WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:     | 1 ||

«Системы догоспитальной помощи при травмах Всемирная организация здравоохранения WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Prehospital trauma care systems. 1.Wounds and Injuries – therapy. ...»

-- [ Страница 2 ] --

7.1.1 Наземная транспортировка Многие транспортные средства можно переоборудовать так, чтобы они могли служить автомобилем скорой медицинской помощи. По мере возможности, лучшие из доступных вариантов должны быть выявлены заранее, чтобы персонал служб догоспитальной помощи был знаком с их возможностями и ограничениями. Предпочтение следует отдавать тем автомобилям, которые производятся и могут быть отремонтированы на местном уровне, а не импортному автотранспорту, техническое обслуживание которого может быть затруднено. Если транспортное средство специально приобретается или переоборудуется для перевозки пациентов с тяжелыми травмами, следует предусмотреть ряд конструктивных особенностей (Вставка 10). Принимая решение о том, где будут базироваться данные автомобили, разработчики политики должны учесть такие факторы, как территориальный охват, выявленная целевая группа населения, а также предполагаемый объем выездов и вызовов. Планирование наземной транспортировки должно быть всесторонним, т.е.

учитывающим все типы экстренных ситуаций, необходимость перевозки пациентов из одних лечебных учреждений в другие, а также иные целевые функции.

7.1.2 Санитарная авиация В районах, где доступны услуги санитарной авиации, время, необходимое для транспортировки пострадавших в лечебное учреждение, может быть существенно сокращено, а шансы постраВставка 10. Дизайн автомобиля скорой медицинской помощи в Индии Заинтересованные стороны, участвующие в обеспечении экстренной медицинской помощи в Дели (Индия), признали необходимость усовершенствовать стандартный медицинский автомобиль, поэтому дизайн такого автомобиля недавно был пересмотрен.

Основой для нового дизайна являются транспортные средства, используемые в Нидерландах, Соединенном Королевстве и Зимбабве. Этот дизайн позволяет повысить безопасность пациента и персонала, а модульная структура салона дает возможность на местном или региональном уровне определять, каким оборудованием и материалами будет укомплектован автомобиль, а также выделить место для основных инструментов, необходимых при извлечении пострадавших.

–  –  –

давших на успешное выздоровление значительно возрастают. В отдаленных районах воздушный транспорт порой является единственным способом добраться до лечебного учреждения. Это особенно верно в тех случаях, когда транспортировка пострадавших предполагает движение по пересеченной местности.

Расходы на создание и содержание воздушного парка (вертолетов или самолетов) включают в себя приобретение, обслуживание и ремонт транспортных средств, а также подготовку экипажей.

Эти расходы чрезвычайно высоки. Например, в США ежегодные расходы на содержание медицинской программы с использованием воздушного транспорта составляют около 2 000 долл. США на одного перевезенного пациента (56, 57). В Соединенном Королевстве расходы на один вылет варьируются от 515 до 2 235 ф. ст. (58). Многие страны сочтут такие расходы непомерно высокими и сделают разумный вывод, что совершенствование существующих моделей транспортировки пострадавших (или развитие финансово доступных альтернатив) представляется более осуществимым.

Там, где транспортировка по воздуху доступна, необходимы четко прописанные критерии рационального использования этого ресурса. Для организации и поддержки службы санитарной авиации могут быть использованы различные подходы. Независимо от того, спонсируется ли эта служба из частных источников, поддерживается благотворительной организацией, основана на армейской модели или финансируется государством, необходимо сотрудничество с местным населением, медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения.

7.2 Важность сортировки пострадавших на месте происшествия Сортировка – это термин, обозначающий процесс классификации пациентов в зависимости от тяжести полученных ими травм с целью определить, насколько срочно им требуется помощь.

Тщательная сортировка позволяет обеспечить распределение имеющихся в общине ресурсов в соответствии с потребностями каждого пациента. Если слишком много пациентов, минуя местную клинику, попадают сразу в региональную больницу, такая больница будет переполнена. Однако, если тяжелобольных или тяжело раненных пациентов лечат в местной клинике вместо того, чтобы стабилизировать их состояние и срочно эвакуировать в лечебное учреждение, обеспечивающее помощь более высокого уровня, результатом станет неоправданная смертность. Если пострадавший получил травмы очень высокой степени тяжести, а ближайшая больница находится на расстоянии более суток пути, то, возможно, более разумным и более гуманным по отношению к пациенту будет обеспечить паллиативное лечение на местном уровне, а не подвергать пациента трудностям и неудобствам транспортировки, которую он/она может и не пережить.

Необходима разработка нормативно регламентированных алгоритмов или протоколов, позволяющих обеспечить надлежащее использование общинных ресурсов в целях оказания помощи травмированным пациентам. Эти алгоритмы должны охватывать как догоспитальный, так и госпитальный этапы. Отсутствие разработанных протоколов может привести к избыточной или недостаточной сортировке.

Избыточная сортировка Избыточная сортировка имеет место, когда пациентов, находящихся в некритическом состоянии, направляют в лечебные учреждения, предоставляющие помощь наивысшего уровня. Лечебное учреждение в этом случае безосновательно расходует ресурсы, оказывая помощь пациентам с незначительными травмами или жалобами. Если так происходит, персонал больницы может оказаться слишком занят, чтобы должным образом сосредоточить внимание на пациентах с более тяжелыми травмами. Имеются данные, что при наличии большого числа пострадавших избыточная сортировка коррелирует с увеличением смертности среди лиц, находящихся в критическом состоянии (59–61).

системы догоспитальной помощи при травмах Недостаточная сортировка Недостаточная сортировка имеет место, когда травмированные пациенты в критическом состоянии получают лечение на местном уровне, а не в лечебных учреждениях, оснащение которых соответствует тяжести их состояния. Это может приводить к росту заболеваемости и смертности среди пациентов, травмы которых потенциально излечимы. Поскольку на принимаемые при сортировке решения влияет целый ряд факторов, включая расстояние до ближайшего лечебного учреждения, возможности транспортировки, ресурсы, доступные на месте, и юридические соображения, универсальных рекомендаций по такого рода сортировке не существует (62). В этой связи, как и в других случаях, проектировщики должны принять во внимание региональный контекст.

Какой бы протокол или процедура ни были приняты, они должны быть разработаны заранее и четко определять, когда, как и куда будет направлен пострадавший, каковы возможности принимающего лечебного учреждения, и о каком расстоянии идет речь (63).

7.3 Связь Система догоспитальной помощи лучше всего работает, если имеется эффективная сеть связи.

Все уровни оказания помощи должны быть соединены между собой. Эта сеть должна включать в себя автомобили скорой медицинской помощи, сельские клиники, а также районные или региональные больницы. Необходимым условием создания такой системы является оценка местных потребностей и ресурсов. Для обеспечения широты покрытия следует задействовать местные и национальные телекоммуникационные службы. Возможно использование любых технологий связи, доступных на местах. Ниже рассматриваются функционирование связи в контексте догоспитальной помощи, а также вопросы активации систем реагирования.

7.3.1 Роль сети связи Обслуживание пациентов Первым этапом оказания содействия пострадавшим является вызов помощи. В большинстве случаев помощь спонтанно вызывают очевидцы. Распространение мобильных телефонов и технологий сотовой или спутниковой связи стремительно меняет характер связи, особенно в догоспитальных условиях.

В ряде стран с высоким и средним уровнями дохода система скорой медицинской помощи уже существует. В этих условиях необходимо обеспечить, чтобы вызов поступил к компетентным специалистам и стал толчком к оказанию своевременной и адекватной помощи.

Основная задача системы связи – передать информацию о происшествии и состоянии пациента персоналу служб догоспитальной помощи, чтобы на место происшествия быстро выехали специалисты. Как только они прибыли на место и приступили к оказанию помощи, технологии связи позволяют им передать информацию о состоянии пострадавшего в принимающее его лечебное учреждение. Надлежащий уровень связи позволяет принимающей больнице определить, какие ресурсы необходимы для оказания помощи конкретному пациенту, и мобилизовать их до того, как он будет доставлен. Необходимо передать информацию о происхождении и характере полученных травм, количестве пострадавших, их состоянии по пути в больницу и расчетном времени их поступления в данное лечебное учреждение.

Повышение качества Двусторонняя связь с помощью беспроводных систем может также способствовать повышению качества помощи благодаря прямому медицинскому руководству действиями бригады скорой медицинской помощи. Например, непосредственный руководитель или директор медицинской службы может следить за диалогом экипажа и лечебного учреждения. В большинстве случаев медицинский руководитель просто удостоверяется в том, что помощь оказана должным образом; если это не

7. ТранспорТ и связь так, он может дать конкретные указания по ходу лечения. Однако в некоторых случаях у него может возникнуть необходимость вмешаться в общение, чтобы внести изменения в процесс оказываемой помощи или перенаправить пациента в другое лечебное учреждение. Например, медицинский руководитель может отправить уже выехавший автомобиль скорой медицинской помощи в альтернативное лечебное учреждение, более соответствующее потребностям данного пациента.

Для того чтобы медицинское руководство осуществлялось на должном уровне и в единой форме, желательно, чтобы вся беспроводная связь между экипажами скорой медицинской помощи и директорами в данной зоне охвата велась при посредничестве одного медицинского учреждения (обычно местной или региональной больницы).

Обучение Кроме того, сети связи могут использоваться для повышения качества и расширения объема обучения навыкам оказания догоспитальной помощи. Такие технические опции, как видеоконференции или видеотренинги, прежде считавшиеся недоступными для многих стран, становятся все более экономически доступными и, соответственно, используются все шире. Чтобы научить население распознавать экстренные случаи, вызывать службы экстренного реагирования и оказывать первую помощь, можно использовать средства массовой информации. Внедрение технологий спутниковой связи, позволяющих обеспечить четкий сигнал даже в отдаленных районах, постепенно делает все более реальным дистанционное обучение.

7.3.2 Введение единого телефонного номера Многие страны ввели единый национальный номер вызова служб экстренной помощи, чтобы облегчить доступ к их услугам. Если страна вводит такой единый номер, необходимо, чтобы о нем стало широко известно, и чтобы он был легко запоминающимся. Введение единого телефонного номера желательно, но обеспечить с его помощью единый охват не всегда представляется возможным, особенно в сельских районах. Кроме того, конкретный номер, зарезервированный для использования в экстренных случаях, варьируется от страны к стране, поэтому ни один из номеров не является по-настоящему единым.

В идеале единый номер вызова экстренной помощи должен:

• действовать на всей территории зоны охвата;

• быть доступным с любого телефона (стационарного или мобильного);

• быть легко доступным (например, доступным для набора со специальных телефонных аппаратов экстренного вызова);

• быть легким для запоминания и набора (т.е. состоять не более чем из трех–четырех цифр);

• быть бесплатным;

• соединять с ближайшим к месту происшествия диспетчерским центром экстренной помощи;

• гарантировать конфиденциальность звонка.

7.3.3 Централизованная обработка вызовов Все вызовы государственных служб обеспечения безопасности (таких как пожарная и спасательная службы, полиция и служба скорой медицинской помощи) должны проходить через единый центр обработки вызовов, обычно называемый единым логистическим центром обработки вызовов экстренных оперативных служб (Вставка 11). Это позволит обеспечить надлежащее перенаправление вызовов соответствующим ведомствам. Скоординированное управление реагированием в экстренных ситуациях лучше всего достигается путем объединения диспетчерских функций или использования выделенных каналов электронной связи между дежурно-диспетчерскими центрами, имеющими возможность немедленной передачи вызовов. Если эта технология имеетсистемы догоспитальной помощи при травмах

Вставка 11. Практический пример: Румыния

Единая диспетчерская служба в округе Муреш В округе Муреш (Румыния) до 2001 г. экстренные вызовы принимались различными дежурно-диспетчерскими центрами, каждый из которых обслуживал свою экстренную оперативную службу (полицию, медицинскую службу и пожарную охрану). В стране имелось 27 независимых дежурно-диспетчерских центров. В связи с появлением мобильных телефонов (которые, в случае набора экстренного номера, направляли все звонки в единый диспетчерский центр, не имевший возможности перенаправлять вызовы в другие дежурно-диспетчерские центры), а также вследствие наличия двух служб экстренной медицинской помощи (каждой из которых требовалась сортировка вызовов и диспетчерские услуги) стали возникать значительные задержки времени на реагирование.

В марте 2001 г. на деньги, полученные преимущественно от местных органов власти, был создан единый окружной дежурно-диспетчерский центр обработки вызовов экстренных оперативных служб. Те, кому требуется помощь, набирают «112» в любой экстренной ситуации. Старые номера вызова экстренных служб сохранены, но вызовы по ним перенаправляются в новый центр. Создание единого диспетчерского центра оказалось экономически выгодным решением, поскольку произошла замена множества экономически неэффективных и дорогостоящих центров одним менее дорогим, экономичным и использующим оборудование более высокого уровня.

С оперативной точки зрения, новый центр позволяет управлять движением автомобилей экстренного реагирования и координировать выезды различных экстренных оперативных служб в масштабе всего округа. Привести все службы в состояние готовности теперь можно менее чем за одну минуту. Кроме того, новая модель позволяет применять в масштабах округа профессиональные протоколы оказания помощи, что дает возможность использовать систему более экономически эффективно.

Общая численность сотрудников центра – 21 человек. В одной смене работают минимум три диспетчера, старший смены и врач-координатор. Роль врача заключается в сортировке экстренных вызовов и обеспечении медицинского контроля за работой специалистов оперативного реагирования.

Диспетчерский центр обрабатывает более 800 вызовов в день, из которых значительное число оказываются ложными.

ся и экономически доступна, то в диспетчерских центрах возможна установка оборудования для автоматического определения местоположения и телефонного номера вызывающего абонента, чтобы обеспечить сохранение информации о месте происшествия и номере вызывающего абонента на случай внезапного разрыва соединения. Автоматическое определение местоположения гораздо легче использовать при стационарном, чем при беспроводном телефонном соединении.

Поскольку технология беспроводной связи получает все более широкое распространение среди населения, это становится серьезным препятствием для автоматической локализации вызовов даже в странах с высоким уровнем дохода.

Основные принципы организации транспорта и связи формулируются во Вставке 12.

Вставка 12. Основные принципы организации транспорта и связи

• Стратегии транспортировки пострадавших должны разрабатываться с учетом ресурсов, имеющихся на местах.

• Выделенные для этой цели транспортные средства должны удовлетворять минимальным требованиям в области безопасной транспортировки пациента.

• Используйте воздушный транспорт только после тщательной оценки стоимости, преимуществ и доступности.

• Рассмотрите возможность использования единого телефонного номера для вызова всех экстренных оперативных служб.

• Разработайте методы связи внутри системы догоспитальной помощи.

8. Повышение качества

Наилучшую позицию для решения вопросов повышения качества занимает медицинский руководитель или руководитель местной службы экстренной медицинской помощи. В их распоряжении имеется несколько простых, но эффективных способов обеспечения качества догоспитальной помощи.

• Прослушивание переговоров по радио или другим средствам связи. При наличии технической возможности, прослушивание радиопереговоров может дать медицинскому руководителю представление об умениях, образе мышления и действиях тех, кто оказывает догоспитальную помощь. Оно также позволяет медицинскому руководителю вмешиваться в разговор, чтобы вносить изменения в ход работы, если это необходимо для сохранения здоровья или обеспечения безопасности пациента.

• Прямое наблюдение. Периодически руководитель может работать совместно с участниками догоспитальной помощи, чтобы наблюдать за их действиями. Хотя персонал, скорее всего, будет вести себя иначе, зная, что за ними наблюдают, данный метод, тем не менее, позволяет руководству судить о том, способен ли персонал действовать надлежащим образом.

• Анализ отчетов. Руководители должны регулярно анализировать документы, составленные участниками догоспитальной помощи и экипажами транспортных служб экстренного реагирования. Анализ письменных отчетов позволяет определить, была ли помощь оказана своевременно и в должном объеме, а также были ли зафиксированы необходимые данные.

Разумеется, что точность анализа определяется исключительно аккуратностью и полнотой документов, на которых он основан. Однако недостатки в документации часто указывают на низкое качество оказанной помощи. Если анализ документации позволил выявить проблему, необходимо обеспечить обратную связь с одним или несколькими из тех, кто оказывал помощь в конкретном случае. Нежелательные модели суждений или поведения, а также неблагоприятные тенденции в работе, проявляющиеся у целого ряда сотрудников, обычно корректируются посредством письменных или устных указаний. В некоторых случаях такие указания необходимо подкрепить дополнительным обучением.

• Критический разбор случаев из практики. Можно многому научиться, анализируя ошибки, неудовлетворительные исходы лечения, а также случаи, едва не закончившиеся смертью пациента (ситуации, когда была сделана ошибка, но вреда причинено не было). В качестве инструмента обучения может с успехом использоваться анализ заболеваемости и смертности, давно ставший постоянным элементом работы в базовых больницах. Однако важно применять в этом процессе усовершенствованный подход, порывающий с традиционной концепцией разбора происшествий. Вместо того, чтобы просто возложить вину за ошибку на конкретного человека (стратегия, редко позволяющая добиться улучшений, но зачастую удерживающая остальных сотрудников от признания ошибок), руководителю необходимо определить коренные причины, условия, действия и мероприятия, которые, возможно, привели к неудаче или неблагоприятному исходу. Если такие факторы известны, можно принять системные меры для их устранения, чтобы снизить вероятность неблагоприятных событий в будущем.

системы догоспитальной помощи при травмах

• Анализ результатов. Один из самых полезных подходов к обеспечению качества включает в себя выбор одного или нескольких клинических состояний, представляющих интерес (например, спасение утопающего или наезд транспортного средства на пешехода), и получение информации о ведении таких пациентов с целью определения исхода. Анализ результатов, в сочетании с анализом данных об обстоятельствах получения травм и процессе лечения, позволяет руководителям определить, достигает ли применяемая ими система догоспитальной помощи своей цели: спасения жизней и снижения частоты случаев инвалидности (см. Вставку 13).

Вставка 13. Практический пример: Мексика Улучшение помощи в г. Монтеррей (32, 64, 65) За последние полвека в Мексике изменились основные причины смертности. Для населения в трудоспособном возрасте, а также для молодежи убийцей «номер один» стал травматизм.

Чтобы привлечь внимание к этой проблеме, был разработан план исследования, призванного выявить, какие области догоспитальной помощи при травмах в г. Монтеррей (Мексика) требуют совершенствования.

Это исследование, проведенное в 1992—1993 гг., позволило сравнить структуру смертности от травм в этом городе и в г. Сиэтл (штат Вашингтон, США). В каждом из городов была отобрана группа взрослых людей, получивших тяжелые травмы. Анализировались догоспитальная смертность, смертность в отделениях экстренной медицинской помощи и госпитальная смертность. Уровень смертности в Монтеррее был выше, чем в Сиэтле (55 и 34% соответственно), в первую очередь, за счет преобладания догоспитальной смертности и смертности в отделениях экстренной медицинской помощи. В Монтеррее 40% пациентов, получивших тяжелые травмы, умерло на месте происшествия и 11% – в отделениях экстренной медицинской помощи, в то время как в Сиэтле на месте происшествия умер 21% пострадавших, а в отделениях экстренной медицинской помощи – 6%. Уровень развития систем помощи при травмах был неодинаков: в Монтеррее догоспитальный этап продолжался дольше, а уровень оказания догоспитальной помощи был ниже, чем в Сиэтле.

Со времени проведения данного исследования отмечен существенный прогресс. Например, в Монтеррее была усовершенствована инфраструктура службы скорой медицинской помощи, а персонал служб догоспитальной помощи стал проходить более длительное обучение. Кроме того, число дежурно-диспетчерских центров службы скорой медицинской помощи увеличилось с двух до четырех. Весь работающий в службе скорой медицинской помощи средний медицинский персонал стал проходить двухдневное повышение квалификации без отрыва от производства. Эти изменения привели к тому, что среднее время доезда сократилось с 16 до 10 минут, а смертность снизилась. Однако указанные изменения привели к увеличению бюджета службы скорой медицинской помощи на 16%. Это довольно значительная сумма, но руководство сочло, что дополнительное финансирование можно продолжить, и, действительно, изменения в инфраструктуре и обучении приобрели долгосрочный характер и стали частью системы.

Произошли и другие перемены в работе служб скорой медицинской помощи Монтеррея и примыкающей к нему городской агломерации. Во многих городах теперь имеется единый дежурно-диспетчерский центр, куда стекаются все экстренные вызовы, и где обученный персонал проводит их сортировку, что позволяет улучшить взаимодействие между полицией, пожарной охраной и службой скорой медицинской помощи, а также между различными бригадами скорой медицинской помощи.

Тем не менее, проблемы продолжают возникать, и в ближайшие годы им по-прежнему будет уделяться внимание. К числу неотложных задач относятся совершенствование медицинского руководства и контроля, развитие потенциала обучения и повышения квалификации кадров, стандартизация оборудования и улучшение взаимодействия с государственными структурами.

• Переподготовка. Крайне необходима для сохранения умений и навыков участников оказания помощи, особенно, если эти люди не являются штатными сотрудниками или используют данные навыки нерегулярно. Переподготовка может включать в себя любой из следующих методов (либо их сочетание): периодическое переобучение персонала основам экстренной помощи при травмах, ознакомление с новыми стратегиями лечения или изменениями в уже

8. Повышение качества

существующих стратегиях, нацеливание персонала на использование новых лекарственных средств и оборудования, комментарии к контрольному прослушиванию радиопереговоров, непосредственное наблюдение за работой на месте происшествия или ретроспективный анализ отчетов. Не существует общепринятых стандартов, определяющих, насколько часто следует проводить переподготовку. Часто используемые умения и навыки практически не требуют корректировки или анализа. Однако навыки, которые приходится использовать реже, необходимо подвергать анализу, по крайней мере, ежегодно.

Значительный объем дидактической информации можно почерпнуть из целого ряда источников бесплатно или за небольшую цену. Информация доступна в различной форме, в том числе в Интернете. Большинство таких материалов имеется только на английском языке.

• Дисциплина. Совершенно необходимо, чтобы руководители служб догоспитальной помощи при травмах и медицинские руководители имели право обеспечивать соблюдение дисциплины и предпринимать корректирующие действия, если персонал не подчиняется указаниям или не способен работать на надлежащем уровне. Во многих случаях более четкая формулировка задач или коррективное обучение позволяют решить эту проблему. Если улучшения не произошло, необходимо лишить такого сотрудника права оказывать помощь пациентам или отстранить его/ее от оказания догоспитальной помощи при травмах.

9. Этические и правовые соображения Независимо от социальных, культурных и религиозных традиций страны, оказание неотложной помощи должно основываться на определенных универсальных принципах.

Профессионализм Все, кто оказывает медицинскую помощь, независимо от того, работают ли они в больнице, в клинике или на месте происшествия, обязаны действовать во благо пациента. Важно также, чтобы медицинские специалисты не выходили за рамки своей профессиональной компетенции и не стремились применять процедуры, проведению которых они не обучены. Единственными исключениями из этого правила могут стать масштабная природная катастрофа или чрезвычайное происшествие, повлекшее за собой многочисленные жертвы, когда потребность в медицинской помощи существенно превышает имеющиеся возможности. В таких случаях персонал, оказывающий догоспитальную помощь, должен сосредоточить усилия на спасении тех пострадавших, чьи шансы на выживание наиболее высоки. Иногда это может потребовать от персонала осуществления неотложных мероприятий, выходящих за пределы его привычной практики.

Добровольное информированное согласие пациента Пациентов, находящихся в сознании и способных принимать решения, нельзя принуждать к лечению или эвакуации против их воли. Если лечение предполагает значительный риск (например, транспортировку в отдаленное лечебное учреждение), такой риск должен быть разъяснен пациенту в доступной форме. Пациенты не смогут принять обоснованного решения о своем согласии на лечение, если не будут знать, насколько серьезно их состояние, каковы предполагаемые риски и преимущества лечения, а также имеются ли какие-либо альтернативы лечению. Обоснованное согласие не является обязательным лишь в тех случаях, когда пациенты слишком молоды, получили слишком тяжелые травмы, страдают крайне тяжелым заболеванием или психическим расстройством, препятствующим независимому суждению. В таких случаях участники оказания помощи действуют, исходя из предположительного согласия пациентов.

Конфиденциальность В ходе оказания догоспитальной медицинской помощи персонал может узнать информацию, которая в случае ее разглашения причинит пациенту эмоциональные, а возможно, даже и физические страдания. Медицинский персонал обязан уважать право пациентов на конфиденциальность.

Единственным исключением являются случаи, когда пациент явно выражает намерение нанести вред другим лицам или самому себе. Персонал служб догоспитальной помощи обязан также с уважением относиться к праву очевидцев, оказавших первую помощь, или тех, кто вызвал помощь, на неразглашение информации.

Нейтралитет В районах, где, например, действуют незаконные вооруженные формирования или происходят гражданские беспорядки, сам факт оказания догоспитальной помощи может стать для спасателей системы догоспитальной помощи при травмах причиной возникновения опасности. Это может случиться, если помощь конкретному пострадавшему рассматривается как «поддержка одной из сторон» в конфликте, и приводит к мести против спасателей. Необходимо, чтобы все противоборствующие стороны считали очевидцев и медицинских работников незаинтересованными лицами и позволяли им оказывать помощь, не рассматривая это как политический акт.

Неприкосновенность В ряде культур на спасателей возлагается моральная или даже юридическая ответственность, если их усилия по спасению пострадавшего не увенчались успехом, и пациент погиб или навсегда остался инвалидом. Хотя догоспитальная помощь повышает шансы на выживание, она его не гарантирует. Привлечение отдельных лиц к ответственности за неблагоприятный исход в сложных условиях оказания догоспитальной помощи не только несправедливо, но и крайне неразумно, поскольку может помещать очевидцам и медицинским работникам оказывать помощь тем, кто в ней нуждается. Если нет убедительных доказательств халатности, намеренного пренебрежения благополучием пациента или отсутствуют явные свидетельства жестокого обращения, персонал служб экстренной медицинской помощи не должен нести наказания в случае неблагоприятного исхода.

Это лучший способ побудить тех, кто способен оказать догоспитальную помощь, решительно действовать в целях спасения жизни и сохранения здоровья пострадавшего (Вставка 14).

Вставка 14. Помощь пострадавшим: юридическая неприкосновенность в Индии Пармананд Катара против Индийского Союза; Верховный суд Индии, дело № 286, 1989 г.

В этом решении Верховный суд Индии постановил, что сохранение жизни является обязанностью государства и что профессиональная обязанность врача, государственного или частнопрактикующего, состоит в оказании немедленной помощи пострадавшим от травмы. Кроме того, суд отметил, что попытка спасти человеческую жизнь должна быть высшим приоритетом не только для медицинских работников, но для любого лица, присутствующего на месте происшествия (например, сотрудника полиции или очевидца). Данное решение позволяет гражданам оказывать помощь пострадавшим, не боясь быть привлеченными к юридической ответственности.

10. Заключение

В настоящем документе дано описание некоторых необходимых и желательных компонентов эффективной системы догоспитальной помощи при травмах. Наиболее базовые из них вполне экономически доступны и принесут пользу большому числу людей, получивших тяжелые и угрожающие их жизни травмы. Одним из наиболее простых способов создания системы догоспитальной помощи является привлечение к этому процессу членов местных общин. Участие в нем поможет им выявлять и преодолевать опасные ситуации и рискованное поведение в своей среде, что принесет этим людям дополнительную пользу. Таким образом, развитие помощи при травмах может способствовать предотвращению травматизма.

Данный документ может использоваться для определения минимального набора элементов эффективной системы догоспитальной помощи пациентам, получившим травмы. Мы надеемся, что он будут полезен специалистам в области планирования и разработчикам политики, отвечающим за создание систем здравоохранения и медицинской помощи на национальном, региональном или районном уровнях.

Описанные в этой публикации различные уровни и компоненты догоспитальной помощи при травмах следует рассматривать как пошаговые. Разработчики политики, заинтересованные во внедрении указанных рекомендаций, должны начать с обеспечения наиболее базовых элементов работающей системы догоспитальной или стационарной помощи при травмах, прежде чем направлять ограниченные ресурсы на более дорогостоящие дополнительные ее аспекты.

Широкое распространение этой монографии и связанного с ней документа «Руководство по неотложной помощи при травмах» (52) позволит странам обеспечить оказание неотложной помощи исходя из имеющихся финансовых возможностей (Вставка 15). Применение экономически эффективных мероприятий, описанных в этих двух руководствах, не только повысит вероятность того, что получивший травмы пациент останется в живых и будет доставлен в ближайшее лечебное учреждение, но и обеспечит положительные результаты последующего хирургического вмешательства, стационарного лечения и реабилитации. Эффективное осуществление рекомендаций будет, в свою очередь, зависеть от инициативы, заинтересованности и лидерства, которые будут проявлены ВОЗ, ее государствами-членами, местными органами власти, персоналом, оказывающим догоспитальную помощь, и вовлеченными в этот процесс гражданами.

Финансовые и социальные выгоды от сокращения преждевременной смертности и минимизации инвалидности, связанных с травматизмом, потенциально огромны и могут сыграть важную роль в обеспечении экономического роста и повышении уровня человеческого развития страны.

Помимо улучшения здоровья и повышения благополучия людей, получивших травмы, эффективные системы догоспитальной помощи приносят несомненную пользу пациентам с угрожающими жизни медицинскими расстройствами, например, с сердечно-сосудистыми и инфекционными заболеваниями, а также с другими экстренными медицинскими состояниями, такими как критические ситуации в педиатрии и акушерстве.

Наконец, применение этих принципов радикально повысит потенциал реагирования страны в случае стихийных бедствий и антропогенных катастроф. Лучшим способом подготовиться к экстремальным событиям с большим числом жертв является создание хорошо и экономически эфсистемы догоспитальной помощи при травмах фективно работающей системы догоспитальной помощи, которая способна справиться с последствиями чрезвычайных ситуаций в штатном режиме.

Вставка 15. Проект по неотложной помощи при травмах: улучшение госпитальной помощи пациентам с травмами (52, 66, 67) Публикация «Системы догоспитальной помощи при травмах» посвящена оказанию помощи в догоспитальных условиях. Но совершенствование догоспитальной помощи должно сочетаться с соответствующим повышением уровня стационарной помощи при травмах, так как улучшение качества помощи пострадавшим непосредственно на месте происшествия с последующей доставкой их в лечебное учреждение, которое не может оказать им необходимой помощи, — это далеко не лучшее решение. Во многих случаях можно избежать инвалидности и смерти от травм с помощью простых и недорогих улучшений в сфере управления кадрами (обучение, подбор и расстановка персонала), материальных ресурсов (оборудование и материалы), а также в области организации и планировании.

Имея в виду именно такие улучшения, ВОЗ и Международное общество хирургов приступили к осуществлению Проекта по неотложной помощи при травмах. Созданный коллегиальный орган – Рабочая группа по неотложной помощи при травмах – включает в себя представителей этих организаций, а также заинтересованных сторон из целого ряда государств, включая клинических специалистов по помощи при травмах не менее чем из одной страны от каждого континента. В Проекте также приняли участие многие национальные профильные организации, такие как Академия травматологии (Индия), Мексиканская ассоциация консервативных и хирургических методов лечения в травматологии, Медицинская ассоциация Ганы и Травматологическое общество Южной Африки.

В течение последних трех лет эта Рабочая группа определила 14 ключевых услуг, которые являются необходимыми для оказания помощи при травмах, такие как «восстановление проходимости дыхательных путей для профилактики гипоксии, которая может привести к смерти или необратимым изменениям». Чтобы такая помощь могла предоставляться в мире повсеместно, был составлен список кадровых и материальных ресурсов, состоящий из 260 наименований, которые определяются как необходимые или желательные (т.е. полезные, но не настолько экономически эффективные, как необходимые ресурсы) для различных уровней медицинских учреждений, начиная от сельских клиник и кончая стационарами третичного уровня. Их описание содержится в «Руководстве по неотложной помощи при травмах» (52), опубликованном ВОЗ в 2004 г. В этом документе также предлагается внести изменения в таких областях, как повышение квалификации персонала, обеспечение качества, проверка больниц, а также улучшать взаимодействие заинтересованных сторон.

Использование руководства уже дало первые практические результаты. Документ был применен для оценки потребностей в сфере помощи при травмах во Вьетнаме, в Гане и Мексике. В индийском штате Гуджарат и  в  Мексике национальные бюро ВОЗ, местные органы власти, профессиональные ассоциации и другие заинтересованные стороны адаптировали руководство с учетом местных потребностей и разработали предварительные планы действий.

Мы надеемся, что использование руководства будет расширяться, опираясь на примеры, почерпнутые из опыта пилотного внедрения. Эти усилия должны сочетаться с мерами по совершенствованию догоспитальной помощи.

Приложение 1 Специализированная догоспитальная помощь при травмах и оказание помощи в стационарных учреждениях Промежуточный пункт оказания неотложной медицинской помощи Специализированная догоспитальная помощь при травмах, также известная под названием advanced life support (ALS), или специализированные реанимационные мероприятия, – это догоспитальная помощь третьего уровня, которая подразумевает использование очень сложных вмешательств для поддержания жизни. Ввиду весьма высокой стоимости, чаще всего она предоставляется в странах с высоким уровнем дохода.

Там, где имеются ресурсы для проведения ALS, она обычно проводится с помощью специализированных медицинских автомобилей, укомплектованных персоналом служб догоспитальной помощи, прошедшим специальную подготовку. Во многих странах Западной Европы эта роль отведена врачам. В Австралии, Канаде и США данный вид помощи предоставляют не имеющие высшего медицинского образования парамедики.

В странах с низким и средним уровнями дохода приемлемой альтернативой ALS может стать нормативно регламентированное включение сельских и районных клиник в систему догоспитальной помощи, позволяющее использовать их в качестве промежуточных пунктов оказания неотложной медицинской помощи, в которых состояние тяжелобольных или тяжело раненных пациентов может быть стабилизировано до их отправки в лечебные учреждения, оказывающие помощь более высокого уровня. Такие промежуточные пункты особенно важны, если ближайшая многопрофильная больница находится далеко от места происшествия. Помощь в таких клиниках может включать в себя полноценное обеспечение проходимости дыхательных путей с использованием эндотрахеальной интубации или иных средств, проведение внутривенной инфузии и парентеральное введение обезболивающих лекарственных средств или антибиотиков.

В случаях, когда лечение пациента можно осуществить, не направляя его в лечебное учреждение более высокого уровня, именно так и следует поступать в целях экономии ресурсов. Если же травмы пациента слишком сложны или сочетанны, а проведение радикального лечения на местном уровне невозможно, такой пациент должен быть немедленно направлен в региональную больницу.

Необходимые навыки Чтобы эффективно функционировать в качестве промежуточного пункта проведения ALS, сельская клиника должна быть укомплектована медицинскими работниками, прошедшими дополнительную подготовку в сфере оказания помощи при травмах. Таким лицам необходимы материалы и оборудование для оценки и стабилизации состояния пациентов с тяжелыми травмами. (См. дополнительную информацию в матрице ресурсов в главе 5).

Персонал, осуществляющий ALS, должен пройти подготовку по всем аспектам помощи, оказываемой очевидцами и участниками проведения базовых реанимационных мероприятий. Кроме того, эти специалисты должны пройти обучение и иметь оборудование, необходимое для оказания дополнительных видов помощи, перечисленных в матрице в главе 5.

системы догоспитальной помощи при травмах Хирургическая помощь в стационарных учреждениях Каждый врач, который лечит пациентов с тяжелыми травмами, должен пройти базовое обучение в области оценки и стабилизации их состояния. Для этой цели Американской коллегией хирургов разработан курс по специализированным реанимационным мероприятиям в травматологии (Advanced Trauma Life Support®). Его преподавание велось в различных странах мира. Этот, а также аналогичные ему курсы разработаны, чтобы помочь врачам в приобретении базовых навыков оценки и стабилизации состояния пациентов, получивших травмы. Они не предусматривают обучения врачей хирургическим способам радикального лечения тяжелых травм или ожогов. Поскольку эти курсы посвящены реанимации и стабилизации состояния пострадавшего, они формируют лишь часть всеобъемлющей стратегии улучшения помощи при травмах. По этой причине врачи, работающие в сельских больницах или на отдаленных территориях, эвакуация из которых чрезвычайно затруднена, должны обладать дополнительными хирургическими навыками, позволяющими обеспечить радикальное лечение большинства пациентов, получивших травмы. Это позволит увеличить процент благоприятных исходов и свести к минимуму число пациентов, которые нуждаются в транспортировке в лечебные учреждения, обеспечивающие более высокий уровень помощи.

Дополнительную информацию по этому вопросу можно найти в публикациях ВОЗ «Руководство по неотложной помощи при травмах» (52) и «Хирургическая помощь в районной больнице» (53).

Регионализация помощи при травмах Эксперты по разработке систем помощи при травмах рекомендуют использовать инклюзивный подход к помощи – такой, который охватывает все уровни и типы медицинских учреждений. Он является более предпочтительным в сравнении с эксклюзивным подходом, предопределяющим направление большей части имеющихся в стране ресурсов в несколько специализированных травматологических центров. В целом, формирование травматологических бригад в существующих региональных или муниципальных больницах приносит больше пользы и охватывает большее число людей, чем создание одного или нескольких национальных травматологических центров.

В каждой больнице необходимо найти врачей и медицинских сестер, имеющих опыт оказания помощи при травмах, и организовать их работу так, чтобы они могли эффективно предоставлять высококачественную помощь пострадавшим с травмами. Американская коллегия хирургов разработала критерии создания травматологических центров на базе больниц (63). Там, где персоналу не хватает квалификации, национальные и местные органы власти должны организовать программы обучения основам помощи при травмах для врачей и медицинских сестер.

библиография

1. Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines. Geneva, World Health Organization, 2000.

2. Peden M, McGee K, Krug E, eds. Injury: a leading cause of the global burden of disease. Geneva, World Health Organization, 2002.

3. Murray CJL, Lopez A, eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020, vol. 1. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank, 1999 (Global Burden of Disease and Injury Series).

4. Dobson M, Wilkinson D. Primary life support: a proposal to increase survival and reduce disability following trauma in developing countries. Oxford, 1996.

5. Beaglehole R, ed. Neglected global epidemics: three growing threats. In: The world health report 2003: shaping the future. Geneva, World Health Organization, 2003.

6. Hargarten SW, Karlson T. Injury control: a crucial aspect of emergency medicine. Emergency Medicine Clinics of North America, 1993, 11:255–62.

7. Anderson RJ, Taliaferro EH. Injury prevention and control. Journal of Emergency Medicine, 1998, 16:489–98.

8. Tsai MC, Hemenway D. Effect of the mandatory helmet law in Taiwan. Injury Prevention, 1999, 5:290–1.

9. Cohen L, Swift S. The spectrum of prevention: developing a comprehensive approach to injury prevention. Injury Prevention, 1999, 5:203–7.

10. Marson A, Thomson J. The influence of prehospital trauma care on traffic accident mortality.

Journal of Trauma, 2001, 50:917–20.

11. Husum H et al. Rural prehospital trauma systems improve trauma outcome in low- income countries: a prospective study from north Iraq and Cambodia. Journal of Trauma, 2003, 54:1188–96.

12. Hussain LM, Redmond AD. Are prehospital deaths from accidental injury preventable? British Medical Journal, 1994, 308:1077–80.

13. Varghese M. Technologies, therapies, emotions and empiricism in prehospital care. In: Mohan D, Tiwari G, eds. Injury prevention and control. London, Taylor and Francis, 2000.

14. Demetriades D et al. Paramedic vs. private transportation of trauma patients. Effect on outcome.

Archives of Surgery, 1996, 131:133–8.

15. Brunn F et al. Effectiveness of prehospital trauma care, Cochrane Injuries Group, 2001 (http:// www.cochrane-injuries.lshtm.ac.uk/Pre-HospFINALReport2.pdf, дата обращения – 11 марта 2005 г.).

16. Eckstein M et al. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. Journal of Trauma, 2000, 48:643–8.

системы догоспитальной помощи при травмах

17. Cooke MW. How much to do at the accident scene? British Medical Journal, 1999, 319:1150.

18. Osterwalder JJ. Insufficient quality of research on prehospital medical emergency care – where are the major problems and solutions? Swiss Medical Weekly, 2004, 134:389–94.

19. Callaham M. Quantifying the scanty science of prehospital emergency care. Annals of Emergency Medicine, 1997, 30:785–90.

20. Murray JA et al. Prehospital intubation in patients with severe head injury. Journal of Trauma, 2000, 49:1065–70.

21. Stockinger ZT, McSwain NE. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag–valve–mask ventilation. Journal of Trauma, 2004, 56:531–6.

22. Eckstein M et al. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. Journal of Trauma, 2000, 48:643–8.

23. Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: meta- analysis and critical review of the literature. Journal of Trauma, 2000, 49:584–99.

24. Hauswald M, Yeoh E. Designing a prehospital system for a developing country: estimated cost and benefits. American Journal of Emergency Medicine, 1997, 15:600–3.

25. Bwale P, Husum H, Gilbert M. Prehospital trauma care: a training model in less resourced countries: examples from Angola, Cambodia, and Mozambique. In: 6th world conference on injury prevention and control: abstracts. Montreal, Les Presses de l’Universit de Montral, 2002:1004–5.

26. Razzak JA, Kellermann AL. Emergency medical care in developing countries: is it worthwhile?

Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80:900–5.

27. Ali J et al. Trauma patient outcome after the prehospital trauma life support program. Journal of Trauma, 1997, 42:1018–22.

28. Schmid T et al. Transportation for maternal emergencies in Tanzania: empowering communities through participatory problem solving. American Journal of Public Health, 2001, 91:1589–90.

29. Tiska M et al. Appropriate prehospital trauma care training: a model devised in Ghana. In:6thworld conference on injury prevention and control: abstract. Montreal, Les Presses de l’Universit de Montral, 2002: 1003–4.

30. Kobusingye O, ed. Emergency care saves lives. Injury Control News: Newsletter of the Injury Control Centre-Uganda, 2002, 3:3.

31. Mock CN et al. Improvements in prehospital trauma care in an African country with no formal emergency medical services. Journal of Trauma, 2002, 53:90–7.

32. Arreola-Risa C et al. Low cost improvements in prehospital trauma care in a Latin American city.

Journal of Trauma, 2000, 48:119–24.

33. Tiska M et al. A model of prehospital trauma training for lay persons devised in Africa. Emergency Medicine Journal, 2004, 21:237–9.

34. Van Rooyen et al. International emergency medical services: assessment of developing prehospital systems abroad. Journal of Emergency Medicine, 1999, 17:691–6.

35. United States National Highway Traffic Safety Administration. Guide for preparing medical directors, 2001 (http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/ems/2001GuideMedical.pdf, дата обращения – 11 марта 2005 г.)

36. VanRooyen MJ. Development of prehospital emergency medical services: strategies for system assessment and planning. Pacific Health Dialog, 2002, 9:86–92.

бИблИографИя

37. Blackwell T. Principles of emergency medical services systems. In: Marx JM, ed. Rosen’s emergency medicine concepts and clinical practice, 5th ed. St. Louis, MO, Mosby, 2002:2616–25.

38. Pozner CN et al. International EMS systems. The United States: past, present, and future. Resuscitation, 2004, 60:239–44.

39. Varghese M, Mohan P. When someone is hurt: a first aid guide for lay persons and community workers. New Delhi, The Other Media Communications, 1998.

40. Peterson TD et al. Bystander trauma care training in Iowa. Prehospital Emergency Care, 1999, 3:225–30.

41. Bur A et al. Effects of bystander first aid, defibrillation and advanced life support on neurologic outcome and hospital costs in patients after ventricular fibrillation cardiac arrest. Intensive Care Medicine, 2001, 27:1474–80.

42. Lateef F, AnantharamanV. Bystander cardiopulmonary resuscitation in prehospital cardiac arrest patients in Singapore. Prehospital Emergency Care, 2001, 5:387–90.

43. Husum H, Gilbert M, Wisborg T. Training prehospital trauma care in low-income countries: the “Village University” experience. Medical Teacher, 2003, 25:142–8.

44. Tiska MA et al. A model of prehospital trauma training for lay persons devised in Africa. Emergency Medicine Journal, 2004, 21:237–9.

45. Pelinka LE et al. Bystander trauma care – effect of the level of training. Resuscitation, 2004, 60:289–96.

46. Angus DC et al. Recommendations for life-supporting first-aid training of the lay public for disaster preparedness. Prehospital Disaster Medicine, 1993, 8:157–60.

47. United States National Highway Traffic Safety Administration. First there, first care. Washington, DC, US Department of Transportation, 2000.

48. Gove S et al. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Archives of Disease in Childhood, 1999, 81:473–7.

49. Sodemann M et al. High mortality despite good care-seeking behaviour: a community study of childhood deaths in Guinea-Bissau. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:205–12.

50. Fawcus S et al. A Community-based investigation of avoidable factors for maternal mortality in Zimbabwe. Studies in Family Planning, 1996, 27:319–27.

51. Husum H, Gilbert M, Wisborg T. Save lives, save limbs. Penang, Malaysia, Third World Network, 2000.

52. Mock C et al. Guidelines for essential trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004.

53. World Health Organization. Surgical care at the district hospital. Geneva, WHO, 2003 (http://www.

who.int/surgery/publications/en/SCDH.pdf, дата обращения – 18 мая 2005 г.)

54. Smith GCS, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ, 2003, 327:1459–61.

55. ICECI Coordination and Development Group. International Classification of External Causes of Injuries (ICECI): version 1.2.Volume 1: tabular lists.Amsterdam, Consumer Safety Institute and Adelaide, AIHW National Injury Surveillance Unit, 2003 (http://www.iceci.org/csi/iceci.nsf/718cbc970def7c1256a8d0060b3d2/859823ddd67 275de00256a2a0058e08e!OpenDocument, дата обращения -- 18 мая 2005 г.)

56. Bagian JP, Allen RC. Aeromedical transport. In: Auerbach PS, ed. Wilderness medicine: management of wilderness and environmental emergencies, 4th ed. St. Louis, MO, Mosby, 2001:660–72.

системы догоспитальной помощи при травмах

57. Gearhart PA, Wuerz R, Localio AR. Cost-effectiveness analysis of helicopter EMS for trauma patients. Annals of Emergency Medicine, 1997, 30:500–6.

58. Nicholl J et al. A review of the costs and benefits of helicopter emergency ambulance services in England and Wales: final report to the Department of Health, 2003 (http://www.shef.ac.uk/scharr/mcru/ reports/HEASrev.pdf, дата обращения – 11 марта 2005 г.)

59. Frykberg ER. Terrorist bombings in Madrid. Critical Care, 2005, 9:20–2.

60. Frykberg ER. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings:

how can we cope? Journal of Trauma, 2002, 53:201–12.

61. Frykberg ER, Tepas JJ. Terrorist bombings: lessons learned from Belfast to Beirut. Annals of Surgery, 1988, 208:569–76.

62. Cone DC et al. Field triage systems: methodologies from the literature. Prehospital Emergency Care, 2004, 8:130–7.

63. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Resources for optimal care of the injured patient. Chicago, IL, American College of Surgeons, 1999.

64. Arreola-Risa C et al. Trauma care systems in urban Latin America: the priorities should be prehospital and emergency room management. Journal of Trauma, 1995, 39:457–62.

65. Mock CN et al. Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels: implications for global trauma system development. Journal of Trauma, 1998, 44:804–12.

66. Joshipura M et al. Essential trauma care: strengthening trauma systems round the world. Injury, 2004, 35:841–5.

67. Mock C, Joshipura M, Goosen J. Global strengthening of the care of the injured. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82:241.

Избранная литература

1. Ali J et al. Trauma outcome improves following the advanced trauma life support program in a developing country. Journal of Trauma, 1993, 34:898–9.

2. Ali J et al. Effect of the prehospital trauma life support program (PHTLS) on prehospital trauma care. Journal of Trauma, 1997, 42:786–90.

3. American College of Emergency Physicians, American College of Surgeons. Equipment for ambulances, 2000 (http://www.acep.org/library/pdf/ambulance_equip.pdf, дата обращения – 11 марта 2005 г.).

4. Angus DC et al. Recommendations for life supporting first aid training of the lay public for disaster preparedness. Prehospital Disaster Medicine, 1993, 8:157–60.

5. Bazzoli GJ. Community-based trauma system development: key barriers and facilitating factors.

Journal of Trauma, 1999, 47(Suppl. 3):S22–S24.

6. BossaertLL. The complexity of comparing different EMS systems: a survey of EMS systems in Europe. Annals of Emergency Medicine, 1993, 22:99–102.

7. Campbell JE. Basic trauma life support for paramedics and other advanced providers, 4th ed. Upper Saddle River, NJ, Brady/Prentice Hall Health, 2000.

8. Carney CJ. Prehospital care – a UK perspective. British Medical Bulletin, 1999, 55:757–66.

9. Chawla R. Need for trauma care programmes in developing countries. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77: 948–49.

10. Coats TJ, Davies G. Prehospital care for road traffic casualties. British Medical Journal, 2002, 324:1135–41.

11. European Transport Safety Council. Reducing the severity of road injuries through post impact care. Brussels, European Transport Safety Council, 1999 Brussels (http://www.etsc.be/documents/care.pdf, дата обращения – 18 мая 2005 г.)

12. Feero S et al. Does out-of-hospital time affect trauma survival? American Journal of Emergency Medicine, 1995, 13:133–35.

13. Fiander S. Anyone can save a life: road accidents and first aid. London, British Red Cross, 2001 (http://www.i-connect.ch/grsp/grspdev/pdfs/BRCreport2000.pdf, дата обращения – 18 мая 2005 г.)

14. Greengross P. Effects of helicopter service on survival after trauma: service is a part of continuum of care. British Medical Journal, 1995, 311:1164–65.

15. Husum H. Effects of early prehospital life support to war injured: the battle of Jalalabad, Afghanistan. Prehospital Disaster Medicine, 1999, 14:75–80.

16. Jiang C et al. Trauma care in China: challenge and development. Injury, 1996, 27:471–75.

17. Joshipura MK et al. Trauma care systems in India. Injury, 2003, 34:686–92.

системы догоспитальной помощи при травмах

18. Kerr WA, Kerns TJ, Bissell RA. Differences in mortality rates among trauma patients transported by helicopter and ambulance in Maryland. Prehospital Disaster Medicine, 1999, 14:159–61.

19. Kirsch TD. Emergency medicine around the world. Annals of Emergency Medicine, 1998, 32:237–38.

20. Kobusingye O, Guwarudde D, Lett R. Injury patterns in rural and urban Uganda. Injury Prevention, 2001, 7:46–50.

21. Kuehl A. Prehospital systems and medical oversight, 3rd ed. St. Louis, MO, Kendall-Hunt Publishing, 2002.

22. Lenworth MJ et al. Prehospital advanced life support: benefits in trauma. Journal of Trauma, 1984, 24:8–13.

23. London JA et al. Priorities for improving hospital-based trauma care in an African City. Journal of Trauma, 2001, 51:747–53.

24. MacFarlane C. The advances and evidence base for prehospital care. Emergency Medicine Journal, 2003, 20:114–15.

25. MacFarlane C. Benn CA. Evaluation of emergency medical services systems: a classification to assist in determination of indicators. Emergency Medicine Journal, 2003, 20:188–91.

26. Maheshwari A et al. Prehospital ACLS – does it work? Emergency Medicine Clinics of North America, 2002, 20:759–70.

27. Mock C, nii-Amon Kotei D, Maier RV. Low utilization of formal medical services by injured persons in a developing nation: health service data underestimate the importance of trauma. Journal of Trauma, 1997, 42:504–13.

28. Mock CN. Trauma system development in Ghana. Ghana Medical Journal, 2001, 35: 1–3.

29. Mock C, Arreola-Risa C, Quansah R. Strengthening care for injured persons in less developed countries: a case study of Ghana and Mexico. Injury Control and Safety Promotion, 2003, 10:45–51.

30. Nicholl J. Prehospital deaths from accidental injury. British Medical Journal, 1994, 309:57.

31. Nicholl J, Brazier JE, Snooks HA, Effects of London helicopter emergency medical service on survival after trauma. British Medical Journal, 1995, 311:217–22.

32. Nicholl J et al. The cost and benefits of paramedic skills in prehospital trauma care. Health Technology Assessment, 1998;2(17):1–72.

33. Runge JW. The cost of injury. Emergency Medicine Clinics of North America, 1993, 11:241–53.

34. Tamburlini G et al. Evaluation of guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. Archives of Disease in Childhood, 1999, 81:478–82.

–  –  –

для заметок

Pages:     | 1 ||
Похожие работы:

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Естественные науки. 2013. № 3 (146). Выпуск 22 УДК 504.06 РАЙОНИРОВАНИЕ КУРОРТНО-РЕКРЕАЦИОННЫХ ТЕРРИТОРИЙ ПО СТЕПЕНИ ПРЕОБРАЗОВАННОСТИ ПРИРОДНЫХ КОМПЛЕКСОВ НА ПРИМЕРЕ УЧАСТКОВ ПЕРМСКОГО КРАЯ О.В. Ларченко 1, 2, М.С. Оборин 3, Т.П. Девяткова 1 1 Пермский гос...»

«Разработка ООО Агро Профиль Плюс АЭРОДИНАМИЧЕСКАЯ СУШИЛКА КОМБИНИРОВАННОГО ТИПА (АСКТ) ТУ 5131001169604322014 ТН ВЭД 8419390009 ТС N RU Д-RU.АУ14.В.05799 Назначение: Сушка овощей, фруктов, зелени, грибов. Сушка и помол пивной дробины, лузги, соло...»

«RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ Адамян Л.В.1, Обельчак И.С.2, Мурватов К.Д.2, Мурватова Л.А.1 И 1 – Московский Госузучены возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальп...»

«Исследование сайтов банков Беларуси: функциональные возможности и перспективы развития Компания "Новый Сайт" при поддержке Национального банка Республики Беларусь и компании "ActiveCloud" Август–сентябрь 2015 года Исследование сайтов банков Беларуси 2015..... Оглавление 1. В...»

«Travelport Глава 11. Электронные билеты ТКП 11. Электронные билеты. ТКП Информация о ТКП Особенности создания бронирования и расчета тарифа Поле имени Расчет тарифа Специальные запросы и элемент FOID Форма оплаты Особенности работы с формой оплаты ПК Оформление билетов. Дополнительные форматы...»

«46 ИММИГРАЦИОННАЯ ПОЛИТИКА ЯПОНИИ: НАЦИОНАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ Николай Владимирович АНИСИМЦЕВ, научный сотрудник Центра исследований Японии Института Дальнего Востока РАН, Москва Границу Японии ежегодно пересекает все больше людей (в 2000 г. в обоих направлениях — около 24 млн. чел.). Ч...»

«Руководство по оформлению стандартных перевозочных документов НСАВ -ТКП ГЛАВА 5 – ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ ПЕРЕВОЗКИ Обмен билета производится в любом аккредитованном агентстве при выполнении следующих условий...»

«№ 39 (646) 2013 Еженедельный компьютерный журнал №34 (739) 2015 6 октября 2015 Планшетный free-to-play шутер Unkilled UPGRADE / содержание №34 (739) 2015 Новости Нутром прост, телом бел: Zalman R1 White.41 Бриллиант в стальной оправе: Lenovo ThinkCent...»

«МАШИННОЕ ОБУЧЕНИЕ И ОБУЧАЕМОСТЬ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР В. И. Донской * vidonskoy@mail.ru Аннотация В статье проведен сравнительный анализ различных определений обучаемости, рассмотрены необходимые и достаточные условия обучаемости, указаны границы применимости...»

«РУССКАЯ ЕВГЕНИКА Сборник оригинальных работ русских учёных (хрестоматия) под общей ред. В.Б. Авдеева Русская евгеника. Сборник оригинальных работ русских учёных (хрестоматия) под общей ред. В.Б. Авдеева / Серия "Библиотека расовой мысли". – М.: Белые альвы,...»

«Ю. Овсянников ЧЕЛОВЕК И ПРИРОДА афоризмы, изречения, цитаты ББК 20.1 УДК 504:574 Составитель: Овсяннников Ю.А. Человек и природа. Афоризмы, изречения, цитаты. / Сост.: Овсянников Ю.А.Екатеринбург, 2014. – 161 с. В книге на примере афоризмов и цитат раскрываются проблемы взаимодействия человека и при...»

«Программа страхования заемщиков ОАО "ОТП Банк" со страховой компанией ООО "СК "Альянс РОСНО Жизнь" Москва 2010 год 1. Термины и определения.1.1. Банк – ОАО "ОТП Банк".1.2. Выгодоприобретатель – лицо, назначенное Страхователем с согласия Застрахованного лица для получения Стр...»

«ГОСТ 8.009-84 УДК 389.14:006.354 Группа Т80 МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ Государственная система обеспечения единства измерений НОРМИРУЕМЫЕ МЕТРОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ State system for ensuring the uniformity of measurements. Standardized metrological charac...»

«Ежегодная маркетинговая премия "Энергия успеха" №10 (49), октябрь 2012 Лучшее корпоративное издание 2010 года В номере: Крупным планом Что такое Белгазпромбанк? Для многих это синоним слов "головной офис", "Притыцкого, 60/2" и “Sky Towers”. Но на самом деле существует немало отделений банка, жизнь...»

«Научный журнал КубГАУ, №104(10), 2014 года 1 УДК 338.26.015 UDC 338.26.015 DAMAGE FROM CORRUPTION IN PUBLIC УЩЕРБ ОТ КОРРУПЦИИ В СФЕРЕ PROCUREMENT ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАКУПОК Тер-Овсепян Сурен Викторович Ter-Ovsepyan Suren Viktorovich аспирант postgraduate student Института государственной службы и Institute of...»

«Том 7, №4 (июль август 2015) Интернет-журнал "НАУКОВЕДЕНИЕ" publishing@naukovedenie.ru http://naukovedenie.ru Интернет-журнал "Науковедение" ISSN 2223-5167 http://naukovedenie.ru/ Том 7, №4 (2015) http://naukovedenie.ru/index.php?p=vol7-4 URL статьи: http://naukovedenie.ru/PDF/...»

«МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ СОДРУЖЕСТВА НЕЗАВИСИМЫХ ГОСУДАРСТВ (Статкомитет СНГ) МОДЕЛЬНЫЙ КЛАССИФИКАТОР ОТХОДОВ для СТАТИСТИЧЕСКИХ СЛУЖБ СНГ (КОС СНГ) МОСКВА 2016 год ...»

«Утверждено: Генеральный директор ООО "Газпром газораспределение Москва" _В.В. Дембицкий "_" _ 2014г. Приложение № 2 к Распоряжению ОАО "Газпром газораспределение" от "_" _ 2014 года № "" ДОКУМЕНТАЦИЯ О ЗАПРОСЕ ПР...»

«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СТАТИСТИКА Контрольная работа для обучающихся по специальности 080110 "Банковское дело" (базовая и углублённая подготовка) Тверь О.В. Дамова,...»

«лирический герой а ната сучкова ната сучкова ната сучкова ната сучкова ната сучкова ната су лирический герой • лирический герой ната сучкова Воймега ната сучкова лирический герой Москва "Воймега" УДК 821.161.1-1 Сучкова ББК...»

«Создание гибкой инфраструктуры для реализации концепции DevOps Скотт Д. Лоу, vExpert Партнер и соучредитель, ActualTech Media и Дэвид M. Дэвис, vExpert Партнер и соучредитель, ActualTech Media Ноябрь 2015 г. Содержание Введение Сложности преобразования ИТ-инфраструктуры Решение проблем ИТ с помощью модели "Инфраструктура как код" Компонуемая...»

«Правила страхования имущества ("Все риски") УТВЕРЖДЕНЫ Приказом Генерального директора ОАО "АльфаСтрахование" от 18 октября 2007 г. № 156/01 ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА ("Все риски") СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие положения.2. Объекты страхования.3. Страховые риски, страховой случай, искл...»

«Является составной частью ООП ООО Муниципальное общеобразовательное учреждение Иркутского районного муниципального образования "Максимовская средняя общеобразовательная школа"Рассмотр...»

«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 25 марта 2003 г. № 219-П ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ И ОБРАЩЕНИИ ВЫПУСКОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ 1. Общие положения 1.1. Положение об обслуживании и обращении выпусков федеральных государственных ценных бумаг (далее Положение) регулирует порядок размещения, обращения обслуживания...»

«На основании Решения Совета депутатов Шатурского муниципального района Московской области от 27.12.2013г. №6/49 "О прогнозном плане приватизации муниципального имущества на 2014г." Комитет по управлению имуществом администрации Шатурского муниципального района сообщает, что...»

«Взаимосвязь представлений об отношении родителей, установок на воспитание ребенка и семейную роль у матерей в Исламе Э.И.Сахапова, А.Ф.Минуллина A. F. Minullina Kazan (Volga Region) Federal University, chair of general and practical psychology, 420111, Kazan M. Mejlauk Street, 1, e-mail elil@inbox.ru, aidamin@rambler.ru Данное...»

«Высокое искусство векторной графики LINEKING Об авторе Дмитрий Демиденко, также известный как LINEKING, родился в российском городе Спасск-Дальний в 1986 г. С ранних лет он увлекался рисованием, а впослед...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО УТВЕРЖДАЮ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Федеральное государственное бюджетное )ектор по научной работе образовательное учреждение высшего ФГБОУ ВПО ПГУПС профессионального образования ?ских наук, "Петербургский государственный у...»

«ТВОРЧЕСТВО МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ 107 Бедакова М.С. УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ ИНТЕГРАЦИИ И ДЕЗИНТЕГРАЦИИ В СФЕРЕ ЭЛЕКТРОЭНЕРГЕТИКИ Аннотация. В статье рассмотрены теоретические аспекты и методические подходы к оценке интеграционных и дезинтеграционных процес...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.