WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Тема лекции : «Ревматоидный артрит. » Лектор : ДМН, профессор, Арамисова Рина Мухамедовна Определение Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ...»

Тема лекции :

«Ревматоидный артрит. »

Лектор :

ДМН, профессор,

Арамисова Рина Мухамедовна

Определение

Ревматоидный артрит – хроническое

системное аутоиммунное заболевание

соединительной ткани,

сопровождающееся

преимущественным поражением

периферических суставов и развитием

в них эрозивно-деструктивных

изменений.

Актуальность проблемы,

эпидемиология

Высока распространнность заболевания

Ревматоидный артрит составляет 10 % в структуре ревматических болезней Согласно данным ВОЗ, распространнность заболевания в популяции составляет 0,6 – 1,3 % Во всм мире РА страдают около 58 млн.

человек Ежегодная заболеваемость составляет 0,02 % Женщины болеют чаще мужчин (в соотношении 3 : 1) Этиологические факторы Генетические факторы, тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гмстосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14.

Инфекционные агенты:

вирус Эпштейна-Барра Ретровирусы(Т-лимфотропный вирус типа I человека) Вирус краснухи Вирус герпеса Парвовирус B19 Цитомегаловирус микоплазма Факторы риска Пол – женский Возраст – 45 лет и выше Беременность, роды Наследственная предрасположенность Врожднные дефекты костно-суставной системы Наличие хронических очагов инфекции Травмы, хиругические вмешательства Введение сыворотки или вакцины Патогенез Этиологический фактор Генетическая предрасположенность Дисбаланс функций Т- и В-лимфоцитов Нарушение регуляции иммунного ответа Синтез В-лимфоцитами агрегированных Ig G Дефицит Т-лимфоцитов и недостаточный контроль синтеза АТ Образование АТ к агрегированным иммуноглобулинам – ревматоидных факторов(РФ) Взаимодействие Ig G и РФ и боразование ИК Активация системы свртывания Активация комплимента

–  –  –



I. Клинико-анатомическая форма РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит РА с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек лгких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ДБСТ, ревматизмом Ювенильный РА (включая болезнь Стилла) II. Иммунологическая характеристика

1. Серопозитивный – наличие РФ в крови

2. Серонегативный – РФ в крови не определяется III. Течение болезни

1. Медленно прогрессирующее: не приводит к тяжлым нарушениям в суставах, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, системных проявлений нет.

2. Быстро прогрессирующее: высокая активность патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года жизни.

3. Течение без заметного прогрессирования:

сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей IV. По степени активности

1. Степень(минимальная активность)небольшие боли в суставах, скованность по утрам до 30 минут, незначительные экссудативные явления в суставах, незначительная гипертермия над суставами. СОЭ до 20 мм\ч, 2-глобулины до 12 %, СРП +,показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

2. Степень(средняя активность)-боли в суставах и в покое, скованность продолжается до полудня, умеренные стабильные экссудативные явления, умеренная гипертермия кожи над суставами, поражение внутренних органов выражено нечтко, СОЭ=25-40 мм\ч;

лейкоциты крови-8-10х109\л 2-глобулинов до 15 %, СРП ++, заметное повышение сиаловых кислот, фибриногена.





3. Степень (высокая активность)-сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах, скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности, активный воспалительный процесс во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит), СОЭ более 40 мм\ч, лейкоцитов крови – 15-20х109\л; 2-глобулинов более 15 %; СРП +++; резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.

V. Рентгенологическая стадия артрита Околосуставной остеопороз I.

Остеопороз + сужение суставной щели, II.

могут быть единичные узуры III. Остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры IV. Остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры + костные анкилозы VI. Функциональные нарушения опорнодвигательного аппарата ФН 0 – отсутствуют.

ФН I – незначительные ограничения движений в суставах, профессиональная пригодность обычно сохранена.

ФН II – ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность потеряна.

ФН III – тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Клиническая картина.

Продромальный период длится от нескольких недель или месяцев и характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью, умеренным похуданием, снижением аппетита, потливостью, мышечными болями, онемением или «покалыванием» в кистях и стопах.

Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 50-70 % больных. Первыми симптомами бывают: длительно ьеспокоящие больного боли в суставах и ощущение утренней скованности в них, затем в течение нескольких дней постепенно развиваются симметричные артриты.

Суставной синдром.

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану.

Для ранней стадии болезни характерно поражение суставов кистей – пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных, а также плюснефаланговых суставов у 50 % больных.Развивается припухлость и покраснение кожи над поражнными суставами. В дальнейшем в патологический прцесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные, шейный отдел позвоночника.

Для РА характерен полиартрит, т.е. воспаление 5 и более суставов, но может быть и олигоартрит(воспаление 2-4 суставов), и даже моноартрит.

Утренняя скованность может длиться от 30 минут до нескольких часов, а в тяжлых случаях и в течение дня.

Наблюдается ограничение активных и пассивных движений в поражнных суставах в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур.

Артриты характеризуются деформациями, стойкими контрактурами, анкилозами и подвывихами суставов.

Поражение суставов кистей характеризуется формированием ревматоидной кисти: отклонение всей кисти в ульнарную сторону(«плавник моржа»), сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава и одновременное переразгибание в дистальном межфаланговом суставе;

сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговом суставах, укорочение фаланг.

Рис. 1. Отклонение кисти в сторону локтевой кости (кисть в виде плавника моржа), подвывихи пястно-фаланговых суставов, синовит, амиотрофии.

Рис. 2. Деформация в форме “шеи лебедя”.

Рис. 3. Подкожные ревматоидные узелки в области локтевого сустава.

Системные проявления РА.

Снижение массы тела, достигающие 10-29 кг за 4-6 мес., иногда вплоть до развития кахексии Повышение температуры тела, сопровождающееся повышенной утомляемостью, адинамией, общим недомоганием Поражение мышц проявляется миалгиями, миозитами и атрофиями Поражение кожи при РА проявляется нарушением трофики (сухость и истончение кожных покровов), подкожными кровоизлияниями и мелкоочаговым некрозом вследствие развивающегося васкулита.

Вазомоторные нарушения проявляющиеся снижением температуры и цианозом кожи кистей и стоп (Синдром Рейно) обнаруживают у 40-70 %.

Ревматоидные узелки встречаются у 20-30 % больных, обычно развиваются в подкожной клетчатке в местах подверженных давлению и травматизации.

Обычная локализация – область локтевого сустава и разгибательная поверхность предплечья, нередко располагаются на кистях рук в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Они безболезненные, размером от нескольких мм до 3-4 см, тврдые, подвижные, иногда спаяны с апоневрозом или костью.

Ревматоидный васкулит встречается у 8-20 % больных, ассоциируется с обострением ревматоидного воспаления; характерные кожные проявления(множественные экхимозы, полиморфная сыпь), носовые и маточные кровотечения, поражение внутренних органов с развитием абдоминального синдрома (мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника) Периферическая лимфаденопатия наблюдается у 40-60 % больных РА, чаще поражаются передние и задние шейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, выраженность лимфаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса, размеры лимфоузлов от 1 до 3 см, умеренной плотности, безболезненные, не спаяны с кожей, легко смещаемы Поражение лгких при РА развивается у 30больных, в 10 % случаев это поражение является причиной летального исхода.

Основными формами поражения лгких является :

Плеврит(сухой или экссудативный) Хронический интерстициальный пневмонит Ревматоидные узелки в легочной ткани Легочный васкулит Поражение сердца встречается в 20случаев больных РА и проявляется в виде :

Перикардита(сухой или экссудативный) Миокардита Эндокардита(с формированием пороков сердца) Коронарного артериита Гранулематозного аортита Образования ревматоидных узелков в миокарде.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 61,2 % больных и проявляется в виде :

Гастрита, язвенной болезни желудка Энтерита Колита Амилоидоз слизистой оболочки прямой кишки

Поражение почек наблюдается у 10больных РА в виде :

Гломерулонефрита, проявляющегося изолированным мочевым синдромом(протеинурией, микрогематурией).

Амилоидоза почек при течении РА более 7-10 лет со стойкой протеинурией цилиндрурией и периферическими отками.

Поражение нервной системы встречается в следующих вариантах :

Периферическая ишемическая нейропатия, проявляющаяся парастезиями, снижением тактильной, болевой, температурной чувствительности, двигательными нарушениями Полиневрит, проявляющийся сильными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией мышц Функциональное нарушение вегетативной нервной ситемы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза Энцефалопатия проявляется сильными головными болями, головокружениями

Поражение глаз при РА проявляется :

Иритом, иридоциклитом Склеритом, эписклеритом При сочетании РА с синдромом Шегрена развивается сухой кератоконъюнктивит Повреждение эндокринной системы приРА проявляется чаще всего в виде аутоиммунного тиреоидита Склерит при РА.

Диагностические критерии используемые в настоящее время, были предложены Американской коллегией по ревматологии в 1997 году :

1. Утренняя скованность

2. Артрит трх или большего количества суставов

3. Артрит суставов кистей

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови

7. Рентгенологические изменения.

Диагноз РА выствляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причм критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Диагностика РА.

I. Лабораторная диагностика

1. ОАК Анемия нормо- или гипохромная(уровень гемоглобина в крови не ниже 90 г\л) Количество лейкоцитов чаще в пределах нормы, иногда наблюдается лейкоцитоз, а при длительном течении лейкопения.

Повышение СОЭ наидолее важный и закономерно изменяющийся показатель

2. Биохимические исследования неспецифичны и используются для установления степени активности воспалительного процесса.

Отмечается:

Диспротеинемия – уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов(1,2,) Повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, повышение С-реактивного белка

3. Иммунологическое исследование крови - определение ревматоидного фактора РФ с помощью реакции Вокера-Роуза или Ваалера-Розе(положительная при титре 1:32) и реакции латексагглютинации(прорба положительная при титре 1:20).

В раннем периоде РА(до 6 месяцев) ревматоидный фактор не определяется Отмечается снижение количества Тлимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия ЦИК бонаруживается в крови 30-50 % больных LE-клетки обнаруживаются в крови у 8больных, АИФ-у 3-14 %, антирибосомальные антитела в 30 % случаев.

II.Инструментальные исследования.

1. Рентгенография суставов. Ведущие признаки: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии(узуры), костные анкилозы.

2. Радиоизотопное исследование суставов, проводятся с 99Тс. В неизменнную синовиальную оболочку 99Тс включается незначительно, а при развитии воспалительного процесса концентрация изотопа значительно возрастает.

Поздняя стадия РА: множественные эрозии, наиболее выраженные в дистальных отделах пястных костей; стойкие деформации и анкилозы

3. Биопсия синовиальной оболочки определяет гипертрофию и увеличение количества ворсинок, пролиферацию покровных синовиальных клеток, лимфоидных и плазматических клеток, отложения фибрина на поверхности синовиальной оболочки.

4. Исследование синовиальной жидкости при РА и в норме.

Показатель РА Норма Прзрачность Мутная Прозрачная Вязкость Низкая Высокая Количество клеток 5000-25000 200 в 1 мкл Нейтрофилы % Более 75 Менее 10 Мононуклеары % Менее 25 Боле 90 рогоциты + Общий белок \л 40-60 10-20 Глюкоза ммоль\л 3,5 – 5,5 0,5-3,5 ЛДГ, ЕД Более 300 Менее 200 Более 300 Менее 10 N-ацетил--Аглюкозоаминидаза Ревматоидный + фактор

5. Компьютерная томография и ЯМР – томография дат возможность выявить изменения костей и околосуставной ткани, визуализация которых при выполнении обычной ренгенографии не представляется возможной.

6. Ультразвуковое сканирование суставов дат возможность определить в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, прилегающих мышц, а также диагностировать минимальный суставной выпот и асептический некроз головок бедренных костей.

УЗИ коленного сустава. Деформирующий остеоартроз, II стадия (стрелки - выпот).

a - гиалиновый хрящ неравномерно истончен до 1,2 мм;

б - однородный выпот в икроножной сумке;

в - множественные краевые костные остеофиты.

Лечение РА.

I. Медикаментозная терапия Интермиттирующая пульс-терапия 1.

циклофосфамидом (2-5 мг\кг\сут) и метилпреднизолоном (1 г\сут) каждые 2 недели в течение 6 недель.

Базисная терапия, включающая в себя 2.

следующие группы препаратов:

Иммуномодуляторы: иммуноглобулин, I.

вобэнзим, ликопид, миелопид, тимаптин, левомизол, азатиоприн(обладает ещ цитостатическим эффектом) Глюкокортикостероиды: преднизолон, II.

дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон(метипред), триамцинолон.

III. Препараты золота используются только при суставной форме.

Основные представители:

тауредон, ауропофин, кризанол, сауноризин.

IV. Цитостатики(метотрексат, циклофосфамид, циклофосфан, азатиоприн, лейкерон, проспидин) V. Д-пеницилламин VI. Болезнь модифицирующие препараты(арава, ремикейд) VII. Сульфасалазин

3. Симптоматическая терапия проводится НПВС(ибупрофен, кетопрофен, напроксен, индометацин, вольтарен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб)

4. В те дни, когда не принимаются цитостатики необходим прим фолиевой кислоты.

5. Локальная терапия включает в себя:

a. Внутрисуставное введение препаратов Дипроспан – по 1 мл в плечевые и коленные суставы, по 0,5 мл –в локтевые, лучезапястные и голеностопные на курс – 3-4 введения Кеналог – 40, депо-медрол вводят 1 раз в 2-4 недели в дозе 20-80 мг в зависимости от размеров суставов;

Гидрокортизон – по 50-125 мг в крупные суставы, 20-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие, 4-5 инъекций на курс с интервалом в 5-7 дней.

Аппликации 50 % димексида изолированно или в сочетании с анальгином(0,5 г), гепарином(5000ЕД), эуфиллин(24 % р-р 1 мл), дипроспаном(1 мл), никотиновой кислоой(1мл) ежедневно по 25-30 минут, 8-10 процедур на курс лечения; использование НПВС в виде мазей, гелей, кремов, паст на область пораженных суставов.

6. Экстракорпоральное лечение :

Плазмофорез Иммунофорез Экстракорпоральная иммунофармакотерапия

7. Физиотерапевтическое лечение назначается после стихания островоспалительных явлений:

Ультрафиолетовое облучение суставов Фонофорез гидрокортизона Электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот Переменные магнитные поля высокой частоты Парафино- и озокеритотерапия Лазеро- или магнитно-лазеротерапия ЛФК массаж Хирургические методы лечения РА:

Синовэктомия Артродез Артропластика Резекция пораженного сустава с

Похожие работы:

«становясь ни на одну из сторон различения и не наделяя ни одну из них приоритетом), т.е., по сути, метапозиция демаркации, является прочным основанием редукции этой границы к границам социальным — границам стран, традиций, институтов, дисциплин и политических партий. До тех пор пока...»

«Задание к выполнению контрольной работы по дисциплине "Мировые рынки и транспортные системы энергоресурсов" для направления подготовки "Менеджмент", профиль "Производственный менеджмент (нефтегазового комплекса)" Контрольная работа направлена на углубление и закрепление знаний, полученных студентами в ходе самоподготовки; развитие у студентов сп...»

«УДК 81’44 Филиппова И. Н. Вербальные избыточность и недостаточность в одноязычии (на материале русского языка) В статье представлена краткая ретроспектива исследования избыточности и недостаточност...»

«Инструкция по созданию запросов "Сведения из реестра лицензий на пользование недрами" РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ Инструкция по созданию запросов "Запрос на получение сведений из реестра лицензий на пользование недрами и нормативов технологических потерь" Инструкция по созданию запросов "Сведения из реестра лицензий на пользование недрами...»

«УДК 911.3 М. Д. Шарыгин ПРОБЛЕМЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ (ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ АСПЕКТ) Статья посвящена исследованиям в области территориального управления; определены его субъект и объект, показана основная иерархическая структура, выделены осно...»

«Д.В. Платонов, УВО при УВД по Липецкой области ИНТЕГРИРОВАННАЯ ЗАЩИТА ИНФОРМАЦИИ КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ БЕЗОПАСНОСТИ Существенно повысить эффективность систем безопасности стало возможным с использованием понятия интегриро...»

«ПАМЯТНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ Валентин КАТАЕВ АЛМАЗНЫЙ МОЙ ВЕНЕЦ ImWerdenVerlag Mnchen 2005 © Валентин Петрович Катаев (наследники). Алмазный мой венец. М., Советский писатель, 1979. © "Im Werden Verlag". Некоммерческое электронное издание. 2005 hp://imwerden.de.таким образом, оставив да...»

«УТВЕРЖДАЮ Заместитель директора МБУДО ДШИ №3 им. О. Б. Воронец А.С.Владимирова " 26 " августа 2016г. ПЛАН РАБОТЫ ФОРТЕПИАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ НА 2016/2017 УЧЕБНЫЙ ГОД № Название мероприятия Время О...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.