарушение мелкой моторики (у 118 рабочих).

Все пациенты, занятые в различных профессиях и имеющие физическую перегрузку, осматривались врачом-хирургом. При объективном обследовании были обнаружены следующие изменения, представленные в таблице 9.

Из приведенных данных также видно, что в 100% отмечалась болезненность при пальпации, в 62,2% уплотнение мышечной ткани, снижение мышечной силы в 81,6%, в большинстве случаев сила мышц была снижена умеренно. Тяжистость при пальпации отмечалась лишь в 37% случаев, что наглядно представлено на рисунке 6.

–  –  –

болезненность при пальпации Рисунок 6 — Результаты физикального обследования пациентов Данные, приведенные в диаграмме, свидетельствуют, что лидирующим симптомом у больных профессиональным миофиброзом является болезненность при пальпации, наряду с ведущими симптомами снижения мышечной силы и уплотнения мышечной ткани.

Известно, что для профессионального миофиброза характерно сочетание поражения определенной мышечной группы с другими заболеваниями «работающей руки».

При физикальном обследовании наряду с выявленными изменениями в мышцах также были обнаружены следующие заболевания, представленные в таблице 10.

Таблица 10 — Другие профессиональные заболевания верхних конечностей

–  –  –

Как видно из представленной таблицы, плечелопаточный периартроз является ведущим заболеванием «работающей руки» и составил больше половины случаев. Односторонний и двусторонний эпикондилез зарегистрирован в 42% и 19% соответственно.

Сопутствующие заболевания в виде деформирующих артрозов были выявлены у 78 человек, т. е. в 49,4% случаев, и распределялись следующим образом (табл. 11).

Таблица 11 — Деформирующие артрозы суставов верхних конечностей

–  –  –

Из данных, представленных в таблице, видно, что поражение локтевых суставов является ведущим и составляет 25,3%, тогда как деформирующий артроз плечевых и ключично-акромиальных сочленений встречается реже и составляет 15,8% и 8,8% соответственно.

При анализе полученных данных можно заключить, что заболевания от функционального перенапряжения делятся на 2 группы: в одном случае заболевание является следствием усиленной работы одних и тех же мышц или усиленных движений в одном и том же суставе. В другом случае оно вызывается работой различных групп мышц и суставов при выполнении физической работы.

Сочетание миофиброза разгибателей предплечья и эпикондилеза наблюдалось нами преимущественно в группе строительных профессий в 83% случаев, а сочетание миофиброза с периартрозом плечевого сустава и деформирующим артрозом в группе виброопасных профессий в 79% случаев и в группе строительных профессий в 52%.

Известно, что локализация поражения соответствует нагрузке на ту или иную мышечную группу. Клинически установлено в 82% случаев правостороннее поражение мышц, в 12% левостороннее поражение и в 6% диагностировался миофиброз обеих рук, что является доказательством значения функциональной перегрузки.

В 76% случаев отмечалось поражение мышц разгибательно-супинаторной группы, множественный миофиброз, представленный сочетанием поражения мышц предплечья, а также m. biceps или m. suprascapularis, определялся в 24% случаев.

Как известно из литературных данных [81], профессиональный миофиброз крайне часто сопровождается поражением периферической нервной системы. В проведенном нами исследовании поражение периферической нервной системы проявлялось в виде полинейропатии верхних конечностей в результате охлаждения, физической перегрузки и вибрации. Данные о заболеваемости представлены в таблице 12.

–  –  –

Из данных, приведенных в таблице, следует, что согласно физикальному и инструментальному обследованию 158 пациентов, заболевание периферической нервной системы было выявлено у 76 человек, что составляет 48% от общего числа обследованных больных. У 55 пациентов определялась вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей и у 21 пациента вибрационная болезнь.

При анализе полученных данных установлено, что ни в одном случае миофиброз не был зарегистрирован как изолированное заболевание, а всегда сопровождался сопутствующей патологией в виде деформирующего артроза, либо поражением периферической нервной системы, что отражено на рисунке 7.

–  –  –

Рисунок 7 — Заболеваемость верхних конечностей от физического перенапряжения Таким образом, на основании полученных данных физикального и инструментального обследований следует заключение, что профессиональный миофиброз сочетается с другими профессиональными заболеваниями «работающей руки», сопутствующими заболеваниями в виде деформирующих артрозов и заболеваниями периферической нервной системы, и ни в одном случае поражение мышц не было изолированным, что можно объяснить значением функциональных перегрузок.

–  –  –

Рисунок 8 — Распределение миофиброза по стадиям (по классификации Грацианской Л.Н. и Элькина М.А.) [27] Из рисунка видно, что основная масса лиц с мышечными изменениями по степени выраженности относились к 1-й и 2-й стадиям и составили 98,8% обследованных больных, и только в двух случаях зарегистрирован патологический процесс в 3-й стадии.

Известно, что миофиброз является хроническим, медленно прогрессирующим процессом, и что степень выраженности при нем во многом зависит от стажа работы. Это положение наглядно подтверждается нашими материалами исследования, представленными в таблице 13.

Таблица 13 — Зависимость стадии миофиброза от стажа работы

–  –  –

— — 5–10 29 18,4 23 22 3 6 — — 11–15 77 48,7 68 65 4 8 — — 16–20 47 29,7 14 13 39 77

–  –  –

Из приведенного материала видно, что количество больных и степень выраженности миофиброза растут прямо пропорционально стажу работы, а следовательно, и длительности физических нагрузок.

Поскольку выявленные у рабочих изменения в мышцах были схожи, отличались лишь степень выраженности и распространенность процесса, поэтому представлялось целесообразным более подробно разобрать их по стадиям и сопоставить клинические изменения, представленные в таблице 14.

Как видно из представленной таблицы, боли в мышцах рук при всех стадиях отмечались в 100% случаев, мышечная сила рук снижена в 100% при 2-й и 3-й стадиях миофиброза, а при 1-й стадии снижена в 94% случаев. Мелкая моторика рук нарушена при 1-й, 2-й, 3-й стадиях на 71%, 88% и 100% соответственно.

Таким образом, проведенные исследования показали, что для клинической диагностики профессионального миофиброза наиболее информативными показателями являются жалобы на боли в мышцах рук, снижение мышечной силы и нарушение мелкой моторики рук, болезненность и уплотнение мышц при пальпации, снижение мышечной силы при динамометрии.

–  –  –

Почти в 50% случаев миофиброз сопровождается сопутствующими заболеваниями периферической нервной системы и деформирующими артрозами суставов верхних конечностей, а также сочетается с заболеваниями околосуставных мягких тканей верхних конечностей. Поэтому выявление таких заболеваний, как плечелопаточный периартроз, эпикондилёз, артроз локтевых и плечевых суставов, вегетосенсорная полинейропатия, вибрационная болезнь, указывает на высокую вероятность наличия у больных и миофиброза.

–  –  –

Единственным на сегодняшний день официально принятым методом лучевого исследования для диагностики ПМ является рентгеноконтарстная миография На начальном этапе работы мы решили исследовать [47].

информативность данного метода для диагностики профессионального миофиброза.

Для изучения мышечной структуры было обследовано 35 больных профессиональным миофиброзом с проведением рентгеноконтрастной миографии. Из них с 1-й стадией миофиброза было 21 человек, со 2-й стадией — 12 человек, с 3-й стадией — 2 больных.

При анализе полученной рентгенограммы оценивались следующие параметры:

— ровность и четкость контуров эпимизия и перимизия;

— толщина эпимизия, перимизия, мышечных пучков;

— наличие лакун, заполненных контрастным веществом, «дефектов наполнения».

В зависимости от степени выраженности патологического процесса для 1-й стадии были характерны нерезкое утолщение эпимизия, с четкими, ровными контурами, незначительное уменьшение толщины мышечных пучков. Линейная структура мышцы сохранена. На рисунке 9 представлено изображение плечелучевой мышцы при 1-й стадии и миофиброза с введением рентгеноконтрастного вещества.

Рисунок 9 — Изображение 1-й стадии миофиброза m. brachioradiais при рентгеноконтрастной миографии. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечные пучки (3) На рисунке 9 линейная структура мышцы еще сохранена, мышечные пучки (3) несколько уменьшаются в размере, перимизий (2) и эпимизий (1) незначительно утолщаются, но их линейная структура еще сохранена, имеют четкие, слегка неровные контуры. Толщина мышечных пучков превышает толщину перимизия.

Для 2-й стадии миофиброза было характерно утолщение эпимизия с четкими, но неровными «зазубренными» контурами, более видимое уменьшение толщины мышечных пучков, утолщение перимизия также с неровными контурами, определяются лакуны, заполненные контрастным веществом и «дефекты наполнения». Линейная структура мышцы местами нарушена, что представлено на рисунке 10.

Рисунок 10 — Изображение 2-й стадии миофиброза при рентгеноконтрастной миографии (m. brachioradialis). Эпимизий (1), перимизий (2), мышечные пучки (3), лакуны, заполненные контрастным веществом, и «дефекты наполнения» (4) На рисунке 10 линейная структура мышцы нарушена, мышечные пучки значительно уменьшаются в размере, перимизий и эпимизий значительно утолщаются, имеют нечеткие, неровные контуры. При заполнении контрастным веществом имеются множественные лакуны и «дефекты наполнения». Толщина мышечных пучков практически равна толщине перимизия.

Для 3-й стадии изменения носили следующий характер: выраженное утолщение эпимизия с неровными краями, резкое уменьшение толщины мышечных пучков, большое количество лакун, заполненных контрастным веществом, и «дефектов наполнения», резкое утолщение перимизия с неровными краями. Линейная структура мышцы нарушена, что представлено на рисунке 11.

Рисунок 11 — Изображение 3-й стадии миофиброза при рентгеноконтрастной миографии (m. brachioradialis). Эпимизий (1), перимизий (2), лакуны, запоненные контрастным веществом, и «дефекты наполнения» (3) На рисунке 11 линейная структура мышцы нарушена, мышечные пучки практически не дифференцируются, определяются множественные лакуны и «дефекты наполнения». Толщина мышечных пучков равна или меньше толщины перимизия.

Данные результатов рентгенологического обследования плече-лучевой мыщцы (ПЛМ) представлены в таблице 15.

Таким образом, при 2-й и 3-й стадии миофиброза во всех случаях отчетливо выявлялись признаки патологии в виде утолщения наружной мышечной оболочки (эпимизия) и наружной оболочки мышечных пучков (перимизия), равномерного уменьшения толщины мышечных пучков, лакун, заполненных контрастным веществом, и «дефектов наполнения», за счет фиброзных «узелков» и полостей.

Таблица 15 — Рентгенологические изменения при разных стадиях миофиброза

–  –  –

Однако при 1-й стадии данные патологические изменения в виде утолщения эпимизия были выявлены в 81% случаев, утолщение перимизия в 86%, уменьшение толщины мышечных пучков в 71%.

4.2. Ультразвуковая анатомическая картина мышц предплечий и плеча практически здоровых добровольцев УЗ-характеристики поперечно-полосатых мышц предплечья (mm. brachioradialis) в норме были изучены у 46 здоровых волонтеров и сопоставлены с контрлатеральной стороной.

Ультразвуковому исследованию подвергались поверхностные и глубокие мышцы плечей и предплечий с обеих сторон, поэтапно проводилась визуальная оценка исследуемой зоны, необходимые расчеты и измерения. Ультразвуковое изображение мышц в норме представлено на рисунках 12, 13.

Рисунок 12 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в норме в передне-продольной латеральной позиции. Эпимизий (1), мышечный пучок (2), перимизий (3) На рисунке 12 эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,5 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, размером 2,2 мм. Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,6 мм.

Рисунок 13 — УЗ-изображение той же мышцы с увеличением. Обозначения структур аналогичны представленным на рисунке 12 Мышца плеча имеет аналогичную ультразвуковую картину.

Рисунок 14 — УЗ-изображение плечевой мышцы (m. biceps) в передне-продольной латеральной позиции. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) На рисунке 14 эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,6 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, размером 2,2 мм. Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,3 мм.

При ультразвуковом исследовании кожа визуализируется в виде однородной структуры повышенной эхогенности, расположенной на экране монитора ближе к датчику. Толщина кожи вариабельна, зависит от индивидуальных особенностей организма.

Подкожно-жировая клетчатка располагается непосредственно за кожей.

Визуализируется в виде гипоэхогенной неоднородной структуры.

Неоднородность обусловлена наличием гиперэхогенных линейных структур, соответствующих соединительнотканным перегородкам. Толщина подкожножировой клетчатки вариабельна так же, как и кожи.

При ультразвуковом исследовании оценивались сохранение линейности структуры, толщина и структура эпимизия, перимизия и мышечных волокон.

На ультразвуковом изображении сгибательно-разгибательной группы мышц предплечий эпимизий определяется как гиперэхогенная линейная однородная структура с четкими, ровными контурами, толщиной до 0,5–0,6 мм, покрывающая мышцу со всех сторон.

Перимизий разделяет мышечные пучки между собой и определяется как однородная гиперэхогенная линейная структура с четкими, ровными контурами, толщиной до 0,5–0,6 мм.

Мышечные пучки гипоэхогенны, однородны по структуре, толщиной от 1,3 до 2,2 мм.

Надо отметить, что полученные данные (толщина эпимизия, перимизия, мышечных волокон) сопоставимы с обеих сторон.

Сканирование в режиме цветового допплеровского картирования не выявляет выраженной васкуляризации мышц.

Количественные значения анатомических структур плечелучевой мышцы в норме представлены в таблице 16.

Таблица 16 — Морфометрические характеристики поперечно-полосатой мускулатуры на примере плечелучевой мышцы в норме по данным ультразвукового исследования

–  –  –

Линейная структура Сохранена Таким образом, в норме мышца имеет линейную структуру, толщина эпимизия и перимизия составляет 0,5–0,6 мм (Ме = 0,6; IQR = 0,6–0,5), толщина мышечного пучка варьирует и составляет 1,3–2,2 мм (Ме = 1,8; IQR = 2,0–1,5).

4.3. Результаты ультразвукового обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей Метод УЗИ дает возможность не только подтвердить наличие патологического процесса, но также определить степень выраженности заболевания.

–  –  –

Наряду с физикальным и рентгенологическим методом исследования мы использовали и ультразвуковое исследование мышц верхних конечностей. Было обследовано 158 человек обоих полов и различных профессией с физической нагрузкой.

Структурные изменения в мышцах в зависимости от стадии патологического процесса представлены в таблице 17.

Из приведенных в таблице данных видно, что при 1-й стадии миофиброза повышение эхогенности мышцы и утолщение перимизия определялось в 100% случаев, в то время как утолщение эпимизия и уменьшение толщины мышечных волокон в 95,8% и 93% соответственно. При 2-й стадии миофиброза повышение эхогенности мышцы, утолщение перимизия и эпимизия регистрируется в 100%, уменьшение толщины мышечных пучков в 96%. При 3-й стадии миофиброза все ультразвуковые изменения отмечались в 100% случаев.

Таблица 17 — Ультразвуковые изменения в зависимости от стадии миофиброза

–  –  –

Рисунок 15 — Ультразвуковые изменения в зависимости от стадии миофиброза Из представленных в диаграмме данных следует, что повышение эхогенности мышцы выявлено во всех наблюдениях, не зависимо от стадии патологического процесса, также как и утолщение перимизия, утолщение эпимизия определялось во всех случаях при 2-й и 3-й стадии миофиброза, а при 1-й стадии в 95,8% случаев, уменьшение мышечных пучков было в 100%, 96% и 93% при 3-й, 2-й и 1-й стадии миофиброза соответственно.

При миофиброзе 1-й стадии мышечная оболочка утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,7; IQR = 0,8–0,7), контуры ее четкие, ровные. Линейная исчерченность мышечной структуры еще сохранена, но толщина мышечных пучков несколько уменьшается до 1,1–1,2 мм (Ме = 1,2; IQR = 1,2–1,1). Перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,8; IQR = 0,8–0,7). Примеры структурных изменений в этой стадии миофиброза представлены на рисунках 16, 17.

Рисунок 16 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при 1-й стадии миофиброза. Эпимизий (1), мышечный пучок (2), перимизий (3) На рисунке 16 общая эхогенность мышцы выше, чем жировой ткани.

Линейная структура мышцы сохранена. Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, несколько неоднородной по толщине, размером 0,7 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен, неоднороден по структуре, толщина 1,1 мм. Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими неровными контурами, размером до 0,8 мм.

Рисунок 17 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) при 1-й стадии миофиброза в передне-продольной латеральной позиции.

Изображение увеличено. Все обозначения структурных элементов и их количественная характеристика представлены в подписи к рисунку 16 При миофиброзе 2-й стадии мышечная оболочка утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме=0,9; IQR=1,0–0,9), может иметь волнистый контур. Линейная исчерченность нарушается. Толщина мышечных пучков уменьшается до 0,9–1,0 мм (Ме = 1,0;

IQR = 1,1–0,9). Перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 1,0; IQR = 1,0–0,9).

Общая эхогенность мышцы повышается за счет утолщения перимизия. Примеры структурных изменений в этой стадии миофиброза приведены на рисунках 18, 19.

Рисунок 18 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при миофиброзе 2-й стадии. Изображение увеличено. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) На рисунке 18 линейная исчерченность мышцы местами нарушена.

Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, неоднородной по толщине и структуре, с четкими неровными (зазубренными) контурами, размером до 0,9 мм.

Мышечный пучок (3) гипоэхогенен, неоднороден по структуре, толщина до 1,0 мм. Перимизий (2) представлен гиперэхогенной полоской, местами с нечеткими неровными контурами, размером до 1,0 мм.

Рисунок 19 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при 2-й стадии миофиброза. Изображение увеличено. Все обозначения структурных элементов и их количественная характеристика представлены в подписи к рисунку 18 При миофиброзе 3-й стадии отмечается «изъеденный» контур мышечной оболочки толщиной более 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2). Мышечная структура нарушена, происходит почти полное замещение мышечной ткани на плотную фиброзную с наличием участков фиброзных изменений различной формы. Такие участки фиброзных изменений характеризуются более высокой акустической плотностью. Толщина мышечных пучков и межмышечных промежутков сравнивается и может достигать 0,8 мм и меньше. Пример изменений мышечной ткани приведен на рисунках 20, 21.

Рисунок 20 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) при 3-й стадии миофиброза в передне-продольной латеральной позиции. Общая эхогенность мышцы намного выше, чем жировой ткани. Эпимизий (1), мышечный пучок (2), перимизий (3) На рисунке 20 линейная исчерченность мышцы нарушена. Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, неоднородной по толщине и структуре, с четкими неровными (зазубренными) контурами, размером до 1,1 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен с массивными гиперэхогенными включениями (утолщения эндомизия), неоднороден по структуре, толщина до 0,6 мм. Мышечные пучки настолько уменьшаются, что визуально перимизий одного пучка сливается с перимизием другого пучка, образуя «фиброзный тяж». Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с местами нечеткими неровными контурами, размером до 1,1 мм.

Рисунок 21 — Ультразвуковое изображение m. brachioradialis при 3-й стадии миофиброза. Эпмизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) На рисунке 21 линейная мышечная структура деформирована, мышечная ткань практически заместилась на фиброзную. Эпимизий значительно утолщен, края неровные; перимизий значительно утолщен; мышечный пучок практически не дифференцируется.

Таким образом, при анализе УЗ-изображения изменения в мышечной ткани выражаются следующими ультразвуковыми признаками:

1. Повышение общей эхогенности мышечной ткани по сравнению с эхогенностью жировой ткани.

2. Утолщение эпимизия

3. Утолщение перимизия.

4. Уменьшение толщины мышечного пучка.

4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии пациентов с профессиональным миофиброзом Современным методом лучевой диагностики, позволяющим визуализировать патологию мягких тканей, является магнитно-резонансная томография. На этом этапе работы мы решили исследовать информативность данного метода для диагностики профессионального миофиброза.

Для изучения мышечной структуры поперечно-полосатых мышц супинаторно-разгибательной группы мышц предплечий было выполнено 35 МР-исследований больных профессиональным миофиброзом. Из них с 1-й стадией миофиброза было 15 человек, со 2-й стадией — 8 человек, с 3-й стадией — 2 больных, 10 пациентов были с подозрением на миофиброз.

Анализ результатов МР-исследований показал, что стандартные Т2 и Т1 ВИ не позволяют дифференцировать тонкие структуры мышечного волокна. Эта задача выполнима при использовании импульсных последовательностей IDEAL, при этом хорошо различим эпимизий, характеризующийся гиперинтенсивным сигналом линейной формы с четкими ровными контурами, перимизий, отображающийся также как структура гиперинтенсивного сигнала линейной формы с четкими ровными контурами, и мышечные пучки, визуализируемые как структуры гипоинтенсивного сигнала, по диаметру превышающие диаметр эпимизия и перимизия (рис. 22). При миофиброзе толщина эпимизия, перимизия увеличивается, контуры становятся нечеткими, волнистыми. Мышечные пучки уменьшаются в размере (рис. 23).

–  –  –

На рисунке 23 эпимизий утолщен, контуры местами неровные; перимизий неравномерно утолщен; мышечный пучок уменьшен в диаметре.

Известно, что на начальных этапах миофиброза определяется воспалительная реакция соединительной ткани на внешнее вредное воздействие, проявляющаяся отеком эпимизия, что находит отражение в виде зон гиперинтенсивного сигнала на DWI и PD FS импульсных последовательностях [22] (рис. 24).

Рисунок 24 — МРТ m. brachoradialis у пациента с клинически и инструментально подтвержденным миофиброзом. ИП PD FS в аксиальной плоскости. Стрелкой указан отек m. brachioradialis Постконтрастные изображения позволяют оценить активность патологического процесса, приведшего к хроническому воспалению вследствие повторяющейся профессиональной травматизации. В доклиническую и 1-ю стадию миофиброза воспаленные элементы мышцы активно накапливают контрастное вещество (рис. 25). В далекозашедших случаях миофиброза (2–3-я стадия) мышца не накапливает контрастный препарат, следовательно, интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ не меняется.

Рисунок 25 — Стрелкой указано накопление контрастного вещества в m. brachioradialis при миофиброзе 1-й стадии. T1-ВИ в аксиальной плоскости При проведении МРТ был выявлен отек мышечный ткани у всех пациентов с первой стадией миофиброза и с подозрением на него. На более поздних стадиях наличие отека, а следовательно, накопление контрастного вещества не определялось.

ГЛАВА 5. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПРИНЯТИЯ ЭКСПЕРТНЫХ РЕШЕНИЙ ПО СВЯЗИ МИОФИБРОЗА

С ПРОФЕССИЕЙ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Обследована группа 50 человек, в которой течение заболевания было практически бессимптомным и клинические данные не давали объективных критериев для постановки диагноза. Пациенты были направлены с диагнозом «миофиброз» под вопросом.

Группу риска составили 50 человек с подозрением на миофиброз, но без явных клинических проявлений. Из них женщин было 19 человек, мужчин 31 человек в возрасте от 42 до 57 лет, средний возраст в группе 50,0 ± 4,7 года, средний стаж в профессии 9,8 ± 5,4 года. Данная группа представляла собой работников строительных профессий (маляры, штукатуры) — 37%, горнорабочих (проходчики) — 44%, водителей большегрузных машин — 19%.

Санитарно-гигиенические условия труда данной группы не отличались по тяжести трудового процесса от основной группы обследованных больных.

Клинические данные в виде жалоб на боли в мышцах определялись лишь в 23% случаев, тогда как в основной группе в 100% случаев. При физикальном исследовании определялась незначительная болезненность при пальпации — всего в 12% случаев. Результаты УЗИ в этой группе представлены в таблице 18.

Таблица 18 — Структурные изменения в мышцах при подозрении на миофиброз

–  –  –

Как видно из представленных в таблице данных, проведение УЗИ выявило утолщение перимизия во всех случаях, в 23% случаев отмечались изменения отдельных признаков в виде изолированного утолщения эпимизия и перимизия при сохранности толщины мышечного пучка и линейной структуры во всех случаях. Клинические примеры по группе, подозрительной на миофиброз, представлены ниже.

Пример № 1: штукатур 38 лет, стаж работы по специальности 13 лет. Анализ жалоб и данных клинического обследования не позволял отчетливо диагностировать патологию. Однако при анализе ультразвуковых изображений мышц сгибательноразгибательной группы предплечья отчетливо определялось утолщение эпимизия.

Данные УЗ-обследования представлены на рисунке 26.

Рисунок 26 — Изолированное утолщение эпимизия на УЗ-изображении плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в передне-продольной латеральной позиции. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) Линейная структура мышцы сохранена. Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, несколько неоднородной по толщине, размером 0,7 мм.

Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, средняя его толщина 2,2 мм. Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими, местами неровными контурами, размером до 0,6 мм.

Пример № 2: укладчик-упаковщик, 44 года, стаж работы по специальности 11 лет. Анализ жалоб и данных клинического обследования не позволял отчетливо диагностировать патологию. Однако при анализе ультразвуковых изображений мышц сгибательно-разгибательной группы предплечья отчетливо определялись утолщение эпимизия и перимизия. Данные обследования представлены на рисунке 27.

Рисунок 27 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при подозрении на миофиброз. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3) На рисунке 27 линейная структура мышцы сохранена. Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, однородной по толщине, размером 0,7 мм.

Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, толщина 1,8 мм.

Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими, местами неровными контурами, размером до 0,7 мм.

На основании проведенных исследований и полученных результатов в виде утолщения перимизия и эпимизия, в 23% случаев установлен миофиброз 1-й стадии, а в 77% случаев пациенты были взяты под динамическое наблюдение для дальнейшей оценки динамики при помощи УЗИ.

МРТ была проведена 10 пациентам с подозрением на миофиброз.

Клинический пример одного из пациентов представлен ниже.

Пример №3: проходчик, 41 год, стаж работы по специальности 10 лет.

Анализ жалоб и данных клинического обследования не позволял отчетливо диагностировать патологию. Однако при анализе МР-изображений мышц сгибательно-разгибательной группы предплечья отчетливо определялся отек ПЛМ. Данные обследования представлены на рисунке 28.

Рисунок 28 — Стрелкой указан отек m.brachioradialis. ИП DWI в аксиальнойплоскости.

На рисунке 28 определяется отек ПЛМ, проявляющийся в виде зоны гиперинтенсивного сигнала.

В результате проведенного исследования у всех пациентов с подозрением на миофиброз был выявлен отек ПЛМ на ИП DWI, что явилось абсолютным прогностическим критерием и послужило объективным основанием расценивать данные изменения, как начальная стадия миофиброза.

Таким образом, проведение УЗ-исследования и МРТ приобретает большое диагностическое значение в тех случаях, когда нет надежных клинических данных миофиброза, в то время как у обследованного пациента имеются отдаленные признаки патологии, большой стаж (более 10 лет), работа с физическим перенапряжением и неблагополучие в отношение данной заболеваемости на предприятии. МРТ позволяет безошибочно визуализировать изменения на ранних этапах развития заболевания в виде накопления контрастного препарата. С применением данных методов лучевого обследования решение по установлению связи миофиброза с профессией приобретает существенное объективное обоснование.

Определена частота встречаемости каждого диагностического признака при рентгеноконтрастной миографии, УЗИ и МРТ, представленная в таблице 19.

Из представленных в таблице данных видно, что при начальной стадии миофиброза утолщение эпимизия, перимизия и мышечного пучка с высокой точностью определяется на УЗИ и МРТ, также МРТ позволяет визуализировать отек мышцы, который не дифференцируется при УЗИ и рентгеноконтрастной миографии. В поздних стадиях миофиброза все диагностические признаки встречаются с одинаковой частотой и в равной степени при различных методах лучевого исследования.

–  –  –

5.1. Определение критериев ультразвуковой диагностики миофиброза на различных стадиях патологического процесса.

На основании проведенного ультразвукового исследования и анализа 1031 ультразвуковых изображений пациентов контрольной группы (46 человек) и группы с установленным диагнозом профессионального миофиброза (158) человек, для верификации стадии миофиброза разработаны следующие ультразвуковые критерии, представленные в таблице 20.

–  –  –

Исходя из приведенных в таблице данных, установлено, что при миофиброзе 1 стадии мышечная оболочка утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,7;

IQR = 0,8–0,7), определяется как гиперэхогенная линейная структура с местами неровными, четкими контурами. Линейная исчерченность мышечной структуры еще сохранена, но толщина мышечные пучков несколько уменьшается до 1,1– 1,2 мм (Ме = 1,2; IQR = 1,2–1,1). Перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,8;

IQR = 0,8–0,7) и визуализируется как гиперэхогенная линейная структура с местами неровными, четкими контурами.

При миофиброзе 2-й стадии эпимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 0,9;

IQR = 1,0–0,9), может иметь волнистый контур, местами с нечеткими контурами.

Линейная исчерченность нарушена. Толщина мышечных пучков уменьшается до 1,0–0,9 мм (Mе = 1,0; IQR = 1,1–0,9). Перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 1,0; IQR = 1,0–0,9), с волнистыми местами нечеткими контурами. Общая эхогенность мышцы повышена за счет утолщения перимизия.

При миофиброзе 3 стадии отмечается «изъеденный» контур эпимизия толщиной более 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2). Мышечная структура нарушена, происходит почти полное замещение мышечной ткани на плотную фиброзную с наличием участков фиброзных изменений различной формы. Такие участки фиброзных изменений характеризуются более высокой акустической плотностью.

Толщина мышечных пучков и межмышечных промежутков сравнивается и может достигать 0,8 мм (Ме = 0,7; IQR = 0,7–0,6) и меньше. Перимизий значительно утолщается до 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2) и более, контуры неровные, нечеткие.

Таким образом, согласно данным критериям, можно правильно поставить стадию миофиброза.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Патология, связанная с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем, составляет четверть от всех профессиональных заболеваний [38]. Так, удельный вес заболеваний, связанных с физическими перегрузками, по Санкт-Петербургу составляет около 50% [13].

Ведущее место среди профессиональных заболеваний верхних конечностей от физического перенапряжения занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц — миофиброз [18].

Симптоматика ПМ достаточно полно изучена еще в 50-х гг. прошлого века В дальнейшем изучалась данная патология в отдельных [51, 81].

профессиональных группах — рабочих строительных специальностей, мясообвальщиков, полировщиков, горнодобывающей промышленности, машиностроительной и т. д.

Однако существующие клинические критерии диагностики ПМ не всегда позволяют дифференцировать клинически заболевание по степени тяжести, особенно на ранних стадиях. Это объясняется отсутствием четких количественных критериев, а также субъективностью в оценке клинических проявлений.

Анализ имеющегося литературного материала и собственных наблюдений лег в основу настоящей работы по созданию современного алгоритма диагностики и экспертизы профессионального миофиброза.

С целью совершенствования диагностики и экспертизы связи миофиброза с профессиональной деятельностью на основе использования методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) нами было обследовано 254 человека, из них 158 больных с установленным ранее диагнозом профессионального миофиброза предплечий, 50 рабочих с подозрением на миофиброз и 46 человек контрольной группы, практически здоровых лиц для изучения анатомической структуры мышц в ультразвуковом изображении.

В работе были использованы методы лучевой диагностики (РКМ, УЗИ, МРТ), клинико-функциональные, статистические и санитарно-гигиенические методы исследования. Все пациенты проходили обследование в стационаре клиники профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья». Были осмотрены врачом-профпатологом, неврологом.

Проведены лабораторные исследования.

В настоящей работе 40% больных были обследованы дважды, а 26% от 2 до 4 раз на протяжении 2–5 лет. В процессе проведенных исследований нами были обследованы различные профессиональные группы, которым свойственно перенапряжение определенных групп мышц, вызывающее данную патологию.

Это рабочие строительных профессий (каменщики, маляры, штукатуры, плиточники) в 46,8%, 33,7% — виброопасные профессии (проходчики, дробильщики, обрубщики, формовщики), 8,2% — работники сельского хозяйства (доярки) и 11,3% — прочие.

Анализ представленных санитарно-гигиенических характеристик на каждого обследуемого показал, что динамические нагрузки представлены при ручном перемещении грузов, работе со столярным инструментом и т. д.

Статические нагрузки вызваны удержанием в руках инструмента или обрабатываемого изделия. Наибольшее усилие требуется при удержании в рабочем положении ручного механизированного инструмента: пневматических молотков, шлифмашинок, электрогайковертов, бензопил. Так, в группе строительных профессий и работников сельского хозяйства фактические значения по основным показателям тяжести труда превышали допустимые и соответствовали вредным условиям труда (тяжелому труду) 1-й или 2-й степени.

В виброопасных профессиях (подземные рабочие, слесари механосборочных работ) помимо тяжести трудового процесса (класс 3.2–3.3) уровни локальной средне-высокочастотной вибрации превышают допустимые значения на 6–12 дБ, что соответствует вредному классу условий труда (3.2–3.4). Кроме того, к вредным производственным факторам при работе в этих профессиональных группах относится охлаждающий микроклимат.

По характеру трудового процесса обследованные рабочие с установленным ранее диагнозом миофиброз (158 человек) были разделены на 4 группы: в первую группу вошли 74 рабочих, для которых характерна чрезмерная физическая нагрузка, сопровождающаяся функциональным перенапряжением мышц плеча и предплечий. Рабочие виброопасных профессий были во второй группе — 53, работники сельского хозяйства (доярки) в третьей — 13 человек, и группу в 18 человек составили прочие специальности. По результатам наших исследований, трудовой стаж от 5 до 15 лет был зарегистрирован в 67,1% случаев, от 16 до 20 лет в 29,7%, свыше 21 года в 3,2% случаев.

В результате проведенного клинического обследования выявлено, что основными жалобами, как и следовало ожидать, были боли в мышцах предплечий и плечевого пояса (в 100% случаев). Характерно, что боли были постоянными в 74%, а в 26% определялись в конце смены. Большой удельный вес (у 152 рабочих) занимало снижение мышечной силы и нарушение мелкой моторики рук (у 118 рабочих). При объективном обследовании в 100% случаев отмечалась болезненность при пальпации и в большинстве случаев снижение мышечной силы. При пальпации каждой мышцы в отдельности, а не всей мышечной массы, изменения плотности и структуры выявлялись во всех случаях, в том числе уплотнения в 62%, тяжистость и уплотненные узлы в 38,3%.

Известно, что одной из особенностей профессионального миофиброза является частое сочетание его с другими заболеваниями от физического перенапряжения. Среди обследованных нами рабочих миофиброз больше чем в половине случаев сочетался с плечелопаточным периартрозом и несколько меньше (в 42%) с эпикондилезом, в 49,5% были выявлены деформирующий артроз локтевых суставов (25,3%), плечевых (15,8%) и ключично-акромиальных сочленений (8,8%).

Как известно из литературных данных [27, 51], профессиональный миофиброз одновременно может сочетаться с поражением периферических нервов в виде полинейропатии верхних конечностей в результате воздействия вибрации, охлаждения и физической перегрузки. Согласно нашему обследованию, из 158 пациентов заболевание периферической нервной системы было выявлено у 76 человек, из них у 21 пациента вибрационная болезнь.

Надо отметить, что локализация поражения соответствовала физической перегрузке на определенную мышечную группу: в 82% случаев правостороннее поражение мышц и сопутствующая патология «работающей руки», в 12% — левостороннее поражение и в 6% — двустороннее.

В 76% случаев отмечалось поражение мышц разгибательно-супинаторной группы, множественный миофиброз, представленный сочетанием поражения мышц предплечья и плеча, определялся в 24% случаев.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«121552, г.Москва, ул. Островная, д.4 тел./факс: (495) 785-27-76, 727-44-44; факс: 924-34-34 e-mail: info@vsk.ru; www.vsk.ru ПРАВИЛА № 60.12 СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ НЕПРЕДВИДЕННЫХ РАСХОДОВ ЛИЦ‚ ВЫЕЗЖАЮЩИХ С МЕСТА ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ Настоящие Правила № 60.12 страхования меди...»

«Лечебно-профилактическое направление НОВИНКИ апрель 2013г Лечебно-профилактическое направление Простуда СТОП Заживин OK Суставол Антиболь Варикоз СТОП Грибок СТОП Препара...»

«Основы профилактического консультирования, диспансеризация и профилактические медицинские осмотры ФГБУ "ГНИЦ ПМ" МЗ России Профессор Калинина А.М. ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕР...»

«О хроническом заболевании почек Руководство для пациентов и членов их семей Национального почечного фонда США (NKF-KDOQI™) Согласно программе контроля качества лечения заболеваний почек Национального почечного фонда США (NKF-KDOQI) разрабатываются...»

«AD MEMORIAM Илларион Николаевич Плещинский (17.11.1949–02.07.2012) Казанский федеральный университет 4 июля 2012 г. простился с заведующим кафедрой физиологии человека и животных профессором, доктором медицинских наук И.Н. Плещинским....»

«ЖЕЛТУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ Лоренс М. Гартнер, МД, Кванг-сун Ли, МД Департаменты педиатрии и акушерства/гинекологии, Чикагский Университет, Чикаго, штат Иллинойс...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российская академия медицинских наук, отделение профилактической медицины ФБУН "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управл...»

«Введение Медицинская реабилитация — комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологич...»

«# МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреяедение высшего професснональног( образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ...»

«Протокол диагностики и формуляр иммунотерапии сепсиса у новорожденных детей. М.В. Дегтярёва Кафедра неонатологии ФУВ РГМУ, г.Москва. I Всероссийская школа по клинической иммунологии "ИММУНОЛОГИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ"....»

«Исхаков Ильгиз Раисович РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОККЛЮЗИИ И ДИСФУНКЦИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ВТОРИЧНЫХ СМЕЩЕНИЯХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинск...»

«МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 1997, №3 О МЕТАКОММУНИКАЦИИ В ПРОЦЕССЕ ПРОЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ* Е.Т.СОКОЛОВА, Е.П.ЧЕЧЕЛЬНИЦКАЯ* Обсуждается необходимость введения в контекст проективной диагностики феноменов психотерапе...»

«УДК 619:616.36-084:[636.4+636.52/.58]:615.244-099 ОСТРАЯ ТОКСИЧНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТОЗОВ У СВИНЕЙ И КУР Бурков П.В. ФГОУ ВПО "Уральская государственная академия...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Всеукраинская ассоциация инфекционного контроля и антимикробной резистентности Национальный комитет Украины по инфекционному контролю (UCIC) Национальный комитет Украины по антимкробной...»

«Солодун Мария Валерьевна КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Науч...»

«(19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ RU 2 477 965 C2 (51) МПК A23K 1/16 (2006.01) A23K 1/14 (2006.01) A23N 17/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2011105372/1...»

«38 Есилевский Юрий Михайлович – д.м.н., гл. научный сотрудник лаборатории клинико-электрофизиологических исследований при кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.Мянник С.А. – аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Пер...»

«АБДУЛАЗИМОВ Магомед-Арби Султанович МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ Б ОЛЬ НЫ Х С СИНДРОМОМ Ж Ж ЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА 14.01.14 стоматология 19.00.04 медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" М...»

«Нулевая страница. См далее. Александр Акулов Летящая стрела (Хулиганские парадоксы-секреты здоровья, лечения, питания, или Кунштюки с дразнилками для ортодоксов) В ерсия Книга хитрого потре бител я Мир спрятанной медицины oo oo Санкт-Петербург oooo УД К 6 1 5. 8 3 ББК 53.54 А. 4 4...»

«Патогенетические причины развития угревой болезни и обоснование нового подхода к терапии данного заболевания Научно-практический журнал "Андрология и сексуальная медицина" №1; 1/2006; стр.: 53 – 57. Резюме. В статье проанализированы...»

«М ЭТ Р Ы М И Р О В О Й П С И Х О Л О Г И И Под редакцией проф. В. Д. Менделевича РУКОВОДСТВО ПО АДДИКТОЛОГИИ ББК88.4 Р84 Руководство по аддиктологии / Под ред. проф. В. Д. Менделевича. СПб.: Речь, 2007.—768 с. Руководство предназначено для врачей-наркологов, психиатров, медицинских (клини...»

«УДИНЦЕВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОСНОВА КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских...»

«2014.03.004 лении? По мнению автора, ответ на этот вопрос дает американская концепция "народного суверенитета". Под "народным суверенитетом" понимается теория суверенитета, закрепленная в Конституции США. В ее рамках высшей суверенной властью в Соединенных Штатах обладает не п...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2012. № 4 (123). Выпуск 17/1 95 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА УДК 615.3.015.11:616.831-005-092.9 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕЩЕСТВ СИНТЕТИЧЕСКОГО И ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Проведено сравнительное экспериментальное исследование...»

«© Казакова С.С., Хазов П.Д., 2008 УДК 616.831.71-005.1-073.756.8 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНСУЛЬТОВ МОЗЖЕЧКА С. С. Казакова, П. Д. Хазов Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова В работе представлены р...»

«Министерство здравоохранения и социального развития РФ Министерство здравоохранения Оренбургской области ГБОУ СПО "Гайский медицинский колледж" ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПУСКНЫХ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ РАБОТ Учебное пособие Автор: Антонова Е.В., зав.отделением "Сестринское дело" г.Гай 2013 г.Рассмотрено: ЦМК Рецензент: Винель Н.В., Беляева Т.В....»

«ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ТРУКСАЛ Регистрационный номер: П N012057/01 Торговое название: ТРУКСАЛ Международное непатентованное название: хлорпротиксен Химическое название: (Z) – 3 – (2...»

«Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 1378 2015. Volume 5. Issue 11 ID: 2015-11-23-A-5454 Краткое сообщение Денисов Е.Н., Колосова Н.И., Мещеряков А.О., Рябченко А.Ю. Новый объективный метод классификации больных инсультом по...»

«Министерство здравоохранения Оренбургской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Оренбургский областной центр медицинской профилактики"ПРИЁМЫ И МЕТОДЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ Методическиерекомендации Оренбург 2015 В методическихрекомендациях представлены рекомендуемые мероприя...»

«Дельтавет (эмульсия для наружного применения) Описание Маслянистая жидкость от светло-желтого к темно коричневому цвета Состав 1 мл препарата содержит действующее вещество: Дельтаметрин – 50 мг. Вспомогательные вещества: органический...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.